ATENÇÃO PRIMÁRIA AGORA MAIS QUE NUNCAwhr08 - PR

Relatrio Mundial de Sade 2008
Cuidados de Sade Primrios
Agora Mais Que Nunca
RefoRmas da pRestao de seRvios RefoRmas das polticas pblicas
RefoRmas da cobeRtuRa univeRsal
RefoRmas da lideRana
Cuidados de Sade Primrios
Agora Mais Que Nunca
Publicado pela Organizao Mundial da Sade em 2008 sob o ttulo The World Health Report 2008 : Primary Health Care Now More Than Ever Editor da verso Portuguesa Alto Comissariado da Sade, Ministrio da Sade Av. Joo Crisstomo, 9, 1. 1049-062, Lisboa PORTUGAL ISBN 978-989-95146-9-0 Dep. Legal 293537/09 Traduo para Lngua Portuguesa CISCOS Centro de Investigao em Sade Comunitria Departamento Universitrio de Sade Pblica da Faculdade de Cincias Mdicas Campo dos Mrtires da Ptria, 130 1169-056 Lisboa, Portugal Traduo: Dr. Maria Cristina Moniz Pereira, Dr. Ftima Hiplito, Prof. Doutor Paulo Ferrinho (Cap. 36) Reviso Cientfica: Prof. Doutor Jorge Torgal Reviso: Maria Isabel Alves Organizao Mundial da Sade 2008 WHO Library Cataloguing-in-Publication Data The world health report 2008 : primary health care now more than ever. 1.World health trends. 2.Primary health care trends. 3.Delivery of health care. 4.Health policy. I.World Health Organization. ISBN 978 92 4 156373 4 ISSN 1020-3311 World Health Organization 2008 Todos os direitos reservados. As publicaes da Organizao Mundial de Sade podem ser obtidas em WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; e-mail: bookorders@who.int). Pedidos para permisso de reproduo ou traduo das publicaes da OMS tanto para venda como para distribuio no-comercial devem ser dirigidos WHO Press, na morada acima (fax: +41 22 791 4806; e-mail: permissions@who.int). As designaes empregues e a apresentao do material nesta publicao no implicam a expresso de qualquer opinio por parte da Organizao Mundial de Sade no que se refere ao estatuto legal de qualquer pas, territrio, cidade ou rea ou as suas autoridades, nem relativamente s suas fronteiras ou limites. As linhas a tracejado nos mapas representam linhas de fronteira aproximadas para as quais pode no haver ainda um acordo total. A referncia a empresas ou a fabricantes de determinados produtos, no implica que estes sejam apoiados ou recomendados pela Organizao Mundial de Sade em detrimento de outros de natureza similar que no sejam mencionados. Exceptuando erros e omisses, os nomes dos produtos com marca registada so distinguidos com letras iniciais maisculas. Todas as precaues sensatas foram tomadas pela Organizao Mundial de Sade para verificar a informao contida nesta publicao. No entanto, o material publicado est a ser distribuido sem qualquer tipo de garantia, quer expressa quer implcita. A responsabilidade pela interpretao e uso do material recai sobre o leitor. Em quaisquer circunstncias, ser a Organizao Mundial de Sade responsvel por danos causados pelo seu uso. Informao relativa a esta publicao pode ser obtida em: World Health Report World Health Organization 1211 Geneva 27, Switzerland E-mail: whr@who.int Podem ser encomendados exemplares atravs de: bookorders@who.int The World Health Report 2008 foi produzido sob a direco geral de Tim Evans (Assistente do Director Geral) e Wim Van Lerberghe (editor-chefe). A equipa principal de escritores foi composta por Wim Van Lerberghe, Tim Evans, Kumanan Rasanathan e Abdelhay Mechbal. Outros colaboradores principais no rascunho do relatrio foram: Anne Andermann, David Evans, Benedicte Galichet, Alec Irwin, Mary Kay Kindhauser, Remo Meloni, Thierry Mertens, Charles Mock, Hernan Montenegro, Denis Porignon e Dheepa Rajan. A superviso organizacional do relatrio foi feita por Ramesh Shademani. Contribuies em termos de caixas de texto, figuras e anlise de dados vieram de: Alayne Adams, Jonathan Abrahams, Fiifi Amoako Johnson, Giovanni Ancona, Chris Bailey, Robert Beaglehole, Henk Bekedam, Andre Biscaia, Paul Bossyns, Eric Buch, Andrew Cassels, Somnath Chatterji, Mario Dal Poz, Pim De Graaf, Jan De Maeseneer, Nick Drager, Varatharajan Durairaj, Joan Dzenowagis, Dominique Egger, Ricardo Fabregas, Paulo Ferrinho, Daniel Ferrante, Christopher Fitzpatrick, Gauden Galea, Claudia Garcia Moreno, Andr Griekspoor, Lieve Goeman, Miriam Hirschfeld, Ahmadreza Hosseinpoor, Justine Hsu, Chandika Indikadahena, Mie Inoue, Lori Irwin, Andre Isakov, Michel Jancloes, Miloud Kaddar, Hyppolite Kalambaye, Guy Kegels, Meleckidzedeck Khayesi, Ilona Kickbush, Yohannes Kinfu, Tord Kjellstrom, Rdiger Krech, Mohamed Laaziri, Colin Mathers, Zoe Matthews, Maureen Mackintosh, Di McIntyre, David Meddings, Pierre Mercenier, Pat Neuwelt, Paolo Piva, Annie Portela, Yongyut Ponsupap, Amit Prasad, Rob Ridley, Ritu Sadana, David Sanders, Salif Samake, Gerard Schmets, Iqbal Shah, Shaoguang Wang, Anand Sivasankara Kurup, Kenji Shibuya, Michel Thieren, Nicole Valentine, Nathalie Van de Maele, Jeanette Vega, Jeremy Veillard e Bob Woollard. Foram recebidas contribuies valiosas sob a forma de revises crticas, sugestes e crticas da parte dos Directores Regionais e do seu pessoal, do Sub-Director-Geral, Anarfi Asamoah Bah, e do Assistente do Director-Geral. A primeira verso do relatrio foi revista numa reunio em Montreux, Sua, com os seguintes participantes: Azrul Azwar, Tim Evans, Ricardo Fabrega, Sheila Campbell-Forrester, Antonio Duran, Alec Irwin, Mohamed Ali Jaffer, Safurah Jaafar, Pongpisut Jongudomsuk, Joseph Kasonde, Kamran Lankarini, Abdelhay Mechbal, John Martin, Donald Matheson, Jan De Maeseneer, Ravi Narayan, Sydney Saul Ndeki, Adrian Ong, Pongsadhorn Pokpermdee, Thomson Prentice, Kumanan Rasanathan, Salman Rawaf, Bijan Sadrizadeh, Hugo Sanchez, Ramesh Shademani, Barbara Starfield, Than Tun Sein, Wim Van Lerberghe, Olga Zeus e Maria Hamlin Zujiga. O relatrio beneficiou grandemente das contribuies dos seguintes participantes num Workshop de uma semana em Bellagio, Itlia: Ahmed Abdullatif, Chris Bailey, Douglas Bettcher, John Bryant, Tim Evans, Marie Therese Feuerstein, Abdelhay Mechbal, Thierry Mertens, Hernan Montenegro, Ronald Labonte, Socrates Litsios, Thelma Narayan, Thomson Prentice, Kumanan Rasanathan, Myat Htoo Razak, Ramesh Shademani, Viroj Tangcharoensathien, Wim Van Lerberghe, Jeanette Vega e Jeremy Veillard. Os grupos de trabalho da OMS forneceram os dados iniciais para o relatrio. Estes grupos de trabalho, incluindo pessoal da Sede e dos Escritrios Regionais, incluiram: Shelly Abdool, Ahmed Abdullatif, Shambhu Acharya, Chris Bailey, James Bartram, Douglas Bettcher, Eric Blas, Ties Boerma, Robert Bos, Marie-Charlotte Boueseau, Gui Carrin, Venkatraman Chandra-Mouli, Yves Chartier, Alessandro Colombo, Carlos Corvalan, Bernadette Daelmans, Denis Daumerie, Tarun Dua, Joan Dzenowagis, David Evans, Tim Evans, Bob Fryatt, Michelle Funk, Chad Gardner, Giuliano Gargioni, Gulin Gedik, Sandy Gove, Kersten Gutschmidt, Alex Kalache, Alim Khan, Ilona Kickbusch, Yunkap Kwankam, Richard Laing, Ornella Lincetto, Daniel Lopez-Acuna, Viviana Mangiaterra, Colin Mathers, Michael Mbizvo, Abdelhay Mechbal, Kamini Mendis, Shanthi Mendis, Susan Mercado, Charles Mock, Hernan Montenegro, Catherine Mulholland, Peju Olukoya, Annie Portela, Thomson Prentice, Annette Pruss-Ustun, Kumanan Rasanathan, Myat Htoo Razak, Lina Tucker Reinders, Elil Renganathan, Gojka Roglic, Michael Ryan, Shekhar Saxena, Robert Scherpbier, Ramesh Shademani, Kenji Shibuya, Sameen Siddiqi, Orielle Solar, Francisco Songane, Claudia Stein, Kwok-Cho Tang, Andreas Ullrich, Mukund Uplekar, Wim Van Lerberghe, Jeanette Vega, Jeremy Veillard, Eugenio Villar, Diana Weil e Juliana Yartey. A equipa de produo editorial foi dirigida por Thomson Prentice, gestor de edio. O relatrio foi editado por Diana Hopkins, assistida por Barbara Campanini. Gal Kernen deu assistncia nos grficos e produziu a verso do website e outros meios electrnicos. Lina Tucker Reinders deu conselhos editoriais. O ndice foi preparado por June Morrison. O apoio administrativo na preparao do relatrio foi dado por Saba Amdeselassie, Maryse Coutty, Melodie Fadriquela, Evelyne Omukubi e Christine Perry. Crditos das fotografias: capa: WHO/Marko Kokic; Fotografia da Directora-Geral: WHO; segunda capa: WHO/Marko Kokic; contra-capa: WHO/Christopher Black (em cima, esquerda); WHO/Karen Robinson (em cima, direita); Alayne Adams (centro esquerda e direita); Federao Internacional das Sociedades da Cruz Vermelha e do Crescente Vermelho /John Haskew (em baixo, esquerda); WHO/Marko Kokic (em baixo, direita). Design: Reda Sadki Layout: Steve Ewart and Reda Sadki Figuras: Christophe Grangier Paginao e Coordenao de impresso da verso Portuguesa: Syntaxe Impresso em Portugal (NLM classification: W 84.6)
Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca
ndice
Mensagem da Directora-Geral Introduo e Viso Global
Responder aos desafios de um mundo em mudana Expectativas crescentes de um melhor desempenho Dos pacotes do passado s reformas do futuro Quatro conjuntos de reformas dos CSP Aproveitar as oportunidades
viii xi
xii xiv xv xvi xix
Captulo 1. Os desafios de um mundo em mudana

Crescimento desigual, resultados desiguais
Vidas mais longas e melhor sade, mas no em todo o lado Crescimento e estagnao
1
2
2 4
Adaptao a novos desafios em sade

Um mundo globalizado, urbanizado e em envelhecimento Pouca antecipao e reaces lentas
8
8 11
Tendncias que comprometem a resposta dos sistemas de sade

Hospitalo-centrismo: sistemas de sade construdos em torno de hospitais e especialistas Fragmentao: sistemas de sade construdos em torno de programas prioritrios Sistemas de sade deixados deriva em direco comercializao desregulamentada
12
12 14 15
Valores em mudana e expectativas crescentes

Equidade em sade Cuidados que colocam as pessoas em primeiro lugar Garantir a sade das comunidades Autoridades de sade atentas e de confiana Participao
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17 17 19 19 20
Reformas dos CSP: impulsionadas pela procura
20
Captulo 2. Promover e manter a Cobertura Universal

O papel central da equidade em sade nos CSP Promover a cobertura universal Desafios da promoo da cobertura universal
Fasear o desenvolvimento de redes de cuidados primrios para corrigir a falta de disponibilidade Ultrapassar o isolamento das populaes dispersas Criar servios alternativos aos servios comerciais no-regulamentados
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26 27 30
31 34 34
Intervenes para complementar os mecanismos de cobertura universal Mobilizar para a equidade em sade
Aumentar a visibilidade das iniquidades em sade Criar espao para a participao e empoderamento da sociedade civil
35 37
37 38
iii
Captulo 3. Cuidados Primrios: Dar prioridade s pessoas

Bons cuidados tm a ver com pessoas O que distingue os cuidados primrios
A efectividade e a segurana no so apenas assuntos tcnicos Compreender as pessoas: cuidados orientados para as pessoas Respostas compreensivas e integradas Continuidade dos cuidados Um prestador habitual e de confiana como ponto de entrada
43
44 46
46 49 51 53 55
Organizao de redes de cuidados primrios

Trazer os cuidados para mais perto das pessoas Responsabilidade por uma populao bem identificada A equipa de cuidados primrios como um ncleo de coordenao
56
57 57 59
Monitorizao do progresso
61
Captulo 4. Polticas Pblicas para a sade do pblico

Importncia de polticas pblicas saudveis Polticas sistmicas alinhadas com as metas dos CSP Polticas de sade pblica
Alinhar os programas de sade prioritrios com os CSP Iniciativas nacionais de sade pblica Capacidade de resposta rpida
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68 70 72
72 72 73
Sade em todas as polticas Compreender o sub-investimento Oportunidades para melhores polticas pblicas
Melhor informao e evidncia Um cenrio institucional em mudana Aces globais de sade equitativas e eficientes
74 77 79
79 81 82
Captulo 5. Liderana e governo efectivo

Os governos como mediadores das reformas dos CSP
Mediao do controlo social para a sade Descompromisso e as suas consequncias Participao e negociao
87
88
88 89 91
Dilogo poltico efectivo

Sistemas de informao para reforo do dilogo poltico Reforar o dilogo poltico com a inovao de modelos operacionais Estabelecer uma massa crtica com capacidade para mudar
93
93 96 97
Controlo do processo poltico: do lanamento implementao das reformas
99
Captulo 6. Seguir em frente

Adaptar as reformas ao contexto de cada pas Economias da sade com despesas elevadas Economias da sade em crescimento rpido Economias da sade com despesas baixas e crescimento lento Mobilizar os impulsores da reforma
Mobilizar a produo de conhecimento Mobilizar o empenho da fora de trabalho Mobilizar a participao das pessoas
107
108 109 112 113 117
118 119 120
iv
ndice
Lista de Figuras
Figura 1. Reformas dos CSP necessrias para reorientar os sistemas de sade para a sade para todos Figura 1.1 Pases seleccionados como os que tiveram uma melhor performance na reduo da mortalidade em crianas com menos de 5 anos de idade em, pelo menos, 80%, por regies, 1975-2006 Figura 1.2 Factores explicativos da reduo da mortalidade em Portugal 1960-1991 Figura 1.3 Progresso varivel na reduo da mortalidade em crianas com menos de 5 anos de idade, 1975 e 2006, em pases seleccionados com taxas semelhantes em 1975 Figura 1.4 PIB per capita e esperana de vida nascena, em 169 pases, 1975 e 2005 Figura 1.5 Tendncias do PIB per capita e esperana de vida nascena em 133 pases, agrupados pelo PIB de 1975, 1975-2005 Figura 1.6 Pases agrupados de acordo com as suas despesas totais em sade, em 2005 (em dlares internacionais I$) Figura 1.7 As crianas de frica esto em maior risco de morte devido a acidentes de trnsito do que as crianas europeias: mortes de crianas em acidentes na estrada, em 100 000 pessoas Figura 1.8 A Aumento das doenas no-transmissveis e dos acidentes como causas de morte Figura 1.9 Iniquidades, nos pases, em sade e em cuidados de sade Figura 1.10 Como os sistemas de sade so desviados dos valores essenciais aos CSP Figura 1.11 Percentagem da populao que cita a sade como a sua maior preocupao, mais que outros temas, como problemas financeiros, habitao ou criminalidade Figura 1.12 A profissionalizao dos cuidados nascena: percentagem de partos assistidos por profissionais e outros prestadores de cuidados em reas seleccionadas, 2000 e 2005 com projeces para 2015 Figura 1.13 Os valores sociais que orientam os CSP e os correspondentes grupos de reformas Figura 2.1 Despesa catastrfica relacionada com o pagamento directo no momento em que o servio prestado Figura 2.2 Trs direces mudana em direco cobertura universal Figura 2.3 Impacto da abolio das taxas moderadoras no nmero de consultas externas no distrito de Kisoro, Uganda; consultas externas 1998-2002 Figura 2.4 Diferentes padres de excluso: deprivao generalizada em alguns pases, marginalizao dos pobres noutros. Partos apoiados por pessoal com formao mdica (percentagem), por quintil de rendimento Figura 2.5 Mortalidade entre crianas menores de 5 anos, em zonas rurais e urbanas, Repblica Islmica do Iro, 1980-2000 Figura 2.6 Melhorar os resultados dos centros de sade no meio de catstrofes: Rutshuru, Repblica Democrtica do Congo, 1985-2004 xvii Figura 3.1 O efeito na adeso contracepo da reorganizao da forma de trabalhar nos centros de sade rurais do Nger Figura 3.2 Oportunidades perdidas para preveno da transmisso do VIH da me para filho na Costa do Marfim: s prevenida uma fraco minscula das transmisses previstas Figura 3.3 Os centros de sade com mais compreensibilidade tm melhor cobertura vacinal Figura 3.4 Prescries inadequadas de testes de diagnstico para doentes falsos que se apresentam com dor de barriga ligeira, Tailndia Figura 3.5 Os cuidados primrios como um ncleo de coordenao: redes na comunidade servida e com parceiros exteriores Figura 4.1 Mortes atribuveis ao aborto inseguro por 100.000 nados-vivos, em pases que permitem o aborto legalmente Figura 4.2 Despesa anual com medicamentos e nmero de receitas aviadas na Nova Zelndia, desde que a Agncia de Gesto de Medicamentos foi estabelecida, em 1993 Figura 4.3 Percentagem de registos de nascimentos e de bitos nos pases com sistemas compreensivos de registos civis, por regio da OMS, 1975-2004 Figura 4.4 Funes essenciais de sade pblica que 30 instituies nacionais de sade pblica vem como fazendo parte do seu porteflio Figura 5.1 Percentagem do PIB investida em sade, 20054 Figura 5.2 Despesa em sade na China: desinvestimento do estado, nos anos 80 e 90 e o re-compromisso recente Figura 5.3 Transformar os sistemas de informao em instrumentos para as reformas dos CSP Figura 5.4 Reforo mtuo entre a inovao operacional e o desenvolvimento de polticas nos processos de reforma da sade Figura 5.5 Um mercado crescente: cooperao tcnica como parte da Ajuda Oficial ao Desenvolvimento em Sade. Fluxos de ajuda anual em 2005, ndice de deflao ajustada Figura 5.6 Reemergncia da liderana nacional em sade: o deslocamento do financiamento dos doadores para o apoio a sistemas de sade integrados, e o seu impacto na estratgia dos CSP na Repblica Democrtica do Congo, em 2004 Figura 6.1 Contribuio das despesas gerais do governo, das despesas do privado pr-pago e do pagamento directo, para o crescimento anual na despesa total da sade per capita, percentagem, mdias ponderadas Figura 6.2 Projeco da despesa em sade per capita, em 2015, economias da sade com crescimento rpido (mdias ponderadas) Figura 6.3 Projeco da despesa em sade per capita, em 2015, economias da sade com despesas baixas e crescimento lento (mdias ponderadas) Figura 6.4 Aumento progressivo da cobertura, por centros de sade que so propriedade das e operados pelas comunidades, no Mali, 1998-2007 44 48
52 57
3 3
60
4 5 6 8
69 70
79
9 10 12 16
81
88 90 93 96 98
18
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26 28 29
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112
114
31 33
116
Lista de Caixas
Caixa 1 Cinco limitaes comuns na prestao de cuidados de sade Caixa 2 O que foi considerado como cuidados primrios em contextos com recursos adequados foi excessivamente simplificado em ambientes de recursos escassos Caixa 1.1 Desenvolvimento econmico e opes de investimento nos cuidados de sade: a melhoria dos indicadores de sade em Portugal Caixa 1.2 Maior despesa em sade est associada a melhores resultados, mas com grande diferenas entre pases Caixa 1.3 medida que a informao melhora, as mltiplas dimenses da crescente iniquidade em sade vo-se tornando mais bvias Caixa 1.4 O equipamento mdico e as indstrias farmacuticas constituem importantes foras econmicas Caixa 1.5 A sade est entre as principais preocupaes pessoais Caixa 2.1 Boas prticas de promoo da cobertura universal Caixa 2.2 Definir os pacotes essenciais: o que tem de ser feito Caixa 2.3 Reduzir as diferenas entre o urbano e o rural atravs da expanso faseada da cobertura dos CSP em reas rurais na Repblica Islmica do Iro Caixa 2.4 A robustez dos sistemas de sade liderados pelos CSP: 20 anos de expanso da performance em Rutshuru, na Repblica Democrtica do Congo Caixa 2.5 Direccionar a proteco social no Chile Caixa 2.6 Poltica social na cidade de Ghent, Blgica: como as autoridades locais podem apoiar a colaborao intersectorial entre as organizaes de sade e de segurana social Caixa 3.1 Rumo a uma cincia e cultura de aperfeioamento: evidncias para a promoo da segurana do doente e de melhores resultados Caixa 3.2 Quando a procura induzida pela oferta e movida pelo consumidor determinam o tratamento mdico: os cuidados ambulatrios na ndia Caixa 3.3 Resposta dos cuidados de sade violncia domstica contra as mulheres Caixa 3.4 Empoderamento dos utentes para contriburem para a sua prpria sade Caixa 3.5 Tecnologias de informao e de comunicao para melhorar o acesso, a qualidade e a eficincia nos cuidados primrios xiv xviii Caixa 4.1 Mobilizar os recursos da sociedade para a sade, em Cuba Caixa 4.2 Recomendaes da Comisso para os Determinantes Sociais da Sade 3 Caixa 4.3 Como tomar decises sobre polticas pblicas impopulares Caixa 4.4 O escndalo da invisibilidade: onde os nascimentos e as mortes no so contados Caixa 4.5 Orientaes para a avaliao de impacto na Unio Europeia Caixa 5.1 Desinvestimento e re-investimento na China 13 16 Caixa 5.2 Definio de polticas, com recurso ao dilogo poltico: experincias de trs pases Caixa 5.3 Equity Gauges: stakeholderholder collaboration to tackle health inequalities Caixa 5.4 Limitaes dos modelos convencionais de desenvolvimento de capacidades em pases de baixo e de mdio rendimento Caixa 5.5 Reconstruo das lideranas da sade no rescaldo de guerras e do colapso econmico Caixa 6.1 Estratgia nacional da Noruega para reduzir as desigualdades sociais em sade Caixa 6.2 O ciclo virtuoso da oferta e da procura de cuidados primrios Caixa 6.3 Do desenvolvimento de produtos implementao no terreno a investigao faz a ponte 69 73 78 79 80
6 10
90 92 95 98
28 29 31
101
33
110 116 119
36 39
47
47
49 51 54
vi
ndice
Lista de Quadros
Quadro 1 Como a experincia mudou o rumo do movimento dos CSP Quadro 3.1 Caractersticas que distinguem os cuidados de sade convencionais dos cuidados primrios orientados para as pessoas Quadro 3.2 Orientao para a pessoa: evidncia da sua contribuio para a qualidade dos cuidados e de melhores resultados Quadro 3.3 Compreensividade: evidncia da sua contribuio para a qualidade dos cuidados e de melhores resultados Quadro 3.4 Continuidade dos cuidados: evidncia da sua contribuio para a qualidade dos cuidados e de melhores resultados Quadro 3.5 Ponto de entrada regular: evidncia da sua contribuio para a qualidade dos cuidados e de melhores resultados Quadro 4.1 Efeitos adversos na sade de mudanas nas condies de trabalho Quadro 5.1 Papis e funes dos observatrios de sade pblica, em Inglaterra Quadro 5.2 Factores significativos na melhoria da capacidade institucional para governao do sector da sade, em seis pases xv
45
50
52 53
56
75
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vii
Directora-Geral Mensagem
Quando assumi a direco em 2007, tornei claro o meu compromisso em centrar a ateno da OMS nos cuidados de sade primrios. Mais importante do que a minha convico pessoal, este compromisso reflecte a ampla e crescente procura de cuidados de sade primrios, por parte dos Estados Membros. Por sua vez, esta procura revela, por parte dos legisladores, um apetite crescente pelo conhecimento sobre como os sistemas de sade se podem tornar mais equitativos, inclusivos e justos. Tambm reflecte, de forma mais fundamental, uma mudana em direco necessidade de um pensamento mais abrangente sobre o desempenho do sistema de sade como um todo. Este ano assinala, paralelamente, o 60 aniversrio da OMS e o 30 aniversrio da Declarao de Alma-Ata sobre Cuidados de Sade Primrios, em 1978. Enquanto o nosso contexto global de sade se tem vindo a alterar, de forma notvel, durante as ltimas seis dcadas, os valores subjacentes Constituio da OMS e os que constam da Declarao de Alma-Ata tm vindo a ser testados e continuam verdadeiros. Contudo, apesar do enorme progresso em sade em termos globais, as nossas falhas colectivas em prestar cuidados de acordo com estes valores so dolorosamente bvias e merecem a nossa maior ateno. Vemos uma me a sofrer de complicaes no parto e sem acesso a apoio qualificado, uma criana a quem faltam as principais vacinas, um habitante das barracas do interior de uma cidade a viver em condies deplorveis. Vemos a ausncia de proteco dos pees que caminham em estradas e vias rpidas cheias de trfego e o empobrecimento resultante do pagamento directo de cuidados devido falta de seguro de sade. Estas e muitas outras realidades do dia-a-dia personificam os retrocessos inaceitveis e evitveis no desempenho dos nossos sistemas de sade. Ao andar para a frente, importante aprender com o passado e, ao olhar para trs, fica claro que podemos fazer melhor no futuro. Por isso, este Relatrio Mundial de Sade revisita a viso ambiciosa
viii
Mensagem da Directora-Geral
dos cuidados de sade primrios como um conjunto de valores e princpios para orientar o desenvolvimento dos sistemas de sade. O Relatrio representa uma oportunidade importante para aprender com as lies do passado, considerar os desafios que se avizinham e identificar as avenidas mais importantes para os sistemas de sade estrei-tarem os intolerveis vazios entre aspirao e implementao. Estas avenidas esto definidas no Relatrio como quatro conjuntos de reformas que reflectem a convergncia entre os valores dos cuidados de sade primrios, as expectativas dos cidados e os desafios do desempenho de sade que atravessam todos os contextos. Estes incluem: reformas da cobertura universal que garantam que os sistemas de sade contribuem para a equidade em sade, justia social e o fim da excluso, apontando primordialmente para o acesso universal e a proteco social da sade; reformas na prestao de servios que reorganizem os servios de sade em torno das necessidades e expectativas das pessoas, de forma a torn-los socialmente mais relevantes e mais capazes de responder ao mundo em mudana, ao mesmo tempo que produzem melhores resultados; reformas de polticas pblicas que garantam comunidades mais saudveis, integrando aces de sade pblica com cuidados primrios, seguindo polticas saudveis em todos os sectores e ampliando intervenes de sade pblica nacionais e transnacionais; e
reformas de liderana que substituam uma
dependncia desproporcionada entre, por um lado, comando-e-controlo, e por outro, o laissez-faire descomprometido do estado, por uma liderana inclusiva, baseada em negociao e participao, mais adequada complexidade dos sistemas de sade contemporneos. Embora aplicveis universalmente, estas reformas no constituem nenhum plano ou manifesto de aco. Os pormenores necessrios para lhes dar vida em cada pas devem ser guiados por condies e contextos especficos, com base nas melhores evidncias disponveis. No entanto, no h razes para que os pases ricos ou pobres atrasem o incio destas reformas. Como as ltimas trs dcadas demonstraram, o sucesso est ao alcance de todos. Fazer melhor nos prximos 30 anos, significa que precisamos de investir agora na nossa capacidade de alinhar o desempenho real com as nossas aspiraes, expectativas e a realidade em constante mudana do nosso mundo de sade interdependente. Unidos pelo desafio comum dos cuidados de sade primrios, chegou a hora de, agora mais que nunca, incentivar aprendizagens conjuntas e partilhar, entre todas as naes, o desenho da rota mais curta em direco sade para todos.
Dra. Margaret Chan Directora-Geral Organizao Mundial de Sade
ix
Introduo e Viso Global

Porqu um renovar dos cuidados de sade primrios (CSP), e porqu agora, mais que nunca? A resposta imediata a exigncia palpvel por parte dos Estados Membros no s dos profissionais de sade, mas tambm da arena poltica. Em muitos pases, a globalizao est Responder aos desafios de xii um mundo em mudana a colocar a coeso social sob stress e os Expectativas crescentes xiv sistemas de sade, enquanto constitude um melhor desempenho Dos pacotes do passado intes essenciais da arquitectura das xv s reformas do futuro Quatro conjuntos de sociedades contemporneas, no esto xvi reformas dos CSP claramente a actuar to bem como Aproveitar as xix oportunidades deveriam. As pessoas esto cada vez mais impacientes perante a incapacidade dos servios de sade em prestar nveis de cobertura nacional, que vo ao encontro das exigncias expressas e das necessidades de mudana, bem como perante a sua incapacidade de prestao de servios em moldes que correspondam s suas expectativas. Poucos discordam com a ideia de que os sistemas de sade precisam de responder melhor e mais rapidamente aos desafios de um mundo em mudana. Os CSP podem faz-lo.
xi
Existe ainda hoje o reconhecimento que as populaes continuam esquecidas e o mesmo sentimento de oportunidades perdidas que impulsionou, h 30 anos, em Alma-Ata, uma mudana de paradigma no pensar sobre sade. A Conferncia de Alma-Ata mobilizou um movimento de Cuidados de Sade Primrios de profissionais e instituies, governos e organizaes da sociedade civil, investigadores e de pequenas organizaes que decidiram encontrar respostas para as desigualdades em sade, em todos os pases, que eram poltica, social e economicamente inaceitveis 1. A Declarao de Alma-Ata foi clara sobre os valores a seguir: justia social e o direito a melhor sade para todos, participao e solidariedade1. Havia, ento, a sensao de que o progresso em direco a estes valores requeria mudanas fundamentais na forma como os sistemas de sade operavam e que limitava o potencial de outros sectores. A traduo destes valores em reformas tangveis tem sido irregular. No entanto, hoje em dia, a equidade em sade goza de uma grande visibilidade no discurso de lderes polticos e ministros da sade2, bem como de reconhecimento por parte das estruturas de governo local, organizaes profissionais e organizaes da sociedade civil. Os valores dos CSP para alcanar a sade para todos, requerem sistemas de sade que: Ponham as pessoas no centro dos cuidados de sade3. O que as pessoas consideram formas desejveis de viver como indivduos e o que esperam das suas sociedades isto , aquilo que as pessoas valorizam constituem parmetros importantes para governar o sector da sade. Os CSP tm sido o referencial do discurso sobre sade da maioria dos pases, precisamente porque o movimento dos CSP tentou dar respostas antecipatrias, racionais e com base em evidncias s necessidades de sade e a essas expectativas sociais4,5,6,7. Conseguir isto, requer contra-partidas que tm de comear por ter em linha de conta as expectativas dos cidados sobre sade e cuidados de sade e garantir que [a sua] voz e escolha influenciem decisivamente a forma como os servios so designados e como operam8. Um artigo recente sobre CSP faz eco desta perspectiva quando refere o direito ao mais alto nvel de sade que se possa alcanar, maximizar equidade e solidariedade enquanto
se guiado por receptividade s necessidades das pessoas4. Caminhar em direco sade para todos exige que os sistemas de sade respondam aos desafios de um mundo em mudana e s crescentes expectativas de um melhor desempenho. Isto envolve u,ma reorientao substancial e a reforma da maneira como os sistemas de sade operam nas sociedades de hoje: essas reformas constituem a agenda de renovao dos CSP.
Responder aos desafios de um mundo em mudana

