Telaah Kepustakaan jek Simpang Kortikosteroid Topikal Efek Simpang Kortikosteroid Topikal Sawitri Lab/SMF Imu Penyakit Kulit dan Kelamin PK UNAIR/RSU Dr. Soetomo ‘Surabaya ‘ABSTRAK Pengobatan dengan kortikosteroidtopikal memberi banyak Keunfungan, namun pada penggunaan yang kurang tepat, harus diwaspadai adanya efek simpang. Berbsgai macam lesi kulit yang dicetuskan oleh kortikosteroid dapat terjadi, demikian pula dengan efek simpang secara sistemik. Penggunaan pada anak-anak, khususnya bayi, ‘oleh karena kondisi kulit yang berbeda,rsiko untuk terjadinya efek yang tidak diharapkan makin meningkat, Kata kunci: kortikosteroid topikal, efek simpang, ABSTRACT Corticosteroid topikal therapy gives many advantages, however, with unappropriate use, we must concern about the adverse effects. Many types of corticosteroid-induced skin lesions can occur, systemic effects have also been documented, The risk of unwanted effects increase in children, especially baby due to the diferent skin condition Key words: corticosteroid, side effects PENDAHULUAN Sejak diperkenalkannya _hidrokortison topikal pada awal tahun 50-an, kortikosteroid topikal mendapat tempat yang teramat penting i bidang dermatologi oleh karena khasiatnya yang begitu Iuas. Kortikosteroid topikal merupakan sediaan antiinflamasi yang handal, selain itu juga memiliki efek antipoliferatif, -vasokonstriktif serta imunosupresif.!24 Sediaan ini telah digunakan secara luas di seluruh dunia dalam empat dekade terakhir. Kortikosteroid topikal merupakan salah satu obat yang paling sering diresepkan dalam pengobatan kelainan-kelainan kulit? Sekitar 50% dari resep yang ditulis oleh seorang ahli dermatologi adalah kortikosteroid topikal.’ Seiring dengan itu, _perusahaan- erusahaan farmasi berlomba-lomba untuk menghasilkan sediaan-sediaan dengan potensi yang lebih kuat, antara lain melalui modifikasi struktur molekul hidrokortison atau bentuk sintetiknya dengan melakukan halogenasi, Pengarang Uiana 2 SKP Pengarang Pembant | SKP (GK PB IDI No. 318/PB/A.7/06/1990) metilasi, _asetilasi, _esterifikasi, dan sebagainya.'* Begitu beragamnya kkortikosteroid topikal yang ada, maka dilakukan —penggolongan _berdasarkan potensinya mulai dari yang sangat kuat atau sangat poten hingga potensi ringan atau Jemah.*54 Selain struktur molekul, beberapa faktor seperti konsentrasi, vehikulum serta penetrasi dapat mempengaruhi efektivitas Minis suatu kortikosteroid topical.>*47 ‘Sayang sekali di balik cerita sukses dari berbagai Kortikosteroid topikal, mulai timbul permasalahan yaitu munculnya efek-efek yang tidak diharapkan. Risiko yang menyertai pemakaian suatu kortikosteroid topikal sejajar dengan kekuatan terapeutiknya.'“*7 Makin kuat potensi suatu sediaan, makin mudah atau ‘makin besar pula kemungkinan untuk timbulnya efek yang merugikan.'248 Bahkan generasi terbaru yang telah memperlihatkan Peningkatan efikasi, tetap belum bebas sepenuhnya dari efek simpang.? 