PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA Captulo Primero. Fracturas. Fracturas del Miembro Inferior.

LESIONES TRAUMATICAS DEL TOBILLO Corresponden al grupo de lesiones traumticas quizs ms frecuentes de la vida diaria; por ello todo mdico, cualquiera sea su lugar de trabajo, en algn momento, se ver obligadamente requerido a atender a un lesionado del tobillo. Es posible que, en muchas circunstancias, la lesin deba ser atendida por un especialista; pero sin lugar a dudas, un mdico con conocimientos y destreza adecuados, aunque no sea un traumatlogo, debiera conocer el tratamiento definitivo y correcto de la inmensa mayora de estas lesiones. CONSIDERACIONES ANATMICAS Y FUNCIONALES

La articulacin del tobillo queda conformada por los extremos distales de la tibia y peron, que estructuran una mortaja dentro de la cual encaja en forma muy ajustada, el cuerpo del astrgalo. La articulacin es del tipo de las trcleas, en que las superficies armonizan en su diseo en forma perfecta. Cualquier desplazamiento lateral de una superficie sobre la otra, aunque sea mnima (sub-luxacin), rompe la correspondencia entre ellas. La articulacin queda sujeta por los ligamentos laterales: extremos peroneo-astragalinos y peroneo-calcneo e interno, tibio astragalino o deltodeo, extremadamente fuerte. La mortaja tibio-peronea, por su parte, queda sujeta por los ligamentos tibio-peroneos anterior y posterior, e indirectamente por la membrana inter-sea. La articulacin tibio-peronea tiene fundamentalmente dos movimientos: Flexin dorsal: en que el pie gira en torno a un eje transversal, se levanta y se acerca a la cara anterior de la tibia llegando a un ngulo de 20 a 30. Flexin plantar: el pie gira hacia abajo en torno al mismo eje transversal, hasta formar un ngulo de 30 a 40.

Otros movimientos que ejecuta el pie, no son, normalmente realizados por la articulacin del tobillo: Rotacin interna, aduccin o inversin: la articulacin del tobillo no posee normalmente este movimiento; el pie lo ejecuta girando en torno a un eje antero-posterior: el borde interno se eleva y el externo desciende. El pie realiza este movimiento a nivel de la articulacin sub-astragalina. Anormalmente, la articulacin del tobillo es arrastrada a este movimiento por desplazamiento exagerado (traumtico) de la articulacin subastragalina. Rotacin externa, abduccin o eversin: el pie gira en torno al mismo eje antero-posterior, pero en sentido inverso: el borde interno del pie desciende y el extremo se eleva. Pronacin: resulta de un movimiento complejo: hay eversin, abduccin y flexin dorsal del pie. Supinacin: igualmente es un movimiento complejo: el antepie gira hacia medial en aduccin y flexin plantar. El astrgalo es arrastrado a un verdadero movimiento de tornillo, girando en torno a un eje vertical; as le

ofrece a la estrecha mortaja tibo-peronea un dimetro mayor al que sta puede soportar y con ello provoca la distasis de la articulacin tibioperonea y ruptura de sus ligamentos. TIPOS DE LESIONES DEL TOBILLO Quizs no haya lesin traumtica que tenga a su haber un mayor nmero de clasificaciones, cada cual ms compleja, que slo han contribuido a hacer an ms confusa la comprensin del problema. Deben distinguirse dos tipos de lesiones: I. Lesiones de partes blandas: esguinces. II. Lesiones esquelticas: fracturas maleolares. I.- Lesiones de partes blandas Son aquellas en las cuales el estudio radiogrfico no revela lesin sea. Sin embargo, ello no significa en modo alguno que la lesin, por este solo hecho, deje de tener gravedad. Lesiones de tipo III pueden llegar a adquirir un pronstico peor que el de una fractura maleolar. Corresponden a lesiones de ligamentos y cpsula articular, de magnitud variable de acuerdo con la violencia del traumatismo. Segn sea la magnitud del dao se pueden clasificar en dos grupos: Entorsis. Esguinces. Conceptos Entorsis: corresponde a una lesin de poca magnitud, con distensin cpsuloligamentosa, sin ruptura de sus fibras. El cuadro es doloroso, produce edema del tobillo y generalmente no hay equmosis en el sitio de la lesin. Es un trmino poco usado entre nosotros, y en la prctica se prefiere usar el trmino de esguince. Es una medida de buena prudencia clnica, ya que no resulta fcil ni seguro diferenciar entre una u otra lesin, toda vez que la sintomatologa no permite siempre una diferenciacin diagnstica. En el esguince, en cambio, hay una lesin con desgarro de magnitud variable en el aparato cpsulo-ligamentosos de la articulacin del tobillo. Dentro del concepto "esguince", se incluyen lesiones de diverso grado de gravedad; desde aqullas en las cuales ha habido un desgarro parcial del ligamento, hasta aqullas en las cuales hay una destruccin completa del aparato cpulo ligamentoso de la articulacin. Hay ruptura de los ligamentos externos, internos y aun de parte de la membrana intersea. As, se pueden distinguir tres grados: Grado I : leves, con ruptura parcial del ligamento externo o interno. Grado II : de gravedad mediana, con ruptura del ligamento pero sin signos clnicos de subluxacin de la articulacin. Grado III : muy graves. Con signos clnicos de desgarro de ligamento interno, externo y aun de los tibio-peroneos. Con seguridad hay desgarro capsular. Por ello la articulacin ha sufrido lesin grave en su estabilidad; en lesiones de este tipo debe considerarse como seguro que ha habido en cierto grado una subluxacin, sea externa o interna, de la articulacin del tobillo, aun cuando el examen radiogrfico no logre demostrar la lesin.

