Jakarta, 06 SEPTEMBER 2022 Nomor antes Kepada Lampiran 1 (satu) berkas UP PM PTSP. Perihal — _Permohonan Tzin Mendirikan Bangunan Yih. KEC. GROGOL PETAMBURAN Rumah Tinggal Baru Di Jakarta ‘Dengan hormat, ‘Yang bertanda tangan dibawah ini, NamaPemohon _: WILSON Alamat JL JELAMBAR UTAMA VII JL. MNO 53-A KBL. JELAMBAR BARU, KEC. GROGOL PETAMBURAN No. Telp/ HP (085334568887 Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan Rumah Tinggal dengan data sebagai berikut 1, Letak Lahan: a Talan KAV. BLOK H. VIL NO 242 . Kelurahan WIJAYA KUSUMA . Kecamatan GROGOL PETAMBURAN 4. Kota Administrasi JAKARTA BARAT 2. Lvas lahan dimohon 357M2 Schubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan checklist persyaratan Izin Mendirikan Bangunan. Bahwa atas tanah lokasi yang telah kami dirikan bangunan dan mohonkan IMB tidak dalam sengketa kepemilikan dengan pihak manapun, baik sengketa terhadap subyek pemegang hak, maupun obyek hhak, tanda-tanda batas atau tanaman/bangunan yang ada diatas tanah tersebut Sclanjutnya menyatakan dengan sesungeuhnya bahwa saya: 1. Bertanggungjawab penuh atas kontruksi dan keandalan bangunan milik saya atas segala risiko ‘yang dapat timbul mengakibatkan kerugian pada diri sendiri atau orang lain; 2, ‘Akan memenuhi persyaratan administrasi dan akan mengikuti ketentuan proses permohonan dan ketentuan yang berlaku sebelum dan setelah IMB diterbitkan, termasuk pembayaran retribusi; 3, Menyetujui Penggunaan Jasa Arsitek Oleh Pemohon Sendiri dan mandir. 4, Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan ini adalah Benar dan Sah. 5, Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah saya berikan tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku, Demikian permohonan dan pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak/ bu, kami ucapkan terima kasih (WILSON)SURAT PERSETUJUAN TETANGGA Saya yang bertandatangan di bawah ini Nama : WILSON Pekerjaaan KARYAWAN SWASTA. ‘Alamat : JL.JELAMBAR UTAMA VII JL. MNO 53-A, JELAMBAR BARU Kecamatan GROGOL PETAMBURAN Kota/Kab. Administrasi : JAKARTA BARAT ‘Menyatakan bahwa saya sebagai pemilik yang sah atas bangunan yang kami dirikan di atas sebidang tanah Status Tanah SERTIFIKAT HAK GUNA BANGUNAN Atas Nama WILSON Luas 357M2 Lokasi KAV. BLOK H. VITNO 242, WUAYA KUSUMA Kecamatan : GROGOL PETAMBURAN Kota/Kab, Administrasi : JAKARTA BARAT Fungsi Bangunan RUMAH 3 LANTAI Tetangga terdekat menyetujui dan tidak keberatanatas kegiatan usaha yang saya lakukan emikian surat persetujuan tetangga terdekat ini saya buat tanpa ada paksaan/tekanan dari pihak manapun dan untuk menjadikan maklum. Jakarta, 6 SEPTEMBER 2022 Yang Menyatakan, (WILSON) PERSETUJUAN TETANGGA TERDEKAT T NO. NAMA | LETAK 5 | KET. TANDA TANGAN TETANGGA RUMAH/TANAH 1 HASANUDIN Z Kanan | RUMAH. l2 “AGUS MULYONO Kin RUMAH, 3 |vALAN Depan | JALAN a 4 | DANNY WWAYA Belakang | RUMAH: KAY. BLOK H. VII NO 242, WUAYA KUSUMA : GROGOL PETAMBURAN 1, Akan memenuhi Persyaratan Administrasi dan mengikuti proses sesuai dengan ketentuan vyang berlaku. 2. Kesanggupan untuk membayar retribusi terhutang sesuai dengan nilai yang tercantum dalam. nota perhitungan retribusi Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan ji ‘saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Jakarta, 06 SEPTEMBER 2022SURAT PERNYATAAN BONGKAR BANGUNAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama WILSON No. KTP: 3173020412680008 Pekerjaan: KARYAWAN SWASTA Alama - JL. JELAMBAR UTAMA VII JL. MNO 53-A , JELAMBAR BARU Kecamatan : KEC. GROGOL PETAMBURAN Kota/Kab, Administrasi: JAKARTA BARAT Dengan ini menyatakan benar hal-hal sebagai berikut 1. Bahvwa saya telah mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan yang beriokasi di: Alamat —_ : KAY. BLOK H, VII NO 242 Kelurahan : WIAYA KUSUMA Kecamatan ; GROGOL PETAMBURAN Kota JAKARTA BARAT Sesuai dengan bukti surat tanah berupa, SERTIFIKAT HAK GUNA BANGUNAN No. 07437 tanggal 08 NOVEMBER 2021 2, Bahwa saya akan membongkar seluruh bangunan lama (existing) dan bersedia membangun sesu dengan gambar rencana IMB yang saya ajukan dan Ketetapan Rencana Kota (KRK) /IRK No. '3173021007.04007.0404.0:3.13958 Tanggal_ 11 AGUSTUS 2022 3. Bahwa apabila saya dalam kegiatan pelaksanaan membangun di lapangan tidak sesuai dengan IMB yang digjukan dan telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima sanksi berupa tindakan ppenertiban sesuai peraturan ketentuan yang berlaku dan biaya pembongkaran menjadi beban dan {anggung jawab saya sendii sera tidak akan menuntut apapun kepada Pemproy DKI Jakarta, Demikian surat pemyataan ini saya bust dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak smanapun, Jakarta, 06 SEPTEMBER 2022