KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh

Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

PAKTA INTEGRITAS PESERTA

SIMPATIKA − PROG. SERTIFIKASI GURU MADRASAH Tahun 2023 ver.201708300612 S34c
Saya yang tercantum dan bertanda tangan dibawah ini:

IDENTITAS SAYA

PegID 10495831100003 NUPTK 1161761663200023

NPK 7832590018095

Nama Lengkap SOLIKIN

Tempat. tgl lahir TANDUN / 29 Agustus 1983 Jenis kelamin Laki - laki

Masa Kerja sbg Guru 15 tahun 3 bulan Status Non PNS

KUALIFIKASI SAYA

Prodi/Jurusan S1/D4 Pendidikan Guru Sekolah Dasar Th. Lulus 2015

MADRASAH / TEMPAT TUGAS PESERTA

Nama Madrasah MI DARUT TAQWA

Alamat Madrasah JL. BERINGIN DU DESA BONCAH KESUMA KEC. KABUN KAB. ROKAN HULU
Kab. Rokan Hulu - Riau

Instansi ID/NPSN 10499899 Jenjang MI

Mapel yang Diampu Guru Kelas MI

MAPEL PILIHAN SERTIFIKASI

Pilihan Bid. Studi Sertifikasi Guru Kelas MI

Dengan ini menyatakan:

Bahwa saya sanggup ditempatkan di LPTK mana saja dan sanggup mengikuti seluruh proses pelaksanaan PPG Daljab dari awal
sampai akhir. Apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri dari proses PPG Daljab, saya sanggup mengembalikan uang
negara yang ditelah diterima untuk pembiayaan PPG Daljab dan diberi sanksi berupa penundaan keikutsertaan dalam proses
sertifikasi selanjutnya.

Kab. Rokan Hulu, 27 April 2023

Calon Peserta,

tempelkan
materai
Rp. 10.000,-

................................................................................
SOLIKIN