KEROLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Nomor: 14 -0108298 DAERAH BALI RESOR JEMBRANA #% POLICE RECORD Nomor : SKCK/YANMAS/7845/Xil/2023/INTELKAM eranokah bersama ini bahwa This is to certify that Nama NIKETUT KARTIKA SUSANTHI Name rea : PEREMPUAN ‘Sex Kebangsaan : INDONESIA atonal Agama > HINDU Religion oe NEGARA, 21 APRIL 1992 Place and tate of bith Temoat tingoal sekarana BANJAR TUNAS MEKAR RT 000, RW 000, DESAMANISTUTU, KEC. Current address MELAYA, KAB.. (A, PROV. BALE a BIDAN \ \ Nomor Kartu Tanda Penduduk siote meow Citizen card number OPE RROZIOO A Nomor Paspor! KEFAS/KFFAR® AAs of screening through the Gatatan Kepolisian yang Existing Police record oe 22 DESEMBER 2023 n This certificate is issued at the request fo the applicant For the purpose PEMBERKASAN PPPK Beriaku dati tanogal ” Valid rom 22 DESEMBER 2023 ‘Sampai dengan Until 22 JUNI 2024 Dikeluarkan di: Negara Issued In Pada tanggal : 22 DESEMBER 2023 KEPALA KEPOLISIAN RESOR JEMERANA ifthe fare i concerned Involved nthe cme’ lations. SKCK i declved inva “Yor yang tidak peru