Anda di halaman 1dari 1

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Nomor SP :

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
Jabatan :
Nomor SIPA :

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :


Nama Industri Farmasi/PBF :
Alamat :
Telp :

Jenis Obat Mengandung Prekursor Farmasi yang di pesan adalah :


No. Nama Obat Zat Aktif Bentuk dan Satuan Jumlah Ket
Mengandung Prekursor Kekuatan
Prekursor Farmasi Sediaan
Farmasi

Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Apotek :
Alamat Lengkap :
Surat Izin Apotek :

Sikur, ... ........... 2024

Apt. Ismawati Astuti Ningsih, S. Farm


SIPA : 000/0000/PMPTSP/00/2024

Anda mungkin juga menyukai