Mecanismos de accin 1. El tobillo es llevado con mayor o menor violencia en un movimiento de inversin o eversin forzada. 2. Los ligamentos internos o externos son progresivamente distendidos. 3. Si el desplazamiento prosigue, la resistencia del ligamento es sobrepasada, y ste se desgarra parcial o totalmente, sea en su continuidad o en algunas de sus zonas de insercin sea (lo ms frecuente); suele arrancar un pequeo segmento seo de la zona de insercin, lo cual se detecta en la radiografa. 4. Si el movimiento lateral de inversin o eversin contina, al desgarro de los ligamentos del tobillo sigue el de la cpsula articular y de las fibras de la membrana intersea. 5. Si la inversin o eversin es llevada a un grado mximo, el astrgalo es arrastrado a un movimiento de rotacin externa o interna; al girar ofrece un mayor dimetro transversal a la ajustada mortaja tibio-peronea. Como consecuencia se abre la articulacin con ruptura de los ligamentos tibioperoneos inferiores, generndose la distasis tibio-peronea. Desde este instante debe considerarse que necesariamente hubo un grado de desplazamiento del astrgalo, con los caracteres de una subluxacin. 6. Si el movimiento de inversin o eversin prosigue, puede ocurrir: a. Que el astrgalo choque contra el maleolo tibial y lo fracture (inversin del pie). b. En su movimiento de inversin y rotacin, el astrgalo arrastra al maleolo peroneo al cual se encuentra sujeto por los ligamentos; le imprime un movimiento de rotacin y lo fractura, generalmente por encima de la sindesmosis (fractura supra-sindesmal). c. Si el desplazamiento es en eversin, el ligamento deltodeo es traccionado, y arranca el maleolo tibial, que generalmente se desplaza y gira sobre su eje. d. Si la violencia del traumatismo es extrema, el astrgalo ya sin sujecin alguna, se desplaza hacia el plano dorsal del tobillo, mientras la tibia lo hace hacia el plano ventral. El pie se luxa hacia atrs, el maleolo posterior de la epfisis tibial inferior, en su desplazamiento anterior, choca con el astrgalo y se fractura (fractura trimaleolar) con luxacin posterior del pie. e. Con frecuencia ocurre adems la luxacin lateral interna o externa del tobillo. f. Finalmente, se llega a producir la luxacin completa y la exposicin, con ruptura de la piel. Tenemos la luxofractura expuesta. Cualquiera sea la lesin producida, desde la ms simple (entorsis) hasta la ms grave (luxofractura), en general tienen el mismo mecanismo de produccin. La diferencia radica, dentro de ciertos lmites, en la magnitud de la fuerza productora del traumatismo. Signos y sntomas Es importante en la anamnesis averiguar antecedentes que permitan deducir datos que orienten hacia el diagnstico, as como la magnitud de los daos: Peso corporal. Carga de peso en el momento del accidente.

Actividad que se desarrollaba en ese instante: deambulacin normal, durante una carrera, o cay con el tobillo torcido desde cierta altura, etc. Intensidad del dolor. Rapidez del aumento de volumen; su intensidad. Posibilidad de caminar, etc., son slo algunos de los antecedentes orientadores en el diagnstico exacto.

