PERIANJIAN KERJASAMA antara KUINIK PRATAMA MEDIKA YAKESPEN UTAMA KUANG dengan KLINIK MEDIKA YAKESPEN UTAMA KANG untuk MELAKSANAKAN PEKERIAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pada hari ini, Selasa tanggal Delapan Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh (08-12-2020) kami yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama dr. Yuliazra Jabatan : Spv. Pelayanan dan Penunjang Medis Klinik Pratama Medika Yakespen Utama Kijang Alamat : Jl, Hang Jebat Barek Motor, Kijang Kota, Bintan Timur Bintan - KEPRI Dalam hal ini yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA, 2. Nama : dr. Reza Faditah Jabatan : Kepala Unit Klinik Medika Kijang Alamat JI, Tanah Kuning No. AS Kijang Kota, Bintan Timur Bintan - KEPRI Dalam hal ini yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam bidang pelayanan pemeriksaan laboratorium secara bersama sama selanjutnya disebut sebagai PARA PIHAK. PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan : a. _Bahwa PIHAK KEDUA adalah pihak yang melaksanakan pemeriksaan laboratorium yang lebih dikenal sebagai Klinik Medika yakespen Utama Kijang, b. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah sebuah Fasilitas Kesehatan Tingkat pertama yang lebih dikenal sebagai Klinik Pratama Medika yakespen Utama kijang, c. Bahwa, PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam hal pelayanan Pemeriksaan Laboratorium Untuk Kelancaran pelaksanaan perjanjian ini perlu dibuat beberapa definisi 1. Pemeriksaan Kesehatan atau pemeriksaan adalah pemeriksaan laboratorium dan atau pemeriksaan penunjang lainya yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA atas permintaan PIHAK PERTAMA. 2. Pasien adalah pihak yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA untuk mendapatkan pelayanan pemeriksaan kesehatan atas biaya PIHAK PERTAMASurat pengantar adalah surat asli yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA dan berstempel untuk digunakan (SATU) Orang pasien guna mendapatkan 1 (satu ) kali pelayanan pemeriksaan atas biaya PIHAK PERTAMA Tarif adalah tarif atas jasa pemeriksaan sediaan pasien berdasarkan besar dan jumiah pemeriksaanya yang ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA Penyerahan hasil pemeriksaan adalah penyerahan hasil pemeriksaan sedian oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA Penanggung Jawab adalah karyawan/ pejabat dari PIHAK KEDUA dan PIHAK PERTAMA yang ditunjuk oleh masing masing pihak untuk bertugas sebagai penanggung jawab berdasarkan perjanjian ini Sengketa adalah sengketa yang muncul akibat salah interpretasi oleh salah satu pihak dalam pelaksanaan pasal demi pasal perjanjia PASAL2 TATA CARA PELAKSANAAN 1. PIHAK PERTAMA akan merujuk kepada PIHAK KEDUA sampel pemeriksaan/ Pasien sebagaimana dimaksud pada lampiran | atau berdasarkan surat pengantar 2. Pasien wajib membawa dan menunjukkan surat pengantar asli guna mendapatkan pemeriksaan PASAL3 PENGIRIMAN SEDIAAN/ PASIEN 1. PIHAK PERTAMA akan mengirimkan sediaan/ pasien yang akan dilakukan pemeriksaan laboratorium kepada PIHAK KEDUA 2. Pasien yang dikirim oleh PIHAK PERTAMA membawa surat permintaan pemeriksaan laboratorium dari PIHAK PERTAMA 3. Sediaan yang dikirim oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA harus telah diberi label dan data lengkap pasien mengena’ a. Identitas Pa n: Nama pasien, Jenis Kelamin, Tanggal lahir Jenis pemeriksaan: ‘Tanggal dan jam pengambilan bahan pemeriksaan Kondisi pasien saat sediaan akan