47 if Dipindai dengan CamScannerBerkala Hu Penyakit Kulit & Kelamin EFEK SIMPANG KORTIKOSTEROID TOPIKAL ‘Saat ini begitu banyak — preparat kortikosteroid topikal yang beredar di pasaran, baik yang “mumi" atau kombinasi dengan bahan lain seperti antijamur, antibakteri bahkan akhir-akhir ini ditengarai adanya produk- produk yang dityjukan untuk masalah Kecantikan, mengandung —_kortikosteroid. Sedangkan masyarakat begitu-mudah mendapatkan obat secara bebas. Hal-hal ini boleh jadi menjadi salah satu faktor yang menyebabkan makin banyak ditemuinya penderita yang memperlihatkan gambaran atau gejala Klinis efek simpang kortikosteroid topikal. Sedangkan faktor lain yang kemungkinan ‘urut berperan adalah pemberian resep dari para dokter sendiri yang kurang tepat. Oleh Karena itu selain pengetahuan mengenai kelainan kulit yang responsif terhadap kortikosteroid, jenis, potensi, serta cara kerja kortikosteroid topikal, perlu pula diketahui dan diwaspadai tentang efek simpang yang bisa ditimbulkan, Efek-efek yang merugikan sering kali muncul oleh karena penggunaan yang kurang, tepat. Patut dicatat bahwa kemanjuran dan kemungkinan efek simpang tergantung pada: 1. Jenis kortikosteroid dan vehikulum 2. Cara penggunaan: frekuensi, lama dan pemakaian dengan oklusi 3. Keadaan dan Iuasnya lesi 4, Faktor-faktor penderita: usia, lokasi lesi. ‘Munculnya dampak-dampak yang tidak diharapkan akan meningkat, antara lain jika Kortikosteroid topikal digunakan pada kulit yang tipis atau rusak, pada anak-anak atau orang tua, atau adanya bebat oklusi? Efek simpang kortikosteroid _topikal dibedakan menjadi efek lokal dan sistemik, di mana efek lokal jauh lebih _sering didapatkan.**° EFEK SIMPANG LOKAL Berbagai lesi kulit sebagai efek simpang dari kortikosteroid topikal berbeda dengan efek 48 Vol. 16 No. I April 2004 yang timbul setelah penggunaan sccara oral kkarena sediaan tersebut mengerahkan aksinya dalam konsentrasi_ tinggi pada tempat pengolesan. Pemakaian kortikosteroid secara topikal akan menyebabkan sediaan tersebut berada pada kulit dalam konsentrasi tinggi sehingga berbagai efek lokal yang bervariasi dapat terjadi. "© Atrofi Kulit dan Striae Merupakan efek simpang yang paling sering ditemui, di mana kulit tampak tipis, mengkilat serta hampir selalu terlihat, telangiektasi-striae.!45 Hal ini terjadi, pada penggunaan yang Jama dan lebih mudah timbul pada daerah yang ‘banyak berkeringat, tertutup atau penetrasinya tinggi seperti ketiak, lipat paha atau daerah intertriginosa serta wajah.>*4° Pada dasamya dapat timbul di manapun yang lama ‘menggunakan kortikosteroid potensi kuat.!? Biasanya atrofi_ mulai terjadi_setelah penggunaan 3-4 minggu. 39:2 Histologis tampak penipisan epidermis Aisertai regresi papilla dermis.!° Kortikosteroid ‘menyebabkan penipisan epidermis dan dermis akibat aktivitas antiproliferatif pada keratinosit dan fibroblas. Penipisan ini mengakibatkan visualisasi pembuluh darah sehingga tampaklah telangiektasi, atau dimungkinkan juga oleh adanya dilatasi kapiler superfisial karena hilangnya dinding~—penyangga dari olagen 21013 Sedangkan striae, walaupun belum jelas betul bagaimana terjadinya, namun faktor utamanya adalah efek pada serat kolagen dan elastin 3102 Akne Steroid Ditandai oleh erupsi monomorfik berupa papulopustular folikular terutama pada tubuh bogian atas, lengan afas serta wajah.!24° Kelainan ini lebih sering ditemui pada penggunaan sediaan dengan potensi sangat ‘kuat, tetapi terkadang disebabkan oleh sediaan yang potensinya lebih lemah ditambah bebat oklusi.