‘Tanggal pemeriksaan Provinsi ;jawa..bacak. Kabupaten/Keta.....Cif@ Rom. .. Putra/Patei )* Identitas Peserta Seleksi Calon Paskibraka Tingkat Kabupaten/Kota: ‘Nama Lengkap Ardovan_Bxdan. NIK * 47) tet ~ [320434 D612 M0008 Nomor Peserta Tempat dan ‘Tanggal |, Lahir T2100 1 06-(l -2oot No. Telp/HP ORTHO FS Riwayat Penyakit: Beri tanda centang pada setiap pernyataan di bawah ini. tana Soa PO pra een rane Ler are ‘aire ae bee cae v [eee : a ¥ | Sree oF peat pa 7 ator Sere eT aaa aT 7 [Er ane 7 ee 7. EE TT RTE wa KeeeLchececla [ison een br 7 eae oaghal — aa aa ae ar ae ners SE oa 7 See ee yy || a SSE want Sal Fa aN TET aT a Se ae Tae 7 caer Sameer ym ae ae ae a prensa aT ‘pela tfest sl kmh beraang Ve 7 | Seritenair v sprees Riwayat alergi obat/makanan/bahan kimia dan lain sebagainya (sebutkan) Pemeriksaan Fisik Umum: Pemeriksaan Fisik Umum Tiasil Pemeriizaan Standar Kesehatan Calon Paskibraka Tingkat Kabupaten/Kota TEBE TF Gm 7 STS ke Memenuhi laiteria sesual Surat Edaran ini “Tanda vital =O 7 tO Mimiig Normal Nadi: _@§ —X/menit Normal 73906 Normal ‘0X7 ‘Normal Pemeriksan Fisik Umum | CormajYkelainan Normal (head wt) ‘Ste naan kalsinannya ‘Pemeriksan Mata Sederhana ‘Buta Warna/Isihara | Tidak biita warna/Buta warna parsial/total | Tidak buta warna Visus S78. 6/6 ~ maksimal 6/12 (toleransi) Kaca Mata/lensa Kontak Tidak menggunakan Tes Kehamilan HamilfTidal “Tidak hamil Peyfilaian Seleksi Kesehatan Calon Paskibraka Tingkat Kabupaten/Kota: ‘V ] Memenuhi standar kesehatan Calon Paskibraka Tingkat Kabupaten/Kota ‘Tidak memenuhi standar kesehatan Calon Paskibraka Tingkat Kabupaten/Kota Dipindai dengan CamScannerPERNYATAAN PERSETUJUAN PEMERIKSAAN KESEHATAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama 2 + ATAONAN...Bdan... Jenis Kelamin No. Peserta NIK Tempat/Tanggal Lahir Alamat NO- 11 Dengan ini menyatakan: 1. Setuju untuk dilakukan pemeriksaan fisik maupun_ laboratorium (termasuk pemeriksaan Narkoba dan penyakit menular HIV/ AIDS) oleh Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Paskibraka dalam rangka seleksi kesehatan Calon Paskibraka. 2. Setuju bahwa hasil pemeriksaan kesehatan termasuk kesimpulannya akan dilaporkan secara berjenjang oleh Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Paskibraka mulai dari tingkat kabupaten/ kota, provinsi hingga tingkat pusat sebagai pertimbangan dalam menetapkan saya sebagai Calon Paskibraka. 3. Setuju bahwa berkas lengkap resume medik hasil pemeriksaan kesehatan saya menjadi milik BPIP dan disimpan oleh Panitia Seleksi Kesehatan. 4, Setuju bahwa hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh Tim Pemeriksa Kesehatan Seleksi Calon Paskibraka ini bersifat final dan mengikat dan hasil pemeriksaan ini tidak dapat dipertentangkan dengan pemeriksaan lain di luar yang dilakukan oleh Tim Pemeriksa Kesehatan Seleksi Calon Paskibraka. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun. Dipindai dengan CamScanner