diambillMisalnya: puasa, sedang menjalani terapi/ pengobatan tertentu dan sebagainya) PASAL4 PEMERIKSAAN SEDIAAN Sediaan yang akan diperiksa oleh PIHAK KEDUA dipastikan sebagai sediaan yang layak untuk dilakukan pemeriksaan laboratorium Apabila sediaan yang diterima dinyatakan tidak layak, atau tidak memenuhi persyaratan atau tidak lengkap, PIHAK KEDUA akan memberitahu PIHAK PERTAMA segera setelah pernyataan tersebut diketahui PIHAK KEDUA untuk dilengkapi atau dipenuhi ‘Adapun jet emeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan yaitu : a. Hematologi - HB - LEDb. Serology + Golongan Darah - Malaria cc. Kimia Darah - Gula Darah Puasa = Gula Darah Sewaktu ~ Kolesterol Asam Urat Urinalisa Sedimen Urin HCG Tes/Gravindex PASALS PENYERAHAN HASIL PEMERIKSAAN PIHAK KEDUA akan menyerahkan hasil pemeriksaan sediaan sesegera mungkin dalam format standar yang telah dibuat oleh PIHAK KEDUA Pasal 6 ‘TARIF PEMERIKSAAN 1. Tarif Pemeriksaan adalah sebagaimana terlampir dalam lampiran 1 2. Setiap perubahan tarif pemeriksaan wajib diberitahukan terlebih dahulu secara tertulis oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dalam waktu 30 hari kalender sebelum tarif pemeriksaan baru diberlakukan secara efektif PASAL7 PENAGIHAN DAN TATACARA PEMBAYARAN 1. PIHAK KEDUA akan membuat tagihan dengan ketentuan : ‘A. Tagihan akan dilakukan oleh PIHAK KEDUA melalui bagian pelayanan medis B, Setiap penagihan yang dilakukan wajib dilampirkan surat pengantar , nota pemeriksaan dan invoice 2.=PIHAK PERTAMA wajib melakukan pembayaran secara tunai/ non tunai dalam waktu selambat lambatnya pada minggu kedua bulan berikutnya sejak tagihan diterima oleh PIHAK PERTAMA 3. PIHAK PERTAMA akan mengirimkan seluruh uang tagihan sebagaimana dimaksud pada angka (II) PASALS. KERAHASIAAN INFORMASI PASIEN PARA PIHAK wajib menjaga kerahasiaan identitas,data pribadi dan informasi lainya dari pasien ‘termasuk semua hasil pemeriksaan medis sebagaimana diatur dalam berbagai peraturan perundang-undangan yang terkait dengan keral ian medis baik selama per} laksanakan maupun setelah berakhimnya perjanjian ini Pasal 9 JANGKA WAKTU/ MASA BERLAKU 1. Perjanjian Kerjasama Pemeriksaan laboratorium ini berlaku selama S (Lima) Tahun terhitung sejak tanggal penandatanganan surat perjanjian kerja sama ini (08-12-2020),Selama jangka waktu kerjasama ini belum berakhir, PIHAK PERTAMA tidak mengallhkan pemeriksaan laboratorium tersebut pada Pihak lain. Jika PIHAK PERTAMA ingin mengakhiri kerjasama ini sebelum masanya, maka PIHAK PERTAMA harus memberitahukan kepada PIHAK KEDUA paling lambat 3 (Tiga) Bulan sebelum masa kerJasama ini berakhir. Pasal 10 PENUTUP Apabila di kemudian hari perlu dibuat persyaratan tambahan terhadap surat perjanjian kerjasama ini maka penambahan atau perubahan tersebut harus disetujul oleh kedua belah pihak dan akan dibuat sebagaimana addendum, yang merupakan bagian mengikat dan tidak dapat terpisahkan dari surat perjanjian ini. Surat perjanjian kerjasama ini dibuat dengan bentuk asli rangkap 2 (Dua) masing-masing diberi materai dan keduanya mempunyai bunyi dan ketentuan hukum yang sama dan masing-masing pihak memegeng 1 (satu) surat perjenjian asli dan jika diperlukan masing-masing pihak dapat membuat salinan surat perjanjian ini sesuai dengan keperluannya PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA ‘Spy. Pelayanan dan Penunjang Medis Kepala Unit Klinik Medika Kijang C—___— de Yuliazra NIK. 200419027 NIK. 200980007 Pihaki | Pihaktl ale