Lampiran 3 Rev.1 Surat Pernyataan Penghasilan
SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN
‘Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama
‘Tempatitgliabir
Pekerjaan
No. KTP/Passport
Alamat
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pemyataan ini ditandatangani, saya
menyatakan bahwa jumlah gajilupah pokok saya adalah sebesar Rp. ..(....) per bulan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya tanpa paksaan dari pinak manapun
dan apabila di kemudian hari pemyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalixan Fasiltas
Likuiditas Pembiayaan Perumahan yang saya terima,
Baubau., 2023
‘Mengetahui
Pimpinan di Instansi tempat bekerja, ‘Yang membuat pemyataan,
Materah,
secukupaya
@ Dipindai dengan CamScannerLempiran 5, Rev.1 Surat Pernyataan Tidak Memilki Rumah (Format F)
SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH
‘Yang bertandatangan di bawab ini:
Nama
‘Tempatitl iahir
Pekerjaan
No. KTP
Alamat
Menyatakan bahwa sampai dengan surat pemnyataan ini dibuat tidak memiliki hak kepemilikan atas
rumah,
Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sebenamya tanpa paksaan dari pinak manapun dan
apabila di kemudian hari pemyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan Fasiltas
Likuiditas Pembiayaan Perumahan yang saya terima,
Baubau,,..../ 12023
Mengetahui
Kepala DesaiLurah, ‘Yang membuat penyataan,
Materal
secukupnya
(Nama lengkap dan jabatan) (Nama lengkap)
* coret yang tidak perlu
@ Dipindai dengan CamScannerLampiran 6, Rev.1 Surat Pemyataan Pemohon KPR Sejahtera (Format G)
‘SURAT PERNYATAAN PEMOHON KPR BERSUBSIDI
Yang bertandatangan di bawah ini
1. Nama
‘Tempatigl iahir
Pekerjaan
No. KTPINIK
Alamat
Selaku pemohon.
2. Nama
‘Tempatig!lahir
Pekerjaan
No. KTPINIK
‘Alamat
Selaku suamilistri? pemohon,
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
4. Saya memiliki gai /penghasilan bersin/upah rata-ata") per bulan sebesar Rp. dengan
masa kerja (pensiun) sampai dengan usia Tahun
2. Saya dan (istri‘suami?) tidak memiliki hak Kepemilkan atas rumah pada saat pengajuan
pembiayaan KPR Bersubsidi
3. Saya dan (jstr‘suami”) belum pernah menerima subsidi atau bantuan pembiayaan perumahan dari
pemerintah terkait krediipembiayaan kepemilikan rumah dan pembangunan Rumah Swadaya.
4, Saya membeli Rumah Umum Tapak / Sarusun Umum dengan harga Rp. (one)
dari pengembang PT.
5. Saya dan (istrfsuam) akan menggunakan Rumah Umum Tapak/Sarusun Umum sebagai tempat
tinggal saya danvatau keluarga dalam kurun waktu paling lambat 1 (satu) tahun setelah serah
terima rumah,
6 Saya dan (istrisuami”) tidak akan menyewakanimengontrakkan, memperjual-belikan atau
‘memindahtangankan dengan bentuk perbuatan hukum apapun, kecuali
‘2. penghunian telah melampaui S (lima) tahun untuk rumah tapak;
. penghunian telah melampaui 20 (dua puluh) tahun untuk rumah susun;
. pindah tempat tinggal sesuai Ketentuan peraturan perundang-undangan; atau
4. meninggal dunia (pewarisan); atau
‘8 untuk kepentingan Bank Pelaksana dalam rangka penyelesaian kredit atau pembiayaan
bermasatah.
7. Bersedia molakukan aktivasi ulang QR Code sesuai tata cara yang ditentukan BP TAPERA pada
rumah sejahteralrumah sejahtera syariah setiap tahun hingga tahun ke § (ima) sojak akad.
@ Dipindai dengan CamScannerLLampiran 6, Rev.1 Surat Pernyataan Pemiohon KPR Sejehtera (Format G)
8, Bersedia memindahkan domisili dalam KTP ke alamat agunan paling lambat 1 (satu tahun) sejak
kad.
9. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank Polaksana untuk
memperoleh subsidi adalah benar dan dapat dipertanggungiawabkan keabsahannya baik secara
{ormiil maupun materi
10. Apabita di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya
bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang telah saya terima dari Pemerintah dan bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya tanpa paksaan dari pihak manapun,
Baud... 1.2023
Menyetujui, Yang membuat pemyataan,
Matera
secukupnya
(Nama Suamilstr) (Nama Pemohon)
Mengetabui
(Pimpinan Instansi Tempat Bekerjal
Kepala Desa/Luram)
(Nama lengkap dan stempel)
Keterangan:
Pilih salah satu
@ Dipindai dengan CamScanner