Sin embargo, no siempre hay una relacin directa en la aparente intensidad del traumatismo sufrido, con la gravedad real de la lesin. Ello debe ser tenido en cuenta en el momento de formular una hiptesis de diagnstico en la primera atencin de urgencia. Dolor: generalmente intenso; a veces llega a tal grado que provoca una lipotimia. El enfermo logra caminar con dificultad o sencillamente no lo puede hacer. Aumento de volumen: puede ser instantneo, progresivo y alarmante para el enfermo. Significa la existencia de un dao orgnico, sea seo o de partes blandas; la magnitud y rapidez en producirse y progresar suele revelar la gravedad de la lesin. Equmosis: empieza a aparecer dentro de las primeras horas y se extiende al tobillo, borde externo del pie, hasta los dedos y pierna, si el enfermo descansa con el pie elevado. Palpacin: dolorosa en toda la extensin del tobillo. Zonas especialmente sensibles en correspondencia al cuerpo de los maleolos o en zonas en torno a ellos, inducen a identificar el sitio del dao, sea seo o ligamentoso. Importante es identificar la existencia de dolor intenso a la presin del rea de la sindesmosis tibio-peronea inferior; seala, sin lugar a dudas, lesin de la articulacin y eventual compromiso de la mortaja tibio-peronea. Movilidad anormal del astrgalo: si el dao de la mortaja tibo-peronea es importante, con distasis articular, puede llegar a pesquisarse el desplazamiento del astrgalo en sentido lateral medial o externo (peloteo astragalino). Se fija la pierna del paciente con una mano, y con la otra, tomando el retropie con fuerza, se busca desplazar el astrgalo en sentido lateral. Su identificacin es importante, pero su realizacin a veces es difcil o imposible por el dolor de la zona traumatizada. Estudio radiogrfico Es imperativo y debe realizarse a la mayor brevedad. Deducir un diagnstico cierto, basndose slo en todos estos hechos clnicos, implica el riesgo de cometer errores de diagnstico. Por ello el estudio radiogrfico, aun en lesiones aparentemente intrascendentes, es obligatorio; su omisin es inexcusable. Se exigen dos radiografas anteroposteriores: una en posicin neutra, con pie al zenit y otra, con pie en rotacin interna de 20 con el objeto de mostrar la articulacin tibio-peronea inferior en un plano coincidente con el de sus superficies articulares. Ello identifica la posible distasis articular.

La segunda proyeccin es lateral, y muestra posibles rasgos de fractura maleolares. No es infrecuente que fisuras o aun fracturas graves, sean difcilmente identificables en un solo plano anteroposterior. El examen radiogrfico sealado puede complementarse con radiografa anteroposterior con inversin forzada del retro-pie. El examen debe realizarse con muy buena anestesia local o general y la maniobra debe ser practicada por el propio traumatlogo. De resultar positiva, muestra el desplazamiento del cuerpo del astrgalo dentro de la mortaja, y la distasis de la articulacin tibioperonea inferior. La confirmacin radiogrfica de que no existen lesiones seas, no autoriza para considerar a la lesin como intrascendente o de poca importancia. La sola lesin de las partes blandas, puede llegar a ser de extrema gravedad. La posibilidad, muy frecuente, de una subluxacin astragalina, con distasis de la sindesmosis, reducida en forma espontnea, debe ser cuidadosamente considerada en todos los casos. El pronstico de este tipo de lesiones es grave y ello debe ser tomado en cuenta en la decisin teraputica. Tratamiento Identificada la lesin en su verdadera magnitud, debe procederse a su tratamiento inmediato: Primera etapa 1. Inmovilizacin del tobillo con bota corta de yeso, almohadillado con una delgada capa de algodn (o soft-band). Se deja la bota de yeso abierta o entre-abierta, no ambulatoria (sin taco); pie elevado. 2. Analgsicos. 3. Control cuidadoso y continuado de la evolucin. 4. Extrema atencin a los signos de compresin por el edema del tobillo y pie, aun cuando el yeso est entre-abierto. Ello no es garanta segura en cuanto a prevenir el edema. 5. Anti-inflamatorios no esteroidales: la indicacin es relativa, considerando que la inmovilizacin determinada por el yeso se constituye en el ms poderoso medio para disminuir el proceso inflamatorio en evolucin. Una excelente prctica, si el enfermo no es hospitalizado, es instruir al enfermo y familiares de la naturaleza de la lesin, riesgo de la compresin y cmo identificar sus signos. Deben ser instruidos sobre el modo de proceder en tal emergencia. Buena precaucin es dar todas las instrucciones por escrito. 6. Analgsicos orales. 7. Instruir al enfermo sobre la posible aparicin de equmosis en los das siguientes. No es infrecuente que el enfermo o sus familiares las identifiquen con una gangrena de los ortejos. Segunda etapa Ya desaparecidos los signos de la inflamacin aguda, particularmente el edema, entre los 5 a 10 das del accidente se retira la bota de yeso, que fue provisoria, y se coloca bota corta de yeso ambulatoria, con taco de marcha. Se le mantiene por 4 a 6 semanas, dependiendo de la magnitud de los daos, inferidos stos de acuerdo con la apreciacin de los signos y sntomas iniciales. Si el mdico que realiz la primera etapa de emergencia, no es quin contine con el tratamiento, junto con derivar al enfermo debe enviar un informe