Em geral, as pessoas esto hoje mais saudveis, mais ricas e vivem mais tempo do que h 30 anos. Se as crianas ainda estivessem a morrer de acordo com as taxas de 1978, teriam havido 16,2 milhes de mortes globalmente em 2006. De facto, s se observaram 9,5 milhes9. Esta diferena de 6,7 milhes equivale a 18 829 crianas salvas todos os dias. A noo, outrora revolucionria, de medicamentos essenciais est vulgarizada. Tm havido melhorias significativas no acesso gua, saneamento e cuidados pr-natais. Isto mostra que o progresso possvel. E tambm pode ser acelerado. Nunca houve tantos recursos disponveis para a sade como agora. A economia de sade global est a crescer mais depressa que o produto interno bruto (PIB), aumentando a sua quota de 8% para 8,6% do PIB mundial entre 2000 e 2005. Em termos absolutos, ajustado inflao, isto representa um crescimento de 35% em despesas mundiais com a sade num perodo de cinco anos. O conhecimento e o entendimento sobre sade esto a crescer rapidamente. A acelerada revoluo tecnolgica est a multiplicar o potencial para melhorar a sade e transformar a literacia em sade numa sociedade global, bem educada e modernista. Est a emergir uma governao global resultante: de cmbios intensificados entre pases, em resposta, muitas vezes, a ameaas, desafios ou oportunidades que lhes so comuns; duma solidariedade crescente; e do compromisso global com a eliminao da pobreza, exemplificado pelos Objectivos de Desenvolvimento do Milnio (ODM). No entanto, existem outras tendncias que no devem ser ignoradas. Primeiro, o progresso substancial em sade nas dcadas mais recentes tem
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sido profundamente desigual, com convergncia para um melhor estado de sade para uma grande parte do mundo mas, ao mesmo tempo, com um considervel nmero de pases a ficar cada vez mais para trs ou a perder terreno. Acresce a existncia de ampla documentao no disponvel h 30 anos atrs de considerveis e muitas vezes crescentes desigualdades em sade, entre os pases. Segundo, a natureza dos problemas de sade est a mudar, assumindo formas apenas parcialmente antecipadas, e a um ritmo que era totalmente inesperado. O envelhecimento e os efeitos de uma urbanizao e globalizao mal geridas, aceleram a transmisso mundial de doenas transmissveis e aumentam o peso das doenas crnicas e no-transmissveis. A realidade, cada vez mais frequente, de muitos indivduos que apresentam sintomas complexos e mltiplas doenas, coloca prestao de servios desafios a uma gesto de casos mais integrada e abrangente. Est em jogo uma rede complexa de factores inter-relacionados, envolvendo aumentos graduais, num horizonte alargado, no rendimento e populao, alteraes climticas, desafios segurana alimentar e tenses sociais, todos com implicaes bem estabelecidas, mas muito imprevisveis, para a sade nos anos vindouros. Terceiro, os sistemas de sade no esto isolados do ritmo rpido de mudana e transformao que uma caracterstica essencial da globalizao de hoje. As crises polticas e econmicas criam obstculos na resposta do estado e das instituies aos problemas do acesso, da prestao e do financiamento. A comercializao desregulamentada acompanhada pela indefinio das fronteiras entre actores pblicos e privados, enquanto a negociao de direitos est cada vez mais politizada. A era da informao transformou as relaes entre cidados, profissionais e polticos. Em muitos aspectos, as respostas do sector da sade ao mundo em mudana tm sido desadequadas e ingnuas. Desadequadas, na medida em que falham no s na antecipao mas tambm na resposta apropriada: vezes de mais com muito pouco, tarde de mais ou excessivamente no stio errado. Ingnuas, na medida em que falhas do sistema requerem uma soluo ao nvel do
sistema, e no solues temporrias. Os problemas com os recursos humanos para a sade pblica e cuidados de sade, com sistemas de financiamento, infraestruturas ou sistemas de informao estendem-se invariavelmente para alm do sector da sade no seu sentido restrito, para alm de um nico nvel de influncia poltica e, cada vez mais, atravessam fronteiras: isto eleva o patamar em termos de trabalho efectivo entre todos os governos e parceiros. Enquanto o sector da sade se mantm massivamente deficitrio em termos de recursos em demasiados pases, a base de recursos para a sade tem vindo a crescer de forma consistente ao longo da ltima dcada. As oportunidades que este crescimento oferece na induo de mudanas estruturais e na criao de sistemas de sade mais eficazes e equitativos, so muitas vezes desperdiadas. Os processos globais de formulao de polticas e, cada vez mais, os nacionais, tm focado temas individuais, com os vrios constituintes a competirem pelos poucos recursos, enquanto se tem dado ateno pontual aos constrangimentos subjacentes que atrasam o desenvolvimento dos sistemas de sade em contextos nacionais. Em vez de melhorarem a sua capacidade de resposta e anteciparem novos desafios, os sistemas de sade parecem estar deriva entre prioridades imediatistas, cada vez mais fragmentados e sem uma orientao definida. Hoje sabemos que, sem uma orientao clara e uma governao firme, os sistemas de sade no gravitam naturalmente para a finalidade de sade para todos atravs de cuidados de sade primrios, tal como articulado na Declarao de Alma-Ata. Os sistemas de sade esto a desenvolver-se em direces que pouco contribuem para a equidade e justia social e so pouco eficientes na consecuo de melhores resultados em sade. As trs tendncias mais preocupantes, podem ser caracterizadas da seguinte forma: sistemas de sade centrados, de forma desproporcionada, numa oferta limitada de cuidados curativos especializados; sistemas de sade em que a prestao de servios est a ser fragmentada por abordagens de controlo de doenas, com objectivos imediatistas, num esprito de comando-e-controlo;
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sistemas de sade em que uma abordagem
laissez-faire da governao facilitou a expanso duma comercializao desregulamentada da sade. Estas tendncias vo totalmente contra uma resposta compreensiva e equilibrada s necessidades de sade. Em alguns pases, a iniquidade de acesso, os custos empobrecedores e a eroso da confiana nos cuidados de sade resultantes, constituem uma ameaa estabilidade social.
Expectativas crescentes de um melhor desempenho

O apoio renovao dos CSP tem origem na crescente percepo, entre os decisores sobre polticas de sade, de que os CSP podem contribuir para uma definio mais clara de um rumo a seguir e para uma abordagem unificadora no actual contexto de fragmentao dos sistemas de sade, estabelecendo-se como alternativa s curas rpidas que tm vindo a ser promovidas para os males dos sistemas de sade. H tambm uma conscincia cada vez maior de que a prestao de cuidados de sade convencionais, atravs de mecanismos diversos e por razes diferentes, no s menos eficaz do que poderia ser, mas sofre tambm de um conjunto de vcios e contradies ubquos e que esto resumidos na Caixa 1. Este desencontro entre as expectativas e a prestao um motivo de preocupao para as autoridades de sade. Havendo um peso econmico cada vez maior e dado o significado social do sector da sade, ele tambm um motivo de preocupao entre os polticos: revelador que os temas associados prestao de cuidados de sade tenham, em mdia, sido referidos mais de 28 vezes em cada um dos recentes debates para as eleies primrias nos Estados Unidos22. Ficar tudo como dantes no uma opo vivel para os sistemas de sade. A correco das limitaes dos actuais sistemas de sade exigir uma gesto e responsabilizao colectivas mais fortes, orientadas por uma noo mais clara da direco a seguir e dos objectivo desejados. De facto, isto que as pessoas esperam que acontea. medida que as sociedades se modernizam, as pessoas exigem mais dos seus sistemas de sade, para si prprios e para as suas famlias, bem como para a sociedade em que vivem. Assim, h um apoio popular cada vez maior para mais equidade na sade e para o fim da excluso; para servios de sade centrados nas necessidades e expectativas das pessoas; para segurana sanitria para as comunidades em que vivem; e por ter voz activa nas decises que afectam a sua sade e a das suas comunidades23. Estas expectativas fazem eco dos valores defendidos na Declarao de Alma-Ata. Explicam a exigncia actual de alinhamento dos sistemas de sade com estes valores. Conferem s tentativas
Caixa 1 Cinco limitaes comuns na prestao de cuidados de sade

Inverso de Cuidados. As pessoas com mais posses em que as necessidades de cuidados de sade so muitas vezes menores consomem mais cuidados, enquanto que aqueles com menos posses e maiores problemas de sade consomem o mnimo10 . A despesa pblica em servios de sade beneficia frequentemente os ricos em detrimento dos pobres11 tanto em pases de rendimento elevado como nos de rendimento baixo12, 13 . Cuidados que empobrecem. Sempre que as pessoas tm falta de proteco social e tm de pagar os cuidados de sade do seu bolso, so confrontadas com despesas catastrficas. Anualmente, mais de 100 milhes de pessoas caem na pobreza porque tm de pagar pelos cuidados de sade recebidos14 . Cuidados fragmentados e fragmentadores. A excessiva especializao dos prestadores de cuidados de sade e o estreito enfoque de muitos programas de controlo de doena, desencorajam uma abordagem holstica aos indivduos e s famlias com quem lidam e no apreciam a necessidade de continuidade dos cuidados15 . Os servios de sade para grupos pobres e marginalizados so muitas vezes altamente fragmentados e apresentam dfices graves de recursos16 , enquanto a ajuda ao desenvolvimento refora com frequncia essa fragmentao17. Cuidados pouco seguros. Um sistema mal pensado que incapaz de garantir nveis de segurana e higiene, leva a elevadas taxas de infeces contradas nos hospitais, juntamente com erros de medicao e outros efeitos adversos que so evitveis e que constituem causas de morte e de falta de sade, muitas vezes subestimadas18 . Cuidados mal direccionados. Os recursos so concentrados nos servios curativos a elevado custo, negligenciando o potencial da preveno primria e da promoo da sade que poderiam prevenir at 70% do fardo da doena19,20. Ao mesmo tempo, o sector da sade no consegue mitigar os efeitos adversos de outros sectores na sade e aproveitar o que estes podem contribuir para a sade21.
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de reforma dos sistemas de sade pelo actual movimento dos CSP validade social e pertinncia poltica.
Dos pacotes do passado s reformas do futuro

As expectativas cada vez maiores e o amplo apoio viso reflectida nos valores de Alma-Ata nem sempre se traduziram numa transformao efectiva dos sistemas de sade. Existiram circunstncias e tendncias vindas de fora do sector da sade o ajustamento estrutural, por exemplo sobre as quais o movimento dos CSP teve pouca influlncia ou controlo. Para alm
disso, e com bastante frequncia, o movimento dos CSP simplificou demais a sua mensagem, o que resultou em receitas tipo chapa trs, iguais para todos, mas mal adaptadas aos diferentes contextos e problemas24. Como resultado disso, as autoridades de sade nacionais e globais passaram, muitas vezes, a olhar para os CSP no como um conjunto de reformas, como eram supostos ser, mas como mais um programa de prestao de cuidados de sade, entre muitos outros, que prestava cuidados pobres a pessoas pobres. O quadro 1 apresenta as diferentes dimenses das primeiras tentativas de implementao dos CSP e contrasta-as com as abordagens actuais. Inerente a esta evoluo est o reconhecimento de
Quadro 1 Como a experincia mudou o rumo do movimento dos CSP

PRimEiRAS tEntAtivAS DE imPLEmEntAO DOS CSP Amplo acesso a um pacote bsico de intervenes em sade e a medicamentos essenciais para os rurais pobres Concentrao na sade da me e da criana Focalizao num pequeno nmero de doenas seleccionadas, primordialmente infecciosas e agudas Melhorias em higiene, gua, saneamento e educao para a sade ao nvel das comunidades Tecnologias simples para trabalhadores de sade comunitrios, no profissionais e voluntrios Participao vista como a mobilizao de recursos locais e a gesto de centros de sade atravs de comits de sade locais Servios financiados e prestados pelo Governo, com gesto centralizada e de cima para baixo Gesto da crescente escassez e reduo de postos de trabalho Ajuda e assistncia tcnica bilaterais Cuidados primrios como a anttese do hospital CSP so baratos e requerem apenas um modesto investimento PREOCuPAES ACtuAiS DAS REFORmAS DO CSP Transformao e regulamentao dos sistemas de sade existentes, com o objectivo de acesso universal e da proteco social da sade Preocupao com a sade de todos os membros duma comunidade Resposta integrada s expectativas e necessidades das pessoas, alargando o espectro de riscos e de doenas abrangidas Promoo de estilos de vida mais saudveis e mitigao dos efeitos dos riscos sociais e ambientais Equipas de trabalhadores da sade a facilitar o acesso e o uso apropriado das tecnologias e dos medicamentos Participao institucionalizada da sociedade civil em dilogos polticos e mecanismos de responsabilizao Sistemas de sade pluralsticos num contexto globalizado Pr o aumento dos recursos para a sade ao servio da cobertura universal Solidariedade global e aprendizagem conjunta Cuidados primrios como coordenadores de uma resposta integrada a todos os nveis CSP no so baratos: requerem um investimento considervel, mas mais compensador do que qualquer outra alternativa
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que uma definio mais clara da direco a seguir e dos objectivo desejados, requer um conjunto de reformas especficas, sensveis ao contexto, que correspondam aos desafios de sade de hoje e preparem para os desafios de amanh. O fundamental destas reformas vai muito alm da prestao de servios bsicos e abarca o conjunto dos elementos estruturantes dos sistemas nacionais de sade25. Por exemplo, alinhar servios de sade pelos valores que orientam os CSP exigir polticas ambiciosas de recursos humanos. No entanto, seria uma iluso pensar que elas podem ser desenvolvidas isoladamente das polticas de financiamento ou prestao de servios, das reforma do funcionalismo pblico e dos acordos sobre a migrao transfronteiria de profissionais de sade. Paralelamente, as reformas dos CSP, e o movimento dos CSP que as promove, tm de ser mais sensveis mudana social e ao aumento de expectativas associado ao desenvolvimento e modernizao. As pessoas tm cada vez mais voz activa sobre a sade como parte integrante de como elas e as suas famlias vivem o seu dia-a-dia, e sobre a forma como a sociedade aborda as questes da sade e dos cuidados de sade. A dinmica da procura tem de encontrar voz nos processos de definio de polticas e de tomadas de deciso. A necessria reorientao dos sistemas de sade tem de ser baseada em evidncias cientficas slidas e na gesto racional da incerteza, mas tambm deve integrar o que as pessoas esperam da sade e dos cuidados de sade para si prprias, as suas famlias e a sua sociedade. Isto requer concesses e negociaes, muitas vezes delicadas, com mltiplos parceiros, e o abandono de modelos lineares e imposies de cima-para-baixo observados no passado. Assim, as reformas dos CSP de hoje no so definidas nem pelos elementos estruturantes a que se dirigem, nem pela escolha das intervenes de controlo de doena a universalizar, mas pelas dinmicas sociais que definem o papel dos sistemas de sade na sociedade.
Quatro conjuntos de reformas dos CSP

Este relatrio organiza as reformas dos CSP em quatro grupos que reflectem a convergncia entre a evidncia sobre o que preciso para dar resposta efectiva aos desafios de sade do mundo de hoje, os valores da equidade, solidariedade e justia social que orientam o movimento dos CSP, e as crescentes expectativas da populao em sociedades em modernizao (Figura 1):
reformas que garantam que os sistemas de
sade contribuem para a equidade em sade, justia social e para o fim da excluso, primordialmente atravs do progresso do acesso universal e da proteco social da sade reformas da cobertura universal; reformas que reorganizem os servios de sade como cuidados primrios, isto , em torno das necessidades e expectativas das pessoas, de forma a torn-los socialmente mais relevantes e que respondam melhor ao mundo em mudana, enquanto produzem melhores resultados reformas da prestao de servio; reformas que garantam comunidades mais saudveis, integrando aces de sade pblica nos cuidados de sade primrios e pugnando por polticas pblicas saudveis nos vrios sectores reformas de poltica pblica; reformas que substituam o comando-e-controlo autoritrio e o laissez-faire descomprometido do estado, por uma liderana com base na negociao, participativa e inclusiva exigida pela complexidade dos sistemas de sade contemporneos reformas da liderana. O primeiro destes 4 conjuntos de reformas tem por objectivo a diminuio da excluso e das disparidades sociais em sade. Em ltima anlise, os determinantes de iniquidade em sade requerem uma resposta da sociedade com escolhas polticas e tcnicas que afectam muitos sectores diferentes. As iniquidades em sade tambm so modeladas pelas iniquidades em disponibilidade, acesso e qualidade dos servios, pelo fardo financeiro que estas impem s pessoas, e at por barreiras lingusticas, culturais e com base no gnero que esto muitas vezes entranhadas na forma como a prtica clnica conduzida26.
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Figura 1 Reformas dos CSP necessrias para reorientar os sistemas de sade para a sade para todos
REFORmAS DA CObERtuRA univERSAL Para mais equidade em sade REFORmAS DA PREStAO DE SERviOS Para orientar os sistemas de sade para as pessoas
REFORmAS DA LiDERAnA Para autoridades de sade mais confiveis
REFORmAS DAS POLtiCAS PbLiCAS Para promover e proteger a sade das comunidades
Se os sistemas de sade tm por objectivo reduzir as iniquidades em sade, condio prvia tornar os servios acessveis a todos, isto , aumentar a oferta de servios. As redes de servios so hoje muito mais amplas do que h 30 anos, mas existem grandes bolsas populacionais sem acesso a essas redes. Em alguns locais, a guerra e a instabilidade social destruram infraestruturas, noutros a comercializao desregulamentada aumentou a disponibilidade de servios, mas no necessariamente dos mais necessrios. Falhas na oferta ainda so uma realidade em muitos pases, fazendo com que o alargamento das suas redes de servios seja uma preocupao prioritria, tal como acontecia h 30 anos atrs. Uma vez que, em geral, a oferta de servios de sade melhorou, tornou-se mais bvio que as barreiras ao acesso so factores importantes de iniquidade: as taxas moderadoras, em particular, so importantes fontes de excluso dos cuidados necessrios. Acresce que, quando as pessoas tm de comprar cuidados de sade a um preo que est para alm das suas posses, um problema de sade pode rapidamente precipit-las na pobreza ou na falncia14. por isso que a expanso da oferta de servios tem de se apoiar na expanso da proteco social de sade, atravs de fundos
comuns e de mecanismos de pr-pagamento, em substituio de pagamentos directos pelos servios prestados. As reformas para possibilitar a cobertura universal isto , acesso universal combinado com proteco social da sade constituem condio necessria para uma melhor equidade em sade. Tal como demonstrado pelos sistemas de sade que se aproximaram da cobertura universal, as referidas reformas precisam de ser complementadas com um outro conjunto de medidas pr-activas para alcanar os excludos: aqueles a quem a disponibilidade de servios e a proteco social pouco impacto tm em termos de contra-balanar as consequncias negativas da estratificao social para a sade. Muitos indivduos neste grupo contam com redes de cuidados de sade que assumem a responsabilidade pela sade de comunidades inteiras. aqui que entra um segundo grupo de reformas, as reformas de prestao de servios. Estas reformas da prestao de servios tm o intuito de transformar a prestao tradicional de cuidados de sade em cuidados primrios, optimizando a contribuio dos servios de sade sistemas de sade locais, redes de cuidados de sade, distritos de sade para a sade e equidade, enquanto respondem s expectativas crescentes de colocar as pessoas no centro dos cuidados de sade, harmonizando a mente e o corpo, as pessoas e os sistemas3. Estas reformas da prestao de servios no so mais do que um subgrupo das reformas dos CSP, mas com uma visibilidade to elevada, que tm, muitas vezes, ofuscado os outros elementos da agenda dos CSP. A confuso resultante foi amplificada pelo excesso de simplificao da agenda dos cuidados primrios e do que os distingue da prestao de cuidados de sade convencionais (Caixa 2)24. Existe um corpo substancial de evidncias sobre as vantagens comparativas, em termos de eficcia e eficincia, de cuidados de sade organizados como cuidados primrios orientados para as pessoas. Apesar das variaes na terminologia especfica, os seus traos caractersticos (orientado para a pessoa, compreensividade* e integrao, continuidade de cuidados e participao dos doentes, famlias e comunidades) esto bem identificados15,27. Para os
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Nota dos tradutores: na ausncia de um termo equivalente em portugus, os tradutores optaram por traduzir comprehensiveness por compreensividade.
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cuidados terem estas caractersticas necessrio que os servios de sade estejam organizados em consonncia, com equipas multi-disciplinares prximas dos clientes que sejam responsveis por uma populao definida, colaborem com os servios sociais e outros sectores, e coordenem as contribuies dos hospitais, especialistas e organizaes da comunidade. O recente crescimento econmico trouxe recursos adicionais sade. Combinada com a procura crescente de uma melhor prestao, esta situao cria enormes oportunidades de reorientar os servios de sade j existentes em direco aos cuidados primrios no s em ambientes bem apetrechados, mas tambm onde o dinheiro escasso e as necessidades so elevadas. Em muitos pases de baixo e mdio rendimento, onde a prestao de servios se encontra numa fase de expanso acelerada, existe agora uma oportunidade de traar um caminho que pode evitar a repetio de alguns dos erros que os pases de rendimento elevado cometeram no passado. Os cuidados primrios podem fazer muito para melhorar a sade das comunidades, mas no
suficiente responder aos desejos das pessoas de viver em condies que protejam a sua sade, apoiem a equidade em sade e lhes permitam viver as vidas que valorizam. As pessoas tambm esperam que os seus governos ponham em ordem um conjunto de polticas pblicas para dar resposta aos desafios da sade, tais como os da urbanizao, alteraes climticas, discriminao de gneros ou estratificao social. Estas polticas pblicas englobam polticas e programas tcnicos que do resposta aos problemas de sade prioritrios. Estes programas podem ser criados para trabalhar com, apoiar e impulsionar os cuidados primrios, ou podem no o fazer e, mesmo sem essa inteno, minar os esforos de reformar a prestao de servios. As autoridades de sade tm uma enorme responsabilidade nestas decises. Programas orientados para problemas de sade atravs de cuidados primrios precisam de ser complementados por intervenes de sade pblica a nvel nacional e internacional. Estas podero beneficiar de escalas de eficincia; para alguns problemas, podero mesmo ser a nica opo
Caixa 2 O que foi considerado como cuidados primrios em contextos com recursos adequados foi excessivamente simplificado em ambientes de recursos escassos
Os cuidados primrios foram definidos, descritos e estudados exaustivamente em contextos com recursos adequados, muitas vezes com referncia a mdicos com especializao em medicina familiar ou clnica geral. Estas descries constituem uma agenda bem mais ambiciosa do que as receitas inaceitavelmente restritivas e desagradveis de cuidados primrios que tm sido alardeados para os pases de baixo rendimento27,28 . os cuidados primrios criam um espao onde as pessoas se podem apresentar com leque alargado de problemas de sade no aceitvel que em pases de rendimento baixo, os cuidados de sade dem resposta a apenas algumas doenas prioritrias; os cuidados primrios constituem uma central de coordenao da navegao dos doentes no sistema de sade no aceitvel que em pases de rendimento baixo, os cuidados primrios estejam reduzidos a um posto de sade isolado ou a um trabalhador de sade comunitria solitrio; os cuidados primrios facilitam relaes duradouras entre os doentes e os mdicos, criando oportunidades para a participao dos doentes na tomada de deciso sobre a sua sade e sobre os seus cuidados de sade; criam pontes entre cuidados de sade personalizados e os familiares e comunidades dos doentes no aceitvel que em pases de rendimento baixo, os cuidados primrios sejam limitados a um canal de prestao de sentido nico para intervenes prioritrias de sade; os cuidados primrios abrem oportunidades para a preveno da doena e promoo da sade, bem como para a deteco precoce da doena no aceitvel que em pases de rendimento baixo, os cuidados primrios sirvam apenas para o tratamento das doenas mais comuns; os cuidados primrios requerem equipas de profissionais de sade: mdicos, enfermeiros profissionais e assistentes com sofisticadas competncias sociais e biomdicas no aceitvel que em pases de baixo rendimento, os cuidados primrios sejam sinnimo de cuidados no profissionais, com tecnologia pouco diferenciada, para os pobres de zonas rurais que no se podem dar ao luxo de ter melhor; os cuidados primrios requerem recursos e investimentos adequados, dando origem a mais valias muito acima das das alternativas possveis no aceitvel que em pases de baixo rendimento, os cuidados de sade tenham de ser financiados atravs de pagamentos directos, sob a assuno errada de que barato e que os pobres tm capacidade financeira para essa despesa.
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vivel. Existem evidncias impressionantes, de que intervenes seleccionadas, que podem ir da higiene pblica e preveno da doena promoo da sade, podem dar uma enorme contribuio para a sade. Contudo, so surpreendentemente negligenciadas, em todos os pases, independentemente do seu nvel de rendimento. Isto particularmente visvel em momentos de crise e de grandes ameaas sade pblica, quando uma capacidade de resposta rpida se torna essencial no s para garantir a sade, mas tambm para manter a confiana pblica no sistema de sade. As polticas pblicas, no entanto, envolvem mais do que a ideia clssica de sade pblica. As reformas dos cuidados primrios e da proteco social dependem, de uma forma incisiva, da escolha das orientaes polticas dos sistemas de sade, nomeadamente as que se relacionam com medicamentos essenciais, tecnologias, recursos humanos e financiamento, que apoiam reformas promotoras de equidade e orientadas para as pessoas. Acresce que, claro que a sade das populaes pode ser melhorada atravs de polticas que so controladas por outros sectores que no a sade. Os currculos escolares, as polticas da indstria relativamente equidade de gneros, a segurana alimentar e de bens consumveis, ou o transporte de resduos txicos, so assuntos que podem influenciar profundamente ou mesmo ser determinantes para a sade de comunidades inteiras, de forma positiva ou negativa, dependendo das escolhas que forem feitas. Com esforos deliberados de mobilizao da colaborao inter-sectorial, possvel dar relevncia sade em todas as polticas29 para garantir que, em paralelo com os objectivos e metas especficos dos outros sectores, os efeitos na sade passam a assumir papel determinante nas decises de poltica pblica. Para que estas reformas sejam possveis no extraordinariamente complexo sector da sade, ser necessrio reinvestir em liderana pblica de uma forma que siga modelos colaborativos de dilogo poltico* com mltiplos parceiros uma vez que isto o que as pessoas esperam, e porque o que d melhores resultados. As autoridades de sade podem fazer um trabalho muito melhor
na formulao e implementao de reformas dos CSP adaptadas a contextos e constrangimentos nacionais especficos, se a mobilizao em torno dos CSP for informada por lies do passado, incluindo sucessos e falhas. O governo da sade um desafio importante para os Ministrios da Sade e outras instituies, governamentais e no-governamentais, implicadas em liderar a sade. J no basta uma mera administrao do sistema: tm de se estabelecer organizaes aprendizentes. Isto requer uma liderana inclusiva que se comprometa com uma variedade de parceiros mesmo margem do sector pblico, dos clnicos sociedade civil, e das comunidades aos investigadores e acadmicos. As reas de investimentos estratgicos para melhorar a capacidade das autoridades de sade em liderar as reformas dos CSP, incluem tornar os sistemas de informao em sade num instrumento dessas reformas; mobilizar as inovaes no sector da sade e as dinmicas sociais a que do origem em todas as sociedades; e criar capacidade atravs da interaco e da exposio experincia dos outros no pas e com outros pises.
Aproveitar as oportunidades
Estes quatros conjuntos de reformas dos CSP so inspirados em valores partilhados que gozam de um amplo apoio e resultam em desafios comuns a um mundo globalizante. Porm, as realidades marcadamente diferentes entre pases devem orientar a maneira como so impulsionadas. A operacionalizao das reformas da cobertura universal, da prestao de servios, das polticas pblicas e da liderana no pode ser implementada como um plano ou pacote padronizado. Em economias de sade com despesas elevadas, como o caso da maioria dos pases de rendimento elevado, existe um amplo espao financeiro para acelerar a mudana de cuidados tercirios para cuidados primrios, criar um ambiente poltico mais saudvel e complementar o bem estabelecido sistema de cobertura universal com medidas direccionadas para reduzir a excluso. Num grande nmero de economias de crescimento rpido onde vivem 3 bilies de pessoas esse mesmo crescimento oferece oportunidades para, numa fase de plena expanso do sistema de sade, criar sistemas de sade fortemente enraizados
Nota dos tradutores: policy dialogue traduzido como dilogo poltico.
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nos cuidados primrios e em princpios de cobertura universal, evitando erros por omisso, tais como o no investimento em polticas de sade pblica, e por comisso, tais como o investimento desproporcionado em cuidados tercirios, que tm caracterizado os sistemas em pases de rendimento elevado no passado recente. O desafio , assumidamente, mais assustador para os 2 bilies de pessoas que vivem nas economias de sade de baixo crescimento de frica e do Sudeste Asitico, bem como para os mais de 500 milhes que vivem em estados frgeis. Contudo, mesmo aqui, existem sinais de crescimento e evidncia de um potencial para o acelerar, evitando o recurso aos pagamentos directos que oferecem possibilidades de expandir os sistemas e servios de sade. De facto, mais do que noutros pases, estes no se podem dar ao luxo de no optar pelos CSP e, como em qualquer outro lado, podem comear a faz-lo de imediato. O meio internacional actual favorvel a uma renovao dos CSP. A sade global est a receber uma ateno sem precedentes, com interesse crescente em aces conjuntas, com apelos cada vez mais fortes a favor de cuidados compreensivos e universais de pessoas que vivem com o VIH, de prestadores de cuidados, de ministros da sade e do Grupo dos Oito (G8) e um crescimento acelerado de fundos comuns de solidariedade global. Existem sinais claros e bem vindos de um desejo de trabalho em parceria para a construo de sistemas de sade sustentveis, em vez de confiar apenas em abordagens intermitentes e fragmentadas 30. Paralelamente, existe uma perspectiva de investimento domstico, para galvanizao dos sistemas de sade em torno dos valores dos CSP. O crescimento do PIB particularmente vulnervel ao abrandamento econmico, s crises de energia e de alimentao e ao aquecimento global est a financiar as despesas de sade em todo o mundo, com a notvel excepo dos Estados frgeis. Este crescimento econmico cria oportunidades para reformar os CSP que no existiam nos anos 80 e 90. Apenas uma pequena parte das despesas em sade so aplicadas correco de distores frequentes no funcionamento dos sistemas de sade ou para ultrapassar os constrangimentos do sistema que dificultam a
prestao de servios, mas o potencial existe e est a crescer rapidamente. A solidariedade global e a ajuda continuaro a ser importantes para complementar e apoiar os pases no seu lento progresso, mas so menos importantes do que a interactividade, a aprendizagem conjunta e a governao global. Esta transio j teve lugar na maior parte do mundo: a maioria dos pases em desenvolvimento j no esto dependentes de ajuda externa. A cooperao internacional pode acelerar a converso dos sistemas de sade mundiais, incluindo atravs duma melhor canalizao da ajuda, mas o progresso real vir de uma melhor governao da sade nos pases, quer sejam de rendimento baixo ou elevado. As autoridades de sade e os lderes polticos esto pouco vontade com as tendncias actualmente observadas no desenvolvimento dos sistemas de sade e com a necessidade bvia de se adaptarem aos desafios duma sade em mudana e procura e expectativas crescentes. Isto est a dar forma a oportunidades para implementar as reformas dos CSP. A frustrao e a presso das pessoas para cuidados diferentes e mais equitativos e por uma melhor proteco da sade para a sociedade, cada vez maior: nunca foram to elevadas as expectativas sobre o que as autoridades de sade e, especificamente, os ministros da sade deveriam estar a fazer neste campo. Ao apostar nesta oportunidade, o investimento nas reformas dos CSP pode acelerar a transformao dos sistemas de sade de forma a produzir resultados em sade, melhores e mais equitativamente distribudos. O mundo tem melhor tecnologia e melhor informao para que possa maximizar o retorno da transformao do funcionamento dos sistemas de sade. O crescente envolvimento da sociedade civil na sade e um pensamento global colectivo associado a escalas de eficincia (por exemplo, nos medicamentos essenciais) contribuem ainda mais para as hipteses de sucesso. Na ltima dcada, a comunidade global comeou a procurar solues para a pobreza e iniquidade em todo o mundo de uma forma muito mais sistemtica estabelecendo os ODM e trazendo a questo da iniquidade para o centro das decises de poltica social. Durante todo
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este processo, a sade tem sido uma preocupao central. Isto oferece oportunidades para uma aco mais efectiva em sade. Tambm cria as condies sociais necessrias para o estabelecimento de alianas slidas para alm do sector da sade. Desta forma, a aco intersectorial est de novo no centro das atenes. Muitas das autoridades de sade de hoje j no vem a sua responsabilidade pela sade como sendo limitada
ao controlo da sobrevivncia e da doena, mas como uma das competncias chave que as pessoas e as sociedades valorizam 31. A legitimidade das autoridades de sade depende, cada vez mais, da sua capacidade em assumir a responsabilidade por desenvolver e reformar o sector da sade de acordo com o que as pessoas valorizam em termos de sade e daquilo que se espera dos sistemas de sade na sociedade.
Referncias
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xxi
de um mundo em mudana
Este captulo descreve o contexto onde a actual renovao dos cuidados de sade primrios se est a desenrolar. O captulo faz uma reviso dos actuais desafios para a sade e para os sistemas de sade e descreve um conjunto de expectativas sociais amplamente partilhadas, Crescimento desigual, resultados desiguais que determinam a agenda da Adaptao a novos desafios em sade mudana dos sistemas de sade tendncias que do mundo de hoje. comprometem a resposta dos sistemas de sade Mostra como muito pases valores em mudana e expectativas crescentes registaram um progresso Reformas dos CSP: significativo em sade em impulsionadas pela procura pocas recentes e como os ganhos foram partilhados de forma desequilibrada. O fosso entre pases, e entre grupos sociais dentro dos prprios pases, tornou-se maior. As transformaes epidemiolgicas, demogrficas e sociais, alimentadas pela globalizao, urbanizao e populaes envelhecidas, colocam desafios de uma magnitude que no estava prevista h trs dcadas atrs.
Os desafios
Captulo 1
2 8 12 15 20
O captulo defende que, em geral, a resposta a estes desafios por parte do sector da sade e das sociedades tem sido lenta e inadequada. Isto tanto reflecte uma incapacidade de mobilizao dos recursos e instituies necessrios para transformar a sade em torno dos valores dos cuidados de sade primrios, como um falhano em fazer frente ou modificar substancialmente as foras que empurram o sector da sade para outras direces, nomeadamente: uma ateno desproporcional sobre os cuidados hospitalares especializados; a fragmentao dos sistemas de sade; e a proliferao de cuidados comerciais no regulamentados. Ironicamente, estas fortes tendncias desviam os sistemas de sade daquilo que as pessoas esperam da sade e dos cuidados de sade. Quando a Declarao de Alma-Ata enalteceu os princpios de equidade em sade, cuidados centrados nas pessoas e um papel central para as comunidades de sade em aco, foram considerados radicais. A investigao social sugere, no entanto, que estes valores se esto a tornar preponderantes em sociedades modernizadas: eles correspondem forma como as pessoas olham para a sade e ao que elas esperam dos seus sistemas de sade. Por esta razo, aumentar as expectativas sociais no que respeita a sade e cuidados de sade deve, ento, ser encarado como o grande impulsionador das reformas dos CSP.
os 2,2 milhes de pessoas que vivem em Om, com uma cobertura agora extensvel a residentes estrangeiros2. Mais de 98% dos nascimentos em Om so agora atendidos por pessoal qualificado e mais de 98% dos bbs esto totalmente imunizados. A esperana de vida nascena, que era menos de 60 anos, em finais dos anos 70, ultrapassa agora os 74 anos. A taxa de mortalidade em menores de 5 anos desceu vertiginosamente em 94%3. Em cada regio (excepto na regio de frica) existem alguns pases onde as taxas de mortalidade se situam agora em menos de um quinto do que estavam h 30 anos. Os principais exemplos
Figura 1.1 Pases seleccionados como os que tiveram uma melhor performance na reduo da mortalidade em crianas com menos de 5 anos de idade em, pelo menos, 80%, por regies, 1975-2006a,*
Mortes por 1 000 crianas com menos de 5 anos 150 1975 2006
100
50
Om (DTS 2006: I$ 382)b
Portugal (DTS 2006: I$ 2 080)b
Chile (DTS 2006: I$ 697)b
Malsia (DTS 2006: I$ 500)b
Tailndia (DTS 2006: I$ 346)b
a Nenhum pas da Regio Africana alcanou uma reduo de 80% b Despesa total em sade (DTS) per capita em 2006, dlar internacional (I$) * Os dlares internacionais derivam da diviso das unidades de moeda local por uma estimativa da paridade do seu poder de compra, comparando com o dlar americano.
Crescimento desigual, resultados desiguais