§10 Dipindai dengan CamScannerfolikular schingga terjadi pengeluaran isi folikel.!9 Pada lesi akne yang sudah ada, mula-mula kortikosteroid akan menekan reaksi inflamasi, tetapi dengan segera tumbuh Iesi baru dan dengan penghentian obat akan muncul pustulasi.'49 Purpura, Stellate Pseudoscar, Ulserasi Sebagai akibst dari atrofi dermal yang hebat serta hilangnya ground substance, pembuluh darah kehilangan penyangga, sehingga tanpa dapat dihindari menjadi mudah pecah walau hanya karena trauma ringan,'™? ‘Trauma sedikit saja bisa mengakibatkan pendarahan kulit bahkan erosi dan ulserasi, oleh kkarena hanya ada sedikit perlindungan terhadap pembuluh darah akibat penipisan dermis.9 Lesi purpura diserap secara lambat dan meninggalkan parut cekung, hipopigmentasi bentuk tak = beraturan —(Srellate Pseudoscar) 934 Stellate Pseudoscar ini paling sering didapatkan pada ekstremitas, _terutama permukaan ekstensor dari Iengan bawah.*?3 Pada kulit yang sudah menipis, misalnya pada orang tua, lesi ini juga lebih mudah timbul. Pada akhimya bisa timbul ulserasi yang sebenamya. Dermatitis Perioral Kelainan ini ditandai oleh papula dan pustula folikular di atas kulit eritematus pada daerah perioral (sekeliling mutut) dan tampak elas daerah yang bebas lesi pada vermillion border.\45 Acap kali ditemui pada wanita yang menggunakan kortikosteroid topikal potensi kuat pada wajah.'**"5 Kortikosteroid topikal yang fluorinated dianggap sebagai penyebab ‘utama 21015 Rosasea Penggunaan kortikosteroid topikal potensi kuat atau sangat kuat pada wajah akan memperburuk rosasea yang telah ada dan dapat Efek Simpang Kortikosteroid Topikal ‘mencetuskan gambaran seperti rosasea dengan ‘eritema, papula, pustula, telangiektasi di pipi, hidung serta dahi,! Rosasea adalah suatu kondisi wajah yang, ditandsi dengan gejala rasa terbakar dan pustulasi, Penggunaan kortikosteroid topikal, acap kali memberikan perbaikan bagi keluhan tersebut, akan tetapi dengan berjalannya waktu, diperlukan sediaan yang lebih kuat serta pengolesan lebih sering Bila obat ini ihentikan, akan terjadi fenomena rebound yang parah ditandai dengan eritema, pustulasi, telangiektasi seperti telah disebutkan di atns 35912 Mekanisme munculnya efergantungan tethadap kortikosteroid ini diduga melalui tiga fase yaitu: 1. Pemakaian kortikosteroid menghilangkan eritema, pustula, skuama serta pruritus karena efek antiinflamasi. 2. Berlanjutnya pemberian kortikosteroid menyebabkan meningkatnya pertumbuhan mikroba oleh sebab efek imunosupresi lokal. 3. Dengan penghentian obat, respon imun tak lagi tertekan sehingga kemerahan, pustulasi, skuama serta gatal kembali muncul akibat infeksi yang makin hebat.'* Menutupi (Menyelubungi) dan Memperburuk Infeksi Kulit Sering kali kortikosteroid —topikal diberikan secara tidak tepat untuk kelainan infeksi primer pada kulit. Erupsi_ akan ‘mengalami perbaikan karena penekanan proses peradangan sehingga tanda Klinis infeksi tertutup atau berubah sedangkan organisme penyebab tidak diberantas.* Salah satu teori ‘mengatakan bahwa kortikosteroid menghambat transkripsi gen yang mengkode peptide antibakterial.! Sebagai _contob, penggunaan kortikosteroid topikal pada tinea menimbulkan ‘gambaran klinis yang tidak khas di mana tepi yang meninggi, eritematus dan berbatas tegas tidak didapatkan lagi schingga batas menjadi ‘kabur serta meluas yang dikenal sebagai Tinea Inkognito479.14 49 Dipindai dengan CamScannerBerkala lim Penyakit Kulit & Kelamin Hal ini diakibatkan oleh _penckanan inflamasi, namun jamur terus tumbuh dengan subur.