detallado de la apreciacin personal de la posible magnitud de las lesiones. Ello ser de utilidad para el mdico tratante que recibe el caso. El control del enfermo enyesado debe ser permanente; por lo menos cada 7 a 10 das, hasta cumplir el perodo de inmovilizacin. Tercera etapa Transcurrido el tiempo de inmovilizacin, se deben cumplir los siguientes tiempos: Idealmente quien retire el yeso debiera ser el mdico tratante en persona. Si as no fuese, es indispensable realizar un examen cuidadoso de las condiciones en que se encuentra el segmento que estuvo enyesado. Instruir sobre el tratamiento de la piel, posiblemente reseca por el yeso. Informar claramente que el tratamiento no finaliza con el retiro del yeso. Que ahora se inicia un perodo de rehabilitacin cuya duracin es incierta; aproximadamente durar tanto tiempo como estuvo inmovilizado. Tranquilizar respecto a la trascendencia de signos y sntomas que habrn de aparecer, una vez retirado el yeso. Uso de venda elstica: ensear al enfermo o familiares el arte de colocarla. Autorizar la marcha, por perodos paulatinamente progresivos. Controlar la evolucin peridicamente, hasta su total recuperacin. Fracturas y luxofracturas del tobillo Constituyen una de las lesiones ms frecuentes en la vida civil, deportiva, laboral, etc. Quizs ms que en ninguna otra, en estas lesiones se requiere, de parte del mdico que recibe a uno de estos enfermos, un conocimiento claro y preciso de la naturaleza de la lesin, de su mayor o menor gravedad, y del tratamiento que en ese momento deber realizar. Principios bsicos que deben considerarse en el manejo de estos enfermos La aparente magnitud, mayor o menor del traumatismo, no siempre est en relacin directa con la gravedad de los daos sufridos en la articulacin del tobillo. Por ello, deducir de la magnitud del accidente la gravedad mayor o menor de las lesiones, constituye un error y es causa de muchos diagnsticos equivocados. De ello se deduce que en toda lesin traumtica del tobillo, por simple que parezca, el estudio radiogrfico completo es imperativo. Frente a toda lesin traumtica del tobillo, la posibilidad de una subluxacin externa, anterior o posterior al astrgalo debe ser cuidadosamente considerada, aunque la radiografa no lo demuestre as. El desplazamiento astragalino pudo haberse reducido en forma espontnea, pero el dao articular existe. Ello es determinante en el pronstico y tratamiento. Si la radiografa muestra la existencia de fracturas maleolares, la posibilidad de que hubo una subluxacin es inminente. Si la fractura del maleolo peroneo coincide con el plano de la articulacin tibio-peroneo inferior (fractura sindesmal) o se encuentra

por encima de ella (fractura supra-sindesmal), debe considerarse que la subluxacin del astrgalo es una realidad. Cuanto ms alta sea la fractura del peron, en relacin a la sindesmosis, ms intensa debe ser considerada la lesin ligamentosa tibio-peronea: ruptura de los ligamentos peroneos externos, tibioperoneo anterior y posterior y de la membrana intersea. Por ello, la insuficiencia de la mortaja tibio-peronea debe ser considerada como un hecho evidente. La configuracin antomo-funcional de la mortaja tibio-peronea en relacin al astrgalo exige una correspondencia exacta. El tratamiento de una luxofractura del tobillo obliga a una reposicin exacta de la relacin mortaja y astrgalo.

Clasificacin Resulta extremadamente difcil establecer una clasificacin de las luxofracturas del tobillo. Prueba de ello es que se han ido sucediendo una tras otra por lo menos 4 5 clasificaciones distintas, todas ellas basadas en puntos de vista diferentes y que, en general, no han logrado aclarar el problema, pero s han conseguido hacerlo ms confuso e incomprensible. Clasificacin de Laugen-Hansen: basada en el mecanismo de accin del traumatismo, deduciendo de ste el tipo de lesin y su magnitud. a. Fracturas por abduccin. b. Fracturas por aduccin. c. Fracturas por rotacin externa con distasis tibio-peronea inferior, en que hay pronacin del pie (las ms frecuentes). d. Fracturas por rotacin interna, con supinacin del pie. Clasificacin de Wiles-Adams: est basada en el tipo de daos anatmicos sufridos por la articulacin: a. Desgarro de los ligamentos del tobillo, secundarios a una subluxacin astra-galina momentnea, que se ha reducido en forma espontnea. b. Desgarro de los ligamentos del tobillo, asociado a fracturas maleolares. c. Fracturas maleolares sin desplazamiento de fragmentos. d. Fractura del tobillo con subluxacin externa o postero-externa. e. Fractura del tobillo con subluxacin interna o postero-interna. f. Fractura del tobillo con luxacin anterior de la pierna. Clasificacin de Willeneger y Weber: es, de todas, la ms simple. Se basa fundamentalmente en las caractersticas de la fractura del maleolo peroneo: nivel, grado de desplazamiento, orientacin de la superficie de la fractura. De estos aspectos se deduce la gravedad de la lesin articular, del compromiso de partes blandas, integridad de la articulacin tibio peronea inferior, considerada como esencial en la funcin del tobillo. As, se clasifican las luxo-fracturas en tres tipos:

Tipo A: la fractura del peron se encuentra a nivel o por debajo de la sindesmosis; puede ir acompaada de fractura del maleolo interno. No hay lesin ligamentosa importante. Hay indemnidad de los ligamentos tibio-peroneos inferiores, de la membrana intersea, as como del ligamento deltodeo.