vidas mais longas e melhor sade, mas no em todo o lado
Nos finais dos anos 70, o Sultanato de Om tinha apenas uma mo cheia de profissionais. As pessoas tinham de viajar at quatro dias s para chegar a um hospital, onde centenas de doentes j estariam espera na fila para ver um dos poucos mdicos (expatriados). Tudo isto mudou em menos que uma gerao1. Om investiu consistentemente num servio nacional de sade e manteve esse investimento, ao longo do tempo. Existe agora uma densa rede de 180 instalaes de sade regionais, distritais e locais apoiadas por mais de 5 000 trabalhadores de sade, que facultam o acesso quase universal a cuidados de sade para
so o Chile4, a Malsia5, Portugal6 e a Tailndia7 (Figura 1.1). Estes resultados estavam associados ao acesso melhorado a redes ampliadas de cuidados de sade, tornado possvel atravs de um compromisso poltico sustentvel e do crescimento econmico, que lhes permitiram apoiar o seu compromisso ao manterem o investimento no sector da sade (Caixa 1.1) Em geral, o progresso no mundo tem sido considervel. Se as crianas ainda estivessem a morrer s taxas de 1978, teriam ocorrido, globalmente, 16,2 milhes de mortes em 2006. De facto, ocorreram apenas 9,5 milhes dessas mortes12. Esta diferena de 6,7 milhes equivalente a salvar 18 329 vidas de crianas todos os dias. Mas estes nmeros escondem variaes significativas entre pases. Desde 1975, a taxa de declnio
Caixa 1.1 Desenvolvimento econmico e opes de investimento nos cuidados de sade: a melhoria dos indicadores de sade em Portugal
Portugal reconheceu o direito sade na Constituio de 1976 no seguimento da sua revoluo democrtica. A presso social para reduzir a enorme falta de equidade na sade da populao do Pas conduziu criao de um Servio Nacional de Sade (SNS), financiado por impostos e complementado por esquemas de seguros pblicos e privados e pagamentos directos8,9 . O SNS foi implementado a partir de 1979, implementao essa que ficou completa em 1983 e foi organizado explicitamente com base nos princpios dos Cuidados de Sade Primrios: uma rede de centros de sade, com mdicos de famlia e enfermeiros, que progressivamente abrangeu todo o pas. Para aceder aos servios do SNS, os utentes tm de se registar Figura 1.2 Factores explicativos da reduo da mortalidade em Portugal num centro de sade, na lista de um mdico de famlia, que 1960-1991 o primeiro ponto de contacto com o Servio. Portugal considera Peso relativo dos factores (%) esta rede o maior sucesso em termos de melhoria no acesso a Crescimento do PIB per capita (preos constantes) cuidados e de ganhos em sade6 . A esperana de vida ao nascer agora 9,2 anos mais elevada do que h 30 anos, enquanto o produto interno bruto (PIB) duplicou. O desempenho de Portugal na reduo da mortalidade nos vrios grupos etrios dos mais consistentemente bem sucedidos no mundo, nos ltimos 30 anos, por exemplo, reduzindo para metade a mortalidade infantil, a cada 8 anos. Este desempenho levou a uma marcada convergncia dos indicadores de sade da populao portuguesa com os dos outros pases na regio10. A anlise multivariada das sries temporais de vrios indicadores de mortalidade, desde 1960, revelou que a deciso de basear a poltica de sade portuguesa nos princpios dos CSP, com o desenvolvimento de uma rede abrangente de cuidados de sade primrios11, teve um papel importante na reduo da mortalidade materna, infantil e das crianas 1-4 anos, enquanto a reduo da mortalidade perinatal esteve associada a um maior desenvolvimento da rede hospitalar. Os contributos relativos do desenvolvimento da rede dos CSP e hospitalar assim como do crescimento econmico na melhoria dos indicadores de mortalidade, desde 1960, esto evidenciados na Fig 1.2.
Desenvolvimento das redes de CSP (mdicos e enfermeiros dos CSP por habitante) Desenvolvimento das redes hospitalares (mdicos e enfermeiros dos hospitais por habitante) 100
80
60
40
20
Reduo de 71% na mortalidade perinatal
Reduo de 86% na mortalidade infantil
Reduo de 89% na mortalidade das crianas 1-4 anos
Reduo de 96% na mortalidade materna
das taxas de mortalidade em crianas menores de 5 anos de idade tem sido muito mais lenta em pases de rendimento baixo, como um todo, do que
Figura 1.3 Progresso varivel na reduo da mortalidade em crianas com menos de 5 anos de idade, 1975 e 2006, em pases seleccionados com taxas semelhantes em 1975a
Mortes por 1 000 crianas menores de 5 anos de idade
Om Monglia Marrocos Tajiquisto ndia Madagscar Zmbia (DTS 2006: (DTS 2006: (DTS 2006: (DTS 2006: (DTS 2006: (DTS 2006: (DTS 2006: a a a a a I$ 382) I$ 149) I$ 273) I$ 71) I$ 109) I$ 35)a I$ 62)a
a Despesa total em sade (DTS) per capita
em pases mais ricos13. Para alm da Eritreia e da Monglia, nenhum dos pases de rendimento baixo hoje em dia, reduziu a mortalidade em menores de 5 anos, em 70%. O desempenho dos pases considerados hoje como de rendimento mdio j foi melhor mas, tal como a figura 1.3 ilustra, o progresso tem sido bastante desigual. Alguns pases tm feito grandes melhorias e esto no caminho certo para alcanar os ODM relacionados com a sade. Outros, particularmente na regio de frica, estagnaram ou perderam mesmo terreno14. Globalmente, 20 dos 25 pases onde a mortalidade, abaixo dos 5 anos de idade, ainda dois teros ou superior ao nvel de 1975, encontram-se na frica Subsariana. O lento progresso tem estado associado a uma falta de progresso frustrante, no acesso aos cuidados de sade. Apesar da recente mudana para melhor, a cobertura
em 2006, dlar internacional (I$)
de vacinao na frica subsariana ainda significativamente mais baixa do que no resto do mundo14. A actual prevalncia contraceptiva est ainda nos 21%, enquanto que noutras regies em desenvolvimento, os aumentos tm sido substanciais, ao longo dos ltimos 30 anos, atingindo agora os 61%15,16. Onde se observa o aumento no uso de contraceptivos, este tem sido acompanhado por uma reduo nas taxas de aborto. Na frica subsariana, no entanto, os nmeros absolutos de abortos tm aumentado, e quase todos esto a ser executados em condies pouco seguras17. Os cuidados nascena para as mes e recm-nascidos tambm continuam a enfrentar problemas: em 33 pases, menos de metade de todos os nascimentos em cada ano so assistidos por pessoal de sade devidamente habilitado, com uma cobertura, num dos pases, to baixa quanto 6%14. A frica subsariana tambm a nica regio do mundo onde o acesso dos profissionais qualificados no trabalho de parto no est a progredir18. Reflectindo as actuais tendncias globais de sobrevivncia das crianas, as tendncias globais na esperana de vida apontam para um crescimento em todo o mundo de quase 8 anos, entre 1950 e 1978, e de mais sete anos desde ento: um reflexo do crescimento no rendimento mdio per capita. Tal como acontece com a sobrevivncia das crianas, o aumento nas desigualdades de rendimento (os rendimentos aumentam mais
Figura 1.4 PIB per capita e esperana de vida nascena, em 169 pasesa, 1975 e 2005
Esperana de vida nascena (anos) 85 2005 1975
rapidamente em pases de rendimento elevado do que em pases de rendimento baixo) reflecte-se nas crescentes disparidades entre os mais e os menos saudveis19. Relativamente esperana de vida, entre meados de 1970 at 2005, a diferena entre pases de rendimento elevado e pases da frica subsariana, ou estados frgeis, aumentou em 3,8 e 2,1 anos, respectivamente. A relao inequvoca entre sade e riqueza, resumida na clssica curva de Preston (Figura 1.4), precisa de ser qualificada20. Primeiramente, a curva de Preston continua a subir12. Um rendimento per capita de I$1 000 em 1975, estava associado a uma esperana de vida de 48,8 anos. Em 2005, o mesmo rendimento correspondia a uma esperana de vida de quase mais quatro anos. Isto sugere que as melhorias em nutrio, educao23, tecnologias da sade22, a capacidade institucional em obter e utilizar a informao e a forma como a sociedade traduz esse conhecimento em aco eficaz23, quer em termos sociais quer em termos de sade, permitem uma maior produo de sade para um mesmo nvel de rendimento. Em segundo lugar, existe uma variao considervel em termos de resultados em pases com um mesmo nvel de rendimento, particularmente entre pases pobres. Por exemplo, a esperana de vida na Costa do Marfim (PIB I$1 465) quase 17 anos mais baixa do que no Nepal (PIB I$ 1 379), e entre Madagscar e a Zmbia, a diferena de 18 anos. A presena de valores elevados, em cada banda de rendimento, demonstra que o real nvel de rendimento per capita num dado momento no o factor absoluto, limitador da taxa, que a curva mdia parece dar a entender.
75
Crescimento e estagnao
Nos ltimos 30 anos, a relao entre crescimento econmico e esperana de vida nascena tem revelado trs padres distintos (Figura 1.5). Em 1978, cerca de dois teros da populao mundial vivia em pases que tiveram aumentos na esperana de vida nascena e um crescimento econmico considervel. Os ganhos relativos mais impressionantes aconteceram num nmero de pases de rendimento baixo na sia (incluindo a ndia), Amrica Latina e norte de frica, totalizando 1,1 bilhes de habitantes, h 30 anos, e
65
55
Nambia frica do Sul
45 Bostsuana 35 Suazilndia 0 5 000 10 000 15 000 20 000 25 000 30 000 35 000 40 000 PIB per capita, em dlares internacionais, a valores constantes de 2000
a so apenas identicados os pases perifricos
Figura 1.5 Tendncias do PIB per capita e esperana de vida nascena em 133 pases, agrupados pelo PIB de 1975, 1975-2005*
Esperana de vida (anos)
80 75 Chinah 70 65 60 55 50 45 0 Estados frgeise Pases africanos de rendimentos baixosf 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000 7 000 8 000 9 000 10 000 20 000 25 000 30 000 Pases de rendimentos baixosd ndiac Federao Russa e Novos Estados Independentes g Pases de rendimento mdiob Pases de rendimento elevadoa
a 27 pases, 766 milhes (M) de habitantes em 1975, 953 M em 2005. b 43 pases, 587 M habitantes em 1975, 986 M em 2005 . c ndia, 621 M habitantes em 1975, 1 103 M em 2005 . d 17 Pases de rendimentos baixos, no-Africanos, excluindo os estados frgeis, 471 M habitantes em 1975, 872 M em 2005 . e 20 Estados frgeis, 169 M habitantes em 1975, 374 M em 2005. f 13 Pases Africanos de rendimentos baixos, excluindo os estados frgeis, 71 M habitantes em 1975, 872 M em 2005. g Federao Russa e 10 Novos Estados Independentes (NIS), 186 M habitantes em 1985, 204 M em 2005. h China, 928 M habitantes em 1975, 1 316 M em 2005. * No h dados para 1975 relativamente aos Novos Estados Independentes. No h dados histricos para os restantes pases. Fontes: Life expectancy, 1975, 1985: UN World Population Prospects 2006; 1995, 2005: WHO, 9 November 2008 (draft); China: 3rd, 4th and 5th National Population censuses, 1981, 1990 and 2000. GPD: 200737.
quase 2 bilhes, hoje em dia. Estes pases aumentaram a esperana de vida nascena, em 12 anos, enquanto que o PIB per capita se multiplicou por um factor de 2,6. Os pases de rendimento elevado e pases com um PIB entre os I$3 000 e os I$10 000 em 1975, tambm tiveram um crescimento econmico substancial e um aumento na esperana de vida. Noutras partes do mundo, o crescimento do PIB no se fez acompanhar por ganhos semelhantes em termos de esperana de vida. A Federao Russa e os Novos Estados Independentes aumentaram substancialmente o PIB mdio per capita mas, com o alastrar da pobreza que acompanhou a transio da antiga Unio Sovitica, a esperana de vida das mulheres estagnou desde finais de 1980 e a dos homens caiu vertiginosamente, sobretudo para os no qualificados ou sem segurana no emprego24,25. Aps um perodo de estagnao organizacional e tecnolgica, o sistema de sade colapsou12. As despesas pblicas com a sade foram reduzidas em 1990 para nveis que fizeram com que, em vrios pases, fosse virtualmente impossvel gerir um sistema bsico. Estilos de vida no saudveis, juntamente com a desintegrao de programas de sade pblica e a comercializao desregulada de servios clnicos,
combinados com a eliminao de redes de segurana, todos estes factores contrabalanaram os ganhos do aumento do PIB mdio26. A China j tinha aumentado substancialmente a sua esperana de vida num perodo anterior a 1980 para nveis bastante acima da de outros pases de rendimento baixo nos anos 70, apesar da fome de 1961-1963 e da Revoluo Cultural de 1966-1976. O contributo dos cuidados primrios rurais e do seguro de sade urbano para estes sucessos foi bem documentado27,28. No entanto, com as reformas econmicas do incio dos anos 80, o PIB mdio per capita aumentou de forma espectacular, mas o acesso a cuidados e a proteco social deteriorou-se, particularmente nas zonas rurais. Isto diminuiu a taxa de aumento na esperana de vida para uma taxa moderada, sugerindo que apenas a melhoria das condies de vida associada ao espectacular crescimento econmico evitaram a regresso da esperana mdia de vida29. Finalmente, existe um conjunto de pases de rendimento baixo, representando cerca de 10% da populao mundial, onde, tanto o PIB como a esperana de vida, estagnaram 30. Estes so os pases que so considerados estados frgeis de acordo com os critrios dos pases de rendimento baixo sob stress (LICUS)* , de 2003-200631.
Quase 66% da populao desses pases encontra-se em frica. Fraca governao e conflitos internos prolongados so comuns nestes pases, que enfrentam obstculos semelhantes: fraca segurana, relaes sociais fracturadas, corrupo, colapso do estado de direito e ausncia de mecanismos para impor um poder e uma autoridade legtimos 32. Tm muito por fazer em termos de necessidades de investimentos e muito poucos recursos governamentais para os pr em prtica. Metade deles testemunhou um crescimento negativo do PIB, durante o perodo de 1995-2004 (todos os outros ficaram abaixo do crescimento mdio dos pases de rendimento baixo), enquanto que a sua dvida externa estava acima da mdia33. Estes pases estavam entre os
que tinham a menor esperana de vida nascena em 1975 e conseguiram aumentos mnimos desde ento. Os outros pases africanos de rendimento baixo partilham muitas das caractersticas e das circunstncias dos estados frgeis de facto, muitos deles sofreram longos perodos de conflito, nos ltimos 30 anos que os teriam classificado como estados frgeis, se a classificao de LICUS tivesse existido nessa poca. O seu crescimento econmico tem sido muito limitado, tal como o aumento da sua esperana de vida, sobretudo devido presena, neste grupo, de um nmero de pases da frica Austral, que so confrontados com um peso desproporcional da pandemia do VIH/SIDA. Em mdia, estes pases tm tido algum
Caixa 1.2 Maior despesa em sade est associada a melhores resultados, mas com grande diferenas entre pases
Em muitos pases, a quantia total gasta em sade insuficiente para financiar o acesso para todos, nem que seja a um pacote mnimo de cuidados de sade39. Este facto faz toda a diferena para a sade e para a sobrevivncia. A figura 1.6 mostra que o Qunia tem uma esperana de vida ajustada sade (HALE ) de 44,4 anos, a mediana para os pases que actualmente gastam menos do que I$ 100 per capita em sade. Isto representa 27 anos a menos do que na Alemanha, a mediana para os pases que gastam mais de I$ 2 500 per capita. Cada I$ 100 per capita gastos em sade, corresponde a um ganho de 1,1 em HALE. No entanto, isto esconde grandes diferenas de resultados a nveis de gastos comparveis. Existe uma diferena de at 5 anos em HALE entre pases que gastam mais do que I$ 2 500 per capita, por ano em sade. As diferenas so maiores em nveis mais baixos de gastos, mesmo dentro de bandas de gastos relativamente estreitas. Os habitantes da Moldvia, por exemplo, gozam de mais 24 anos HALE do que os do Haiti; contudo, ambos os pases esto entre os 28 que gastam 250-500 I$ per capita em sade. Estas diferenas podem ser ainda maiores se tambm forem considerados os pases fortemente afectados pelo VIH/ SIDA. O Lesoto gasta mais em sade do que a Jamaica e, no entanto, a sua populao tem um HALE que 34 anos mais baixa. Em contrapartida, as diferenas em HALE entre os pases com melhores resultados em cada banda de gastos, so comparativamente pequenas. O Tajiquisto, por exemplo, tem um HALE que 4,3 anos menor do que o da Sucia inferior diferena entre a Sucia e os Estados Unidos da Amrica. Estas diferenas sugerem que o Como, Para Qu e Para Quem gasto o dinheiro, tem uma importncia considervel. Particularmente, em pases onde o pacote para a sade muito pequeno, cada dlar que atribudo a outro nvel que no o ptimo, parece fazer uma diferena considervel.
Figura 1.6 Pases agrupados de acordo com as suas despesas totais em sade, em 2005 (em dlares internacionais I$)38,40
HALE (anos) 80 70 60 50
Qunia Haiti Lesoto Serra Leoa Suazilndia Botsuana Tajiquisto Moldvia Filipinas Panam S. Vicente e Granadinas Gabo Mais elevado Mdio Mais baixo Perifricos Finlndia Colmbia Iro
Japo Reino Unido / Nova Zelndia Hungria
Sucia Alemanha EUA
40 30 20
DTS < I$ 100 (30)
DTS I$ 100250 DTS I$ 250500 DTS I$ 5001 000 (28) (30) (23)
DTS I$ 1 000 2 500 (16)
DTS > I$ 2 500 (15)
Despesa Total em Sade (DTS) (n de pases)
* Nota dos tradutores: LICUS a sigla para low-income countries under stress.
Nota dos tradutores: HALE a sigla para health adjusted life expectancy.
crescimento econmico desde 1975, mas com um forte retrocesso em termos de esperana de vida. O que tem sido espantosamente comum aos estados frgeis e aos pases da frica subsariana nas ltimas trs dcadas, e que os diferencia de outros que comearam com menos do que I$ 3 000 per capita em 1975, a combinao da estagnao do crescimento econmico e da instabilidade poltica, com a ausncia de melhorias na esperana de vida. Estes pases concentram caractersticas que impedem melhorias na sade. A educao, particularmente das mulheres, desenvolve-se mais lentamente, tal como o acesso a meios de comunicao modernos e ao trabalho de recurso intensivo ao conhecimento, que aumenta os recursos intelectuais das pessoas em qualquer outra parte do mundo. As pessoas esto mais expostas e mais vulnerveis a ameaas de sade, ambientais e outras que, no mundo globalizado de hoje, incluem estilos de vida perigosos, tais como o tabagismo, a obesidade e a violncia urbana. Falta-lhes a segurana material necessria para investirem na sua prpria sade e, aos seus governos, falta-lhes os recursos necessrios e/ou compromisso para investimento pblico. Estas pessoas encontram-se em muito maior risco de guerra e de conflito civil do que as dos pases mais ricos 30. Sem crescimento, a paz consideravelmente mais difcil e, sem paz, o crescimento estagna: em mdia, uma guerra civil reduz o crescimento de um pas em cerca de 2,3% ao ano para uma durao tpica de sete anos, deixando o pas 15% mais pobre34. No possvel exagerar o impacto da combinao da estagnao com os conf litos. Os conflitos so uma fonte directa de sofrimento, doena e mortalidade, considerveis e excessivos. Na Repblica Democrtica do Congo, por exemplo, em 1998-2004, o conflito provocou um excesso de mortalidade de 450 000 mortes por ano35. Qualquer estratgia para ultrapassar as grandes diferenas, em termos de sade, entre os pases e mesmo para corrigir as desigualdades dentro dos pases tem de considerar a criao de um ambiente de paz, estabilidade e prosperidade que permita o investimento no sector da sade. Uma histria de crescimento econmico lento tambm uma histria de recursos estagnados para a sade. O que se passou na frica subsariana
nos anos que se seguiram a Alma-Ata, exemplifica esta ideia. Depois de se adaptar inflaco, o PIB per capita na frica subsariana cau em quase todos os anos, entre 1980 e 199436, deixando pouco espao para ampliar o acesso ao sistema de sade ou para transformar os sistemas de sade. Por volta de 1980, por exemplo, o oramento para medicamentos na Repblica Democrtica do Congo, depois Zaire, foi reduzido a zero e os gastos do governo com os distritos de sade baixou para menos de I$ 0,1 por habitante: o oramento de sade para o sector pblico da Zmbia foi reduzido em dois teros; e os fundos disponveis para fazer face s despesas e salrios do grupo de trabalhadores governamentais em expanso, cau at 70% em pases como os Camares, Gana, Sudo e a Repblica Unida da Tanznia 36. Para as autoridades de sade desta parte do mundo, os anos 80 e 90, foram uma poca de gesto de oramentos cada vez mais reduzidos e de desinvestimento. Para o povo, este perodo de contraco fiscal foi uma poca em que a utilizao de servios de sade, desadequados e sub-financiados, era financiada por pagamentos directos dos utentes, com impactos catastrficos. Em grande parte do mundo, o sector da sade , muitas vezes, brutalmente sub-financiado. Em 2005, 45 pases gastaram menos do que I$ 100 per capita, em sade, incluindo a assistncia exerna 38. Em contrapartida, 16 pases de rendimentos elevados gastaram mais de I$ 3 000 per capita. Os pases de rendimentos baixos destinam geralmente uma proporo mais pequena do seu PIB para a sade do que os pases de rendimento elevado, enquanto que o PIB dos primeiros mais pequeno partida e com cargas de doena mais elevadas. Uma maior despesa em sade est associada a melhores resultados de sade, embora sensvel a escolhas polticas e ao contexto (Caixa 1.2): onde o dinheiro escasso, os efeitos dos erros, por omisso ou por comisso, so ampliados. No entanto, onde a despesa aumenta rapidamente, abrem-se novas perspectivas de transformar e adaptar os sistemas de sade, perspectivas essas que so muito mais limitadas num contexto de estagnao.
Adaptao a novos desafios em sade

Um mundo globalizado, urbanizado e em envelhecimento
O mundo mudou nos ltimos 30 anos: poucos teriam imaginado que as crianas em frica estariam agora em muito maior risco de morte devido a acidentes de viao, do que as crianas em pases de rendimento tanto elevado como baixo ou mdio, da regio Europeia (Figura 1.7). Muitas das mudanas que afectam a sade j eram visveis em 1978, mas aceleraram e continuaro a faz-lo. H trinta anos, cerca de 38% da populao mundial vivia em cidades; em 2008, esta proporo superior a 50%, o equivalente a 3,3 mil milhes de pessoas. Em 2030, quase 5 mil milhes de pessoas iro viver em reas urbanas. A maior parte do crescimento acontecer nas cidades mais pequenas dos pases em desenvolvimento e em metrpoles de tamanho e complexidade sem precendentes, no sudeste asitico42. Apesar de, em mdia, os indicadores de sade em cidades serem melhores do que em reas rurais, a imensa estratificao social e econmica dentro das reas urbanas resulta em iniquidades em sade bastante significativas43,44,45,46. Na rea de rendimentos elevados de Nairobi, a taxa de mortalidade abaixo dos cinco anos est em menos de 15 em cada mil, mas no bairro perifrico de Emabakasi, da mesma cidade, a taxa de 254 por mil47. Estes e outros exemplos semelhantes levam a uma observao
Figura 1.7 As crianas de frica esto em maior risco de morte devido a acidentes de trnsito do que as crianas europeias: mortes de crianas em acidentes na estrada, em 100 000 pessoas41
frica 50 Europa, pases de rendimento mdio e baixo Europa, pases de rendimento elevado
40
30
20
10
04
59
1014
1519
mais geral de que, entre os pases em desenvolvimento, uma melhoria na governao local pode ajudar a produzir 75 anos, ou mais, de esperana de vida; com uma governao local fraca, a esperana de vida pode ser to baixa como 35 anos. Um tero da populao urbana mundial, hoje em dia mais de mil milhes de pessoas vive em bairros pobres: em locais onde faltam construes slidas, rea suficiente para se viver, acesso a gua potvel e saneamento, bem como segurana40. Os bairros de lata so propcios ao fogo, inundaes e desabamentos de terras; os seus habitantes esto expostos, de forma desproporcionada, poluio, a acidentes, aos riscos no local de trabalho e violncia urbana. A perda de coeso social e a globalizao de estilos de vida no saudveis, contribuem para um ambiente que , definitivamente, desfavorvel sade. nestas cidades que se encontram muitos dos quase 200 milhes de migrantes internacionais50. Eles constituem pelo menos 20% da populao em 41 pases, 31% dos quais tm menos de um milho de habitantes. Excluir os migrantes do acesso a cuidados o equivalente a negar a todos os habitantes de um pas semelhante ao Brasil os seus direitos sade. Alguns dos pases que fizeram vrios progressos significativos, em termos de garantir aos seus cidados o acesso a cuidados, no garantem os mesmos direitos aos outros residentes. Uma vez que a migrao continua numa expanso imparvel, os direitos dos residentes no-cidados e a capacidade do sistema de servios de sade em dar resposta crescente diversidade lingustica e cultural de forma equitativa e eficaz, j no constituem questes marginais. Este mundo mvel e urbanizado est a envelhecer rapidamente e assim vai continuar. Em 2050, o mundo ir contar com 2 mil milhes de pessoas acima dos 60 anos de idade, das quais cerca de 85% estaro a viver nos pases hoje considerados como em desenvolvimento, sobretudo nas suas rea urbanas. Ao contrrio dos pases ricos de hoje, os pases de rendimento mdio ou baixo esto a envelhecer, e rapidamente, antes de se terem tornado ricos, o que redobra o desafio. Urbanizao, envelhecimento e mudanas globalizadas nos estilos de vida combinam-se entre si para tornar as doenas crnicas e no transmissveis incluindo a depresso, diabetes,
doena cardiovascular e cancros e os traumatismos, causas cada vez mais importantes de morbilidade e de mortalidade (Figura 1.8)51. H uma mudana notria na distribuio das mortes e doenas, dos mais novos para os mais velhos, e de causas infecciosas, perinatais e maternas, para doenas no-transmissveis. O nmero de acidentes de viao vai aumentar; as mortes relacionadas com o tabaco iro ultrapassar as mortes relacionadas com o VIH/SIDA. Mesmo em frica, onde a populao continua jovem, o tabagismo, a tenso arterial elevada e o colestrol encontram-se entre os 10 maiores factores de risco em termos de peso global da doena 52. Nas ltimas dcadas, muita da falta de progresso e praticamente todos os retrocessos em termos de esperana de vida, estiveram associados a crises de sade em idade adulta, tal como aconteceu na Federao Russa ou frica Austral. No futuro, a melhoria em sade ser cada vez mais uma questo de melhor sade nos adultos. O envelhecimento chamou a ateno para uma questo que de particular relevncia para a organizao da prestao de servios: a frequncia cada vez maior da multi-morbilidade. No mundo industrializado, 25% de pessoas entre os 65-69 anos e 50% entre os 80-84 anos esto afectadas por duas ou mais enfermidades crnicas, em simultneo. Em populaes socialmente carenciadas, tambm as crianas e os
jovens adultos tm tendncia para serem afectados 53,54,55. A frequncia da multi-morbilidade em pases de rendimento baixo no est to bem descrita com excepo do contexto da epidemia do VIH/SIDA, m nutrio ou malria mas provavelmente bastante subestimada 56,57. Uma vez que as doenas da pobreza esto inter-relacionadas, a partilha das causas, que so mltiplas e actuam em conjunto para produzir mais deficincia e mais doena, a multi-morbilidade provavelmente mais, e no menos, frequente nos pases pobres. Considerar a co-morbilidade incluindo problemas de sade mental, vcios e violncia refora a importncia de abordar a pessoa como um todo. E isso to importante em pases em desenvolvimento como no mundo industrializado58. insuficientemente apreciado o facto de que esta transio para uma agenda de doenas crnicas ou de problemas de sade dos adultos tem de conviver com uma agenda, ainda inacabada, relacionada com doenas transmissveis e com a sade materna, do recm-nascido e da criana. Os esforos dirigidos a esta ltima, agenda, especialmente nos pases mais pobres, onde a cobertura ainda insuficiente, tero de ser reforados12. Mas todos os sistemas de sade, incluindo os dos pases pobres, tambm tero de dar resposta s necessidades e procura crescentes de cuidados para as doenas crnicas e
Figura 1.8 Aumento das doenas no-transmissveis e dos acidentes como causas de morte*
Mortes (milhes) 35 30 25 20 15 10 5 0 * Causas seleccionadas
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2018 2020 2022 2024 2026 2028 2030
Acidentes de viao Doenas cerebrovasculares Doenas isqumicas do corao Cancros Causas perinatais Infeces respiratrias agudas Doenas diarreicas Malria VIH/SIDA Tuberculose
Caixa 1.3 medida que a informao melhora, as mltiplas dimenses da crescente iniquidade em sade vo-se tornando mais bvias
Nos anos mais recentes, a dimenso das disparidades, no pas, em vulnerabilidade, no acesso a cuidados e nos resultados em sade tm vindo a ser descritos cada vez com maior detalhe (Figura 1.9) 59 . Informao melhorada mostra que as iniquidades em sade tm tendncia para aumentar, acentuando a forma inadequada e desigual como os sistemas de sade tm respondido s necessidades de sade das pessoas. Apesar da recente nfase na reduo da pobreza, os sistemas de sade continuam a ter dificuldade em chegar aos pobres tantos urbanos como rurais e, ainda mais, em abordar as mltiplas causas e consequncias da iniquidade em sade.
Figura 1.9 Iniquidades, nos pases, em sade e em cuidados de sade

6 5 4 30 3 2 1 0 20 10 0 Quintil 2 Quintil 3 Quintil 4
Despesa familiar em sade, per capita, como percentagem da despesa familiar total, por grupo de rendimento
50 40
Tempo mdio (minutos) gasto para chegar a um posto de sade ambulatrio, por grupo de rendimento
Costa do Marm 1988
Gana 1992
Madagscar 19934 Quintil inferior
Bsnia-Herzegovina 20034 Quintil superior
Comoros 20034
Equador 20034
Mulheres que utilizam a prolaxia da malria (%), por grupo de rendimento

100 80 60 40 20 0 100 80 60 40 20 0 Quintil 2 Quintil 3
Cobertura total de imunizao bsica (%), por grupo de rendimento
Guin 2005
Malui 2004
Nger 2006
Tanznia 2004 Quintil inferior
Bangladesh 2004 Quintil superior
Colmbia 2005
Indonsia 20023
Moambique 2003
Quintil 4
Taxa de mortalidade neonatal, consoante o grau de educao da me

100 80 60 40 20 0 100 80 60 40 20 0 Educao Primria
Nascimentos assistidos por prossional de sade (%), consoante grau de educao da me
Bolvia 2003
Colmbia 2005
Lesoto 2003
Nepal 2006
Filipinas 2003 Sem educao
Benin 2001
Bolvia 2003
Botsuana 1998
Camboja 2005
Per 2000
Fontes: (60, 61, 62, 63).
Educao Secundria ou Superior
10
no-transmissveis: isto no possvel sem, comparativamente ao que acontece hoje, se prestar muito mais ateno ao estabelecimento de um contnuo de cuidados compreensivos. igualmente impossvel se no se prestar muito mais ateno forma como se tratam as grandes desigualdades em sade em cada pas (Caixa 1.3).
Pouca antecipao e reaces lentas

Ao longo das ltimas dcadas, as autoridades de sade tm demonstrado pouca capacidade em anteciparem as referidas mudanas, prepararemse para ela, ou mesmo de se lhes adaptarem uma vez estabelecidas. Isto preocupante, uma vez que o ritmo da mudana est a acelerar. A globalizao, a urbanizao e o envelhecimento sero acompanhados pelos efeitos na sade de outros fenmenos globais, tais como alteraes climticas, cujo impacto se prev ser maior junto das comunidades mais vulnerveis, que vivem nos pases mais pobres. mais difcil prever, de uma forma precisa, como que isto ir afectar a sade nos prximos anos, mas so esperadas mudanas rpidas no peso da doena, desigualdades crescentes em sade, ruptura da coeso social e no poder de recuperao do sector da sade. A actual crise alimentar tem revelado que as autoridades de sade esto, muitas vezes, mal preparadas para lidar com a mudana no ambiente mais global, mesmo depois de outros sectores virem a soar o alarme h j algum tempo. A maior parte das vezes, o ritmo acelerado e a escala global das mudanas nos desafios para a sade contrastam com a lentido das respostas dos sistemas nacionais de sade. Mesmo para tendncias bem conhecidas e documentadas, tais como as que resultam de transies epidemiolgicas e demogrficas, o nvel de resposta mantm-se muitas vezes inadequado64. Dados dos Inquritos de Sade Mundial da OMS, abrangendo 18 pases de rendimento baixo, revelam baixos nveis de cobertura no tratamento da asma, artrite, angina, diabetes e depresso, e do rastreio dos cancros da mama e do colo do tero: menos de 15% no quintil de rendimento mais baixo e menos de 25% no mais elevado65. As intervenes de sade pblica para remover os mais importantes factores de risco de doena so frequentemente negligenciados, mesmo
quando so particularmente eficazes em termos de custos: tm o potencial de reduzir as mortes prematuras em 47% e de aumentar a esperana de vida saudvel global em 9,3 anos64,66. Por exemplo, espera-se que as mortes prematuras, atribuveis ao tabaco, por doena coronria, doena crebrovascular, doena pulmonar obstructiva crnica e outras doenas, venham a aumentar de 5,4 milhes em 2004 para 8,3 milhes em 2030, quase 10% de todas as mortes em todo o mundo67, com mais de 80% em pases em desenvolvimento12. No entanto, dois em cada trs pases ainda se encontram sem, ou tm apenas um mnimo de polticas de controlo do tabaco12. Com algumas excepes a epidemia da Sndrome Respiratria Aguda Grave, por exemplo o sector da sade tem sido muitas vezes lento na resposta aos desafios de sade quer sejam novos ou anteriormente subestimados. Por exemplo, a percepo das ameaas emergentes para a sade, associadas s alteraes climticas e aos desastres ambientais, j vem desde, pelo menos, a Cimeira da Terra em 199068, mas s em anos recentes que se viu traduzida em planos e estratgias 69,70. As autoridades de sade tambm falharam na avaliao atempada do significado das mudanas, no seu contexto poltico, que afectam a capacidade de resposta do sector. Os contextos de poltica nacional e global consideraram inmeras vezes as questes da sade, dando incio a intervenes precipitadas e desconexas, tais como o ajustamento estrutural, a descentralizao, as estratgias de reduo da pobreza, as polticas de mercado insensveis, os novos regimes de impostos, as polticas fiscais e o abandono do sector pelo Estado. As autoridades de sade tm um fraco historial em termos da sua capacidade de influenciar os desenvolvimentos observados e tm sido ineficazes em realarem a importncia econmica do sector da sade. Muitas das questes sistmicas, crticas, que afectam a sade, requerem capacidades e competncias que no se encontram na rea mdica ou da sade pblica. A incapacidade em reconhecer a necessidade de competncias para alm das associadas s disciplinas tradicionais da sade, tem condenado o sector a nveis invulgarmente elevados de incompetncia e ineficcia dos sistemas, que a sociedade mal pode suportar.
11
tendncias que comprometem a resposta dos sistemas de sade