* Kortikosteroid juga memperberat infeksi virus, terutama pada penderita dermatitis atopik. Granuloma Gluteale Infantum Ditandai oleh adanya erupsi papulonodular atau nodulus merah kehitaman pada pantat, Paha atau dacrah genetalia bayi yang telah diterapi Karena ruam popok yang telah ada sebelumnya249.7 Walaupun etiologi yang pasti belum diketabui, tetapi_—diduga_—_pemakaian kortikosteroid topikal potensi kuat yang dioleskan di bawah penutupan celana plastik, yang merubah respon terhadap infeksi kandida sebagai penyebabnya “10 Dengan penghentian kortikosteroid, lesi petlahan-lahan akan menghilang, namun ‘meninggalkan parut atrofik.* Hipertrikosis Terutama dijumpai pada wanita yang menggunakan kortikosteroid topikal potensi kuat pada wajah.'6? Meskipun obat telah ihentikan, rambut- rambut velus yang lebih geclap dan lebih besar ini dapat bertahan selama beberapa bulan.? Mekanisme terjadinya —_pertumbuhan rambut velus yang lebih kasar oleh dorongan kkortikosteroid ini belum diketahui dengan pasti'679 Hipopigmentasi Walaupun dikenal sebagai efek simpang yang banyak terjadi_—setelah__injeksi kkortikosteroid intralesi, namun hipopigmentasi cukup sering ditemui setelah pemberian Kortikosteroid topikal. Khususnya pada penderita berkulit hitam.'6? Dalam hal ini, kortikosteroid mengganggu sintesis melanin oleh melanosit.'6104 Gangguan Penyembuhan Luka Pada penggunaan kortikosteroid topikal dapat terjadi hambatan penyembuhan Iuka yang, 50 Vol. 16 No. 1 April 2004 sudah ada scbelumnya, dikarenakan khasiat antiinflamasi dari sediaan ini yaitu melalui: 1. Efek vasokonstriksi pembuluh darah kecil sehingga ekstravasasi leukosit dan eksudasi plasma terganggu. 2, Penurunan jumlah leukosit di tempat radang. 3. Penurunan reaktivitas jaringan ikat oleh sebab gangguan pembentukan —fibroblas, ground substance sertajaringan granulasi.67817 Jadi, secara ringkas, efek yang merugikan ini, disebabkan menurunnya respon inflamasi dan kegagalan bergabungnya kolagen dan fibrin.* Dermatitis Kontak Alergika Sediaan _kortikosteroid dapat ‘menimbulkan dermatitis kontak baik terhadap ‘molekul Kortikosteroid itu sendiri, walaupun sangat jarang terjadi, dan acap kali terhadap vehikulum atau berbagai Komponen yang terdapat di dalamnya seperti pengawet, emulsifier, stabilizer $295 ‘Tak jarang terjadi reaksi silang di antara sediaan kortikosteroid yang memiliki struktur ‘molekul yang serupa."«? Gangguan optalmik (Okular) Pemakaian — kortikosteroid _topikal, ‘erutama potensi kuat pada kelopak mata atau periorbital, harus diawasi dengan cermat, ‘karena adanya risiko untuk Salah satu penelitian memperlihatkan bahwa hipertensi okular sebagai akibat penggunaan deksametason topikal, lebih sering, lebih hebat dan lebih cepat timbul pada ‘anak-anak.! Efek yang merugikan tehadap inata ini muncul sebagai akibat + kemampuan ortikosteroid untuk meningkatkan tekanan intraokular.”? Sebaiknya hanya kortikosteroid potensi ringan yang digunakan di sekitar mata Takifilaksis Suatu fenomena di mana penggunaan kkortikosteroid topikal secara terus-menerus Dipindai dengan CamScannerTelaah Kepustakaan menimbulkan toleransi—akut dengan berkurangnya kemanjuran atau khasiat sediaan tersebut 4513 Setelah penghentian sedinan tersebut selama beberapa waktu, biasanya efektivitas ‘akan kembali Ingi!4515 EFEK SIMPANG SISTEMIK Efek simpang sistemik dapat timbul, jika kortikosteroid topikal diabsorbsi_secara sistemik atau diabsorbsi dalam jumlah mencukupi ke dalam sirkulasi\1015 