Tipo B: corresponde a una fractura espirodea del peron, a nivel de la sindesmosis; puede ir acompaada de fractura por arrancamiento del maleolo tibial o ruptura del ligamento deltodeo. Debe considerarse la posible ruptura del ligamento tibio-peroneo inferior, con la correspondiente subluxacin del astrgalo e inestabilidad de la articulacin. Tipo C: fractura del peron por encima de la sindesmosis; la fractura puede encontrarse en el 1/3 inferior, en el 1/3 medio de la difisis o aun a nivel del cuello del peron (fractura de Maisonneuve). Debe contemplarse esta posibilidad, sobre todo cuando se acompaa de fractura del maleolo interno; el estudio radiogrfico debe abarcar todo el esqueleto de la pierna.

Las lesiones ligamentosas son extensas; hay inestabilidad de la articulacin, las subluxaciones son frecuentes y hay desgarro de la membrana. Sintomatologa Dolor espontneo, generalmente intenso; se exacerba con los movimientos o tentativas de caminar. Es preciso e intenso a la presin del sitio de la lesin. Aumento de volumen, rpido en aparecer y progresivo. Equmosis tardas, submaleolares y que a veces descienden a lo largo de los bordes externo o interno del pie. Impotencia funcional. Importante es cmo el simple esguince, arrancamiento del vrtice de un maleolo, la fractura uni o bimaleolar y aun la subluxacin del tobillo, pueden presentar una sintomatologa enteramente similar. "Nunca est ms expuesta la reputacin de un traumatlogo, que cuando pretende hacer un diagnstico seguro, basndose slo en hechos clnicos" (Watson Jones). La experiencia ensea que en ello hay una gran verdad. Por ello la radiografa es indispensable y obligatoria. Examen radiogrfico La inseguridad del examen clnico para establecer un diagnstico correcto obliga, en forma absoluta, a realizar un estudio radiogrfico completo, aun en lesiones aparentemente simples. Deben realizarse radiografas por lo menos en tres planos: Anteroposterior, con el eje del pie perpendicular al plano de la placa. Lateral, con el eje del pie paralelo al plano de la placa. Oblcua, con el eje del pie en rotacin interna, en un ngulo de 25 con respecto al plano de la placa. En esta incidencia, el plano de la sindesmosis queda orientada en el mismo sentido que el haz de los rayos. Ante la sospecha de distasis de la sindesmosis, puede ser necesario obtener una radiografa antero-posterior y otra oblcua, con una maniobra de inversin forzada del retropie. La maniobra debe ser realizada personalmente por el traumatlogo y bajo anestesia general o local.

Si existe dao en la integridad del aparato cpsulo-ligamentoso de la mortaja, se consigue el desplazamiento en aduccin del astrgalo. El no detectar el dao articular induce a un grave error diagnstico. Tratamiento Deben considerarse en dos momentos distintos: - Tratamiento de urgencia. - Tratamiento definitivo. Tratamiento de urgencia Las circunstancias en que generalmente se produce el accidente, la intensidad de la sintomatologa y el detectar desde el primer momento la gravedad posible de la lesin, obliga a que todo mdico, no necesariamente especialista, posea un mnimo de conocimientos referidos al tema y pueda as, tomar una determinacin correcta. Medidas de urgencia a. Enfermo acostado. b. Analgesia inyectable, si ello fuese posible. c. Retirar calzado. d. Inmovilizacin provisoria con frula de cartn, de yeso, etc., segn lo permitan las circunstancias. e. Traslado inmediato a un centro asistencial. Medidas de urgencia en un centro mdico no especializado a. Retiro de la inmovilizacin de urgencia, si ella resulta inadecuada. b. Estudio radiolgico del tobillo. Comprobacin de la magnitud del problema, lo que determinar la mayor o menor urgencia en la conducta a seguir. c. Recambio de la inmovilizacin, si ello fuese menester, por una frula de yeso o bota corta almohadillada, provisoria, abierta y entre-abierta; pierna elevada y traslado. d. Analgesia inyectable, si ello fuese necesario. e. Evacuacin, con las radiografas e informe escrito, de los hallazgos clnicos y tratamientos realizados. En la mayora de los casos las medidas sealadas son suficientes para resolver el problema de la emergencia. La continuidad del proceso le corresponder al especialista. Hay, sin embargo, una situacin de especial gravedad que obliga al mdico de urgencia, sea o no traumatlogo, a actuar en forma inmediata. Ocurre en la luxofractura cerrada, con desplazamiento anterior de la tibia y posterior del pie; la epfisis distal de la tibia cabalga sobre el cuello del astrgalo, distiende la piel del dorso del pie, generando una fuerte compresin de atrs adelante, que lleva en el plazo de una pocas horas a la necrosis de piel y celular. Generalmente se trata de una fractura bi o trimaleolar; los bordes agudos y cortantes de los rasgos de fractura maleolares, al presionar a su vez la piel que los cubre, hacen inminente la exposicin de la luxofractura.