Sem polticas ou lideranas fortes, os sistemas de sade no evoluem espontaneamente para os valores que orientam os CSP, nem respondem eficazmente aos crescentes desafios de sade. Como do conhecimento da maioria dos lderes na rea da sade, os sistemas de sade esto sujeitos a poderosas foras e influncias que, muitas vezes, se sobrepem ao estabelecimento racional de prioridades nacionais ou formao de polticas, desviando os sistemas de sade das finalidades previamente estabelecidas71. As tendncias que, tipicamente, formatam os sistemas de sade actuais, incluem (Figura 1.10): um enfoque desproporcionado em cuidados tercirios especializados, frequentemente referido como hospitalo-centrismo; fragmentao, como resultado da multiplicao de programas e projectos; comercializao generalizada dos cuidados de sade, em sistemas de sade no regulamentados. Com o objectivo centrado na conteno de despesas e na desregulamentao, muitas das reformas do sector da sade dos anos 80 e 90 reforaram estas tendncias. Os pases de rendimento elevado tm, geralmente, sido capazes de regulamentar no sentido de conter algumas das consequncias adversas destas tendncias. No entanto, em pases onde o sub-financiamento se combina com uma capacidade reguladora limitada, estas tendncias tm tido enormes efeitos prejudiciais.
Figura 1.10 Como os sistemas de sade so desviados dos valores essenciais aos CSP
Equidade em Sade
Sistemas de Sade
Acesso universal ao cuidados orientados para as pessoas Comunidades saudveis
Reforma dos CSP
tendncias actuais Hospitalo-centrismo Comercializao
Fragmentao
Hospitalo-centrismo: sistemas de sade construdos em torno de hospitais e especialistas

Durante grande parte do sculo XX, os hospitais, com a sua tecnologia e sub-especialidades, ganharam um papel central na maioria dos sistemas de sade em todo o mundo72,73. Hoje em dia, o enfoque desproporcional nos hospitais e na sub-especializao tornou-se a maior fonte de ineficcia e desigualdade, que j provou ser extraordinariamente resistente mudana. As autoridades de sade podem dar voz sua preocupao de forma mais insistente do que costumavam fazer, mas a sub-especializao continua a prevalecer74.
Por exemplo, em Pases Membros da Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico (OCDE), o crescimento de 35% no nmero de mdicos nos ltimos 15 anos, foi impulsionado pelo nmero crescente de especialistas (com um aumento de 50% entre 1990 e 2005 comparando com um aumento de apenas 20% para os mdicos de clnica geral)75. Na Tailndia, h 30 anos, menos de 20% dos mdicos eram especialistas; em 2003, os especialistas representavam 70% do total de mdicos76. As foras que impulsionam este crescimento incluem tradies e interesses profissionais bem como o considervel peso econmico da indstria da sade tecnologia e empresas farmacuticas (Caixa 1.4). Obviamente, os cuidados tercirios especializados e que funcionam bem, do resposta a uma procura real (ainda que, pelo menos em parte, induzida): so necessrios, no mnimo, para a credibilidade poltica do sistema de sade. No entanto, a experincia dos pases industrializados mostra que uma concentrao desproporcionada em cuidados tercirios especializados valoriza pouco o dinheiro gasto72. A centralizaohospitalar implica custos considerveis em termos de medicao e iatrognese desnecessrias77, e compromete as dimenses humana e social da sade73,78. Tambm implica um custo de oportunidade: o Lbano, por exemplo, tem mais unidades de cirurgia cardaca por habitante do que a Alemanha, mas no tem programas direccionados
12
Reforma dos CSP
reduo de factores de risco da doena cardiovascular79. As maneiras mais ineficientes de abordar os problemas da sade esto, desta forma, a substituir formas mais efectivas, eficientes e equitativas80 de organizar os cuidados de sade e de melhorar a sade81. Desde os anos 80, a maioria dos pases da OCDE tem estado a tentar diminuir a sua dependncia nos especialistas e tecnologias hospitalares e manter os custos sob controlo. Fizeram-no intervindo na oferta disponvel, incluindo a diminuio de camas hospitalares, substituindo a hospitalizao por cuidados domicilirios, racionalizao de equipamentos mdicos e um grande nmero de incentivos e desincentivos financeiros para promover a eficincia ao nvel micro. Os resultados destes esforos tm sido dos mais diversos, mas a constante evoluo da tecnologia est a acelerar a mudana dos cuidados prestados no hospital especializado para os cuidados primrios. Em muitos pases de rendimento elevado (mas no todos), a aposta nos CSP nos anos 80 e 90 conseguiram um melhor equilbrio entre cuidados curativos especializados, cuidados de primeiro contacto e promoo da sade 81. Nos ltimos 30 anos, isto contribuiu para melhorias significativas nos resultados em sade 81,82. Mais recentemente, pases de rendimentos mdios, tais como o Chile com a sua Atencin Primaria de Salud (Cuidados de Sade Primrios)83, o Brasil com a sua iniciativa de sade familiar e a Tailndia com o seu sistema de cobertura universal 84, alteraram, de forma muito semelhante, o equilbrio entre os cuidados hospitalares especializados e os cuidados primrios 85. Os resultados iniciais so encorajadores: melhoria dos indicadores de resultados86 combinada com um progresso significativo na satisfao por parte dos doentes 87. Em cada um destes casos, a mudana ocorreu como parte de um movimento em direco cobertura universal, com mais direitos dos cidados ao acesso e proteco social. Estes processos so muito semelhantes ao que ocorreu na Malsia e em Portugal: direito ao acesso, proteco social, e melhor equilbrio entre a dependncia nos hospitais e nos cuidados primrios generalistas, incluindo a preveno e a promoo da sade 6. Os pases industrializados esto, 50 anos mais tarde, a tentar reduzir a sua dependncia nos
Caixa 1.4 O equipamento mdico e as indstrias farmacuticas constituem importantes foras econmicas
A despesa global em equipamento mdico e aparelhos cresceu de 145 mil milhes de dlares americanos em 1998 para 220 mil milhes em 2006: Os Estados Unidos da Amrica so responsveis por 39% do total, a Unio Europeia por 27% e o Japo por 16% 90 . A indstria emprega mais de 411 400 trabalhadores s nos Estados Unidos, ocupando quase um tero de todos os empregos do pas na rea da biocincia91. Em 2006, os Estados Unidos, a Unio Europeia e o Japo gastaram, respectivamente,$287, $250 e $273 per capita em equipamento mdico. No resto do mundo, a mdia dessa despesa na ordem dos $6 per capita e na frica subsariana um mercado com bastante potencial para expanso, de $2,5 per capita. A taxa de crescimento anual do mercado de equipamento de mais de 10% ao ano92 . A indstria farmacutica pesa ainda mais do que a economia global, com as vendas farmacuticas globais com uma expanso prevista de 735-745 mil milhes de dlares americanos, com uma taxa de crescimento na ordem dos 6-7% 93 . Aqui, tambm, os Estados Unidos so o maior mercado mundial, sendo responsveis por cerca de 48% do total do mundo: a despesa per capita em medicamentos foi de $1 141 em 2005, duas vezes maior do que o nvel do Canad, Alemanha ou do Reino Unido, e 10 vezes mais do que o Mxico94 . Os cuidados hospitalares e especializados so vitais para estas indstrias, que dependem do pr-pagamento e da assuno de riscos para o financiamento sustentado da sua expanso. Enquanto este mercado cresce, em todo o lado, existem grandes diferenas de pas para pas. Por exemplo, o Japo e os EUA tm 5-8 vezes mais unidades de ressonncia magntica por milho de habitantes do que o Canad ou os Pases Baixos. Para os scanners de tomografia computorizada, as diferenas ainda so mais pronunciadas: o Japo tinha 92,6 por milho em 2002, os Pases Baixos 5,8 em 200595 . Estas diferenas mostram que o mercado pode ser influenciado, principalmente atravs do recurso a incentivos de pagamento e reembolso apropriados e atravs da considerao cuidada da organizao de controlo regulamentar96 .
hospitais, tendo compreendido o custo de oportunidade do hospitalo-centrismo em termos de eficcia e equidade. No entanto, muitos pases de rendimento baixo e mdio esto a criar as mesmas distores. A presso da procura por parte do consumidor, as profisses mdicas e o complexo mdico-industrial 88 tal, que os recursos de sade, pblicos e privados, fluem desproporcionadamente para os cuidados hospitalares especializados custa do investimento
13
nos cuidados primrios. s autoridades nacionais de sade faltaram-lhes, muitas vezes, os apoios financeiro e poltico para contrariar esta tendncia e alcanar um melhor equilbrio. Os doadores usaram tambm a sua influncia mais em apoio de protocolos de controlo da doena do que em direco s reformas que fariam com que os cuidados primrios se tornassem na charneira do sistema de sade89.
Fragmentao: sistemas de sade centrados em programas prioritrios

Enquanto que a sade urbana gira, fortemente, em torno dos hospitais, os pobres rurais so cada vez mais confrontados com a fragmentao progressiva dos seus servios de sade, uma vez que as abordagens selectiva ou vertical se centram em programas e projectos de controlo da doena individual. Originalmente considerados como estratgias interinas para atingir resultados equitativos em sade, eles emergiram da preocupao com a expanso lenta do acesso aos cuidados de sade, num contexto de mortalidade e morbilidade, persistentes e excessivas, para as quais existem intervenes com um elevado rcio de custo-efectividade97. Uma concentrao especial em programas e projectos particularmente atractiva para uma comunidade internacional preocupada em obter um retorno visvel do seu investimento. Os programas e projectos adaptam-se bem a uma gesto tipo comando-e-controlo: uma forma de trabalhar que tambm agrada aos Ministrios da Sade mais tradicionais. Com pouca tradio, em termos de colaborao com outros lderes de opinio ou com a opinio pblica, e com uma fraca capacidade de regulamentao, as abordagens programticas tm sido o veculo natural de desenvolvimento da aco governativa em pases dependentes de donativos e com srias limitaes de recursos. Tiveram o mrito de se centrar nos cuidados de sade em circunstncias de grave escassez de recursos, com a preocupao de chegar aos mais pobres e aos que esto mais privados dos servios. Muitos tiveram a esperana de que as iniciativas de controlo de doenas especficas iriam maximizar o retorno do investimento e, de alguma forma, fortalecer os sistemas de sade, medida que as intervenes cobrissem um nmero cada vez maior de pessoas, ou que seriam o ponto de partida para comear
a construir sistemas de sade onde estes no existissem. Muitas vezes, o que se observou foi o oposto do esperado. A sustentabilidade limitada de uma abordagem limitada ao controlo de um nmero limitado de doenas, bem como as distores causadas nos sistemas de sade mais fracos e sub-financiados, tm sido bastante criticadas nos ltimos anos 98. Ganhos imediatistas tm sido de vida curta e tm fragmentado os servios de sade a tal ponto que esta fragmentao , agora, a principal preocupao das autoridades de sade. Com cadeias de comando e mecanismos de financiamento paralelos, esquemas de superviso e de formao duplicados, e custos de transaco avultados, levaram a situaes em que os programas competem entre si por parcos recursos e pessoal e pela ateno dos doadores, enquanto os problemas estruturais dos sistemas de sade financiamento, pagamento e recursos humanos continuam a receber pouca ateno. A discrepncia salarial entre os empregos normais no sector pblico e os programas e projectos com melhor financiamento, exacerbou a crise de recursos humanos nos sistemas de sade mais frgeis. Na Etipia, o pessoal a contrato admitido para ajudar a implementar programas, era pago trs vezes mais do que os funcionrios pblicos99, enquanto que no Malui, um hospital assistiu sada de 88 enfermeiras que foram trabalhar para uma organizao no governamental (ONG), por um perodo de 18 meses100. Em ltima anlise, a prestao de servios acabar por abordar apenas as doenas para as quais exista um programa (financiado) ignorando as pessoas que tiverem a infelicidade de no se enquadrarem nas prioridades dos actuais programas. difcil manter a confiana das pessoas se elas forem consideradas como meros alvos de programas: assim sendo, os servios revelam falta de sustentabilidade social. E isto no apenas um problema para a populao. Coloca os trabalhadores de sade na posio, nada invejvel, de ter de recusar pessoas com o tipo errado de problema o que cai mal na imagem de profissionalismo e solicitude que muitos fomentam. As autoridades de sade podem, inicialmente, ser seduzidas pela aparente simplicidade da gesto e financiamento dos programas; contudo, assim que os programas se multiplicam e a fragmentao se torna ingovernvel e insustentvel,
14
os mritos de abordagens mais integradas tornam-se muito mais evidentes. A re-integrao de programas j estabelecidos, no , no entanto, tarefa fcil.
Sistemas de sade deriva em direco comercializao desregulamentada

Em muitos pases, seno na maioria dos pases de rendimento mdio e baixo, a falta de recursos e a fragmentao dos sistemas de sade aceleraram o desenvolvimento de cuidados de sade comercializados, aqui definidos como a venda desregulamentada de cuidados de sade, a troco de um pagamento pelo servio prestado, independentemente de ser ou no do Estado, privado ou no governamental. A comercializao dos cuidados de sade atingiu propores nunca antes vistas em pases que, por escolha ou por falta de capacidade, falharam em regulamentar o sector. Originalmente limitados ao fenmeno urbano, os cuidados de sade tipo taxa-por-servio, desregulamentados e em pequena escala, oferecidos por uma multitude de diferentes fornecedores, dominam agora a paisagem de cuidados de sade desde a frica subsariana s economias em mudana da sia ou da Europa. A comercializao atravessa, muitas vezes, a diviso pblico-privado101. A prestao de cuidados mdicos em muitas instalaes governamentais e mesmo em ONG sem fins lucrativos, tem sido efectivamente comercializada atravs de sistemas informais de pagamento, e os sistemas de recuperao de custos colocam o peso do financiamento dos servios nos utentes, numa tentativa de se compensar o sub-financiamento crnico do sector pblico da sade e a rigidez fiscal resultante da imposio do ajustamento estrutural102,103. Nesses mesmos pases, funcionrios pblicos com mltiplos empregos, constituem uma grande parte do sector comercial desregulamentado104, enquanto que outros recorrem a pagamentos ilcitos105,106,107. Assim, o debate pblico-privado das ltimas dcadas tem passado muito ao lado da verdadeira questo: para as pessoas, esta questo no se o seu prestador de servios um funcionrio pblico ou um empresrio privado, nem mesmo se as instalaes de sade so pblicas ou privadas. A verdadeira questo se os servios de sade esto ou no reduzidos a uma mercadoria que pode ser
comprada ou vendida com base numa taxa-por-servio, sem regulamentao ou proteco do consumidor108. A comercializao tem consequncias, tanto ao nvel da qualidade como do acesso aos cuidados. As razes so claras: o prestador tem o conhecimento; o doente tem pouco ou nenhum. O prestador tem interesse em vender o que mais lucrativo, mas no necessariamente o que melhor para o doente. Sem sistemas eficazes de controlo, os resultados podem ser lidos nos relatrios das organizaes de proteco aos consumidores ou em artigos de jornais que expressam a afronta sentida perante a quebra do contrato implcito entre o prestador de cuidados e o seu cliente109. Aqueles que no podem pagar pelos cuidados de que precisam, so excludos; os que podem, podero no receber os cuidados de que necessitam e muitas vezes recebem cuidados de que no precisam e, invariavelmente, pagam demais. Os sistemas de sade comercializados e no regulamentados so altamente ineficazes e dispendiosos110: agravam a iniquidade111, e prestam cuidados de fraca qualidade e, por vezes, perigosos, o que mau para a sade (na Repblica Democrtica do Congo, por exemplo, la chirurgie safari cirurgia de safari refere-se a uma prtica comum entre os trabalhadores de sade, a de realizarem apendicectomias, ou outras intervenes cirrgicas, em casa dos doentes, muitas vezes a troco de pagamentos exorbitantes). Assim, a comercializao dos cuidados de sade um importante contributo para a eroso da confiana nos servios de sade e na capacidade das autoridades de sade em proteger o pblico111. este facto que torna o assunto numa questo de preocupao para os polticos e, muito mais do que acontecia h 30 anos, numa das principais razes para aumentar o apoio a reformas para alinhar mais os sistemas de sade, no s com os desafios de sade de hoje, mas tambm com as expectativas das pessoas.
valores em mudana e expectativas crescentes

A razo para os sistemas de sade se organizarem em torno dos hospitais ou serem comercializados , em grande parte, porque so guiados pela oferta e tambm correspondem procura: genuna ou
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Caixa 1.5 A sade est entre as principais preocupaes pessoais

Quando as pessoas so questionadas sobre quais so os problemas mais importantes que elas ou as suas famlias tm de enfrentar na actualidade, as questes financeiras so geralmente as que se encontram no topo da lista, seguidas de muito perto pelas preocupaes com a sade118 . Num em cada dois pases, a doena pessoal, os custos associados a cuidados mdicos, a fraca qualidade dos cuidados ou outras questes associadas sade encontram-se nos primeiros lugares das principais preocupaes de um tero da populao inquirida (Figura 1.11). Assim, no surpreendente que o colapso do sistema de cuidados de sade ou mesmo a ameaa de colapso possa levar a um nvel de descontentamento popular que ameace as ambies de qualquer poltico considerado responsvel119 .
Figura 1.11 Percentagem da populao que cita a sade como a sua maior preocupao, mais que outros temas, como problemas nanceiros, habitao ou criminalidade118.
Polnia Ucrnia Federao Russa Bulgria Alemanha Itlia Sucia Israel Turquia Espanha Repblica Checa Frana Eslovquia Mxico
Reino Unido
Chile Canad Per Argentina Brasil Estados Unidos Venezuela Bolvia
Malsia Indonsia
Japo
Repblica da Coreia China Bangladesh
ndia
Marrocos Paquisto Egipto Lbano Kwait Jordnia Territrio Palestiniano Ocupado Uganda Mali Repblica Unida da Tanznia Costa do Marm Senegal Nigria Gana frica do Sul Qunia 40 50 60 70
10
20
Etipia 30
induzida pela oferta. Os sistemas de sade so, muitas vezes, um reflexo duma cultura de consumo globalizada. Contudo, ao mesmo tempo, h indicaes de que as pessoas tm a noo de que esses sistemas de sade no lhes do uma resposta adequada s necessidades e procura, e
que so guiados por interesses e objectivos que esto desligados das expectativas das pessoas. medida que as sociedades se modernizam e se tornam mais afluentes e conhecedoras, observam-se mudanas no que as pessoas consideram ser formas desejveis de viver como indivduos e membros de sociedades, isto , no que as pessoas valorizam 112. Hoje em dia, as pessoas tendem a considerar os servios de sade como uma mercadoria, mas tambm tm outras expectativas crescentes em relao sade e aos cuidados de sade. Ao contrrio do que vulgarmente se pensa, as pessoas preocupam-se cada vez mais com a sade como parte integral da forma como elas e as suas famlias vivem o seu dia-a-dia (Caixa 1.5)113. Esperam que as suas famlias e as suas comunidades sejam protegidas dos riscos e perigos para a sade. Querem cuidados de sade que tratem as pessoas como indivduos com direitos e no como simples objectivos de programas ou beneficirios de caridade. Tm todas as intenes de respeitar os profissionais de sade, mas tambm querem ser respeitados, num clima de confiana mtua114. As pessoas tambm tm expectativas sobre a forma como a sua sociedade aborda a sade e os cuidados de sade. Aspiram a mais solidariedade e equidade em sade e so cada vez mais intolerantes para com a excluso social mesmo se, individualmente, mostrarem relutncia em assumirem estes valores115. Esperam que as autoridades de sade quer sejam pblicas ou de outros organismos faam mais para proteger o seu direito sade. Os inquritos sobre valores sociais, que tm vindo a ser conduzidos desde os anos 80, revelam uma convergncia crescente sobre os valores mais apreciados nos pases em desenvolvimento e nas sociedades mais afluentes, onde a proteco social e o acesso aos cuidados so muitas vezes tidos como certos112,115,116. A prosperidade crescente, o acesso ao conhecimento e conectividade social esto associados a expectativas crescentes. As pessoas querem ter o direito a decidir mais sobre o que acontece nos seus locais de trabalho, nas comunidades em que vivem, e tambm de se pronunciarem sobre as importantes decises governamentais que afectam as suas vidas117. O desejo de melhores cuidados e de mais proteco da sade, de menos iniquidades em sade e de participao
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em decises que afectam a sade, est mais disseminado e intenso, agora, do que h 30 anos. Por isso, espera-se, no momento actual, muito mais das autoridades sanitrias.
Equidade em sade
A equidade, tanto em sade, riqueza ou poder, raramente, se alguma vez, totalmente alcanada. Algumas sociedades so mais igualitrias do que outras, mas, no geral, o mundo desigual. Os inquritos sobre valores, no entanto, demonstram claramente que as pessoas se preocupam com estas iniquidades considerando, uma proporo substancial, que as desigualdades so injustas e que podem e devem ser evitadas. Dados que remontam aos incios dos anos 80, mostram que as pessoas discordam cada vez mais da forma como o rendimento distribudo, e acreditam que uma sociedade justa deveria tentar corrigir estes desequilbrios120,121,122,123. Isto d, agora, aos legisladores, uma menor margem para ignorar as dimenses sociais das suas polticas, do que alguma vez tiveram anteriormente120,124. As pessoas esto, muitas vezes, pouco cientes da amplitude das iniquidades em sade. A maioria dos cidados suecos, por exemplo, no tinha provavelmente a noo de que a diferena, em termos de esperana de vida, entre homens de 20 anos dos grupos socioeconmicos mais elevados e mais baixos era de 3,97 anos em 1997: uma diferena que tinha aumentado em 88% quando comparada com 1980125. Porm, enquanto que o conhecimento sobre estes temas pode ser parcial, a investigao mostra que as pessoas encaram os gradientes sociais na sade como sendo profundamente injustos126. A intolerncia em relao iniquidade em sade e excluso de grupos populacionais dos benefcios de sade e proteco social, espelha ou excede a intolerncia iniquidade dos rendimentos. Na maioria das sociedades, existe um amplo consenso de que toda a gente deveria ser capaz de tomar conta da sua sade e de receber tratamento quando est doente ou traumatizado sem ter de ir falncia ou de cair na pobreza127. medida que as sociedades se tornam mais ricas, o apoio popular para o acesso equitativo aos cuidados de sade e proteco social, para ir ao encontro das necessidades bsicas de sade e de apoio social, ganha um terreno cada vez mais
slido. Inquritos sociais revelam que, na regio da Europa, 93% das populaes apoiam uma cobertura de sade compreensiva117. Nos Estados Unidos, h muito reputado pela sua reluctncia em adoptar um sistema de seguro de sade nacional, mais de 80% da populao a favor dele115, enquanto que o acesso a cuidados bsicos para todos continua a ser um objectivo social amplamente partilhado e intensamente esperado128. As atitudes em pases de rendimentos baixos no so to bem conhecidas, mas extrapolando das opinies conhecidas sobre a iniquidade de rendimento, razovel depreender que uma prosperidade crescente est associada a uma preocupao cada vez maior para com a equidade em sade mesmo que o consenso sobre a forma como deveria ser alcanada possa ser to controverso como nos pases mais ricos.
Cuidados que colocam as pessoas em primeiro lugar

Como bvio, as pessoas querem cuidados de sade eficazes quando esto doentes ou traumatizadas. Querem que eles venham de prestadores com integridade para agir nos seus melhores interesses, equitativa e honestamente, com conhecimento e competncia. A procura da competncia no trivial: alimenta a economia da sade com a procura constante e cada vez maior de cuidados profissionais (mdicos, enfermeiros e outros clnicos no mdicos que desempenham um papel cada vez maior, tanto nos pases industrializados como nos pases em desenvolvimento)129. Por exemplo, em todo o mundo, as mulheres esto a alterar a sua escolha de pessoas que as ajudam a dar luz, das parteiras tradicionais para parteiras profissionais, mdicos e obstetras (Figura 1.12)130. O movimento dos CSP subestimou a velocidade com que a transio da procura de prestadores tradicionais para cuidados profissionais, iria ultrapassar as tentativas iniciais de expandir rapidamente o acesso aos cuidados de sade com base em agentes de sade comunitria, no profissionais, mas com um valor acrescentado associado sua competncia cultural. Onde as estratgias de aumentar a cobertura de CSP se basearam em trabalhadores leigos como uma alternativa, e no como um complemento aos profssionais, os cuidados prestados foram, frequentemente, vistos como de baixa qualidade131.
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Figura 1.12 A prossionalizao dos cuidados nascena: percentagem de partos assistidos por prossionais e outros prestadores de cuidados a em reas seleccionadas, 2000 e 2005 com projeces para 2015
Percentagem de nascimentos 100
Pessoa Leiga Parteira tradicional Outros prossionais de sade Mdico
80
60
40
20
2000 2005 2015 frica Subsariana
2000 2005 2015 sia do Sul e Sudeste
2000 2005 2015 Mdio Oriente, frica do Norte e sia Central
2000 2005 2015 Amrica Latina e Carabas
Fonte: dados retirados de 88 inquritos demogrcos e de sade 1995-2006, projeco linear para 2015
Isto empurrou as pessoas para os cuidados comerciais que, de forma errada ou acertada, eram vistos como sendo mais competentes, desviando a ateno do desafio de incorporar mais eficazmente os profissionais sob a alada dos CSP. Os proponentes dos CSP tinham razo sobre a importncia da competncia cultural e relacional, que se tornou na principal vantagem comparativa dos agentes de sade comunitria. Os cidados do mundo em desenvolvimento, como os dos pases ricos, no esto apenas procura de competncia tcnica: tambm querem que os prestadores de cuidados de sade sejam compreensivos, respeitadores e dignos de confiana132. Querem cuidados de sade organizados em torno das suas necessidades, que respeitem as suas crenas e que sejam sensveis situao particular da sua vida. No querem ser levados por prestadores pouco escrupulosos, nem ser considerados como meros alvos de programas de controlo de doenas (provavelmente, nunca gostaram muito desta situao, mas agora esto certamente a manifestar-se mais assertivamente sobre o tema). Em pases ricos e pobres, as
pessoas querem mais dos cuidados de sade do que intervenes. Cada vez mais, h um reconhecimento de que a resoluo dos problemas de sade deveria ter em considerao o contexto scio-cultural das famlias e das comunidades em que eles ocorrem 133. Hoje em dia, muitos dos cuidados de sade, quer pblicos quer privados, so organizados em torno daquilo que os prestadores consideram ser eficaz e conveniente, frequentemente com pouca ateno ou compreenso sobre o que importante para os seus clientes134. As coisas no tm de ser assim. Como a experincia tem demonstrado particularmente, a dos pases industrializados os servios de sade podem ser mais orientados para as pessoas. Isto torna-os mais eficazes e tambm cria um ambiente de trabalho mais recompensador135. Lamentavelmente, os pases em desenvolvimento tm, muitas vezes colocado menos nfase em tornar os servios mais orientados para as pessoas, como se isso fosse menos relevante em circunstncias de recursos limitados. No entanto, negligenciar as necessidades e expectativas das pessoas uma
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receita certa para separar os servios de sade das comunidades que eles servem. Orientar-se para as pessoas no um luxo, uma necessidade tambm para os servios que cuidam dos mais pobres. S os servios orientados para pessoas que iro minimizar a excluso social e evitar deixar as pessoas merc de cuidados de sade comercializados de forma desregulamentada, onde a iluso de um ambiente mais acolhedor acarreta um preo pesado em termos de despesa financeira e iatrogenia.
com preocupaes crescentes sobre os riscos para a segurana dos doentes139.
Autoridades de sade atentas e de confiana

Durante o sculo 20, a sade foi sendo progressivamente incorporada como um bem pblico garantido por direito governamental. Pode haver desacordo sobre os limites da segurana social estatal e dos respectivos bens que a acompanham140,141, mas, em estados modernizados, a responsabilidade poltica e social confiada s autoridades de sade no apenas aos ministros da sade, mas tambm s estruturas governamentais locais, organizaes profissionais e organizaes da sociedade civil com um papel qusi-governamental est em franca expanso. As circunstncias ou a convenincia poltica podero, por vezes, tentar os governos no sentido de fugirem s suas responsabilidades sociais de financiamento e regulamentao do sector da sade, ou da prestao de servios e das funes essenciais de sade pblica. Como seria previsvel, isso cria mais problemas do que solues. Quer tenha sido por escolha ou devido a presses externas, a retirada do Estado que ocorreu nos anos 80 e 90 na China e na antiga Unio Sovitica, bem como num considervel nmero de pases de rendimentos baixos, teve consequncias preocupantes e visveis para a sade e para o funcionamento dos servios de sade. Criou tenses sociais que afectaram significativamente a legitimidade da liderana poltica119. Em muitas partes do mundo, existe um cepticismo considervel sobre a forma e os limites com que as autoridades de sade definem as suas responsabilidades. Inquritos demonstram uma tendncia para uma confiana cada vez menor nas instituies pblicas como garantes da equidade, honestidade e integridade do sector da sade123,142,143. Contudo, em geral, as pessoas esperam que as suas autoridades de sade trabalhem para o bem comum, que o faam bem e com prudncia144. Existe uma multiplicao de scores, rankings* e outras tabelas de resultados da aco pblica utilizadas tanto a nvel nacional
Garantir a sade das comunidades

As pessoas no pensam na sade apenas em termos de doenas ou traumatismos, mas tambm em termos daquilo que apreendem como sendo perigoso para a sua sade ou para a sade da sua comunidade118. Enquanto que as explicaes polticas e culturais sobre riscos em sade so muito variveis, existe uma tendncia geral e cada vez maior para responsabilizar as autoridades pela proteco contra ou por uma resposta rpida a esses perigos136. Esta uma parte essencial do contrato social que legitimiza o Estado. Os polticos dos pases ricos, tal como os dos pobres, correm riscos cada vez maiores se ignorarem o seu dever de proteco das populaes perante os perigos que se lhes apresentam: testemunhem as reprecusses negativas, em termos polticos, da m gesto do desastre associado ao furaco Katrina, nos Estados Unidos, em 2005, ou da crise de recolha de lixo, em Npoles, Itlia, em 2008. O acesso informao sobre riscos para a sade no nosso mundo globalizador, cada vez maior. O conhecimento est a expandir-se para alm da comunidade dos profissionais de sade e especialistas cientficos. As preocupaes sobre os riscos para a sade j no esto limitadas agenda tradicional da sade pblica em melhorar a qualidade da gua que se bebe e o saneamento para prevenir e controlar doenas infecciosas. No despertar da Carta de Otava para a Promoo da Sade, em 1986137, existe um leque muito mais amplo de temas que constituem a agenda da promoo para a sade, incluindo a segurana alimentar e os riscos ambientais bem como os estilos de vida colectivos e o ambiente social que afectam a sade e a qualidade de vida 138. Recentemente, esta agenda foi complementada
* Nota dos tradutores: estrangeirismos ou neologismos externos j integrados no Dicionrio da Lngua Portuguesa Contempornea da Academia das Cincias de Lisboa e Editorial Verbo (2001) so mantidos no original sem procurar um vocbulo equivalente em portugus clssico.
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como a nvel global 141, por organizaes de consumidores111, e outras da sociedade civil, nacional e global, que esto a emergir146,147,148,149. Estas tendncias recentes testemunham as dvidas que persistem sobre a capacidade das autoridades de sade em dirigir o sistema de sade de forma responsvel, bem como de dar resposta s expectativas de o virem a fazer ainda melhor.
Participao
Porm, ao mesmo tempo, os inquritos revelam que medida que as sociedades se modernizam, as pessoas querem cada vez mais ter uma palavra a dizer sobre as decises importantes que afectam as suas vidas123,112, o que incluiria temas como distribuio de recursos e a organizao e regulamentao dos cuidados. A experincia de pases to diversos como o Chile, a Sucia e a Tailndia revela, no entanto, que as pessoas esto mais preocupadas com a garantia de processos justos e transparentes do que com as tecnicidades da definio de prioridades150,151. Por outras palavras, uma resposta ptima s aspiraes de uma maior participao em matrias de poltica de sade, constituiria evidncia de um sistema estruturado e funcional de controlo. Isto incluiria lderes de opinio relevantes e iria garantir que a agenda legislativa no poderia ser desviada por alguns grupos de interesses152.
muitas das sociedades do mundo apesar da linguagem que as pessoas utilizam para expressar estas expectativas possa diferir da utilizada em Alma-Ata. Esta evoluo de princpios ticos formais para expectativas sociais generalizadas, altera fundamentalmente as dinmicas polticas em torno da mudana dos sistemas de sade. Abre oportunidades frescas para gerar um movimento social e poltico para orientar os sistemas de sade em direces desejadas pelas pessoas, e que esto resumidas na figura 1.13 . Altera o debate de uma discusso meramente tcnica sobre a eficincia relativa das vrias formas de tratar problemas de sade, para a incluso de consideraes polticas nos objectivos sociais que definem a direco a dar aos sistemas de sade. Os captulos que se seguem apresentam um conjunto de reformas com a finalidade de alinhar com estas expectativas sociais, sistemas de sade comercializados, fragmentados e baseados em especialistas. Estas reformas dos CSP tm por objectivo canalizar os recursos da sociedade para uma maior equidade e para o fim da excluso; em direco a servios de sade que se orientam para as necessidades e expectativas das pessoas; e em polticas pblicas que garantam a sade das
Reformas dos CSP: impulsionadas pela procura

Os valores articuladores do movimento dos CSP de h trs dcadas continuam, portanto, presentes em muitos contextos de uma forma mais poderosa do que no tempo de Alma-Ata. No esto l apenas na forma de convices morais associadas a uma vanguarda intelectual. Eles existem, cada vez mais, como expectativas sociais concretas, sentidas e pugnadas por grupos de cidados em sociedades em modernizao. H trinta anos, os valores da equidade, orientao para as pessoas, participao da comunidade e auto-determinao, abraados pelo movimento dos CSP eram considerados como radicais por muitos. Hoje em dia, este valores tornaram-se em expectativas sociais para a sade, amplamente partilhadas que, cada vez mais, impregnam
Figura 1.13 Os valores sociais que orientam os CSP e os correspondentes grupos de reformas
Equidade em Sade Solidariedade Incluso Social
Reformas da cobertura universal
Cuidados orientados para as pessoas