Dampak secara sistemik ini dapat terjadi pada semua penggunaan kortikosteroid topikal. Risiko terjadinya absorbsi semacam itu akan meningkat pada kulit yang lebih sediaan yang lebih kuat, usia yang lebih muda, penggunaan yang lebih lama serta adanya oklusi (pembalutan).!" Dengan kata lain, faktor risiko untuk terjadinya efek sistemik meliputi: penggunaan pada bayi dan anak, penggunaan yang lama dan berlebihan, penggunaan sediaan potensi kuat-sangat kuat, penggunaan pada area yang luas serta penggunaan bebat oklusi.!2 Salah satu efek yang —_sangat mengkhawatirkan adalah penekanan sumbu Hypothalamic Pituitary Adrenal (HPA) atau HPA axis. Semua penggunaan kortikosteroid topikal yang kurang tepat dapat menimbulkan penekanan ini, namun umumnya terjadi pada pemakaian dengan sediaan potensi sangat kuat,!2611 Penekanan HPA axis mengakibatkan tidak disekresinya adrenokortikosteroid endogen, sehingga terjadi insufisiensi adrenal, di mana parameter yang tampak adalah penurunan kadar kortisol plasma Selain penekanan HPA axis, dapat pula terjadi hipertensi, hiperglikemia, osteoporosis, gangguan pertumbuhan khususnya pada anak- anak, sindroma Cushing dan sebagainya“8" PEMAKAIAN PADA ANAK-ANAK Kortikosteroid topikal merupakan sediaan yang sangat efektif bagi anak-anak dan hanya didapatkan efek simpang yang ringan bila Ffek Simpang Kortkosteroid Toptal digunakan kortikosteroid potensi lemah, dalam entang waktu yang singkat, tanpa bebat oklusi.? Walaupun begitu, pada bayi terdapat Peningkatan risiko untuk timbulnya efek simpang oleh karena lebih besamya rasio area permukaan tubuh tethadap berat badan serta kkekurangmampuan untuk metabolisme obat secara cepat.2356 Khususnya pada bayi__prematur, dikarenakan kulit yang lebih tipis maka derajat enetrasi obat topikal menjadi sangat ‘meningkat?> Demikian pula dengan pengolesan Kortikosteroid pada area popok, menyebabkan oklusi dari obat oleh popok schingga terjadi peningkatan penetrasi.®!7 Absorbsi_ yang berlebihan dapat ‘menimbulkan penekanan produksi kortisol endogen, oleh karena itu penghentian setelah periode pemakaian kortikosteroid topikal yang, lama, dapat mengakibatkan suatu kondisi yang disebut krisis Addison dengan gejala mual, ‘anoreksia, hipotensi postular dan kolaps vvaskular'27 Penekanan produksi kortisol yang kronis juga dapat menyebabkan —_retardasi pertumbuhan.! PENUTUP Efek simpang penggunaan kortikosteroid topikal terjadi pada beberapa tingkatan yaitu:'* Efek Epidermal > Penipisan epidermal yang dikaitkan dengan penurunan aktivitas _kinetik epidermal, penurunan ketebalan lapisan kkeratinosit, serta_pendataran taut dermoepidermal. > Inhibisi melanosit, Efek Dermal Penurunan sintesakolagen dan Pengurangan ground substance yang menyebabkan timbulnya strie dan rapuhnya enyangga jaringan pembuluh darah dermal sehingga mudah pecah, Pendarahan intradermal menyebar dengan mudah mengakibatkan bintik Ss. Dipindai dengan CamScannerBerkala imu Penyakit Kulit & Kelamin pendarahan yang penyembuhannya membentuk stellate scar. Efek Vaskular > Vasodilatasi menetap Mula-mula kortikosteroid _menyebabkan vasokonstriksi pembuluh-pembuluh darah kecil yang superfisial diikuti tahap rebound vasodilatation, dimana pada tahap akhir menjadi menetap. > Fenomena rebound Ketika _vasokonstriksi _menghilang, pembuluh-pembuluh darah kecil mengalami dilatasi_ yang berlebihan sehingga timbul ‘edema, peningkatan inflamasi dan terkadang, pustulasi. Absorbsi Sistemik > Penekanan sumbu HPA > Sindroma Cushing > Retardasi pertumbuhan Mengingat begitu banyak dan berbahayanya dampak pemakaian kortikosteroid topikal secara kurang tepat, maka untuk menghindarinya, dalam =—_-memberikan pengobatan hendaklah berpedoman kepada 4T, 1W yaitu:* Tepat Indikasi Tepat Obat Tepat Penderita Tepat Dosis Waspada Efek Samping KEPUSTAKAAN 1. Anigbogu AN, Maibach HI Topikal Coeticosteroid Therapy. In: Milikan LE editor.Drug Therapy In Dermatology. New York: Marcel Dekker Inc; 2000. p. 1-23. 2. Lee M, Marks R. The Role of Corticosteroids in Dermatology. Aust Prescr 1998; 21: 9-10. 3, Baumann L, Kerdel F. Topikal Glucocorticoids. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Goldsmith LA, Katz Sl, Fitzpatrick TB, et al., editors. Dermatology In General Medicine. Sth ed. New York: McGraw Hill; 1999. p. 2713-17. 52 Fol 16 No. 1 April 2004 4. Clement M, Du Vivier A. Topikal Steroids for Skin Disorders. Ist ed. USA: Blacwell Scientific Publications; 1987. p. 1-62. 5. Comell RC, Stoughton RB. Topikal Corticosteroids. Guidelines for Therapy. Hoechst Medication Up-Date 1985. p. 6-63. 6. Raimen SA, Krafthick BR, Olsen E, Weston WL. Guidelines of Care for the Use Of Topikal Glucocorticosteroids. J Am Acad Dermatol 1996; 35:615-9 7. Sukanto H. Pemakaian Kortikosteroid di Bidang Dermatologi. Kumpulan Makalah Pendidikan Farmasis Berkelanjutan XX. ‘Surabaya; 24 Agustus 2002. 8 Basori A. Farmakologi Kortikosteroid: Tinjauan Farmakodinamik dan Farmakinetik. © Kumpulan — Makalah Pendidikan Farmasis Berkelanjutan XX. ‘Surabaya; 24 Agustus 2002. 9. Kligman AM. Adverse Effects of Topikal Corticosteroids. In: Christophers E, Schopf E, Kligman AM, Stoughton RB, editors. Topikal Corticosteroids Therapy A Novel Approach to Safer Drugs. New York: Raven Press Ltd; 1988. p. 181-7. 10. Usatine R. The Essentials of Family Medicine. 3rd ed. Oxford: Williams and Wilkins; 2000. 11. Takeda K, Arase S, Takahashi S. Side Effects of Topical Corticosteroids and ‘Their Prevention. Drugs. 1988; 36 (supll 5): 15-23. 12, Ilyas FS, Amin S, Amiruddin MD. Efek Samping Kortikosteroid Topikal. MDVI 2002; 29 (1): 34-8 13, Stoughton RB, Comell RC. Topikal Corticosteroids in Dermatology. In: Christophers E, Schopf E, Kligman AM, Stoughton RB, editors. Topical Corticosteroids Therapy A Novel Approach to Safer Drugs. New York: Raven Press; 1988. p. 1-12, 14, Griffiths WAD, Wilkinson JD. Topikal Therapy. In: Champion RH, Burton JL, Bum DA, Breatchnach SM, editors. ‘Textbook of Dermatology. 6th ed. Oxford: Blackwell Science Ltd; 1998. p. 3519-63. Dipindai dengan CamScanner7 Telaah Kepustakaan Efek Simpang Kortikosteroid Topikal 15, Lessin RS. Topikal Corticosteroids. In: Bondi EE, Jegasotchy BV, Lazarus GS, editors. Dermatology Diagnosis and Therapy. Norwalk: Appleton & Lange; 1990. p. 343-6. 16, Brodell RT, O'Brien Jr MJ. Topical Corticosteroid Induced Acne: three treatment strategies to break the “addiction” cycle. Postgrad Med 1999; 106 (6): 225-9. 17. Konsky A, Podrumac B, Godic A. Nonfluorinated Corticosteroid Topical Preparations In Children. Acta Dermatovenerologica 2000; 9(2): 1-4. 18, Zulkamain I. Efek Samping Kortikosteroid Topikal pada Anak. Kumpulan Makalsh ‘Simposium Dermatitis Atopik pada Anak. Surabaya; 21 Oktober 1996, © Dipindai dengan CamScanner