La reduccin de la luxofractura, aunque no sea perfecta, cumple el objeto esencial de volver los segmentos seos a su sitio y hacer desaparecer la compresin de la piel. El trmino del proceso ser objeto del especialista. Tratamiento definitivo Puede ser ortopdico o quirrgico. Objetivos Reducir los fragmentos seos desplazados, a su sitio normal. Reducir la subluxacin si persiste. Debe considerarse que sta pudo haber existido y que se redujo en forma espontnea. Conseguir la reduccin de la mortaja tibio-peronea, de modo que el astrgalo recupere su encaje perfecto. Los objetivos sealados no siempre se pueden alcanzar con procedimientos ortopdicos. El desplazamiento de los maleolos adquiere tal caracterstica, que obliga a la reduccin quirrgica. Sin embargo, debe considerarse que ello ocurre en forma excepcional y que el especialista debe estar seguro que si con el procedimiento ortopdico logra los objetivos sealados, ste se constituye en el mtodo de eleccin. De este modo, debe mantenerse el criterio que los tratamientos quirrgicos deben ser empleados ante la imposibilidad o fracaso de un tratamiento incruento. Ningn tratamiento quirrgico, por eficiente que parezca, lograr superar a un buen tratamiento ortopdico, si con l se han logrado los objetivos sealados. La tendencia actual, que induce a "operar casi todas las fracturas maleolares", constituye una evidente exageracin, no carente de riesgos y complicaciones. Fracturas o luxofracturas de tratamiento ortopdico

Fractura uni o bimaleolares sin desplazamiento de fragmentos. Fracturas uni o bimaleolares desplazadas, que fueron reducidas ortopdicamente. Luxofracturas laterales que fueron reducidas en forma perfecta.

Tcnica del procedimiento de reduccin ortopdica 1. 2. 3. Paciente en decbito dorsal, en camilla o mesa quirrgica. Anestesia del tobillo: puede usarse anestesia local e intra-articular, pero idealmente se prefiere anestesia regional (espinal o epidural) o general. Se coloca la rodilla en 90 con un soporte bajo el hueco poplteo (relaja los gemelos) y el tobillo en ngulo de 90. En caso de luxacin posterior del pie se efecta una maniobra "como si estuviera sacando una bota", traccionando hacia distal y hacia adelante el taln, manteniendo el tobillo en 90, lo que asegura la mantencin de la reduccin. Se apoya la planta del pie en el pecho del mdico que efecta la maniobra, quedando libres sus dos manos, que efectuarn la reduccin de los desplazamientos laterales; el operador ejerce una compresin bimaleolar con la palma de las manos, recordando que el maleolo peroneo se encuentra ms posterior que el maleolo tibial; durante esta maniobra se pueden efectuar desviaciones en varo o valgo forzado, para reducir los

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6.

desplazamientos de los maleolos. Habitualmente se requiere de una maniobra en varo forzado ya que la luxacin ms frecuente es la posteroexterna y por lo tanto la maniobra de reduccin debe ser en sentido opuesto, es decir, hacia medial o en varo. Luego se instala una bota corta de yeso acolchada manteniendo el tobillo en 90 y con compresin bimaleolar en varo o valgo, segn la lesin. El paciente queda hospitalizado bajo vigilancia por posible aparicin de signos de compresin por yeso. Radiografa de control: los parmetros radiolgicos deben ser: Restauracin de la mortaja tibio-peroneo astragalino en el plano antero-posterior en un 100%. En el plano lateral, si ha habido una fractura del maleolo posterior o tercer maleolo, se acepta una falta de reduccin hasta 1/3 en la superficie articular de la tibia. Esta norma es ms estricta en pacientes jvenes. Si la reduccin ortopdica no ha sido satisfactoria, ser de indicacin quirrgica.