Reformas na prestao de servios
Captulo 3
Captulo 2
Comunidades onde a sade promovida e protegida
Reformas nas polticas pblicas
Autoridades de Sade em que se pode confiar

Reformas na Liderana
Captulo 5
Captulo 4
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comunidades. Ao longo destas reformas encontrase, como denominador comum, o imperativo de comprometer os cidados e outros parceiros: o reconhecimento de que interesses particulares
tendem a arrastar os sistemas de sade em diferentes direces, aumenta a importncia da liderana, duma viso orientadora e da aprendizagem sustentada, de como fazer melhor.
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Promover e manter a Cobertura Universal

As pessoas esperam que os seus sistemas de sade sejam equitativos. As razes das desigualdades em sade encontram-se em condies sociais muitas vezes fora do controlo directo dos sistemas de sade. Estas tm de ser confrontadas atravs de aces intersectoriais e transversais a todas as reas de governao. Concomitantemente, o sector da sade pode tomar medidas significativas para, por sua vez, contribuir para o progresso da equidade em sade. A base para tal contributo est num conjunto de reformas com o objectivo O papel central da equidade em sade nos CSP de contribuir para ganhos em Promover a cobertura universal cobertura universal, isto , em Desafios da promoo da cobertura universal acesso universal a servios de intervenes para complesade associados a mecanismos mentar os mecanismos de cobertura universal sociais de proteco da sade.
mobilizar para a equidade em sade
Captulo 2
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O papel central da equidade em sade nos CSP

Se adoecer, tem de escolher: ou fica sem tratamento ou vai perder a quinta1. Quase h um sculo, a realidade dura da vida rural do Canad fez com que Matthew Anderson (1882-1974) lanasse um sistema de seguro de sade, financiado pelos impostos, que acabou por conduzir, em 1965, a um sistema nacional de cuidados de sade universais no Canad. Infelizmente, hoje em dia ainda existem, em todo o mundo, situaes igualmente chocantes. Mais de 30 anos depois do forte apelo de Alma-Ata para uma maior equidade em sade, a maioria dos sistemas de sade do mundo continuam a apoiar-se no mtodo mais desigual para financiar os servios de cuidados de sade: os pagamentos directos pelos doentes ou pelas suas famlias no momento em que um servio prestado. Para 5,6 mil milhes de pessoas em pases de rendimento baixo ou mdio, mais de metade de toda a despesa em cuidados de sade suportada por pagamentos directos. Isto priva muitas famlias dos cuidados de que necessitam porque no conseguem comportar essa despesa. Acresce que mais de 100 milhes de pessoas em todo o mundo so precipitadas na pobreza todos os anos devido a despesas catastrficas com os cuidados de sade2. Existe uma imensidade de evidncias que demonstram que a proteco financeira melhor, e a despesa catastrfica menos frequente, em pases onde predominam os pr-pagamentos para os cuidados de sade
Figura 2.1 Despesa catastrca relacionada com o pagamento directo no momento em que o servio prestado
Famlias com despesas catastrcas (%) Pases da OCDE Outros pases
10
10
20
30
40
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70
80
90
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Pagamento directo como percentagem da despesa total em sade
e se recorre menos a pagamentos directos. Inversamente, a despesa catastrfica mais frequente quando os cuidados de sade tm de ser pagos directamente na ocasio da prestao de servios (Figura 2.1) Enquanto que a equidade se afirma como uma das caractersticas mais ousadas dos CSP, tambm uma das reas em que os resultados tm sido mais irregulares mas que, com reformas mais eficazes, os benefcios a esperar so muito significativos. Os pagamentos directos so apenas uma das fontes de iniquidade em sade. Oportunidades de sade profundamente desiguais, quando associadas a desigualdades endmicas na prestao de cuidados de sade, levam a iniquidades que permeiam todos os resultados em sade 3. A crescente tomada de conscincia destes padres regressivos est a causar uma intolerncia crescente para com as diferenas em sade consideradas injustas, evitveis e desnecessrias 4. A extenso das iniquidades em sade est j documentada com grande detalhe. Estas iniquidades resultam duma estratificao social e de desigualdades polticas que existem na realidade que rodeia os sistemas de sade. O rendimento e estrato social so importantes, assim como os bairros em que as pessoas vivem, as suas condies de emprego e outros factores como comportamento pessoal, raa e stress 5. As iniquidades em sade tambm resultam da forma como os sistemas de sade criam barreira aos utentes, nomeadamente as iniquidades na disponibilidade, no acesso, na qualidade e no custo dos servios, assim como na forma como a prtica clnica exercida 6.Entregues a si prprios, os sistemas de sade no manifestam uma evoluo tendencialmente equitativa. A maioria dos servios de sade em particular os hospitais, mas tambm os cuidados de primeira linha so consistentemente desiguais na forma como prestam mais e melhores servios aos que esto bem na vida do que aos pobres, que so os mais necessitados7,8,9,10. Diferenas em termos de vulnerabilidade e de exposio, combinadas com iniquidades na prestao de cuidados de sade, resultam em resultados desiguais, que por sua vez reforam ainda mais a estratificao social que originou as iniquidades em primeiro
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lugar. As pessoas raramente ficam indiferentes a este ciclo de iniquidades, o que torna as suas preocupaes pessoais to relevantes para os polticos como para os gestores dos sistemas de sade. necessrio um amplo leque de intervenes para tentar corrigir os determinantes sociais da sade, e fazer com que os sistemas de sade contribuam para mais equidade em sade11. Estas intervenes vo muito alm do campo de actuao tradicionalmente associado ao sector da sade, exigindo a mobilizao de parceiros e de constituintes de fora do sector12 e incluem13: reduo da estratificao social, ou seja, a reduo das iniquidades nos rendimentos atravs de impostos e servios pblicos subsidiados, criando empregos com salrios adequados, recorrendo a estratgias de crescimento dependentes de uma maior mobilizao da mo de obra disponvel, promovendo oportunidades iguais para as mulheres e aumentando a acessibilidade a um sistema de educao gratuito, etc. reduo de vulnerabilidades, por exemplo, oferecendo segurana social aos desempregados ou aos deficientes, desenvolvendo redes sociais nas comunidades, introduzindo polticas de incluso social e polticas que protejam as mes trabalhadoras ou estudantes, oferecendo benefcios financeiros, disponibilizando refeies saudveis nas escolas, etc.; proteco, particularmente dos desfavorecidos, contra a exposio aos perigos para a sade, por exemplo, atravs de regulamentos de segurana para os ambientes sociais e fsicos, disponibilizando gua potvel e saneamento, promovendo estilos de vida saudveis, estabelecendo polticas de habitao saudvel, etc.; mitigao das consequncias de resultados de sade desiguais que contribuem para mais estratificao social, por exemplo, protegendo os doentes de despedimentos injustos dos seus empregos. A necessidade de estratgias mltiplas pode desencorajar alguns lderes do sector da sade que talvez sintam que a iniquidade um problema social, sobre o qual tm pouca influncia. Contudo, eles tm, de facto, a responsabilidade de tentar corrigir as iniquidades em sade.
As polticas que adoptam para o sector da sade, decidem at que ponto os sistemas de sade exacerbam ou mitigam as iniquidades em sade, e definem a sua capacidade para pessoalmente mobilizarem, em torno de uma agenda de equidade, membros do governo e da sociedade civil. Estas escolhas tambm ocupam uma posio fulcral na resposta da sociedade s aspiraes dos cidados por mais equidade e solidariedade. Por isso, a questo no se, mas como que os lderes do sector da sade podem prosseguir, de forma mais eficaz, estratgias que iro criar mais equidade na prestao de servios de sade.
Promover a cobertura universal

O passo mais fundamental que um pas pode dar para fomentar a equidade em sade promover a cobertura universal: acesso universal a todo um leque de servios de sade necessrios, pessoais ou no-pessoais, com proteco social da sade. Quer os sistemas para garantir a cobertura universal estejam assentes em impostos quer em seguros sociais de sade, ou numa combinao de ambos, os princpios so os mesmos: juntar num fundo comum contribuies pr-pagas, determinadas com base na capacidade de pagamento de cada um, e utilizar esses fundos para garantir a disponibilidade e acessibilidade de servios que produzem cuidados de qualidade para aqueles que precisam deles, sem os expr ao risco de despesas catastrficas14,15,16. A cobertura universal no , por si s, suficiente para garantir a sade para todos e a equidade em sade as desigualdades persistem em pases com cobertura universal ou quase universal mas um alicerce necessrio9. Embora a cobertura universal seja fundamental para fomentar a equidade em sade, raramente tem sido objecto de um consenso social fcil. De facto, em pases onde a cobertura universal j foi alcanada, ou abraada como objectivo poltico, a ideia encontrou, muitas vezes, forte resistncia inicial da parte, por exemplo, de associaes profissionais de mdicos preocupadas com o impacto de seguros de sade, geridos pelo governo, sobre os rendimentos e as condies de trabalho dos seus associados, ou de peritos financeiros decididos a controlar com mo firme a despesa pblica. Tal como com outros direitos
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Figura 2.2 Trs direces mudana em direco cobertura universal17

Despesa total em sade
Reduzir partilha de custos
Incluir outros servios
Altura: que proporo dos custos que est coberta?
Alargar aos que no tm seguros
Despesa pblica com a sade Profundidade: que benefcios que so cobertos?
Largura: quem que tem seguro?
que so agora tidos como garantidos, em quase todos os pases de rendimento elevado, a cobertura universal em sade tem sido conquistada pelo activismo de movimentos sociais e raramente resultou de concesses espontneas dos lderes polticos. Existe agora um amplo consenso de que proporcionar essa cobertura apenas uma parte do pacote de um ncleo de obrigaes que qualquer governo legtimo tem para com os seus cidados. Em si mesmo, esta uma conquista que conforma a modernizao da sociedade.
Os pases industrializados, particularmente na Europa, comearam com mecanismos de proteco social da sade no final do sculo XIX, com um universalismo crescente somente na segunda metade do sculo XX. Existem agora oportunidades para os pases de rendimento baixo e mdio implementarem abordagens semelhantes. A Costa Rica, o Mxico, a Repblica da Coreia, a Tailndia e a Turquia encontram-se entre os pases que j introduziram sistemas de cobertura universal ambiciosos, movimentando-se com mais celeridade do que os pases industrializados no passado. Outros pases esto a considerar opes semelhantes14. Este desafio tcnico fomentar a cobertura universal tem trs dimenses a considerar: a largura, a altura e a profundidade da cobertura (Figura 2.2). A largura da cobertura a proporo da populao que goza de proteco social da sade tem de aumentar progressivamente at abarcar tambm a populao sem seguro, isto , os grupos populacionais que no tm acesso aos servios e/ou proteco social contra as consequncias financeiras de procurar cuidados de sade. Aumentar a largura da cobertura um processo
Caixa 2.1 Boas prticas de promoo da cobertura universal

Promoo do pr-pagamento desde o incio. Pode levar muitos anos at que o acesso aos servios de sade e a proteco financeira contra os custos envolvidos na sua utilizao estejam disponveis para todos: no Japo e no Reino Unido demorou 36 anos14 . O caminho pode parecer demasiado longo, particularmente para os pases mais pobres, onde as redes de cuidados de sade esto muito tnuemente desenvolvidas, os sistemas de proteco financeira esto ainda em estado embrinico e o sector de sade est muito dependente de fundos externos. No entanto, e muito particularmente nestes pases, crucial promover sistemas de pr-pagamento numa fase muito inicial e resistir tentao de contar com taxas moderadoras pagas pelos utentes. Criar e manter mecanismos adequados para pr-pagamento confere capacidade institucional, que geralmente escassa nesses contextos, para gerir o financiamento do sistema bem como a expanso da oferta de servios. Coordenao de fontes de financiamento. Para organizar a cobertura universal, necessrio considerar todas as fontes de financiamento num pas: pblicas, privadas, externas e domsticas. Em pases de rendimentos baixos, particularmente importante que o financiamento internacional seja canalizado atravs de instituies e sistemas de pr-pagamento e de fundos comuns emergentes, e no atravs de projectos ou programas. Esta forma de encaminhar os financiamentos tem dois propsitos: torna o financiamento externo mais estvel e previsvel e ajuda a edificar uma capacidade institucional para desenvolver e expandir a oferta, o acesso e a proteco financeira de uma forma equilibrada Fuso de sistemas de financiamento. Muito pases com escassez de recursos e capacidade administrativa limitada tm experimentado com diversos sistemas de seguros voluntrios: comunitrios, cooperativos, com base no empregador e outros sistemas privados, como forma de promover o pr-pagamento e fundos comuns, em preparao da transio para sistemas nacionais mais integrados18 . Esses sistemas no substituem a cobertura universal, apesar de se poderem vir a tornar elementos estruturantes importantes desse sistema universal18 . Concretizar a cobertura universal significa coordenar ou combinar progressivamente estes sistemas num todo coerente que garanta a cobertura de todos os grupos populacionais15 e que construa pontes com programas mais abrangentes de proteco social19 .
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Caixa 2.2 Definir os pacotes essenciais: o que tem de ser feito

Nos ltimos anos, muitos pases de rendimentos baixos e mdios (55 numa amostra de 69 estudados em 2007) passaram por uma srie de exerccios para definir o pacote de benefcios que eles consideram necessrios para os seus cidados. Esta foi uma estratgia-chave na melhoria da eficcia dos sistemas de sade e da distribuo equitativa dos recursos. Ajuda a explicitar a definio de prioridades, o racionamento de cuidados e os compromissos entre ganhos em largura e ganhos em profundidade. Em termos globais, as tentativas de racionalizar a prestao de servios atravs da definio de pacotes no tm sido particularmente bem sucedidas24 . Na maioria dos casos, tm sido orientadas para cuidados materno-infantis, e para problemas de sade considerados como prioridades de sade global. A falta de ateno, por exemplo, s doenas no-transmissveis e crnicas, confirma a sub-valorizao das transies epidemiolgica e demogrfica e a falta de considerao pelas necessidades sentidas e pela procura. Os pacotes raramente do orientaes sobre a diviso de tarefas e a partilha de responsabilidades, ou sobre a consecuo das caractersticas definidoras dos cuidados primrios, tais como a compreensividade , a continuidade ou a orientao para a pessoa. , no entanto, necessria uma abordagem mais sofisticada para tornar a definio de pacotes de benefcios mais relevante. A forma como o Chile especificou os direitos dos cidados sade25 , sugere um nmero de princpios de boas prticas. O exerccio no deve ser limitado a um conjunto de prioridades pr-definidas: tem que contemplar a procura, bem como todo um espectro de necessidades de sade. Deveria especificar o que deve ser prestado aos nveis primrio e secundrio. A implementao do pacote deveria ser oramentada para que os decisores polticos tenham noo do que ser excludo se os cuidados de sade continuarem sub-financiados. Tm de existir mecanismos institucionalizados para a reviso, com base em evidncias, do pacote de benefcios. As pessoas tm de ser informadas sobre os benefcios que podem reclamar, com mecanismos de mediao para quando as reclamaes so indeferidas. O Chile no se poupou a esforos para garantir que o pacote de benefcios correspondesse s expectativas das pessoas, com estudos, inquritos e sistemas para captar as reclamaes e os receios dos utentes26 .
complexo de expanso progressiva e de fuso de modelos de cobertura (Caixa 2.1). Durante este processo, deve haver o cuidado de garantir redes de segurana para os mais pobres e os mais vulnerveis at que tambm eles estejam seguros. Pode levar anos para cobrir toda a populao mas, como a experincia recente de vrios pases de rendimento mdio revela, possvel avanar mais depressa do que o que foi observado no sculo 20 nos pases industrializados.
Figura 2.3 Impacto da abolio das taxas moderadoras no nmero de consultas externas no distrito de Kisoro, Uganda; consultas externas 1998-200223
Consultas externas por ms 30 000
20 000
10 000 Abolio de taxas moderadoras 1998 1999 2000 2001 2002
Entretanto, a profundidade da cobertura tambm tem de crescer, aumentando o nmero de servios essenciais que so necessrios para dar resposta s necessidades de sade das pessoas de uma forma eficaz, tendo em considerao a procura, as expectativas e os recursos que a sociedade pode e est disposta a investir na sade. A determinao do pacote essencial de benefcios correspondente um processo importantssimo, desde que conduzido de uma forma adequada (Caixa 2.2). A terceira dimenso, a altura da cobertura, ou seja, a fraco dos custos de cuidados de sade cobertos atravs de mecanismos de criao de fundos comuns e de pr-pagamento tambm tem de aumentar, diminuindo a dependncia dos pagamentos directos no momento de prestao do servio. Nos anos 80 e 90, muitos pases introduziram taxas moderadoras num esforo de mobilizar novos recursos para servios em dificuldade, muitas vezes num contexto de descompromisso do estado e de cada vez menos recursos pblicos para a sade. A maioria tomou estas medidas sem antecipar a dimenso dos estragos que iriam causar. Em muitos contextos,
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observaram-se redues dramticas na utilizao dos servios, particularmente entre os grupos mais vulnerveis 20, enquanto que a frequncia de despesas catastrficas aumentou. Desde ento, alguns pases reconsideraram a sua posio e comearam a eliminar as taxas moderadoras e a compensar a perda destas receitas com fundos comuns (subsdios ou contratos do governo, seguros ou mecanismos de pr-pagamento)21. Tudo isto resultou em aumentos substanciais na utilizao dos servios, especialmente pelos pobres20. No Uganda, por exemplo, a utilizao dos servios aumentou de uma forma sbita e dramtica e o aumento foi sustentado depois da eliminao das taxas moderadoras (Figura 2.3)22,23. O pr-pagamento e os fundos comuns institucionalizam a solidariedade entre os mais e menos ricos, entre os saudveis e os doentes. Elimina barreiras utilizao dos servios e reduz o risco das pessoas contrarem despesas catastrficas quando esto doentes. Finalmente, cria os meios para re-investir na disponibilidade, na profundidade e na qualidade dos servios.
Desafios da promoo da cobertura universal

Todas as reformas de cobertura universal defrontam-se com compromissos entre a celeridade com que se aumenta a cobertura e a largura, profundidade e altura da cobertura. No entanto, a forma
Figura 2.4 Diferentes padres de excluso: deprivao generalizada em alguns pases, marginalizao dos pobres noutros. Partos apoiados por pessoal com formao mdica (percentagem), por quintil de rendimento27
100 Nigargua (2001) Nger (1998)
80
Colmbia (2005) 60 Turquia (1998) 40
Chade (2004) Bangladesh (2004)
20
Quintil 1 (inferior)
Quintil 2
Quintil 3
Quintil 4
Quintil 5 (superior)
como os pases equacionam as suas estratgias e centram a suas reformas depende muito dos seus contextos nacionais especficos. Nalguns pases, uma grande parte da populao vive em reas extremamente carenciadas, com uma infraestrutura de cuidados de sade disfuncional ou ausente. Estes so os pases de excluso generalizada, que nos vm mente quando se fala em escalamento: os pobres e as reas rurais remotas onde as redes de cuidados de sade ainda no chegaram ou onde, aps anos de negligncia, a infraestrutura de sade continua a existir apenas em nome. Estes padres existem em pases de rendimentos baixos tais como o Bangladesh, o Chade e o Nger (Figura 2.4), e so comuns em reas de conflito e ps-conflito, abandonadas pelos trabalhadores de sade e em que as infraestruturas de sade foram destrudas e precisam de ser reconstrudas de raz. Noutras partes do mundo, o desafio est na prestao de servios de sade a populaes muito dispersas, por exemplo, em pequenos estados insulares, regies montanhosas ou desrticas, e algumas populaes nmadas. Garantir o acesso a cuidados de qualidade nestes ambientes, implica lutar contra as deseconomias de escala associadas a populaes pequenas e dispersas; limitaes logsticas no encaminhamento de doentes; dificuldades associadas a capacidades limitadas das infraestruturas e de comunicao; e, em alguns casos, problemas tcnicos mais especficos, tais como manuteno de registos mdicos em populaes nmadas. Um desafio diferente expandir a cobertura em meios onde as iniquidades no resultam da falta de infraestruturas de sade, mas da forma como os cuidados de sade esto organizados, regulamentados e, acima de tudo, financiados atravs de taxas moderadoras oficiais mas, tambm, por taxas ilegais. Nestas situaes a sub-utilizao dos servios disponveis est concentrada entre os mais pobres, enquanto que os utentes esto expostos ao risco de despesas catastrficas. Este padro de excluso ocorre em pases como a Colmbia, o Nicargua e a Turquia (Figura 2.4). particularmente gritante em muitas reas urbanas de pases de rendimento baixo e mdio, onde uma panplia de prestadores de servios de sade comerciais e desregulamentados cobra aos
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utentes taxas proibitivas, ao mesmo tempo que presta servios inadequados. As formas de abordar as situaes descritas nesta seco so desenvolvidas no texto que se segue.
Caixa 2.3 Reduzir as diferenas entre o urbano e o rural atravs da expanso faseada da cobertura dos CSP em reas rurais na Repblica Islmica do Iro31
No anos 70, as polticas do Governo do Iro davam prioridade preveno como um investimento a longo prazo, atribuio de recursos s reas rurais e menos privilegiadas e aos cuidados ambulatrios em detrimento da hospitalizao. Foi estabelecida uma rede de equipas distritais para gerir e supervisionar quase 2 500 centros de sade sediados em vilas rurais. Estes centros tm uma equipa que inclui um mdico de clnica geral, uma parteira,uma enfermeira e vrios tcnicos de sade. Cada um dos centros rurais supervisiona 15 unidades de sade mais pequenas, conhecidas como casas de sade. Com 17 000 destas casas de sade, mais de 90% da populao rural tem acesso a cuidados de sade. Em reas rurais remotas, estas casas de sade tm Behvarz (trabalhadores de sade polivalentes) que so seleccionados pela comunidade, recebem entre 12 a 18 meses de formao e so depois recrutados pelo Governo. As equipas distritais do formao com base na resoluo de problemas, bem como superviso e apoio continuado. O Governo empregou esta estratgia de uma forma faseada, alargando a cobertura a uma provncia de cada vez. Ao longo dos anos, a rede de CSP cresceu e agora capaz de prestar servios a mais de 24 milhes de pessoas nas vilas rurais e nas pequenas cidades, diminuindo a distncia entre os postos de cuidados e o local onde as pessoas vivem e trabalham, bem como atravs da formao necessria para o pessoal auxiliar de sade disponibilizar informao sobre planeamento familiar, servios de cuidados preventivos e cuidados curativos essenciais para a maioria dos problemas de sade. As taxas de utilizao dos servio de sade rural so agora iguais s das reas urbanas. A expanso faseada deste sistema ajudou a reduzir as diferenas urbano-rural na mortalidade infantil (Figura 2.5)
Figura 2.5 Mortalidade entre crianas menores de 5 anos, em zonas rurais e urbanas, Repblica Islmica do Iro, 1980-200032
Mortalidade por 1 000 crianas com menos de 5 anos 80
Rural
Fasear o desenvolvimento de redes de cuidados primrios para corrigir a falta de disponibilidade

Em reas onde no existem servios de sade para grandes massas populacionais, ou onde esses servios so grosseiramente inadequados ou fragmentados, a infraestrutura de cuidados bsicos de sade precisa de ser construda ou reconstruda, muitas vezes de raz. Estas reas esto sempre muito limitadas em termos de recursos e so frequentemente afectadas por conflitos ou emergncias complexas, enquanto que a dimenso do sub-investimento em servios, tambm noutros sectores, cria dificuldades logsticas e problemas na colocao dos profissionais de sade. Os estrategas de sade nestes contextos enfrentam um dilema estratgico fundamental: se devem apostar no desenvolvimento dum acesso universal mais ou menos imediato a um conjunto de intervenes limitadas ou na introduo faseada, distrito a distrito, de sistemas de cuidados primrios mais compreensivos. Alguns seriam a favor, em nome da celeridade e da equidade, de uma abordagem em que um nmero restricto de programas prioritrios disponibilizado simultaneamente para todos os habitantes nas zonas carenciadas. Isto permitiria a transferncia de tarefas para pessoal pouco diferenciado, no qualificado e voluntrio e, consequentemente, uma expanso rpida da cobertura. um elemento central das receitas que a comunidade global muitas vezes prescreve para as reas rurais dos pases mais pobres 28, e um nmero razovel de pases tem vindo a escolher esta opo ao longo dos ltimos 30 anos. A Etipia, por exemplo, est presentemente a colocar 30 000 extensionistas de sade para implementarem um pacote limitado de intervenes preventivas prioritrias para um grande nmero de pessoas. Ter poucas competncias tcnicas partida muitas vezes reconhecido como um factor limitativo29, mas os extensionistas de sade na Etipia j no so to indeferenciados como h alguns anos, e j beneficiam de um ano de ensino ps-secundrio.
60
40
Urbana
20
1980
1985
1990
1995
2000
No entanto, as competncias limitadas restringem as possibilidades de interveno a um nmero limitado de intervenes simples, mas eficazes.
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Aumentar a cobertura para um nmero limitado de intervenes tem a vantagem de abranger rapidamente toda a populao e de centrar os recursos em intervenes de reconhecido custo-eficcia. A desvantagem que, quando as pessoas tm problemas de sade, querem que eles sejam resolvidos, mesmo que no se enquadrem exactamente nas prioridades que lhes esto a propor. Ignorar demasiadamente esta dimenso da procura, abre as portas a traficantes de medicamentos, injectores e outro tipo de prestadores que conseguem capitalizar as oportunidades comerciais que lhes surgem de necessidades de sade insatisfeitas. Oferecem aos doentes uma alternativa apelativa, mas que muitas vezes predadora e prejudicial. Comparando com a ausncia de interveno em sade, h um benefcio indiscutvel em avanar com um pacote, mesmo muito limitado, de intervenes e de o confiar a trabalhadores no qualificados. Contudo, fazer um upgrade por vezes mais difcil do que o inicialmente previsto30 e, entretanto, foram desperdiados tempo precioso, recursos e credibilidade, que poderiam ter permitido um investimento numa infraestrutura de cuidados de sade primrios mais ambiciosa, mas tambm mais eficaz e mais sustentvel. A alternativa um desenvolvimento faseado dos cuidados primrios, distrito a distrito, de uma rede de centros de sade com o necessrio apoio hospitalar. Esta opo de resposta inclui obviamente as intervenes prioritrias, mas integradas num pacote compreensivo de cuidados de sade. A plataforma da expanso o centro de cuidados primrios: uma infraestrutura profissionalizada onde a interface com a comunidade est organizada, com capacidade de resoluo de problemas e possibilidade de expanso modular do leque de actividades. Este tipo de faseamento da expanso da cobertura rural tem na Repblica Islmica do Iro um exemplo impressionante. Como um dos pais da estratgia dos CSP do pas afirmou:Uma vez que era impossvel iniciar o projecto em todas as provncias ao mesmo tempo, decidimos centrar a nossa ateno numa nica provncia em cada ano (Caixa 2.3). O factor limitativo de uma expanso faseada de redes de cuidados primrios, a falta de quadros estveis de pessoal de nvel mdio com capacidades de liderana para organizar distritos de
sade e com a capacidade de manter, ao longo dos anos, o esforo constante que necessrio para conseguir resultados sustentveis para toda a populao. Em locais onde a expanso foi conduzida como um exerccio administrativo,os resultados foram decepcionantes: muitos distritos de sade existem apenas no nome. Mas onde a impacincia e a presso para visibilidade imediata foram geridas de forma adequada, uma resposta equlibrada tanto oferta como procura, e a participao da populao e de parceiros relevantes, tornou possvel construir redes robustas de cuidados primrios, mesmo em settings de conflito e ps-conflito muito difcieis e com grandes constrangimentos de recursos (Caixa 2.4). A distino entre uma expanso rpida de intervenes prioritrias e o desenvolvimento faseado de redes de cuidados primrios nem sempre , na prtica, to directa como o que foi aqui descrito, e a procura do ponto de equilbrio entre o desejo de celeridade, por um lado, e a necessidade de garantir a sustentabilidade, por outro, um dilema poltico difcil 30. O Mali, entre outros, mostrou que, sendo-lhes dada a oportunidade de escolher, as pessoas optam por um desenvolvimento faseado, criando centros de sade comunitria cuja infraestrutura propriedade da e o pessoal empregue pela comunidade local a base de distritos de sade funcionais. Decididamente, a preocupao com a equidade no deveria ser orientada por um denominador mnimo comum: acesso igual para todos a um conjunto de servios marcadamente insatisfatrios. A qualidade e a sustentabilidade so importantes, particularmente uma vez que hoje em dia a multiplicidade de prestadores de vrios tipos, governamentais, privados, com ou sem fins lucrativos, esto a necessitar de orientao. A expanso faseada dos servios de sade oferece a oportunidade de estabelecer a desejada coerncia de liderana na prestao de cuidados de sade a nvel distrital. Exemplos tpicos desta abordagem, em grande escala, em pases em desenvolvimento, so a contratualizao de servios de sade distritais no Camboja, ou a incorporao de hospitais distritais designados, missionrios, na frica Oriental. No entanto, no h como escapar necessidade de
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Caixa 2.4 A robustez dos sistemas de sade liderados pelos CSP: 20 anos de expanso da performance em Rutshuru, na Repblica Democrtica do Congo
Rutshuru um distrito de sade a leste do pas. Tem uma rede de centros de sade, um hospital de referncia e uma equipa de gesto distrital onde a participao da comunidade foi incentivada durante anos atravs de comits locais. Rutshuru tem vivido sob enormes stress durante anos, um teste robustez do sistema de sade do distrito. 20 anos, imunizaram mais de 100 000 crianas, prestaram cuidados a cerca de 70 000 parturientes e levaram a cabo mais de 8 000 procedimentos cirrgicos. Isto mostra que, mesmo em situaes desastrosas, um sistema de sade distrital robusto pode produzir mais e melhor.
Estes resultados foram alcanados com meios modestos. Ao longo dos ltimos 30 anos, a economia do pas entrou Os pagamentos directos eram, em mdia, de 0,5 US$ per em forte declnio. O PIB desceu de 300 dlares americanos capita, por ano. As organizaes no-governamentais subsidiaram o distrito em cerca de 1,5 US$ per capita, (US$) per capita nos anos 80 para menos de 100 US$ no por ano. A contribuio do Governo foi virtualmente nula final dos anos 90. O empobrecimento em grande escala piorou quando o estado se retirou do sector de sade. Tudo durante a maior parte destes 20 anos. A continuidade do isto acompanhado por uma interrupo da ajuda internatrabalho em circunstncias extremamente difcieis, pode cional no incio dos anos 90. Nesse contexto, Rutshuru ser explicada pelo trabalho em equipa e uma tomada de sofreu uma disputa inter-tnica, um influxo enorme de deciso colegial, por esforos inexorveis para construir e refugiados e duas guerras sucessivas. Esta sequncia de manter uma massa crtica de recursos humanos dedicados, desastres afectou gravemente as condies de trabalho e apoio no governamental limitado, mas constante, que dos profissionais de sade e o acesso aos cuidados de providenciou um mnimo de recursos para as instalaes sade para as 200 000 pessoas que vivem no distrito. de sade e deu equipa de gesto distrital a oportunidade No entanto, em vez de colapsarem, os servios de CSP de manter contacto com o mundo exterior. continuaram a sua expanso ao longo dos anos. O nmero Podem ser retiradas trs lies desta experincia. A longo de centros de sade e a sua produo aumentaram (Figura prazo, os distritos de sade conformados medida dos CSP 2.6) e a qualidade dos cuidados melhorou para os casos constituem um modelo organizacional que tem robustez agudos (a taxa de fatalidade depois de uma cesariana, caiu para resistir a condies de 7% para menos de extremamente adverFigura 2.6 Melhorar os resultados dos centros de sade no meio de catstrofes: 3%) bem como para os Rutshuru, Repblica Democrtica do Congo, 1985-200433 sas. Manter um mnimo Cobertura vacinal - DPT3 (vacina tripla) (%) doentes crnicos (pelo de apoio financeiro Partos assistidos por pessoal com menos 60% dos doenformao mdica (%) e superviso em tais Novos casos de cuidados curativos tes com tuberculose por 100 habitantes por ano. distritos pode garantir Ajuda exterior Crise dos Primeira Segunda foram tratados com 100 resultados muito signiinterrompida refugiados Guerra Guerra 90 sucesso). Com cerca de ficativos, ao mesmo 80 70 enfermeiros e nunca tempo que se d poder 70 mais de trs mdicos, e e se retm os profissio60 no meio da guerra e da nais de sade nacionais. 50 devastao, os centros Os servios de sade 40 de sade e o hospital 30 locais tm um potencial distrital tomaram conta 20 considervel para fazer de mais de 1 500 000 10 frentes a situaes de 0 episdios de doena em crise33.
1985 1990 1995 2000
enormes investimentos sustentveis, para expandir e manter os distritos de sade a longo prazo e do facto de que esta necessidade representa um
desafio considervel, no contexto de um crescimento econmico moroso e de estagnao dos gastos em sade.
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Alargar as redes de cuidados de sade para reas mal servidas depende da iniciativa pblica e de incentivos. Uma forma de acelerar a extenso da cobertura ajustar a frmula de atribuio de recursos (ou as especificaes dos contratos) para reflectir os esforos extra que so necessrios para contactar populaes difceis de alcanar. Vrios pases tm dado passos nessa direco. Em Janeiro de 2004, por exemplo, a Repblica Unida da Tanznia adoptou uma frmula revista de atribuio de fundos comuns aos distritos, que inclui o tamanho da populao e a mortalidade abaixo dos cinco anos como indicadora da carga de doena e do nvel de pobreza, ajustando concomitantemente para o diferencial dos custos associados prestao de servios de sade em reas rurais e de baixa densidade. De forma semelhante, os oramentos para os CSP nos distritos do Uganda so ajustados para o Indce de Desenvolvimento Humano dos distritos, para os nveis de financiamento externo da sade e para o tamanho da populao. So pagos suplementos aos distritos em situao de segurana difcil ou que no tenham um hospital distrital 20. No Chile, os oramentos so atribudos com base na capitao mas, como parte das reformas dos CSP, passaram a ser ajustados utilizando ndices municipais de desenvolvimento humano e um factor de correco que reflecte o isolamento das reas mal servidas.
ultrapassar o isolamento das populaes dispersas

