Cin) DAFTAR RIWAYAT HIDUP |. KETERANGAN PERORANGAN 7] Nomor Induk Kependudukan 3107076104820004 NIKETUT KARTIKA SUSANTHI 2. | Nama oh Ketut KAETIKA SucanT Hy JEMBRANA (KAB) 3, | Kabupaten/Kota Tempat Lahir Temp ANa CeAR) 21-04-1992 4. | Tanggal Lahir *) 2-04~ 1992 5. | Jenis Kelamin Wanita 6_| Agama /Aliran Kepercayaan HINDU [7_| Status Perkawinan MENIKAH | E-mail tikasanthisei@gmailcom 9. | Nomor Telepon / Handphone 08155858851 a. Jalan BR. TUNAS MEKAR RT 00 RW 00. b. Kelurahan? Manistutu 10. Alamat c. Kecamatan MELAYA ‘d. Kabupaten/Kota JEMBRANA (KAB) e. Provinsi BALI ‘a. Tinggi (cm) 161 b. Berat Badan 76 K cc. Rambut HITAM LURUS 11} Keperangen [a Bentuk Muka e. Warna Kulit SAWO MATANG f.Ciri Khas: Tahi lalat pada hidung ‘g. Cacat Tubuh Tidak Ada 12. | Kegemaran / Hobby MENARI BALI *) Ditulis tangan ulang dengan data yang benar dengan huruf Kapital / Balok dan menggunakan tinta hitamI, PENDIDIKAN 4, Pendidikan di dalam dan Wwar negeri Nama Sekolah/ STTB / ljazah Gelar No Tingkat Akreditasi Tempat % Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Bonchdwasen Depan | Belakang 4 [Sekolah Dasarso neceRi 7 BALUK - |JEMBRANA (AB) |DN-22104 0011545 [94-07-2005 J, wayan Yate, .Pd 2 |SLTP SMP NEGERI 4 NEGARA - IJEMBRANA (KAB) DN-22 DI 1424211 }21-06-2008 |! Wayan Ardana, Pd 3 |suta }SMA NEGER! 2 NEGARA - |JEMBRANA(KAB) —[DN-22 Ma 0079767 | 16-05-2011 Jor | Nyoman Diploma 4 |invSarjana | Universitas Batt indonesia cc —_ |paNyuwanar kas) |271,078/D8Keb/14.001 |10-09.2014 JsustIvono sire JA.Md.Keb. Muda 2. Kursus / Latinan di dalam dan luar negeri Lamanya No Nama Kursus / Latinan Tanggal Mulai ‘Tanggal Selesai Nomor Tempat Institusi PenyelenggaraIll, RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian Lamanya Lamanya No Instansi / Perusahaan Jabatan Gaji Pokok j Tanggal Mula [279981 Selesai Nomor | Tanga Prei@bat Penandatangar _— Kepala Dinas 4 | Pemerintah Kab. Jembrana Tenaga Bidan 01-10-2020 31-12-2020 | 1500000 aeeestea.”” | 30-09-2020 | Kesehatan Kabupaten " Jembrana eran Kepala Dinas 2. | Pemerintah Kab. Jembrana ‘Tenaga Bidan 01-01-2021 31-12-2021 1500000 ceoeeeo”” | 30-12-2021 | Kesehatan Kabupaten Jembrana s00s14/8ian0 Kooela Pinte 3. | Pemerintah Kab. Jembrana Tenaga Bidan | 01-01-2022 | 31-12-2022 | 1500000 | S20SI4BIManD | 54.49.0021 | Kesehatan Kabupaten Jembrana Kepala Dinas 4 | Pemeritah Kab. Jenbrana Tenagasiden | 01-01-2023 31-12-2009 | 1500000 | 008061 |ay.sa.2009 | Kesehatan Kabupaten IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN Surat keputusan No Nana eenng i encare pase, | Nama Negara /iInstansi yang memberikan Nomor TanggalV. RIWAYAT KELUARGA, 41. Isteri / Suami Jranggat Menikat] Na nec NIP NAMA WL Pekerjaan/ | Pensanaan’ | staus | Atta Nikah? |" Cerai! Posisi jabatan Institusi perkawinan Cerai Meninggat | Status Hidup | 5101043011900001 | 199011302023211006 | |KADEAGUS PUTRA | JEMBRANA (KAB) int S10 1 Ane EMBRAKA AB). | pppy Pamertah Kab. | yornan | brtn2016-0008 | o8-1r2018 | view 2. Anak Pekerje i No NIK NIP NAMA. TTL rjaan / Posisi jabatan| Perusahaan / Institusi ‘Status Hidup 1 | 5101045608190002 [AYU PUTUKALYNA BARI ASTIKA, | JEMBRANA (KAB), 16-08- | Beium / Tidak Bekerfa < Hidup AYUKOMANG KAYLAASTIKA | JEMBRANA (KAB),18-11- 2. | s101045811230001 wae Eww. ‘Belum / Tidak Bokerja Hidup 3. Orang tua KandungPekerjaan / Posisi jabatan| Perusahaan / Institusi No NIK NIP NAMA TTL ‘Status Hidup a + | stororr2seos01 KETUT MaoIAKusuMA | SEMBRANA AB 1-12 | gnigan wap 2. | storores03500007 NIWAYAN SAMI JEMORANA (6A8),2903- | songurus Rumah Tengge Hidup 4, Saudara Kandung No FO me HANA 1 Pekeriaan | Posisi jabatan|Perusahaan / Institusi} sus rasp 1. | siotoroso7esooor | seesovoszorgo2toes | 1PUTU JULI WIRAWAN FEMBRANA ((AB).05-07- | pggayai Negeri Sip emer Kab-Jembrona | gig 2. | siororssoreso00s I MADE ARI SASTRAWAN. JEMBRANA (EAB). 1501 anyaan BUMN Hp 3 | stotorsr04s20005 | ssszosatanaxerzose | MIKOMANG KARTIN SUsANTI | JEMBRANA (KAB).21-04 fatuorge Brecana | Hicup ‘1902 PPPK | Nasional5, Bapak / Ibu Mertua No ane ie RANA =i. Pekerjaan / Posisi jabatan| Perusahaan / Institusil ss yp 4 | 5101040103710002 I KETUT AWANTICA YEMBRANA (KAB),O1-0% | guryh Harian Lepas Hidup 2. | storoaesorri0002 NIMADE WART JEMBRANA (CAB), 0507- | yongurus Rush Tango Hidup VI. KETERANGAN ORGANISASI TTL No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi M Tanggal Selesai Julai 1 | katan Bidan Indonesia Anggota Biasa 30-09-2020 21-04-2025 JEMBRANA (KAB) NiLuh Muliast, S KebVIL. Keterangan Lain - Lain | Surat Keterangan No Nama Keterangan Nomor Tanggal Pejabat 1. | Surat Keterangan Catatan Kepolisian ‘SKCKIYANMAS/7945U202NTELKAM nas |.GUSTI AGUNG MADE SURIADA, 5 S08 2. | Surat Keterangan Sehat eneerURENcCNENHTrErECOREUNE | aa a8 PUTU ADI PRASTAMA/R OKTIN WINDHA DANIATY 3. | Surat Keterangan Bebas Napza ssonarrsiownsuN2023 mr2.2023 TR OKTON WINDHA DAMIATY 4, | Keterangan Lain yang Dianggap Perlu Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat ketererangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah embrena 10 Januari 2024 ‘Yang membuat BY 3 EK wls )SEAKXTSS230602 (NIKETUT KARTIKA SUSANTHI)