Continuacin del tratamiento ortopdico 7. Cambio de yeso a los 7 a 10 das, sin anestesia, repitiendo la maniobra de reduccin. Se instala bota de yeso sin taco, no ambulatoria por 3 a 4 semanas, y nuevo control radiolgico para asegurarse de la mantencin de la reduccin. 8. Luego se instala bota corta de yeso con taco por 3 a 4 semanas, con marcha progresiva, y controlando la tolerancia a la carga y el edema. Si aparece edema, debe disminuir el nmero de horas que el paciente est de pie y mantener el pie en alto, que debe ser obligatorio durante el descanso nocturno. 9. A las 6 a 8 semanas se retira el yeso, se efecta control radiolgico, y se inicia una terapia de rehabilitacin: movilizacin activa con flexoextensin del tobillo en agua caliente durante 20 minutos, 2 a 3 veces al da. Fracturas o luxofracturas de tratamiento quirrgico Fracturas uni o bimaleolares irreductibles e inestables. Luxofracturas uni o bimaleolares irreductibles o inestables. Fractura del maleolo posterior (tercer maleolo) que compromete ms de 1/3 de la superficie articular, desplazado e irreductible. Luxofracturas expuestas. Las indicaciones teraputicas expresadas corresponden a normas generales. Resulta imposible determinar indicaciones precisas para cada una de las mltiples y variadas lesiones traumticas del tobillo por: magnitud de las lesiones, tipo de enfermo (edad, sexo, actividad), ambiente mdico, experiencia o inclinacin teraputica del traumatlogo, oportunidad en que se adopta la resolucin definitiva (tarda o precoz), etc. Son slo algunas de las circunstancias que deben ser tomadas en cuenta para decidir la modalidad de tratamiento. Debe considerarse que, en la mayora de los casos, la determinacin y realizacin del tratamiento debe quedar en manos del traumatlogo.

Pueden ser objeto de un tratamiento definitivo, por parte de un mdico no especialista, con una adecuada versacin en el manejo de estos enfermos, aquellas fracturas maleolares no desplazadas o luxofracturas reducidas y estables con maniobras sencillas. Todos aquellos casos que requieren maniobras complejas de reduccin ortopdica, o que requieren intervencin quirrgica, deben obligadamente ser referidas en forma urgente al especialista. Captulo Primero. Fracturas. Estudio General. Factores de estudio en un fracturado EXAMEN RADIOGRAFICO En la inmensa mayora de los casos, la anamnesis y el buen examen fsico permiten sospechar fundadamente el diagnstico; el examen radiogrfico no hace otra cosa que confirmarlo. Sin embargo, la exigencia de realizar un correcto estudio radiogrfico es absoluta. 1. Confirma la existencia de la fractura. 2. Informa de las caractersticas anatmicas de la fractura, que no siempre pueden ser determinadas por el examen clnico: posicin de los fragmentos, nmero y orientacin de los rasgos de fractura (oblcuos, transversales, espirodeos, etc.), angulacin, acabalgamiento, rotacin, etc., son datos semiolgicos que la radiografa informa con exactitud. 3. En lesiones en que el diagnstico es evidente (luxacin del hombro o cadera, por ejemplo), la radiografa puede demostrar otras lesiones no detectadas: fractura del troquter o del reborde cotilodeo. 4. Hay un aspecto mdico-legal involucrado. Puede resultar muy difcil para el mdico justificar la omisin de un estudio radiogrfico cuando se ignor la existencia de una fractura, que llev a un diagnstico y a un tratamiento equvoco. Fracturas maleolares del tobillo, de escafoides carpiano, aplastamientos vertebrales, considerados como esguinces simples o contusiones sin importancia, han sido causa de enjuiciamientos legales, muy desagradables. Conclusin Es una buena prctica clnica que, ante la ms leve sospecha de una fractura, se exijan buenas radiografas; el no hacerlo implica un grave error de procedimiento. Condiciones que debe cumplir el examen radiogrfico Resulta evidente que la radiografa se constituye en el principal elemento semiolgico en el diagnstico de las fracturas; pero puede constituirse a la vez en fuente de graves errores de interpretacin, si no se cumplen en ellas ciertas exigencias de procedimiento. 1. Las radiografas deben ser de excelente calidad tcnica. Deben ser desechadas placas manchadas, mal reveladas, de poca o excesiva penetracin. Lesiones graves de columna o pelvis

pueden pasar inadvertidas cuando, por mala preparacin del enfermo, hay exceso de gases intestinales. 2. El foco de fractura debe encontrarse en el centro de la placa; deben exigirse radiografas bien centradas. 3. El segmento seo debe radiografiarse por lo menos en dos planos, perpendiculares entre s; algunas fracturas exigen para una interpretacin correcta y segura, tres o ms planos de incidencia (fracturas de escafoides, calcneo, pelvis, etc.) (Figuras 7 y 8). Es preferible prescindir de todo estudio radiogrfico, si se cuenta con una sola proyeccin. El riesgo y gravedad del error son inmensos.