Apesar de garantir o acesso a servios para populaes dispersas ser muitas vezes um desafio logstico intimidante, alguns pases abordaram-no de uma forma criativa. Criar mecanismos para partilhar experincias e resultados inovadores, foi sem dvida um passo essencial, por exemplo, atravs da iniciativa Ilhas Saudveis, lanada no encontro entre Ministros e Autoridades de Sade em Yanuca, Fiji, em 199534. A iniciativa junta decisores polticos do sector da sade e profissionais de sade para encontrarem respostas aos desafios da sade e bem estar dos ilhus, de uma perspectiva explicitamente multisectorial, com especial ateno para a expanso da cobertura dos servios curativos, mas reforando tambm estratgias promotoras e aces
inter-sectoriais sobre os determinantes de sade e da equidade em sade. Atravs da iniciativa das Ilhas Saudveis e de experincias relacionadas, emergiram vrios princpios considerados cruciais para a promoo da cobertura universal nestes contextos. O primeiro diz respeito colaborao na organizao duma infraestrutura que maximize escalas de eficincia. Uma comunidade isolada pode ser incapaz de custear inputs essenciais para expandir a cobertura, que incluem infraestruturas, tecnologias e recursos humanos (particularmente a formao do pessoal). No entanto, quando as comunidades unem esforos, esses inputs podem ser garantidos a custos aceitveis 35. Um segundo eixo estratgico em recursos mveis ou que podem ultrapassar distncias e obstculos geogrficos de forma eficaz e acessvel. Dependendo do contexto, este eixo estratgico pode incluir transportes, comunicaes via rdio e outras tecnologias de informao e comunicao. As telecomunicaes podem permitir que o pessoal de um centro de sade, menos qualificado, possa ser aconselhado e orientado por especialistas, distncia e em tempo real 36. Finalmente, o financiamento dos cuidados de sade para populaes dispersas coloca desafios especficos, que muitas vezes requerem um gasto maior per capita comparando com populaes mais prximas entre si. Em pases cujos territrios incluem populaes tanto de alta como de baixa densidade, espera-se que as populaes mais dispersas recebam um subsdio suplementar para financiar os cuidados a que tm direito. Afinal, no h equidade sem solidariedade.
Criar servios alternativos aos servios comerciais no-regulamentados

Em contextos urbanos e peri-urbanos, os servios de sade esto fisicamente ao alcance dos pobres e de outras populaes vulnerveis. A presena de mltiplos prestadores de cuidados de sade no quer dizer, no entanto, que estes grupos estejam protegidos contra doenas, ou que possam ter cuidados de qualidade quando precisam deles: os mais privilegiados tendem a ter melhor acesso aos melhores servios, pblicos e privados, saindo beneficiados na competio por recursos escassos. Nas zonas urbanas e, cada
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vez mais, nas reas rurais de muitos pases de rendimentos baixos e mdios da ndia ao Vietname, passando pela frica subsariana muitos dos cuidados para os pobres so prestados por prestadores, comerciais ou sem fins lucrativos, muitas vezes sem licena, em grande parte no regulamentados e geralmente de pequena dimenso. Com frequncia, trabalham lado a lado com servios pblicos disfuncionais e capturam uma grande parte do mercado dos cuidados primrios, enquanto que a agenda da preveno e da promoo para a sade, totalmente ignorada. Paradoxalmente, interesses particulares tornam a promoo da cobertura universal mais difcil nestas circunstncias, do que em reas onde o desafio construir redes de cuidados primrios de raz. Estes contextos combinam muitas vezes problemas de explorao financeira, com cuidados de m qualidade ou pouco seguros, e com a excluso dos servios de que se necessita 37,38,39,40,41,42,43,44,45.46 . A Organizao Pan Americana de Sade (OPAS) estimou que 47% da populao da Amrica Latina excluda dos servios de que necessita. Isto pode estar associado pobreza, etnicidade ou ao gnero, ou a uma m distribuio dos recursos do sistema de sade. Pode ser pelo facto de no existirem sistemas adequados para proteger as pessoas contra gastos catastrficos ou a explorao financeira por parte de prestadores indiferentes ou sem escrpulos. Pode ter a ver com a forma como as pessoas, bem ou mal, percepcionam os servios de sade: a falta de confiana, a expectativa de serem maltratados ou discriminados, a incerteza sobre o custo dos cuidados ou a antecipao de que o custos dos cuidados sero incomportveis ou catastrficos. Os servios podem, tambm, ter horrios pouco amigveis, ser ineficazes, no responderem ao que se pretendia ou serem simplesmente discriminatrios, prestando um tratamento de qualidade inferior aos mais pobres 48,49,21. Consequentemente, os produtos de sade variam consideravelmente consoante a classe social, mesmo em sistemas de cuidados de sade bem financiados e bem regulamentados. Para corrigir estes padres de excluso no sector dos cuidados de sade, o ponto de partida criar ou reforar redes de cuidados primrios
de qualidade, acessveis, financiados por fundos comuns pr-pagos ou atravs de recursos pblicos. No importa se estas redes so ampliadas atravs da contratualizao de prestadores comerciais, ou de prestadores sem fins lucrativos, ou ainda atravs da revitalizao de instalaes pblicas disfuncionais. O que interessa garantir que os prestadores oferecem cuidados a um nvel aceitvel. Uma massa crtica de centros de cuidados primrios que prestem um pacote essencial de servios de qualidade, de forma gratuita ao utente, constitui uma alternativa importante aos cuidados comerciais, predadores e de baixa qualidade. Acresce que a presso dos pares e a procura dos consumidores pode ajudar a criar um ambiente em que a regulamentao do sector comercial se torne possvel. O envolvimento mais activo das autoridades municipais em sistemas de pr-pagamento e de criao de fundos comuns para melhorar a oferta de cuidados de qualidade , provavelmente, um dos caminhos a seguir, particularmente onde os Ministrios da Sade, com os seus constrangimentos oramentais, tambm tm de alargar os servios a reas rurais que esto ainda mal servidas.
intervenes para complementar os mecanismos de cobertura universal

O aumentar do rendimento mdio nacional, uma oferta crescente de prestadores de servios de sade e uma promoo acelerada da cobertura universal no so, infelizmente, suficientes para eliminar as iniquidades em sade. As diferenas entre grupos populacionais, determinadas socialmente, persistem em pases de rendimentos elevados e com sistemas robustos de servios sociais e de cuidados de sade, tais como a Finlndia e a Frana11,50. As iniquidades em sade no existem apenas entre os pobres e os no-pobres, mas entre todos os gradientes socioeconmicos. H circunstncias onde outras formas de excluso so de grande preocupao, incluindo a excluso dos adolescentes, de grupos tnicos, de toxicodependentes e de todos aqueles afectados por doenas estigmatizantes51. Na Austrlia, Canad e Nova Zelndia, entre outros, as iniquidade em sade entre as populaes Aborgenes e No-Aborgenes emergiram como
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questes polticas de dimenso nacional52,53,54. Noutros settings , as iniquidades no acesso das mulheres aos cuidados de sade so merecedoras de ateno55. Nos Estados Unidos, por exemplo, declnios de cerca de cinco anos na esperana de vida feminina em mais de 1 000 freguesias apontam para uma exposio diferencial e para uma aglomerao de riscos para a sade, mesmo quando a economia do pas e o sector da sade continuam a crescer56. Por uma multiplicidade de razes, alguns grupos dentro destas sociedades ou no beneficiam, ou beneficiam de forma insuficiente, das oportunidades para mais sade ou dos servios e continuam com estados de sade sistematicamente inferiores aos de grupos mais favorecidos. Assim, necessrio engastar a cobertura universal em esquemas mais amplos de proteco social e de a complementar com servios de extenso* especificamente direccionados para alcanar grupos excludos e vulnerveis57. As redes esta-belecidas de cuidados de sade nem sempre envidam todos os esforos possveis para garantir que toda a sua populao alvo tenha acesso a um leque completo dos benefcios de sade de que necessitam, uma vez que isto implica esforos extra, tais como visitas domicilirias, servios de extenso, facilitao cultural e lingustica, consultas nocturnas, etc. Estes esforos podem, no entanto, mitigar o efeito da estratificao social e
as iniquidades no acesso aos servios58. Tambm podem criar oportunidades de criao de pacotes de apoio integrado para fomentar a incluso social de populaes historicamente marginalizadas, em colaborao com outros sectores governamentais e com as comunidades afectadas. O modelo do Chile, denominado Chile Solidario (Solidariedade Chilena), de extenso s famlias consideradas pobres de longa durao, um exemplo a considerar (Caixa 2.5) 59. Este tipo de medidas direccionadas pode incluir o subsidiar de pessoas no servios para aderirem a servios de sade especficos, por exemplo, atravs de senhas 60,61 para cuidados maternos, como na ndia e no Imen, para redes mosquiteiras, como na Repblica Unida da Tanznia 62,63, para a utilizao de contraceptivos por adolescentes 64 ou para cuidados a idosos que no tm seguro, como nos Estados Unidos 65. Transferncias condicionais de dinheiro, em que o beneficirio no s capacitado a, mas tambm obrigado a utilizar os servios, outro modelo que tem sido introduzido em vrios pases da Amrica Latina. Uma reviso sistemtica, recente, de seis destes programas, sugere que as transferncias condicionais de dinheiro podem melhorar a utilizao de servios preventivos e resultados antropomtricos e nutricionais, melhorando por vezes o estado de sade66. No entanto, o seu efeito global no estado de sade mantm-se menos claro
Caixa 2.5 Direccionar a proteco social no Chile59

Estabelecido por lei, o programa de proteco social Chileno (Chile Solidario) envolve trs componentes fundamentais para melhorar as condies de vida das pessoas que vivem em pobreza extrema: apoio psico-social directo, apoio financeiro e prioridade no acesso a programas sociais. A componente de apoio psico-social directo inclui famlias em pobreza extrema, identificadas de acordo com critrios pr-definidos e convidadas a entrar num acordo com um assistente social designado. O assistente social assiste-os na aquisio das competncias familiares e individuais que os ajudam a reforar os seus laos com redes sociais e a ganhar acesso a benefcios sociais a que tm direito. Para alm do apoio psico-social, h tambm o apoio financeiro, incluindo transferncias de dinheiro e penses, bem como subsdios para apoio famlia ou para cobrir os custos de gua e saneamento. Por ltimo, o programa de proteco social proporciona acesso preferencial a programas pr-escolares, cursos de literacia para adultos, programas de emprego e visitas de sade preventiva para mulheres e crianas. Este programa de proteco social complementa um esforo multisectorial direccionado para todas as crianas com idades compreendidas entre os 0 e os 18 anos (Chile Crece Contigo O Chile Cresce Contigo). O objectivo promover o desenvolvimento da primeira infncia atravs de programas de educao pr-escolar, visitas de sade preventiva, licenas de maternidade melhorada e benefcios melhorados para as crianas. O acesso melhorado a servios de cuidados infantis tambm est includo, tal como o reforo ao direito das mes trabalhadoras a amamentar os seus bbs, o que est pensado para estimular a insero das mulheres no mercado de trabalho.
* Nota dos tradutores: outreach, como em outreach services traduzido por extenso, nomeadamente servios de extenso.
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e o mesmo acontece quanto sua vantagem comparativa sobre a manuteno dum rendimento, incondicional e tradicional, atravs de direitos universais, seguro social ou assistncia social. As medidas direccionadas no substituem a promoo sustentada da cobertura universal. Podem ser complementos teis e necessrios, mas sem a institucionalizao simultnea de modelos de financiamento e das estruturas do sistema que apoiam a cobertura universal, as abordagens direccionadas tm poucas hipteses de corrigir as iniquidades geradas pela estratificao e excluso socioeconmicas. Isto particularmente importante, uma vez que, praticamente, no existem avaliaes sistemticas de mtodos para mobilizar os excludos 67. O pouco que se sabe, s nos permite afirmar que as estratgias para chegar aos excludos tero de ser mltiplas e contextualizadas, e que nenhuma medida direccionada isolada ser suficiente para corrigir as iniquidades em sade, e muito menos na ausncia de uma poltica de cobertura universal.
Aumentar a visibilidade das iniquidades em sade

Com o optimismo econmico dos anos 60 e 70 (e a expanso do seguro social nos pases industrializados), a pobreza deixou de ser tema prioritrio para muitos polticos. Foi preciso Alma-Ata para recolocar a equidade na agenda poltica. A falta de medio e monitorizao sistemticas para traduzir esta agenda em desafios concretos, tem sido um dos grandes constrangimentos na promoo da agenda dos CSP. Em anos recentes, as iniquidades em sade, em especial as relacionadas com o rendimento, foram estudadas com grande profundidade. A introduo de ndices de bens compsitos tornou possvel reanalizar inquritos demogrficos e de sade sob o ponto de vista da equidade 69. Isto gerou uma riqueza de evidncias documentadas sobre os diferenciais socioeconmicos em resultados de sade e no acesso aos cuidados. Foi necessria esta acelerao na medio da pobreza e das desigualdades, particularmente desde meados dos anos 90, para trazer primeiro a pobreza e, depois, de uma forma mais geral, o desafio das iniquidades persistentes para o centro do debate sobre poltica de sade. A medio das iniquidades em sade crucial para confrontar as percepes erradas mais frequentes que tm influenciado fortemente os debates sobre poltica de sade70,71. Simples mdias populacionais so suficientes para avaliar um programa isto no verdade. Os sistemas de sade pensados para garantir o acesso universal so automaticamente equitativos so uma condio necessria, mas no suficiente. No pases pobres, todos so igualmente pobres e igualmente no-saudveis todas as sociedades so estratificadas. A principal preocupao est nas diferenas entre pases a iniquidade em cada pas a que mais preocupa a maioria das pessoas. Reformas bem intencionadas para melhorar a eficincia vo, em ltima anlise, beneficiar toda a gente tm, muitas vezes, consequncias inquas imprevistas. As medies so importantes por muitas razes 2. importante conhecer a extenso e compreender a natureza das iniquidades e da
mobilizar para a equidade em sade

Os sistemas de sade so invariavelmente inquos. Mais e melhores servios gravitam para quem est bem na vida e quem menos precisa deles do que para os pobres e marginalizados 8. As reformas de cobertura universal necessrias para promover para uma maior equidade, exigem um compromisso estvel dos mais elevados nveis polticos da sociedade. Duas alavancas podero ser especialmente importantes para impulsionar uma maior equidade em sade e para a sustentar. A primeira aumentar a visibilidade das iniquidades em sade em debates polticos e de informao pblica: a histria do progresso da sade das populaes est intimamente ligada medio das iniquidades em sade. Foi a observao do excesso de mortalidade entre a classe trabalhadora que originou as reformas do Grande Despertar Sanitrio da Comisso das Leis dos Pobres no Reino Unido nos anos 183068. A segunda a criao de espao para a participao da sociedade civil no modelar das reformas dos CSP, que tm entre as suas finalidades, promover a equidade em sade: a histria dos ganhos em cobertura universal est intimamente associada histria dos movimentos sociais.
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excluso em sade numa dada sociedade, de forma a partilhar essa informao e traduzi-la em objectivos de mudana. igualmente importante, pelas mesmas razes, identificar e compreender os determinantes da iniquidade em sade no s em termos gerais, mas tambm dentro de cada contexto nacional especfico. As autoridades de sade devem ser informadas sobre at que ponto que as polticas de sade, actuais ou planeadas, contribuem para as iniquidades, para que possam ser corrigidas. O progresso das reformas concebidas para reduzir as iniquidades em sade, isto , a promoo da cobertura universal, precisa de ser monitorizado para direccionar e corrigir estas reformas medida que vo sendo implementandas. Apesar do compromisso, h muito assumido pelos decisores polticos, de valorizar a equidade em sade, a sua definio e medio reflectem avanos recentes nas cincias de sade pblica. A menos que os sistemas de informao recolham dados utilizando estratificadores sociais uniformizados, tais como o nvel socioeconmico, gnero, etnia e rea geogrfica, difcil identificar e localizar iniquidades e, a no ser que a sua magnitude e natureza sejam colocadas a descoberto, pouco provvel que venham a ser abordadas de forma adequada72. A anlise por quintis dos bens, dos dados dos Inquritos Demogrficos e de Sade, tiveram uma enorme influena na sensibilizao dos decisores polticos aos problemas da equidade em sade nos seus pases. Existem tambm exemplos de como as capacidades e capacitaes domsticas podem ser reforados para melhor compreender e gerir problemas de equidade. Por exemplo, o Chile iniciou recentemente a integrao dos sistemas de informao no sector da sade, de forma a obter informao mais abrangente sobre determinantes e melhorar a capacidade de desagregar informao por grupos socioeconmicos. A Indonsia acrescentou mdulos de sade aos inquritos despesa domstica e demogrficos. Investir na capacidade, de associar dados socioeconmicos com os da sade, atravs de identificadores nicos (nmeros nacionais de segurana social
ou geo-cdigos de censos) presentes em todos os sistemas de dados administrativos, crucial para a estratificao socioeconmica e disponibiliza informao que, normalmente, no est acessvel. No entanto, isto mais do que um desafio tcnico. Medir o progresso da equidade nos sistemas de sade implica um processo deliberativo explcito para identificar aquilo que constitui uma distribuio justa da sade mediante dfices e hiatos que podem ser medidos73. Conta com o desenvolvimento de colaboraes institucionais entre mltiplos parceiros, para garantir que a medio e a monitorizao se traduzem em propostas polticas concretas para melhor equidade e mais solidariedade.
Criar espao para a participao e empoderamento da sociedade civil

O conhecimento sobre as iniquidades em sade s ser traduzido em propostas polticas se houver presso social organizada. A presso por parte das comunidades que sentem o peso das iniquidades existentes e de outros grupos da sociedade civil, esto entre os motores mais poderosos que impulsionam as reformas da cobertura universal e os esforos para alcanar os inalcanados e os excludos. A advocacia popular para melhorar a sade e o bem estar das populaes necessitadas, aumentou muito nos ltimos 30 anos, sobretudo dentro dos prprios pases, mas tambm em termos globais. Existem agora milhares de grupos em todo o mundo, grandes e pequenos, locais e globais, incitando aco para melhorar a sade de grupos socialmente desprovidos ou daqueles que sofrem de problemas de sade especficos. Estes grupos, que praticamente no existiam nos dias de Alma-Ata, constituem uma poderosa voz de aco colectiva. A mobilizao de grupos e comunidades para abordar os problemas de sade considerados mais importantes, bem como as iniquidades em sade, constitui um complemento necessrio para a abordagem, mais tecnocrtica, de cima para baixo, de avaliar as iniquidades sociais e de determinar as prioridades para a aco. Muitos destes grupos transformaram-se em fortes grupos de presso, conseguindo, por exemplo, acesso ao tratamento do VIH/SIDA, acabando
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com as taxas moderadoras e promovendo a cobertura universal. No entanto, estas vitrias no devem esconder as contribuies do envolvimento directo das comunidades afectadas e das organizaes da sociedade civil, na erradicao de fontes de excluso dentro dos prprios servios de sade locais. A estrutura livre-de-preconceitos da Costa Rica um exemplo entre muitos. Tem sido utilizada com sucesso para fomentar o dilogo com e entre membros de comunidades vulnerveis, atravs da denncia de prticas de excluso e de barreiras ao acesso que no so imediatamente perceptveis aos prestadores, e do estmulo aco sobre as causas subjacentes morbilidade observada. Resultados concretos, tais como a reorganizao de uma maternidade em torno das necessidades e expectativas das pessoas, podem transcender a dimenso local tal como aconteceu na Costa Rica, onde uma reorganizao local foi adoptada como modelo para as reformas nacionais74.
No entanto, h muito que o prprio sistema de sade pode fazer para, a nvel local, diminuir os efeitos das desigualdades sociais e promover um acesso mais justo aos servios de sade. A participao social nas aces de sade torna-se uma realidade ao nvel local e, por vezes, a que a aco intersectorial envolve mais eficazmente os factores materiais e sociais que moldam as expectativas de sade das pessoas, ampliando ou reduzindo as diferenas em equidade em sade. Exemplo disso so as Zonas de Aco em Sade no Reino Unido, que foram entidades com base em parcerias, cuja misso era melhorar o bem estar de grupos desfavorecidos. Outro exemplo o trabalho desenvolvido pelo Municpio de Barcelona, em Espanha, onde um conjunto de intervenes, incluindo a reforma dos cuidados primrios, foi seguido de melhorias na sade de vrios grupos desfavorecidos, provando que os governos locais podem ajudar a reduzir as iniquidades em sade75.
Caixa 2.6 Poltica social na cidade de Ghent, Blgica: como as autoridades locais podem apoiar a colaborao intersectorial entre as organizaes de sade e de segurana social76
Em 2004, um decreto do governo regional da Flandres, Blgica, institucionalizou, nas cidades e vilas da regio, a participao directa dos parceiros locais e dos cidados na colaborao intersectorial sobre direitos sociais. Numa destas cidades, Ghent, cerca de 450 actores locais do sector da sade e da segurana social foram agrupados em 11 fruns temticos: ajuda legal, apoio a e segurana de menores; servios para jovens e adolescentes; cuidados infantis; minorias culturais tnicas; pessoas portadoras de deficincia; idosos; habitao; trabalho e emprego; pessoas que vivem de rendimento crtico; e sade. As autoridades locais facilitaram e apoiaram a colaborao das vrias organizaes e sectores, por exemplo, atravs da recolha e monitorizao de dados, informao e comunicao, acesso a servios, e esforos para tornar os servios mais pr-activos. So tambm responsveis pelo trabalho em rede entre todos os sectores, com vista a melhorar a coordenao. Identificam os sinais, estrangulamentos, propostas e planos, e so responsveis por encaminh-los, se for apropriado, para a provncia, regio, estado federal ou para a Unio Europeia para que sejam reflectidos em decises polticas e legislao. Uma comisso directiva reporta directamente Cmara Municipal e integra o trabalho dos 11 fruns. O apoio da administrao e de um grupo de trabalho permanente crtico para a sustentabilidade e qualidade do trabalho nos diferentes grupos. A participao de todos os parceiros particularmente proeminente no frum da sade: inclui os hospitais locais, mdicos de famlia, servios de cuidados primrios, farmacuticos, instituies de sade mental, grupos de entre-ajuda, cuidados domicilirios, agncias de promoo da sade, sector acadmico, cuidados psiquitricos domicilirios e centros de sade comunitria. Esta complexa rede de colaborao est a mostrar resultados. A coordenao intersectorial contribuiu para uma poltica social local mais eficiente. Para o perodo 2008-2013, foram identificados quatro temas, num processo que subiu das bases para os decisores polticos: habitao sustentvel, acesso a cuidados de sade, limiares mais reduzidos para acesso a direitos sociais e optimizao do crescimento e desenvolvimento. O plano anual de aco operacionaliza a poltica atravs de projectos de melhoria em reas que incluem acesso financeiro aos cuidados de sade, apoio educacional, cuidados para os sem-abrigo, bem como cuidados infantis acessveis e flexveis. Entre as realizaes concretas, est a criao da Casa Social de Ghent, uma rede de pontos de acesso a servios situados em diferentes bairros da cidade, onde a prestao de cuidados primrios est organizada com uma ateno especial s pessoas mais vulnerveis. As organizaes participantes relatam que a criao de fruns sectoriais, conjuntamente com a formalizao de cooperao intersectorial, tem melhorado significativamente a forma de abordar os determinantes sociais de sade na cidade.
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A aco local pode tambm ser um ponto de partida para mudanas estruturais mais amplas, se for apoiada por decises polticas e legislao relevantes (Caixa 2.6). Os servios locais tm um papel crtico a desempenhar neste aspecto, uma vez que a este nvel que a cobertura universal
e as reformas na prestao de servios se entrecruzam. Os cuidados primrios so a forma de organizar a prestao de cuidados de sade que melhor se prestam, no s a melhorar a equidade em sade mas tambm a satisfazer outras necessidades e expectativas bsicas das pessoas.
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Cuidados Primrios Dar prioridade s pessoas

*
Este captulo descreve como, na interface entre uma populao e o seu sistema de sade, os cuidados primrios podem vir a ser facilitadores de uma convergncia, segura, efectiva e socialmente produtiva, da promoo da sade, da preveno da doena, da cura e dos cuidados em geral. Para tal essencial dar prioridade s pessoas realando, de uma forma equilibrada, a sade e o bem-estar, assim como os valores e as capacidades das pessoas nas suas comunidades e das que trabalham no sector da sade . O captulo comea por bons cuidados tm a ver com pessoas descrever as caractersticas dos cuidados O que distingue os cuidados primrios de sade que, com a efectividade e a seguOrganizao de redes rana, so essenciais para assegurar ganhos de cuidados primrios monitorizao do progresso em sade e melhores resultados sociais.
1
Captulo 3
44 46 56 61
* Nota dos tradutores: respeitando a inteno dos editores deste Relatrio Mundial de Sade, os tradutores diferenciam a traduo de primary health care (para cuidados de sade primrios) da traduo de primary care (cuidados primrios). Embora no glossrio para Medicina Geral e Familiar (traduo portuguesa da WONCA de 1997) primary health care e primary care sejam sinnimos definidos de acordo com a definio de Alma Ata, Saltman e colegas no livro Primary care in the drivers seat?, (http://www.euro.who.int/ Document/E87932.pdf) reconhecendo que os conceitos de cuidados primrios e cuidados de sade primrios sejam muitas vezes utilizados como sinnimos, consideram no entanto que representam diferentes aspectos do desenvolvimento e articulao do primeiro nvel de cuidados. Os cuidados primrios correspondem a uma rea mais limitada de interveno que coincide com o subconjunto de funes, servios e actividades prestado no contexto de sistemas de servios de sade; implicam uma resposta de profissionais de sade quando o utente entra em contacto com servios de sade de primeira linha; so o ponto focal dos actuais esforos para melhorar a coerncia e coordenao na prestao de cuidados de sade. Esta forma de pensar os cuidados primrios, implica que eles vo alm dos cuidados prestados por clnicos gerais ou mdicos de famlia, mas ficam aqum das expectativas associadas ao conceito de cuidados de sade primrios como definido em Alma-Ata (A. Biscaia, comunicao pessoal, Maro 2009).
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Estas caractersticas so: a orientao para a pessoa, a compreensividade* e integrao, e a continuidade dos cuidados, assim como a existncia de um ponto de entrada regular no sistema de sade, de modo a que se torne possvel construir uma relao de confiana entre as pessoas e os seus prestadores de cuidados de sade. O captulo esclarece o que isto implica para a organizao da prestao de cuidados de sade: uma mudana de nfase nos cuidados especializados para cuidados generalistas ambulatrios, com responsabilidade por uma populao definida e capacidade para coordenar os apoios necessrios dos hospitais, dos servios especializados e das organizaes da sociedade civil.
bons cuidados tm a ver com pessoas

As cincias biomdicas ocupam e devem continuar a ocupar uma posio central na medicina moderna. Contudo, j William Osler, um dos seus fundadores, realou que mais importante saber que tipo de doente tem a doena do que que tipo de doena tem o doente2. O reconhecimento insuficiente da dimenso humana na sade e da necessidade de adaptar a resposta dos servios de sade s especificidades de cada comunidade e de cada situao individual representam a maior limitao dos cuidados de sade contemporneos, resultando no somente em iniquidades e resultados sociais adversos, mas reduzindo tambm os ganhos em sade expectveis do investimento nos servios de sade. Dar prioridade s pessoas, o mago das reformas da prestao de servios, no um princpio trivial. Pode exigir mesmo que muitas vezes sejam simples de alcanar mudanas significativas nas rotinas habituais. A reorganizao de um centro mdico no Alasca, nos Estados Unidos, que regista 45.000 contactos com doentes por ano, ilustra o possvel alcance dos efeitos da mudana. O centro funcionava sem grande satisfao, tanto da parte dos funcionrios como dos utentes, at que foi decidido estabelecer-se
um relacionamento directo entre cada indivduo e famlia na comunidade e um membro especfico da equipa de sade do centro3. Os funcionrios passaram a estar melhor colocados para saberem a histria mdica dos seus doentes e para compreenderem a sua situao pessoal e familiar. As pessoas passaram a estar numa posio em que conheciam melhor e tinham mais confiana no seu prestador de cuidados de sade pessoais: j no tratavam com uma instituio mas com o seu prestador de cuidados de sade. As queixas sobre servios compartimentados e fragmentados diminuiram4. As urgncias foram reduzidas para cerca de metade e os encaminhamentos para cuidados especializados diminuram em 30%; os tempos de espera encurtaram significativamente. Com menos visitas repetidas para problemas de sade no resolvidos, houve uma reduo real da carga de trabalho e a satisfao profissional dos funcionrios melhorou. Mais importante ainda, as pessoas comearam a sentir que estavam a ser ouvidas e que eram respeitadas um aspecto fulcral do que as pessoas valorizam nos cuidados de sade5,6. Um sistema burocrtico lento foi assim transformado num sistema que passou a permitir aos seus clientes algum protagonismo e sentido de propriedade e a responder-lhes com sensibilidade 4. Num outro cenrio, muito diferente, os centros de sade de Ouallam, num distrito rural do Nger,
Figura 3.1 O efeito na adeso contracepo da reorganizao da forma de trabalhar nos centros de sade rurais do Nger
Mulheres utentes do centro de sade (%) 100
Informadas Interessadas Que comearam a contracepo
80
60
40
20
Nota dos tradutores: na ausncia de um termo equivalente em portugus, os tradutores optaram por traduzir comprehensiveness por compreensividade, embora outros autores utilizem como sinnimos os termos globalidade e at holstico. (A. Biscana, comunicao pessoal, Maro 2009)
0
Fonte: 7
Um ano antes da reorganizao
Um ano depois da reorganizao
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Captulo 3. Cuidados primrios: dar prioridade s pessoas
implementaram igualmente uma reorganizao simples da sua maneira de trabalhar, de forma a garantir uma maior ateno pessoa. Em vez das tradicionais consultas de cuidados curativos de manh e das clnicas especializadas de tarde (monitorizao do crescimento, planeamento familiar, etc.), a totalidade do conjunto dos servios passou a estar sempre disponvel, e as enfermeiras foram orientadas no sentido de se envolverem num dilogo activo com seus doentes. Por exemplo, deixaram de esperar que fossem as mulheres a pedir contracepo e passaram, em todos os contactos, a inform-las activamente da sua relevncia e disponibilidade assim como da variedade de mtodos disponveis. Em alguns meses, uma baixa cobertura do planeamento familiar, at ento atribuda a constrangimentos culturais, passou a ser uma coisa do passado (Figura 3.1)7. As experincias das pessoas com os cuidados que lhes so prestados so determinadas principalmente pela maneira como so tratadas
quando vivem um problema e procuram a ajuda dos servios de sade. As pessoas valorizam alguma liberdade na escolha de um prestador da sade porque pretendem um em quem possam confiar e que as atender prontamente num ambiente adequado, com respeito e confidencialidade8. A prestao de cuidados de sade pode tornarse mais eficaz se se tornar mais atenciosa e conveniente, como no distrito de Ouallam. No entanto, os cuidados primrios so mais do que uma reduo no tempo de espera, a adequao das horas de funcionamento ou uma maior delicadeza por parte dos funcionrios no atendimento. Os funcionrios dos servios de sade tm que assumir a responsabilidade de cuidar das pessoas durante o decurso das suas vidas, como indivduos e como membros de uma famlia e de uma comunidade cuja sade deve ser protegida e potenciada9, e no cuidar, unicamente, de partes do corpo com sintomas ou de enfermidades que exigem tratamento10.
Quadro 3.1 Caractersticas que distinguem os cuidados de sade convencionais dos cuidados primrios orientados para as pessoas Cuidados mdicos ambulatrios convencionais em clnicas ou em departamentos de consulta externa
Centrado na doena e na cura Relao limitada ao momento da consulta Episdio de cuidado curativo
Programas de controlo de doenas

Centrado em doenas prioritrias Relao limitada implementao do programa Intervenes de controlo de doenas definidas no programa Responsabilidade por metas do controlo da doena na populao alvo Grupos da populao so alvo de intervenes de controlo da doena
Cuidados primrios orientados para a pessoa

Centrado nas necessidades da sade Relao personalizada que perdure no tempo* Compreensividade, continuidade e orientao para a pessoa Responsabilidade pela sade de todos na comunidade durante o ciclo de vida; responsabilidade pelo combate aos determinantes da doena As pessoas so parceiras na gesto da sua prpria doena e da sade da sua comunidade
Responsabilidade limitada ao aconselhamento no momento da consulta Os utentes so consumidores dos cuidados que procuram
Nota dos tradutores: este conceito , por vezes, referido como longitudinalidade (A. Biscaia, comunicao pessoal, Maro 2009)
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As reformas da prestao de servios advogadas pelo movimento dos cuidados de sade primrios (CSP) tm por finalidade colocar as pessoas no centro dos cuidados de sade, de forma a torn-los mais efectivos, eficientes e equitativos. Os servios de sade que so bem sucedidos na consecuo desta inteno apostam num relacionamento estreito e directo entre os indivduos, as comunidades e os seus cuidadores. Estabelecem-se, assim, as condies para a orientao para a pessoa, a continuidade, a compreensividade e a integrao, que constituem, no seu conjunto, as caractersticas que diferenciam os cuidados primrios. O quadro 3.1 sumaria as diferenas entre cuidados primrios e os cuidados prestados em locais mais convencionais como clnicas, consultas externas de hospitais, ou atravs dos servios prprios de programas de controlo de doenas, to frequentes em situaes de escassez de recursos. A seco que segue define estas caractersticas dos cuidados primrios, e descreve como contribuem para ganhos em sade e para melhores resultados sociais.
O que distingue os cuidados primrios

A efectividade e a segurana no so apenas assuntos tcnicos
Os cuidados de sade tm de ser efectivos e seguros. Tanto os profissionais como o pblico em geral tendem a avaliar o desempenho dos seus servios de sade de forma exageradamente favorvel. A emergncia da medicina baseada na evidncia, nos anos 80, ajudou a impor a fora e a disciplina da evidncia cientfica tomada de deciso sobre cuidados de sade11, compatibilizando-a tambm com os valores e as preferncias dos doentes12. Durante a ltima dcada, vrias centenas de revises de efectividade foram finalizadas13 que conduziram a uma maior disponibilidade de informao para os prestadores de cuidados sobre as melhores escolhas teraputicas para cuidarem dos seus doentes. No entanto, a medicina baseada na evidncia, no pode garantir que os cuidados mdicos sejam sempre efectivos e seguros. A compreenso crescente das mltiplas formas em que os
cuidados podem vir a ser comprometidos, est a contribuir para uma melhoria gradual nos padres de qualidade e de segurana (Caixa 3.1). At ao momento, e principalmente em pases de rendimento alto e mdio, tais esforos tm-se concentrado, de uma forma desproporcionada, nos cuidados hospitalares e nos prestados por especialistas. A efectividade e a segurana dos cuidados ambulatrios de carcter generalista, onde a maioria de interaces entre as pessoas e os servios de sade ocorrem, tm recebido menos ateno14. A falta de qualidade e de segurana so questes particularmente importantes nos servios comerciais no-regulamentados de muitos pases em desenvolvimento (Caixa 3.2)15. Os parmetros tcnicos e de segurana no so os nicos determinantes dos resultados dos cuidados mdicos. A decepcionante taxa de insucesso em impedir a transmisso do VIH da me para filho na Costa do Marfim (Figura 3.2), ilustra bem que outras caractersticas da organizao dos cuidados mdicos so singularmente crticas a disponibilidade de bons medicamentos no chega. A forma como os servios tratam as pessoas igualmente importante. Estudos na Austrlia, no Canad, na Alemanha, na Nova Zelndia, no Reino Unido e nos Estados Unidos ilustram como frequente: a exposio de um elevado nmero de doentes a situaes de risco; a coordenao deficiente de cuidados; a abordagem pouco participada de enfermidades crnicas 25. A comunicao com os utentes frequentemente inadequada e no transmite muitas vezes informao suficiente sobre o regime de tratamento prescrito. Quase um em dois doentes sente que os mdicos raramente ou nunca lhes pedem opinio sobre o tratamento que lhes estabelecido. Os doentes consultam muitas vezes prestadores diferentes para situaes relacionadas ou mesmo para as mesmas situaes o que, dada a falta da coordenao entre estes prestadores, conduz a duplicaes e a contradies25. Esta situao similar descrita noutros pases, tais como a Etipia26, o Paquisto27 e o Zimbabu28. No entanto, tem-se observado algum progresso nos ltimos anos. Nos pases de rendimento alto, o confronto com a doena crnica, os problemas de sade mentais, a multi-morbilidade e
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a dimenso social da doena focaram a ateno na necessidade de uma maior compreenso e orientao para a pessoa e na continuidade dos cuidados. Isto tem resultado, no somente de presso por parte dos utentes mas, igualmente, do reconhecimento pelos profissionais da importncia crtica de cuidados com estas caractersticas para a obteno de melhores resultados para seus doentes. Muitos profissionais de sade comearam a entender as limitaes de abordagens estritamente biomdicas, doena cardiovascular por exemplo, e a contemplar regimes teraputicos em
que as fronteiras entre os cuidados curativos, a medicina preventiva e a promoo da sade se confundem. Nos pases de rendimento baixo esta evoluo igualmente visvel. Nos ltimos anos,
Caixa 3.2 Quando a procura induzida pela oferta e movida pelo consumidor determinam o tratamento mdico: os cuidados ambulatrios na ndia
A Senhora S uma doente tpica das que vivem na Deli urbana. Num raio de 15 minutos a p da sua casa encontram-se cerca de 70 prestadores de cuidados de sade do sector privado. Dirige-se a uma clnica privada dirigida pelo Dr. SM e pela sua esposa. entrada da clnica, uma placa bem visvel publicita a Doutora MM, medalhista de ouro, MBBS, dando a entender que a clnica apoiada por uma mdica altamente qualificada (um MBBS a sigla para a licenciatura em medicina no sistema educacional britnico). Mas na prtica, a Doutora MM raramente aparece na clnica. Informam-nos que ela por vezes aparece pelas 4 horas da tarde para evitar as grandes filas que se formam quando se sabe que ela est presente. Descobrimos, mais tarde, que tem o seu nome franchised por vrias clnicas. Entretanto, a Senhora S consulta o Dr. SM e a sua esposa, ambos formados em medicina tradicional de tradio Ayurvdica com um curso distncia de seis meses. O mdico e a sua esposa sentam-se por detrs de uma pequena mesa rodeada, de um lado, por um grande nmero de frascos cheios de comprimidos, e do outro, por um banco com os pacientes, que se estendem em fila pela rua. A Senhora S senta-se na extremidade deste banco. O Dr. SM e a sua esposa so os prestadores de cuidados mdicos mais populares na vizinhana, com mais de 200 doentes por dia. O mdico gasta uma mdia de 3,5 minutos com cada doente, faz 3,2 perguntas e executa uma mdia de 2,5 exames. Depois do diagnstico, o mdico retira dois ou trs comprimidos diferentes, esmaga-os com um pilo num almofariz, e mete o p resultante em pacotes pequenos de papel que d Senhora S e recomenda que os tome durante dois ou trs dias. Estes medicamentos incluem geralmente um antibitico, um analgsico e um anti-inflamatrio. O Dr. SM diz-nos que se confronta constantemente com as expectativas fantasiosas dos doentes, no s pelo seu nmero elevado mas tambm pela procura de tratamentos que at ele sabe que so ineficazes. O Dr. SM e a sua esposa parecem altamente empenhados em garantir bons cuidados aos seus doentes e mesmo com uma sala de consultas cheia, eles passam mais tempo com seus doentes durante uma consulta do que os mdicos do sector pblico. Mas, no se sentem constrangidos a agir dentro dos limites impostos pela formao que receberam e dos conhecimentos que tm [] e esto vontade para tratar os seus doentes com comprimidos esmagados para um pacote de papel, o que aumenta a procura e lhes permite cobrar preos mais elevados pelas suas consultas24 .
Caixa 3.1 Rumo a uma cincia e cultura de aperfeioamento: evidncias para a promoo da segurana do doente e de melhores resultados
O resultado dos cuidados de sade resulta do equilbrio entre o valor acrescentado do tratamento ou interveno, e dos seus efeitos adversos no doente16 . At h pouco tempo, a dimenso e impacto desses efeitos adversos eram consideravelmente subestimados. Em pases industrializados, aproximadamente 1 em cada 10 doentes sofre, durante a prestao de cuidados de sade, de efeitos adversos evitveis17 que, nos Estados Unidos, podem estar associados a cerca de 98 000 mortes por ano18 . Factores mltiplos contribuem para esta situao19 , desde erros sistmicos a problemas de incompetncia, presso social sobre os doentes para se submeterem a tratamentos melindrosos, utilizao incorrecta de tecnologia 20 . Por exemplo, quase 40% dos 16 bilies de injeces administradas no mundo inteiro todos os anos, so dadas com seringas e agulhas reutilizadas sem esterilizao14 . Todos os anos, estas injeces, sem margem de segurana, causam 1,3 milhes de mortes e quase 26 milhes de anos de vida so perdidos, especialmente por causa da transmisso das hepatites B e C, e do VIH 21. Particularmente inquietante a escassez de informao sobre a extenso e os determinantes da insegurana associada aos cuidados de sade em pases de baixo e mdio rendimento. Com a comercializao no regulamentada dos cuidados, o fraco sistema de controlo da qualidade e a escassez dos recursos da sade, os utentes dos servios de sade em pases de baixo rendimento esto provavelmente ainda mais expostos a efeitos adversos e s suas consequncias nefastas do que os doentes em pases de alto rendimento. A Aliana Mundial para a Segurana do Doente22 , entre outras, advoga o aumento da segurana dos doentes, privilegiando intervenes sistmicas e mudanas na cultura organizacional, em alternativa procura de responsabilidades e denncia de ms prticas individuais, seja de administradores, mdicos ou outros prestadores de cuidados23 .
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depois de uma reflexo meticulosa, muitos dos programas orientados especificamente para doenas infecciosas prioritrias comearam a ter em considerao a compreensividade, a orientao para o doente e a continuidade. Os servios maternos e de sade infantil tm estado frequentemente no peloto da frente destas tentativas, reorganizando-se em cuidados compreensivos e com continuidade. Este processo foi consolidado atravs da Administrao Integrada da Doena na Infncia, iniciativa conjunta da UNICEF/OMS30. A experincia dos profissionais de sade nos pases
em vias de desenvolvimento com programas, como, o Programa Alargado de Vacinao da OMS, colocou-os em vantagem em relao aos seus colegas dos pases mais desenvolvidos, com uma melhor compreenso da necessidade de cuidarem no s dos seus doentes, mas tambm de garantirem uma cobertura populacional adequada. Mais recentemente, os programas de VIH/ SIDA focaram a ateno dos prestadores e dos responsveis polticos na importncia do aconselhamento, na continuidade dos cuidados, na complementaridade da preveno, do tratamento
Figura 3.2 Oportunidades perdidas para preveno da transmisso do VIH da me para lho na Costa do Marm29: s prevenida uma fraco minscula das transmisses previstas
462 transmisses do VIH da me para lho (esperadas entre 11 582 mulheres grvidas)
Mes vo aos cuidados pr-natais
Oferta de teste de VIH
Preveno de 12 transmisses de me para lho

Tratamento aconselhado Consentimento obtido Tratamento oferecido Tratamento aceite Tratamento ecaz
No utilizaram dos cuidados pr-natais

Falha de cobertura: 77 perdidas
No aceitaram o teste
M comunicao: 107 perdidas
No foram aconselhadas
No aceitaram o tratamento
M comunicao: 50 perdidas
No zeram o tratamento
Acesso aos medicamento: 40 perdidas
Tratamento inecaz
23 perdidas
Falta de follow-up: 153 perdidas
450 falhas de preveno da transmisso
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e da paliao e, de uma forma crtica, no valor da empatia e de ouvir os doentes.
Compreender as pessoas: cuidados orientados para as pessoas

Quando as pessoas esto doentes, preocupam-se mais com a sua prpria adversidade do que com consideraes de ordem administrativa, de produtividade, de objectivos de sade, de custo-eficcia e de organizao racional dos servios. Cada indivduo tem uma maneira prpria de viver os seus problemas de sade, no seu contexto particular31. Os trabalhadores de sade tm que saber reconhecer e responder a essa diversidade de respostas. Para os trabalhadores de sade na interface entre a populao e os servios de sade o desafio muito mais complexo do que
para os que operam em servios especializados de referncia, onde a abordagem de uma doena corresponde geralmente a respostas tcnicas que so relativamente evidentes. A abordagem de problemas de sade na interface , geralmente, complexa. Esta complexidade est associada necessidade de garantir uma abordagem holstica que considere aspectos fsicos, emocionais e sociais, o passado e o futuro de cada um e as realidades do contexto em que cada indivduo vive. A falta de considerao pessoa na sua totalidade, na sua especificidade familiar e no contexto da sua comunidade, leva a que, frequentemente, no sejam reconhecidos aspectos importantes do problema de sade que no so facilmente classificados em categorias reconhecidas de doenas. A violncia domstica contra as mulheres
Caixa 3.3 Resposta dos cuidados de sade violncia domstica contra as mulheres
A violncia domstica tem inmeras consequncias, bem documentadas, para a sade das mulheres (e das suas crianas), incluindo ferimentos, sndromas de dor crnica, gravidezes acidentais e no desejadas, complicaes da gravidez, infeces sexualmente transmitidas e um grande nmero de problemas de sade mental32, 33, 34, 35, 36, 37. As mulheres que sofrem violncia so utentes frequentes dos servios de sade. Os trabalhadores de sade esto, consequentemente, numa posio privilegiada para identificar e apoiar as vtimas deste tipo de violncia, incluindo a sua referenciao para apoios psico-sociais, legais e outros. A sua interveno permite reduzir o impacto da violncia na sade e no bem-estar da mulher, bem como das suas crianas, e pode igualmente ajudar a impedir futuros episdios de violncia. A investigao tem mostrado que a maioria das mulheres pensam que os prestadores de cuidados de sade deveriam inquirir sobre a violncia40 . No esperam, no entanto, que eles resolvam o seu problema, mas gostariam de ser escutadas e tratadas de uma forma que as ajude a ganharem a fora que precisam para assumirem o controlo das suas decises. Os prestadores de cuidados de sade tm, muitas vezes, dificuldade em interrogar as mulheres sobre violncia. Falta-lhes tempo, formao e competncia para o fazerem correctamente, e mostram relutncia em se envolverem em procedimentos judiciais. A aproximao mais efectiva para os prestadores de sade utilizarem na sua resposta violncia ainda matria de debate41. -lhes, geralmente, recomendado que perguntem a todas as mulheres, como parte da rotina de avaliao da sua sade, sobre episdios de violncia domstica42 . Diversas reavaliaes mostram que esta abordagem aumenta a taxa de identificao das mulheres vtimas de violncia, nas clnicas pr-natais e de cuidados primrios, mas com escassa evidncia de sustentabilidade40 , ou de efectividade em termos de obteno de ganhos em sade43 . Entre mulheres que permanecem em abrigos, est provado que as que recebem aconselhamento especfico sofrem de uma taxa mais baixa de reincidncia de violncia e referem uma melhor qualidade de vida44 . Similarmente, entre as mulheres que sofrem violncia durante a gravidez, aquelas que recebem aconselhamento que as torna mais resolutas descrevem um melhor relacionamento e menos abusos psicolgicos e fsicos graves, e tm scores mais baixos de depresses ps-natal45 . Embora no haja consenso sobre a estratgia mais efectiva a adoptar, est a emergir a compreenso de que faz parte do trabalho de um servio de sade ajudar a identificar e a apoiar as mulheres vitimas de violncia46 , e que os prestadores de cuidados de sade devem estar capacitados para darem resposta a estas situaes, visto que essa reposta importante para empoderar as vtimas com capacidades e competncias essenciais. Os prestadores de cuidados de sade tm, no mnimo, de estar informados sobre a violncia contra as mulheres, a sua prevalncia e impacto na sade, quando a suspeitar e qual a melhor resposta. Este problema tem, claramente, dimenses tcnicas que no podem ser ignoradas. Por exemplo, no caso de agresso sexual, os prestadores precisam de ser capazes de oferecer o tratamento e prestar os cuidados necessrios, incluindo contracepo de emergncia e profilaxia para as infeces sexualmente transmissveis, incluindo o VIH, quando relevante, assim como apoio psicossocial. H, tambm, outras dimenses: como a documentao de evidncia fsica de trauma pelos trabalhadores de sade, de uma forma o mais exaustiva possvel47,48,49 e o trabalho com as comunidades em particular com homens e rapazes na mudana de atitudes e de prticas relacionadas desigualdade do gnero e violncia.
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Quadro 3.2 Orientao para a pessoa: evidncia da sua contribuio para a qualidade dos cuidados e de melhores resultados
Melhoria da intensidade do tratamento e qualidade de vida Ferrer (2005) 54 Melhor compreenso dos aspectos psicolgicos dos problemas dos doentes Gulbrandsen (1997) 55 Melhoria da satisfao com a comunicao Jaturapatporn (2007) 56 Melhoria da confiana do doente a respeito de problemas sensveis Kovess-Masfty (2007) 57 Aumento da confiana e de conformidade com o tratamento Fiscella (2004) 52 Melhor integrao dos cuidados de preveno e de promoo Mead (1982) 50 (caixa 3.3), por exemplo, pode ser detectada, prevenida ou reduzida por servios de sade atentos que tm uma relao de proximidade com as comunidades que servem e por trabalhadores de sade que conhecem as pessoas da sua comunidade. As pessoas querem a compreenso do seu assistente de sade para o seu sofrimento e para as limitaes que enfrentam. Infelizmente, muitos prestadores negligenciam este aspecto da relao teraputica, particularmente quando se relacionam com membros dos grupos sociais mais desfavorecidos. Em muitos servios de sade, a compreensividade e a orientao para a pessoa so tratados como bens de luxo a serem dispensados somente a alguns mais privilegiados. Durante os ltimos 30 anos, um corpo considervel de investigao trouxe luz evidncias de que a orientao para a pessoa importante, no s para aliviar a ansiedade do paciente mas tambm para melhorar a satisfao profissional 50 do prestador. A probabilidade da resposta a um problema de sade ser efectiva mais elevada se o prestador compreender as vrias dimenses desse problema 51. O simples perguntar aos doentes como se sentem com a sua doena e como que ela afecta as suas vidas, em vez de se centrar a ateno inicial directamente na doena, aumenta a confiana do doente no seu assistente
e a sua conformidade com a teraputica recomendada 52, o que tambm facilita que o doente e o prestador assumam uma relao de parceria na gesto clnica, uma situao facilitadora da integrao da promoo, da preveno e da promoo da sade na resposta teraputica 50,51. Assim, a orientao para a pessoa transforma-se num mtodo clnico com participao democrtica53, obviamente melhorando a qualidade dos cuidados, o sucesso do tratamento e a qualidade de vida daqueles que beneficiam de tais cuidados (Quadro 3.2). Na prtica, os clnicos raramente falam com os seus doentes sobre as suas ansiedades, as suas crenas e a sua compreenso da doena, e raramente pem sua apreciao as diferentes abordagens teraputicas possveis para o seu problema de sade 58. Limitam-se a prescries tcnicas simples, ignorando dimenses humanas complexas que so crticas para a adequao e a efectividade dos cuidados que prestam 59. Assim sendo, recomendaes tcnicas sobre estilos de vida, regimes teraputicos, ou referenciao, frequentemente negligenciam a considerao de constrangimentos associados ao ambiente em que as pessoas vivem e as possibilidades de auto-ajuda para uma multiplicidade de problemas de sade que vo da doena diarreica 60 gesto da diabetes 61. Contudo, nem a enfermeira, no centro de sade rural no Nger, nem o mdico generalista na Blgica conseguem, por exemplo, referenciar um doente para um hospital sem negociao com ele62,63: para o fazer tm que ter em considerao normas mdicas assim como os valores do doente, os valores da famlia, e os seus estilos e perspectivas de vida 64. Poucos prestadores de sade receberam formao que os habilite a prestarem cuidados orientados para a pessoa. Esta falta da preparao pode ainda ser agravada por conflitos interculturais, pela estratificao social, pela discriminao e pela estigmatizao63. As consequncias disto so que o considervel potencial das pessoas virem a contribuir para a sua prpria sade atravs da adequao dos seus estilos de vida, dos seus comportamentos e da auto-ajuda, e a possibilidade de optimizao do aconselhamento profissional s suas circunstncias de vida, so subutilizadas. H numerosas oportunidades,
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Caixa 3.4 Empoderamento dos utentes para contriburem para a sua prpria sade
As famlias podem ser empoderadas para fazerem escolhas relevantes para a sua sade. O parto e os planos de emergncia66 resultam, por exemplo, de uma anlise pela me expectante e a equipa da sade bem antes do parto das suas expectativas em relao ao nascimento. Os assuntos discutidos incluem o local do nascimento e, no momento do parto, a organizao dos afazeres domsticos e do cuidar de outros filhos, se os houver. A discusso pode incluir o planeamento das despesas esperadas, as combinaes para transporte, o acautelamento de provimentos mdicos, assim como, para a eventualidade de hemorragias, a identificao de um doador de sangue compatvel. Este tipo de planeamento do parto est ser adoptado em pases to diversos quanto o Egipto, a Guatemala, a Indonsia, os Pases Baixos e a Repblica Unida da Tanznia. Constitui um exemplo de como as pessoas podem participar, e ser empoderadas, nas decises que dizem respeito sua sade 67. As estratgias de empoderamento podem melhorar a sade, e ter impactos sociais positivos, pelas vias mais diversas; as condies para o sucesso so que estejam enraizadas no contexto local e assentes num relacionamento estreito e directo entre as pessoas e os seus prestadores de cuidados de sade68 . As estratgias podem referenciar-se a uma multiplicidade de reas, como a seguir elencadas: desenvolver as potencialidades salutognicas do agregado familiar, tomar decises saudveis e responder s emergncias, nomeadamente: organizao de auto-ajuda entre diabticos, em Frana69 ; programas de empoderamento familiar e de formao dos pais, na frica do Sul70 ; planos de parto seguro negociados, na Repblica Unida da Tanznia71; e programa de envelhecimento activo, no Mxico72 ; aumentar a conscientizao dos cidados para os seus direitos, necessidades e potenciais problemas, designadamente: informao sobre direitos, no Chile73 ; e Declarao dos Direitos dos Doentes, na Tailndia74 ; reforar laos para garantir o apoio social nas comunidades e com o sistema de sade como, por exemplo: apoio e aconselhamento aos cuidadores familiares sobre os cuidados a ter com a demncia, nos pases em vias de desenvolvimento75 ; programas de crdito rural e o seu impacto na procura de cuidados, no Bangladesh76 , iniciativas ambientais de bairro, no Lbano77
embora frequentemente ignoradas, potencialmente conducentes a uma maior participao das pessoas nas decises que afectam a sua prpria sade e a sade das suas famlias (Caixa 3.4). Este empoderamento exige prestadores de cuidados de sade que sejam capazes de se relacionarem com as pessoas de forma a ajud-las a fazerem escolhas informadas e acertadas. O estabelecimento deste tipo de dilogo , muitas vezes, contrariado pelos sistemas de pagamento e pelos incentivos existentes nos sistemas de prestao de servios65. Conflitos de interesses entre prestadores e doentes, particularmente em servios de sade de carcter comercial e no regulamentados, so o principal desincentivo prestao de cuidados orientados para a pessoa. Os prestadores comerciais podem parecer mais atenciosos e amigveis do que no centro de sade tpico, o que no compensa a falta de orientao para a pessoa durante a prestao de cuidados.
Respostas compreensivas e integradas

A diversidade das necessidades e dos desafios de sade que as pessoas enfrentam no se encaixam necessariamente nas categorias de diagnsticos descritas em livros de promoo da sade ou de cuidados preventivos, curativos ou
de reabilitao78,79. Elas exigem a mobilizao de uma bateria compreensiva de recursos que podem incluir desde intervenes de promoo da sade e de preveno da doena at procedimentos de diagnstico e tratamento ou referenciao a servios mais diferenciados, a cuidados domicilirios para doenas crnicas ou prolongadas e, em alguns modelos, de servios sociais80. no ponto de entrada no sistema de sade, onde as pessoas se apresentam em primeira-mo com o seu problema, que se faz sentir a maior necessidade por uma oferta compreensiva e integrada de cuidados. A compreensividade faz sentido das perspectivas gestionria e operacional e enriquece as ofertas e as respostas do sistema de sade (Quadro 3.3). As pessoas procuram mais os servios quando se apercebem que a oferta de cuidados nesses servios compreensiva. Alm disso, maximiza oportunidades para a preveno da doena e a promoo da sade, reduzindo ao mesmo tempo a dependncia desnecessria nos cuidados especializados ou hospitalares 81. A especializao tem os seus confortos, mas a fragmentao que induz , muitas vezes, visivelmente contra-produtiva e ineficiente: no faz nenhum sentido monitorizar o crescimento das crianas e
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Quadro 3.3 Compreensividade: evidncia da sua contribuio para a qualidade dos cuidados e de melhores resultados
Melhores resultados de sade Forrest (1996) 82 , Chande (1996) 83 , Starfield (1998) 84 Aumento da cobertura por cuidados de preveno de doenas (por exemplo, controlo da presso arterial, mamografias, papanicolau) Bindman (1996) 85 Reduo de doentes admitidos com complicaes evitveis de doenas crnicas Shea (1992) 86 negligenciar a sade das suas mes (e vice-versa), ou tratar algum com tuberculose sem considerar se est infectado com o VIH ou se fuma. Isto no implica que os trabalhadores da sade, responsveis por responder a estes primeiros contactos com o sistema de sade, tm que dar respostas e conseguir resolver todos os problemas de sade que se lhes apresentam, nem que todos os programas de sade precisam de desenvolver as suas actividades assistenciais obrigatoriamente atravs de servios integrados. No entanto, uma equipa de cuidados primrios tem que ser capaz de encontrar respostas para a maioria dos problemas de sade na comunidade que serve. Quando o no pode fazer, tem que ter a capacidade de mobilizar recursos extras, referenciando ou recorrendo ao apoio de especialistas, hospitais, centros de diagnstico e de tratamento especializado, programas de sade pblica, servios de cuidados prolongados, cuidados no domiclio ou servios sociais, ou outras organizaes autnomas da comunidade. Isto no implica abdicar de responsabilidades: a equipa dos cuidados primrios permanecer responsvel por ajudar as pessoas a navegar neste ambiente complexo. Cuidados compreensivos e integrados para o conjunto dos problemas de sade na comunidade so mais eficientes do que recorrer a servios diferentes para problemas seleccionados porque, em parte, contribuem para um melhor conhecimento da populao e criam um ambiente em que impera uma maior confiana. Num contexto de compreensividade as actividades reforamse mutuamente. Os servios de sade que oferecem um conjunto de servios compreensivos,
aumentam a utilizao e a cobertura de, por exemplo, programas preventivos, tais como rastreios dos cancros ou de vacinaes (Figura 3.3). Previnem complicaes e melhoram os resultados de sade. Mesmo na ausncia de uma procura explcita, os servios compreensivos podem facilitar a deteco precoce e a preveno de vrios problemas. H indivduos e grupos que podem vir a beneficiar de cuidados mesmo que no exista da sua parte uma procura explcita e espontnea desses cuidados, como no caso das mulheres que recorrem aos centros de sade no distrito de Ouallam, do Nger, ou de pessoas com hipertenso ou depresso no diagnosticada. A deteco precoce da doena, os cuidados preventivos para reduzir a incidncia de doenas, a promoo da sade para reduzir os comportamentos de risco e a correco dos determinantes, sociais e outros, da sade, tudo isto exige que sejam os servios de sade a tomar a iniciativa. Para muitos problemas, os trabalhadores de sade locais so os nicos que esto numa posio para, efectivamente, darem resposta aos problemas da comunidade:
Figura 3.3 Os centros de sade com mais compreensividade tm melhor cobertura vacinala,b
DPT3 cobertura da vacinao (%)
Repblica Democrtica do Congo (380 centros de sade, 2004) Madagscar (534 centros de sade, 2006) Mdia ponderada da cobertura em cada quintil nacional Ruanda (313 centros de sade, 1999)
120 100 80 60 40 20 0
c
20 % dos centros de sade com desempenho global mais baixo
Quintil 2
Quintil 3
Quintil 4
Score de desempenho da unidade sanitria
20 % dos centros de sade com desempenho global mais alto
a Total bA
de 1227 centros de sade, cobrindo uma populao de 16 milhes de pessoas. cobertura vacinal no foi includa na avaliao do desempenho global dos centros de sade para um conjunto de servios. c Incluiu a vacinao de crianas que no pertencem populao alvo.
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so os nicos, por exemplo, numa posio que lhes permite ajudar os pais quanto aos cuidados a ter durante o desenvolvimento das sua crianas na infncia, o que mais tarde pode vir a ser um determinante importante da sade, do bem-estar e da produtividade 87. Tais intervenes exigem equipas de sade proactivas, que ofeream um conjunto de servios compreensivos, o que, por sua vez, depende duma relao estreita e de confiana entre os servios de sade e as comunidades que eles servem e, consequentemente, dos trabalhadores de sade que conhecem as pessoas na sua comunidade88.
Continuidade dos cuidados

Compreender as pessoas e o contexto onde elas vivem no s importante para se desenvolver uma resposta compreensiva, orientada para a pessoa, mas tambm como condicionante da continuidade dos cuidados. Os prestadores comportam-se frequentemente como se a sua responsabilidade comeasse quando um doente chega ao local de consulta e terminasse quando o abandona. Os cuidados no podem, nem devem, estar limitados ao momento da consulta, nem confinados s quatro paredes de um consultrio. A orientao para impactos mensurveis exige uma abordagem consistente e coerente da
Quadro 3.4 Continuidade dos cuidados: evidncia da sua contribuio para a qualidade dos cuidados e de melhores resultados
Reduo da mortalidade global Shi (2003) 90 , Franks (1998) 91, Villalbi (1999) 92 , PAHO (2005) 93 Melhoria do acesso aos cuidados Weinick (2000) 94 , Forrest (1998) 95 Reduo da readmisso hospitalar Weinberger (1996) 96 Reduo das consultas com especialistas Woodward (2004) 97 Reduo da utilizao dos servios de urgncia Gill 2000) 98 Melhoria da deteco de efeitos adversos das intervenes mdicas Rothwell (2005) 99 , Kravitz (2004)100
gesto do problema do doente, at que ele esteja resolvido ou o risco que justificou o follow-up* tenha desaparecido. A continuidade dos cuidados um importante determinante da efectividade seja da gesto da doena crnica, da sade reprodutiva, da sade mental ou, ainda, para garantir um crescimento saudvel das crianas (Quadro 3.4). A continuidade dos cuidados depende da capacidade de assegurar a continuidade da informao, por exemplo, medida que as pessoas envelhecem, quando se mudam de uma residncia para outra, ou quando diferentes profissionais prestam cuidados a um mesmo indivduo ou agregado familiar. O acesso aos processos clnicos e notas de alta electrnicas, convencionais ou as que acompanham o doente melhora a escolha do regime de tratamento e a coordenao dos cuidados. No Canad, por exemplo, uma em cada sete pessoas que utilizam um departamento de urgncia tinham falhas de informao mdica que poderiam levar a situaes de risco para o doente101. A perda de informao uma causa frequente de atrasos nos cuidados e da procura de servios desnecessrios102. Nos Estados Unidos, est associada a 15,6% de todos os erros observados nos cuidados ambulatrios103. As actuais tecnologias de informao e de comunicao, embora ainda sejam pouco utilizadas, criam possibilidades inauditas para melhorar a circulao da informao mdica a um custo acessvel 104, reforando assim a continuidade, a segurana e a aprendizagem (Caixa 3.5). Estas tecnologias, esto disponveis sem restries de direitos de autor e a baixo custo, como ilustrado pelos processos de sade electrnicos desenvolvidos atravs de comunidades da prtica, o que, por exemplo, tem facilitado a continuidade e a qualidade dos cuidados para doentes com o VIH/ SIDA em muitos pases de baixo rendimento105. So, sem dvida, necessrios melhores registos de doentes, mas estes no so suficientes para garantir a continuidade dos cuidados. Os servios de sade necessitam de se esforar mais para minimizar os numerosos obstculos
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Caixa 3.5 Tecnologias de informao e de comunicao para melhorar o acesso, a qualidade e a eficincia nos cuidados primrios
As tecnologias de informao e de comunicao permitem s pessoas, em locais remotos e mal servidos, ter acesso a servios e a conhecimentos que, de outra maneira, no estariam disponveis, especialmente em pases com distribuio desigual ou dfices crnicos de mdicos, enfermeiras e tcnicos de sade ou onde o acesso aos servios e ao conselho do tcnico exigem longas viagens. Nestes contextos, o objectivo do acesso melhorado aos servios de sade encorajou a adopo de tecnologias para o diagnstico, a monitorizao e a consulta distncia. A experincia, no Chile, da transmisso instantnea de electrocardiogramas, em casos de suspeita de enfarte do miocrdio, um exemplo notvel: o exame realizado num setting ambulatrio e os dados so emitidos para um centro nacional onde os especialistas confirmam o diagnstico atravs do fax ou do e-mail. Esta consulta com tcnicos, facilitada atravs das tecnologias, permite uma resposta rpida e um tratamento apropriado onde previamente tal no era possvel. A Internet um factor-chave neste sucesso, assim como o so a disponibilidade de ligaes telefnicas em todas as instalaes sanitrias do pas. Um benefcio adicional do recurso s tecnologias de informao e de comunicao nos servios de cuidados primrios a qualidade melhorada dos cuidados. Os prestadores de cuidados de sade esforam-se, no somente por prestar cuidados mais efectivos, mas tambm mais seguros. Ferramentas como os registos de sade electrnicos, computarizao dos sistemas de prescrio e de apoio a decises clnicas, ajudam a tornar os cuidados mais seguros numa diversidade de settings onde so prestados. Por exemplo, numa vila do Qunia Ocidental, os registos de sade electrnicos, integrados com o laboratrio, a aquisio de medicamentos e sistemas de produo de relatrios, reduziram drasticamente o trabalho administrativo e os erros, e melhoraram os cuidados de follow-up . Enquanto os custos da prestao de cuidados mdicos continuam aumentar, as tecnologias de informao e comunicao abrem avenidas novas para os cuidados personalizados, a orientao para o cidado e a orientao para os cuidados no domcilio. Com este propsito, houve um investimento significativo na investigao e no desenvolvimento de aplicaes amigveis para o consumidor. Na Cidade do Cabo, na frica do Sul, um servio de reforo da adeso aos tratamentos e procedimentos, aceita nomes e nmeros de telemvel de doentes com tuberculose (enviados por uma clnica) e insere-os numa base de dados. A cada meia hora, o servidor l a base de dados e envia lembranas por SMS personalizado aos doentes, para tomarem a sua medicao. A tecnologia barata e robusta. As taxas de cura e de concluso so similares s de doentes a receberem TOD numa clnica, mas mais barata para a clnica e para o doente, e interfere muito menos com a vida quotidiana que as idas clnica106 . Com uma orientao semelhante, a ligao do apoio a estilos de vida pelos cuidados primrios baseada em dispositivos de rede, transformou-se num elemento-chave de um programa comunitrio inovador nos Pases Baixos, onde dispositivos de monitorizao e de comunicao so instalados em apartamentos inteligentes para idosos. Este sistema reduz as visitas clnica e facilita o viver independente, mesmo com doenas crnicas que exigem exames e acertos frequentes ao regime teraputico. Muitos clnicos, apostados em promover a sade e em prevenir a doena, empenham-se fortemente no recurso Internet, como um local para ir procurar conhecimentos de sade que complementem ou substituam a necessidade de procurar o conselho de um profissional de sade mais diferenciado ou experiente. As novas aplicaes, os servios e o acesso informao tm vindo a alterar de uma forma definitiva a forma como os consumidores e os profissionais de sade se relacionam, tornando o conhecimento directamente acessvel a todos.
continuidade dos cuidados. Comparado com pagamentos por capitao ou por episdio de doena, o pagamento directo pelo utente de uma taxa por servios prestados um impedimento comum, no somente ao acesso, mas igualmente continuidade dos cuidados107. Em Singapura, por exemplo, os doentes no eram, at h bem pouco tempo, autorizados a usar a sua conta poupana da sade (Medisave) para financiarem tratamentos nas consultas externas dos hospitais, levando a atrasos e inconformidades com o regime teraputico prescrito para doenas crnicas. Isto tornou-se to problemtico que os regulamentos do Medisave tiveram que ser alterados. Os hospitais passaram a ser incentivados a transferir os
doentes com diabetes, hipertenso, lipidmias e acidentes cerebrovasculares para clnicos gerais inscritos, passando as contas Medisave a cobrir tambm estes cuidados ambulatrios108. Outras barreiras continuidade incluem regimes teraputicos que exigem deslocaes frequentes s unidades sanitrias, o que acarreta um custo pesado em tempo, despesas de deslocao ou salrios perdidos. A necessidade para estas deslocaes pode no ser entendida e esta falta de compreenso motivar o doente a faltar. Os doentes sentem-se frequentemente perdidos nos ambientes institucionais complexos dos hospitais de referncia ou dos servios sociais. Tais problemas tm de ser antecipados e
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reconhecidos precocemente. O esforo exigido dos trabalhadores de sade no insignificante: negociao das modalidades de tratamento com os doentes a fim de maximizar as possibilidades de que estes venham a ser completados com sucesso; manuteno dos registos dos utentes com doenas crnicas; e criao de mltiplos canais de comunicao atravs de visitas domiciliares, contactos com trabalhadores de base comunitria e envio de lembretes telefnicos e de mensagens de texto para restabelecer a continuidade interrompida. Estas tarefas mundanas podem fazer a diferena entre o sucesso e o insucesso, mas raramente so reconhecidas e/ou recompensadas. Elas so muito mais fceis de implementar quando o doente e o prestador de cuidados identificam claramente como e por quem o follow-up ser organizado.
um prestador habitual e de confiana como ponto de entrada