Figura 7 Fractura de rasgo oblicuo en tibia de un nio. Obsrvese como en proyeccin lateral, el rasgo de fractura no se observa. Importancia de practicar el estudio radiogrfico en dos planos. 4.

Figura 8 Fractura del maleolo peroneo. Importancia de exigir dos proyecciones para el diagnstico de las fracturas. En la radiografa AP, no es posible observar el rasgo de fractura, que resulta evidente en la proyeccin lateral. 1. La placa radiogrfica debe incluir por lo menos una de las dos articulaciones del hueso fracturado; idealmente debiera exigirse que aparezca la articulacin proximal y la distal. Una fractura diafisiaria del cbito, que no muestre el codo, por ejemplo, puede hacer que pase inadvertida la luxacin radiohumeral (luxo-fractura de Monteggia); una fractura de 1/3 distal de tibia, cuya radiografa no muestra todo el peron, puede hacer ignorar la fractura del cuello de este hueso. Los ejemplos pueden multiplicarse hasta el infinito. Errores de procedimiento de este tipo, son responsables de gravsimos errores de diagnstico y tratamiento. 2. En determinados huesos, los rasgos de fractura pueden ser tan finos u orientados de tal manera, que con facilidad pueden pasar inadvertidos, aun en radiografas tcnicamente correctas. El procedimiento radica en repetir la radiografa, buscando otros planos de incidencia, o inmovilizar el segmento, como si la fractura existiese en la realidad y repetir el examen 10 a 15 das despus. La hiperemia propia del foco de fractura, determina un cierto grado de reabsorcin sea en torno a la fisura, y ahora el rasgo, de existir, ser evidente (por ejemplo: fractura de escafoides carpiano). 3. Se debe exigir un adecuado grado de penetracin de los rayos; una radiografa correctamente tomada, muestra con claridad la trama sea del hueso esponjoso de la epfisis, y las partes blandas

aparecen tenuemente marcadas; una radiografa con gran penetracin de los rayos (dura), hace desaparecer la sombra de las partes blandas, y la zona extra-esqueltica aparece densamente obscura; una radiografa de poca penetracin, en cambio, muestra muy marcadas las partes blandas, y la silueta sea aparece como densamente calcificada. Con tales errores tcnicos se pueden hacer aparecer, tanto como borrar, callos seos en evolucin. 4. Por ltimo, no son raros los casos en que son tiles estudios radiogrficos en los cuales las articulaciones aparecen en determinadas posiciones funcionales. Tales son por ejemplo: radiografas de rodilla, con posicin forzada en valguismo o varismo exagerado (ruptura de ligamentos laterales); o de columna cervical, en flexin o extensin (sub-luxaciones); o de tobillo, con la articulacin en eversin o inversin forzada (ruptura de los ligamentos tibio peroneos anterior y posterior y laterales del tobillo). Riesgos de los rayos X Nadie ignora la accin nociva de la radiografa sobre los tejidos que la reciben, sobre todo cuando la exposicin es frecuente y prolongada. Si bien es cierto que la perfeccin de los aparatos modernos requieren de menos dosis de radiacin para los exmenes convencionales, no es menos cierto que el riesgo de irradiacin excesiva persiste y el mdico no la debe ignorar, en defensa propia y de su enfermo; el riesgo es mayor para el traumatlogo que hace uso frecuente de la radioscopa para el control de reducciones, si se considera que una radiacin excesiva tiene efecto acumulativo en el seno de los tejidos, y su accin, al persistir por varios das, se va sumando a la accin de las sucesivas exposiciones. Descamacin epitelial, ausencia de vellos en las manos y dedos, uas agrietadas, erosiones pertinaces, ulceraciones y carcinoma cutneo, son el precio que muchos cirujanos han pagado por su imprudencia. A ello ha de agregarse que la radioscopa, aun con amplificador de imagen y pantalla de televisin incorporada, como mtodo de diagnstico es altamente inseguro, y al usarlo con ese fin, el traumatlogo se expone a cometer los ms lamentables errores. Como procedimiento diagnstico debe ser formalmente proscrito. Es casi irresistible la tentacin de controlar reducciones o estabilidad de fragmentos de fracturas en tratamiento, pero los riesgos son temibles. El procedimiento es poco racional si consideramos que el control correcto con una radiografa es rpido, fiel y permanece como documento de control. Tomografa axial computada Al ofrecernos imgenes tridimensionales del foco de fractura, se constituye en un recurso de potencialidad diagnstica extraordinariamente valioso, sobre todo en reas en las cuales, por su compleja constitucin anatmica, las proyecciones posibles con la radiologa simple no logran una informacin completa de la verdadera posicin de los fragmentos seos. Nuevos procedimientos, tomogrficos computados, como la computacin helicoidal, han logrado una exactitud absoluta en su informacin.