A compreensividade, a continuidade e a orientao para a pessoa so factores crticos para garantir melhorias nos resultados de sade. Mas esto incompletos sem uma relao estvel, pessoal e duradoira (uma caracterstica a que algumas vezes se d o nome de longitudinalidade84) entre a populao e os profissionais que so o seu ponto de entrada para o sistema de sade. A maioria dos cuidados ambulatrios prestados em unidades sanitrias convencionais no est orientada para o reforo de tais relaes. O ambiente movimentado, annimo e tcnico das consultas externas dos hospitais, com os muitos especialistas e sub-especialistas que l trabalham, produzem interaces mecnicas entre utentes sem nome e uma instituio estes cuidados no podem, de forma nenhuma, ser caracterizados como sendo orientados para a pessoa. Os cuidados prestados em clnicas de menor dimenso so menos annimos mas, frequentemente, assemelham-se mais a uma transaco comercial ou administrativa que comea e acaba com a consulta do que a uma interaco, reactiva e receptiva, de resoluo de problemas em parceria. Isto verdade tanto para a maioria das clnicas privadas como para muitos centros de sade do sector pblico 64. Nas reas rurais dos pases de rendimento baixo, os centros de
sade governamentais so geralmente planeados para trabalhar em estreita relao com a comunidade que servem. A realidade , muitas vezes, diferente. A cativao de recursos e de pessoal para programas especficos resulta, cada vez mais, numa fragmentao crescente da oferta de cuidados109. Ao mesmo tempo, a falta de fundos, o empobrecimento do pessoal de sade e a comercializao desenfreada, dificultam ainda mais o reforo destas relaces110. H muitos exemplos que vo contra esta tendncia, mas mesmo nestas circunstncias, a relao entre os prestadores e os seus clientes, em particular, os mais pobres, no so, muitas vezes, conducentes edificao de relaes de compreenso, empatia e confiana 62. A con st r u o de rel aes du radoi ras exige tempo. Vrios estudos indicam que so necessrios entre dois a cinco anos antes do seu potencial se fazer sentir em toda a sua plenitude84. Mas, como observado no centro de sade no Alasca, mencionado no incio deste captulo, as mudanas resultantes alteram drasticamente a maneira como os cuidados so prestados. O acesso recorrente mesma equipa de prestadores de cuidados de sade, ao longo do tempo, promove uma relao de confiana entre o indivduo e os seus prestadores de cuidados de sade97,111,112. Os profissionais de sade mais facilmente respeitam e compreendem doentes que conhecem bem, o que contribui para uma interaco mais positiva e uma melhor comunicao113. Podem mais rapidamente compreender e antecipar os obstculos continuidade dos cuidados, monitorizar o progresso e avaliar como que o dia-a-dia do indivduo afectado pela vivncia da doena e da incapacidade resultante. Mais conscientes das circunstncias em que as pessoas vivem, podem adequar melhor os cuidados de acordo com as necessidades especficas de cada pessoa e identificar outros problemas de sade mais precocemente. Isto no meramente uma questo de promover a confiana e a satisfao do doente, ainda que tal seja igualmente importante114.115. meritrio tambm porque est associado a uma melhor qualidade da prestao e resulta em melhores resultados (Quadro 3.5). As pessoas que usam o mesmo prestador para a maioria das
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Quadro 3.5 Ponto de entrada regular: evidncia da sua contribuio para a qualidade dos cuidados e de melhores resultados
Melhoria da satisfao com os sevios Weiss (1996)116 , Rosenblatt (1998)117, Freeman (1997)124 , Miller (2000)125 Melhoria da conformidade teraputica e reduo da taxa de hospitalizao Weiss (1996)116 , Rosenblatt (1998)117, Freeman (1997)124 , Mainous (1998)126 Reduo da utilizao de especialistas e de servios de urgncia Starfield (1998) 82 , Parchman (1994)127, Hurley (1989)128 , Martin (1989)129 , Gadomski (1998)130 Reduo das consultas de especialistas Hurley (1989)128, Martin (1989)129 Utilizao mais eficiente dos recursos Forrest (1996) 82 , Forrest (1998) 95 , Hjortdahl (1991)131, Roos (1998)132 Melhor compreenso dos aspectos psicolgicos dos problemas dos doentes Gulbrandsen (1997) 55 Melhor adeso dos adolescentes aos cuidados preventivos Ryan (2001)133 Proteco contra o tratamento excessivo Schoen (2007)134 suas necessidades de cuidados de sade, tendem a seguir melhor os conselhos dados, a recorrer menos aos servios de urgncia, a sofrer menos hospitalizaes e a estar mais satisfeitos com os cuidados recebidos98,116,117,118. Os prestadores poupam em tempo de consulta, recorrem menos a testes de laboratrio, reduzem os custos95,119,120 e aumentam o recurso aos cuidados preventivos121. A motivao aumenta atravs do reconhecimento social resultante destas relaes. No entanto, nem mesmo os profissionais de sade mais dedicados se empenham em todas estas oportunidades espontaneamente122,123. A interface entre a populao e os seus servios de sade necessita de ser planeada de forma a que no s viabilize estas opes, mas tambm as torne como que inevitveis.
Organizao de redes de cuidados primrios

Um servio de sade que preste cuidados ambulatrios de primeiro contacto para problemas de
sade e outros afins, deveria, necessariamente, oferecer um conjunto compreensivo de servios integrados de diagnstico, curativos, de reabilitao e paliativos. Em contraste com a maioria de modelos convencionais de prestao de cuidados de sade, a oferta dos servios deve incluir a preveno e a promoo assim como esforos para abordar localmente os determinantes de sade. Uma relao directa e duradoira entre o prestador e as pessoas da comunidade que servem, essencial para que seja considerado o contexto pessoal e social dos doentes e suas famlias, assegurando a continuidade dos cuidados, ao longo do tempo, assim como entre servios. Para que os servios de sade convencionais se transformem em cuidados primrios, isto , para que venham a reflectir as caractersticas que distinguem este tipo de cuidados, tm de ser reorganizados. Uma pr-condio assegurar que eles se tornem directa e permanentemente acessveis, sem uma dependncia excessiva de pagamentos directos pelos utentes e com mecanismos de proteco social mediados por esquemas de incentivos cobertura universal. Mas um outro conjunto de roteiros crtico para ajudar na transformao dos cuidados convencionais, no ambulatrio e internamento, em redes locais de cuidados primrios135,136,137,138,139,140: trazer os cuidados para mais perto das pessoas, para settings com uma proximidade estreita e relacionamento directo com a comunidade, mudando o ponto de entrada no sistema da sade, do hospital e dos seus especialistas, para centros de cuidados primrios generalistas, mais prximos do utente; dar aos prestadores de cuidados primrios a responsabilidade pela sade de uma determinada populao na sua totalidade: os doentes e os saudveis, aqueles que escolhem consultar os servios e aqueles que preferem no o fazer; reforar o papel dos prestadores de cuidados primrios como coordenadores da atribuio de recursos aos outros nveis de cuidados, dando-lhes a autoridade administrativa e o poder de compra.
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trazer os cuidados para mais perto das pessoas

Uma primeira etapa recolocar o ponto de entrada no sistema de sade das clnicas especializadas, das consultas externas dos hospitais e dos servios de urgncia, para cuidados ambulatrios generalistas em settings mais prximos do utente. A evidncia que se tem vindo a acumular demonstra que esta transferncia traz benefcios mensurveis em termos de alvio do sofrimento, de preveno da doena e da morte, e de uma maior equidade da sade. Estes resultados observam-se tanto para estudos nacionais como internacionais, mesmo que nem todas as outras caractersticas que distinguem os cuidados primrios estejam presentes 31. Os cuidados ambulatrios generalistas: tm mais ou a mesma probabilidade que os cuidados especializados de identificar as doenas graves mais frequentes141,142; tm o mesmo nvel de adeso a normas clnicas que os especialistas143, embora sejam mais lentos a adopt-las144,145; prescrevem poucas intervenes invasivas146,147,148,149, as hospitalizaes da sua iniciativa so menos frequentes e mais curtas127,133,149 e as intervenes tm uma maior orientao para a preveno133,150. Tudo isto resulta em cuidados de sade com custos totais mais baixos 82, com impactos na sade pelo menos idnticos146,151,152,153154.155 e com maior satisfao do doente125,150,156.
Figura 3.4 Prescries inadequadas de testes de diagnstico para doentes falsosque se apresentam com dor de barriga ligeira,Tailndiaa,b,162
Doentes com prescrio inadequada de testes de diagnstico (%) 60 Bipsia Radiograa Gastroscopia Gastroscopia + Radiograa
40
20
Evidncias resultantes de comparaes entre pases de rendimento alto, mostram que quanto maior a proporo de profissionais generalistas a trabalhar em settings ambulatrios, mais baixos so os custos totais com a sade e mais elevados os rankings de qualidade157. Ao invs, os pases com maior dependncia em especialistas hospitalares, apresentam resultados em sade populacional estveis ou em deteriorao, enquanto que a fragmentao dos cuidados que lhes est associada agrava a insatisfao dos utentes e contribui para um fosso crescente entre os servios de sade e os servios sociais157,158,159. A informao sobre pases de rendimento baixo e mdio mais difcil de obter 160, mas h indicaes de que os padres observados so similares. Alguns estudos estimam que na Amrica Latina e nas Carabas um maior investimento em cuidados generalistas poderia evitar uma em cada duas admisses hospitalares161. Na Tailndia, os cuidados ambulatrios generalistas, de base no-hospitalar, so os mais orientados para a pessoa, os menos dispendiosos e os menos associados sobre-medicao162 (Figura 3.4). A mudana do ponto de entrada no sistema de sade, de hospitais e especialistas para cuidados ambulatrios generalistas, cria as condies para uma maior compreensividade, continuidade e orientao para a pessoa, o que amplifica os benefcios da mudana, particularmente em situaes em que os servios esto organizados como uma rede densa de pontos de prestao de servios, prximos dos potenciais utentes. Isto facilita o estabelecimento de equipas que so suficientemente pequenas para conhecerem as suas comunidades e para serem conhecidas por elas, e suficientemente estveis para com elas estabelecerem um relacionamento duradoiro. Para darem resposta ao grosso dos problemas de sade localmente, estas equipas tm que ter competncias relacionais e organizacionais, para alm de competncias tcnicas.
Centro de sade pblico, Clnico geral (US $ 5,7)b
Clnica privada Clnico geral ($11,1)b
Clnica privada Especialista ($16,4)b
Hospital pblico Hospital privado Departamento de Departamento de consulas externas consultas externas ($15,2)b ($43,7)b
Responsabilidade por uma populao bem identificada

Nos cuidados ambulatrios convencionais, o prestador assume responsabilidade pela pessoa que atende na consulta durante a consulta e, nas melhores das circunstncias, essa
a Observao feita em 2000, antes da introduo na Tailndia do sistema de cobertura universal. b Custo para o doente, incluindo taxas do mdico, medicamentos, testes
de laboratrio e tcnicos.
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responsabilidade garante tambm a continuidade dos cuidados. Esta resposta passiva procura no vai ao encontro das necessidades de um considervel nmero de pessoas que poderiam beneficiar dos cuidados. H pessoas que, por vrias razes, so ou sentem-se excludas do acesso aos servios e que no os utilizam mesmo quando deles esto necessitadas. H aqueles que, mesmo doentes, atrasam desnecessariamente a procura de cuidados. Outros so portadores de factores de risco vulnerveis ao rastreio ou a intervenes preventivas (por exemplo o cancro do colo do tero ou a obesidade infantil) mas so excludos porque no recorrem aos servios de sade: os servios preventivos que limitam a sua oferta aos utentes da unidade sanitria acabam por excluir os mais necessitados163 Esta resposta passiva procura tem uma segunda consequncia inconveniente: falta-lhe a ambio de corrigir os determinantes locais da falta de sade sejam eles sociais, ambientais ou laborais. Estas situaes representam oportunidades perdidas de contribuir ganhos em sade: prestadores que somente assumem a responsabilidade pelos que os procuram, negligenciam oportunidades de manuteno e promoo da sade. A alternativa delegar em cada equipa de cuidados primrios a responsabilidade explcita por uma comunidade ou uma populao bem definida. Elas podem ento ser responsabilizadas, atravs de medidas administrativas ou de acordos contratuais, pela prestao de cuidados compreensivos, com continuidade e orientados para as pessoas dessa populao, e de mobilizar um conjunto de servios de apoio desde a promoo da sade aos cuidados paliativos. A maneira mais simples de atribuir esta responsabilidade identificar a comunidade a servir com base em critrios geogrficos a abordagem clssica em reas rurais. A simplicidade da abordagem geogrfica , no entanto, enganadora. Segue uma lgica de administrao pblica, pouco malevel convivncia com prestadores dos sectores privado e social. Alm disso, a geografia administrativa pode no coincidir com a realidade sociolgica, especialmente nas reas urbanas. As pessoas movem-se dentro destas reas e podem trabalhar numa rea diferente daquela em que vivem, podendo a unidade da sade mais prxima do
local de residncia ser um prestador menos conveniente. Ainda mais importante, que as pessoas valorizam situaes em que tm opes de escolha e podem ressentir-se da obrigatoriedade de afiliao a uma unidade de sade que lhes imposta. Alguns pases identificam critrios geogrficos de proximidade como sendo os mais apropriados para definir a incluso de indivduos numa populao sob a responsabilidade de uma unidade sanitria, outros confiam num registo activo ou na lista de doentes. O aspecto importante no como, mas se a populao est bem identificada e se existem os mecanismos para assegurar que ningum fica fora do sistema. Uma vez at r i bu das responsabi l idades abrangentes pela sade de uma populao bem identificada e definida, apoiadas em mecanismos financeiros e administrativos de responsabilizao, as regras que orientam as actividades da equipas de cuidados primrios tm de mudar, obrigando a equipa a: expandir o portflio de cuidados que oferece, desenvolvendo tambm actividades e programas que podem amplificar os impactos na sade, mas que, de outra maneira, poderiam ser negligenciados164. Isto cria o contexto que facilita o investimento em actividades de preveno e de promoo e para se aventurarem em reas que so frequentemente negligenciadas, como actividades de sade escolar e nos locais de trabalho; procurar e a trabalhar com organizaes e indivduos dentro da comunidade: voluntrios e agentes de sade comunitria que actuam como elo de ligao com doentes ou que animam grupos populares da comunidade, trabalhadores sociais, grupos de entre-ajuda, etc.; sair das quatro paredes do seu consultrio e a procurar as pessoas na comunidade. Isto pode trazer benefcios significativos para a sade. Por exemplo, grandes programas baseados em visitas ao domiclio e na animao da comunidade, demonstraram ser eficazes na reduo de factores de risco para a mortalidade neonatal e outras taxas de mortalidade. Nos Estados Unidos, estes programas reduziram, em alguns locais, a mortalidade neonatal em 60%165. Parte do benefcio devido a um maior acesso a cuidados efectivos de pessoas que,
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de outra forma, permaneceriam excludas. No Nepal, por exemplo, a dinmica comunitria de grupos de mulheres levou a redues nas mortalidades neonatal e materna da ordem dos 29% e 80%, respectivamente166; tomar, em colaborao com outros sectores, iniciativas cirurgicamente direccionadas de forma a alcanar os excludos e os sem acesso e a corrigir os principais determinantes de uma sade precria. Como o Captulo 2 mostrou, este um complemento necessrio ao estabelecimento de uma cobertura universal e onde os servios de sade locais assumem um papel vital. A vaga de calor de 2003, na Europa Ocidental, por exemplo, destacou a importncia de ir ao encontro das pessoas idosas mais isoladas e s consequncias dramticas de no o fazer, que resultaram num excesso de mortalidade de mais de 50 000 pessoas167. Para as pessoas e comunidades, ligaes formais com um prestador facilmente identificvel potenciam a probabilidade de: que se venham a desenvolver relaes duradouras; que os servios venham a prestar maior ateno s caractersticas definidoras da especificidade dos cuidados primrios; uma maior inteligibilidade das linhas de comunicao. Ao mesmo tempo, elos de coordenao podem mais facilmente ser formalizados com outros nveis de cuidado especialistas, hospitais ou outros servios tcnicos e com os servios sociais.
A equipa de cuidados primrios como um ncleo de coordenao

Equipas de cuidados primrios no podem responsabilizar-se de uma forma compreensiva pela sade de uma populao sem o apoio de servios especializados e de organizaes e instituies exteriores comunidade servida. Em situaes de recursos escassos, estas fontes de apoio estaro tipicamente concentradas num hospital distrital dum 1 nvel de referncia.Na verdade, a imagem clssica de um sistema de sade, baseado nos CSP, a de uma pirmide com o hospital distrital no pice e um conjunto de centros de sade (pblicos) que referenciam para essa autoridade mais elevada.
Em settings convencionais, os profissionais dos cuidados ambulatrios pouca interferncia tm sobre a forma como os hospitais e os servios especializados contribuem ou no contribuem para a sade de seus doentes, e sentem pouca inclinao para procurar outras instituies e parceiros relevantes para reforo da sade da comunidade local. Isto muda se lhes for delegada a responsabilidade por uma populao definida e se forem reconhecidos como o ponto regular de entrada dessa populao no sistema de sade. Com a expanso de redes de cuidados de sade, o panorama destes cuidados torna-se mais denso e pluralista. Mais recursos permitem uma maior diversificao: o conjunto de servios que ficam disponveis podem incluir servios de urgncia, especialistas, infra-estruturas de diagnstico, centros de dilise, equipas e equipamento de rastreio do cancro, tcnicos do ambiente, instituies de cuidados prolongados, farmcias, etc. Isto representa oportunidades novas, desde que as equipas de cuidados primrios possam ajudar a sua comunidade a fazer melhor uso desse potencial, o que particularmente crtico para a sade pblica, a sade mental e os cuidados prolongados168. A funo de coordenao da entrada e da circulao no sistema de sade envolve efectivamente a transformao da pirmide dos cuidados primrios numa rede, onde as relaes entre a equipa dos cuidados primrios e as outras instituies e os servios no so baseadas somente na hierarquia topo-base e na referenciao de baixo para cima, mas na cooperao e na comunicao (Figura 3.5). A equipa de cuidados primrios transforma-se na entidade de mediao entre a comunidade e os outros elementos do sistema da sade, ajudando as pessoas a navegar no complexo labirinto dos servios de sade, referenciando doentes ou mobilizando o apoio de servios especializados. Esta funo de coordenao e de mediao, implica tambm a colaborao com outro tipo de organizaes, frequentemente no governamentais. Estas podem dar um apoio significativo aos cuidados primrios locais. Podem facilitar s pessoas acesso a informao que os empodera com o conhecimento dos seus direitos e dos padres de desempenho a esperar dos servios procurados 169,170. Estruturas independentes,
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de procuradoria do doente, ou organizaes do consumidor, podem ajudar os utentes a processar as suas queixas. Mais importante, h uma multiplicidade de associaes de entre-ajuda para diabticos, pessoas que vivem com handicaps e outros doentes crnicos que podem tambm apoiar as pessoas a ganharem maior autonomia em relao aos cuidados exigidos pela sua doena ou problema de sade171. S nos Estados Unidos, mais de cinco milhes de pessoas pertencem a grupos de entre-ajuda, enquanto que, recentemente, as organizaes da sociedade civil direccionadas para questes de sade tm crescido rapidamente em muitos pases de rendimento baixo e mdio. Estes grupos fazem muito mais do que informar os doentes. Ajudam as pessoas a assumirem a responsabilidade da sua prpria situao, a investir na sua sade, a lidar melhor com a sade precria, a aumentar a auto-confiana e a diminuir a medicao excessiva172. As equipas de cuidados primrios ganham em coeso e visibilidade ao reforarem as suas relaes com tais grupos.
Quando as equipas de cuidados primrios esto numa posio que lhes permite assumirem esta funo de coordenao, o seu trabalho torna-se mais satisfatrio e atractivo, o que se reflecte num impacto positivo nos indicadores de sade. Reflecte-se tambm numa menor dependncia de especialistas, e numa diminuio da taxa de internamentos, dos tempos de espera e da durao dos internamentos assim como num melhor follow-up aps a alta83,128,129. A funo de coordenao afirma-se como uma infra-estrutura mobilizadora de recursos intersectoriais para proteger a sade das comunidades locais. Esta funo mobilizadora no um extra opcional, mas uma responsabilidade indispensvel das equipas de cuidados primrios. Isto tem implicaes para as polticas praticadas: a coordenao no passar das boas intenes a menos que a equipa dos cuidados primrios seja empoderada com instrumentos de influncia, administrativos e/ ou financeiros. A coordenao depende igualmente, do reconhecimento, pelas diferentes instituies,
Figura 3.5 Os cuidados primrios como um ncleo de coordenao: redes na comunidade servida e com parceiros exteriores173,174
Cuidados especializados
Centro de controlo da TB
Unidade de sade mental comunitria

Apoio de consultores
Urgncia
Acidentes de viao
Hospital
Maternidade Cirurgia
Hrnia
Clnica da Diabetes
Referenciao para multi-resistncia aos Referenciao medicamentos para complicaes
Placenta prvia
Servios de diagnstico
TAC
Laboratrio de citologia
Apoio ao diagnstico
Grupo de entre-ajuda
Equipe de cuidados primrios: cuidados de continuidade, compreensivos, orientados para a pessoa
Apoio formao
Centro de formao
Papanicolau
Extensionistas da sade Outros
Servios sociais
Outros
Alcoolismo
Laboratrio de sade ambiental
Inspeco ao tratamento de resduos
Comunidade
Mamograa
Violncia e gnero
Alcolicos annimos Abrigos para mulheres
Servios especializados de preveno
Centro de rastreio do cancro
ONG
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do papel-chave das equipas de cuidados primrios. Os actuais sistemas de formao profissional, as estruturas das carreiras e os mecanismos de remunerao, contrariam muitas vezes, a importncia e relevncia que deveria estar associada aos que trabalham ao nvel dos cuidados primrios. Inverter estes desincentivos, bem arraigados, exige uma liderana forte.
coordenar os contributos de servios especializados, hospitalares e sociais. A segunda dimenso a considerar at que ponto as caractersticas especficas dos cuidados primrios esto a ganhar proeminncia: Orientao para a pessoa: existem evidncias de progresso, medido atravs de observao directa ou inquritos aos utentes? Compreensividade: verifica-se a expanso e maior abrangncia do portflio dos servios prestados pelas equipas de cuidados primrios, garantindo um pacote mnimo de benefcios essenciais, da promoo da sade aos cuidados paliativos, para todos os grupos etrios? Continuidade: existe um registo de informao sobre a sade dos indivduos que os acompanha no seu ciclo de vida, mesmo em situaes de transferncia para outros nveis de cuidados ou de mudana de residncia? Ponto de entrada regular: as medidas tomadas so conducentes a um melhor conhecimento dos utentes pelos prestadores e vice-versa? A medio destas dimenses deveria dar aos responsveis polticos uma indicao da dimenso dos progressos observados com a transformao da oferta de cuidados de sade. No entanto, no imediatamente possvel atribuir ganhos em sade e resultados sociais a aspectos especficos dos esforos das reformas. Neste sentido, a monitorizao das reformas precisa de ser complementada com uma agenda muito mais vigorosa de investigao. revelador que a reviso sistemtica, pela Rede de Cochrane, sobre estratgias para integrao de cuidados primrios, em pases de rendimento baixo e mdio s conseguiu identificar um estudo vlido que teve em considerao a perspectiva dos utentes160. Houve um crescimento recente, rpido e bem-vindo, de investigao sobre os cuidados primrios em pases de rendimento elevado e, mais recentemente, nos pases de rendimento mdio, que se lanaram em reformas significativas dos seus CSP. No obstante, notvel que uma indstria que mobiliza actualmente 8,6% do PIB do mundo, invista to pouco na investigao sobre duas das suas estratgias mais efectivas e de maior rcio de custo-efectividade: os cuidados primrios e as polticas pblicas que os facilitam e complementam.
monitorizao do progresso
A transio de uma situao de preeminncia dos cuidados convencionais para um primado dos cuidados primrios um processo complexo que no se consegue apreender numa nica mtrica universal. Somente nos ltimos anos tem sido possvel comear a desenvencilhar os efeitos das vrias caractersticas especficas dos cuidados primrios. Em parte, porque a identificao das caractersticas que fazem a diferena entre a prestao de cuidados primrios e a de cuidados mdicos convencionais levou anos de experimentao e de erro, e os instrumentos para medi-los tm sido generalizados muito lentamente. Isto porque estas caractersticas no tm sido entendidas como um nico pacote de reformas, mas como o resultado de uma formatao e transformao gradual do sistema da sade. Contudo, apesar da complexidade envolvida, possvel medir a evoluo como um complemento ao follow-up exigido para medir progresso na conquista da cobertura universal. A primeira dimenso a considerar at que ponto as medidas organizacionais necessrias para reorientar o sistema para os cuidados primrios esto a ser desenvolvidas. At que ponto que: o primeiro contacto com o sistema de sade est a ocorrer predominantemente atravs de equipas de cuidados primrios generalistas a operarem perto do local onde as pessoas vivem? os prestadores de cuidados primrios assumiram a responsabilidade pela sade de todos os membros de uma populao bem identificada: por aqueles que utilizam aos servios de sade assim como pelos que no o fazem? autoridade administrativa e poder de compra dos prestadores de cuidados primrios esto a ser reforados, empoderando-os para
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Polticas Pblicas para a sade do pblico

As polticas pblicas no sector da sade, associadas com as de outros sectores, tm um potencial enorme para assegurar a sade das comunidades. Representam um complemento importante cobertura universal e s reformas da prestao de servios. Infelizmente, em muitas sociedades, importncia de polticas este potencial no explorado e falta pblicas saudveis uma articulao efectiva da sade Polticas sistmicas alinhadas com as metas com os outros sectores. Antecipando a dos CSP Polticas de sade pblica diversidade dos desafios associados ao Sade em todas as polticas peso crescente do envelhecimento, da Compreender o urbanizao e dos determinantes sociais sub-investimento da sade, existe, indubitavelmente, uma Oportunidades parapblicas melhores polticas grande necessidade para aproveitar este potencial. Eis porque o empenho em melhores polticas pblicas o tema deste captulo constitui um terceiro pilar na edificao dos CSP, juntamente com a cobertura universal e os cuidados primrios.
Captulo 4
68 70 72 74 77 79
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Este captulo rev as polticas pblicas que devem ser ponderadas. Elas so: polticas sistmicas as reorganizaes que so necessrias nos elementos estruturantes dos sistemas da sade para apoiar a cobertura universal e a prestao efectiva de servios; polticas da sade pblica as aces especficas necessrias para dar resposta aos problemas de sade prioritrios, atravs de intervenes transversais de preveno e de promoo da sade; e polticas de outros sectores contribuies para a sade que podem ser alcanadas atravs da colaborao intersectorial. O captulo explica como que estas diferentes polticas pblicas podem ser reforadas e alinhadas com as metas ambicionadas pelos CSP.
importncia de polticas pblicas saudveis

As pessoas querem viver em comunidades e ambientes seguros e que promovam a sua sade1. Os cuidados primrios, com acesso universal e proteco social, representam respostas indispensveis consecuo destas expectativas. As pessoas esperam, igualmente, que os seus governos desenvolvam um conjunto de polticas pblicas, do nvel local a reformas de nvel supranacional, sem as quais os cuidados primrios e a cobertura universal perdem muito do seu impacto e significado. Estas incluem polticas para o funcionamento adequado dos sistemas de sade; para organizar aces de sade pblica de grande benefcio para todos; e, para alm do sector da sade, polticas que podem contribuir para a sade e para um sentimento de segurana, ao garantir-se uma abordagem equilibrada de questes, como a urbanizao, as alteraes climticas, a discriminao do gnero ou a estratificao social. O primeiro grupo de polticas pblicas essenciais o das polticas para os sistemas de sade (relativas aos medicamentos essenciais, tecnologias, controlo da qualidade, recursos humanos, acreditao, etc.) de que dependem as reformas dos cuidados primrios e da cobertura universal. Sem sistemas funcionais de aprovisionamento e logstica, por exemplo, uma rede de cuidados primrios no pode funcionar correctamente:
no Qunia, por exemplo, as crianas esto agora mais protegidas contra a malria, na sequncia da distribuio, pelos servios locais, de redes mosquiteiras impregnadas com insecticidas 2. Isto apenas foi possvel porque o trabalho dos cuidados primrios foi apoiado por uma iniciativa nacional de aprovisionamento e logstica, com empenhamento poltico forte, marketing* social e apoio nacional. Polticas de sade pblica efectivas, que abarcam os problemas prioritrios de sade, so um segundo grupo sem o qual as reformas dos cuidados primrios e da cobertura universal, seriam proteladas. Estas abrangem as polticas e os programas tcnicos que do s equipas de cuidados primrios orientaes sobre as melhores abordagens para os problemas de sade prioritrios. Abrangem, igualmente, as intervenes mais clssicas de sade pblica, desde a higiene pblica e a preveno da doena, promoo da sade. Algumas intervenes, como a fortificao do sal com iodo, s so viveis aos nveis regional, nacional ou, cada vez mais, ao nvel supranacional. Ou porque a estes nveis que h a autoridade competente necessria para decidir sobre estas polticas, ou porque mais eficiente desenvolver e implementar estas polticas numa escala que v alm das dimenses locais da aco dos cuidados primrios. Finalmente, as polticas pblicas abrangem tambm a capacidade de resposta rpida, tipo comando-e-controlo, a ameaas agudas sade pblica, particularmente s epidemias e catstrofes. Este aspecto da mxima importncia poltica, porque pode afectar profundamente a confiana das populaes nas suas autoridades de sade pblica. A falta de prontido e a descoordenao das respostas dos sistemas de sade, canadiano e chins, s primeiras manifestaes do SRA em 2003, levou a contestaes pblicas e, eventualmente, instituio de uma agncia nacional de sade pblica, no Canad. Na China, uma situao semelhante, de falta de prontido e de transparncia, resultou numa crise de confiana uma lio aprendida a
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tempo de garantir uma reposta mais adequada a acontecimentos subsequentes 3,4. O terceiro agregado de polticas essenciais conhecido como sade em todas as polticas, baseando-se no reconhecimento de que a sade da populao pode ser melhorada com polticas sob o controlo de outros sectores 5. As implicaes para a sade de temas to diversos como os currculos escolares, as polticas industriais sobre igualdade dos gneros, ou a segurana dos alimentos e dos bens de consumo so de maneira a poderem influenciar profundamente ou mesmo determinar a sade de comunidades inteiras, e que podem transpor as fronteiras nacionais. No possvel orientar estas questes sem uma colaborao intersectorial intensa, o que reala a importncia da sade em todas as polticas. Melhores polticas pblicas podem fazer a diferena de formas muito diversas. Podem mobilizar a totalidade da sociedade em torno de questes da sade, como em Cuba (Caixa 4.1). Podem proporcionar um ambiente legal e social que pode ser mais ou menos favorvel aos ganhos em sade. O grau de acesso ao aborto legal, por exemplo, co-determina a frequncia de mortalidade relacionada com o aborto inseguro6. Uma mudana de legislao na frica do Sul melhorou o acesso das mulheres a uma multiplicidade de opes para a preveno e o tratamento de gravidezes
Figura 4.1 Mortes atribuveis ao aborto inseguro por 100 000 nados-vivos, em pases que permitem o aborto legalmentea,12,13
> 200 200
no desejadas, reduzindo em 91% as mortes relacionadas com o aborto7. As polticas pblicas podem antecipar problemas futuros. No Bangladesh, de 240 000 mortes associadas aos ciclones e s cheias, em 1970 passou-se a 138 000 em 1991 e a 4 500 em 2007, somente com uma melhoria na
Caixa 4.1 Mobilizar os recursos da sociedade para a sade, em Cuba14,15,16

Em Cuba, a esperana mdia de vida nascena a segunda mais alta das Amricas: em 2006, era de 78 anos, e somente 7,1 em cada 1 000 crianas morriam antes dos cinco anos de idade. Os indicadores educacionais para as crianas esto entre os melhores da Amrica Latina. Cuba conseguiu estes resultados, apesar de dificuldades econmicas significativas mesmo hoje, o PIB per capita somente I$ 4 500. O sucesso de Cuba em assegurar a proteco infantil universal reflecte o comprometimento nacional com aces de sade pblica e intersectorais. O desenvolvimento de recursos humanos para a sade tem sido uma prioridade nacional. Cuba o pas com a maior proporo de mdicos na populao. A formao para os cuidados primrios d uma ateno especfica aos determinantes sociais da sade. Trabalha-se em equipas multidisciplinares, em unidades de cuidados primrios compreensvos, que se responsabilizam pela sade de uma populao geograficamente definida e que presta servios curativos e preventivos, em proximidade com a comunidade, os servios sociais e as escolas, revendo, em parceria com os professores, a sade de todas as crianas duas vezes por ano. Tambm trabalham em organizaes como a Federao das Mulheres Cubanas e com as estruturas polticas. Estes contactos proporcionam-lhes os meios para influenciar os determinantes sociais da sade nas suas comunidades. A poltica nacional cubana deu, igualmente, prioridade ao investimento no desenvolvimento infantil. H trs programas de instruo pr-escolar no-obrigatrios, que cobrem quase 100% das crianas com idade inferior a seis anos. Nestes programas, o rastreio para problemas do desenvolvimento facilitam uma interveno precoce. As crianas que so identificadas com tendo necessidades especiais, e as suas famlias, recebem uma ateno personalizada atravs de equipas multidisciplinares de sade e de especialistas educacionais. A poltica nacional em Cuba no sucumbiu a uma falsa escolha entre o investimento na fora de trabalho mdica e a interveno sobre os determinantes sociais da sade. Em vez disso, promoveu a cooperao intersectorial para melhorar a sade, com uma aposta forte na preveno. Para suster esta poltica, uma enorme fora de trabalho foi formada para agir de uma forma competente a nvel de cuidados clnicos, trabalhando como uma parte activa da comunidade que serve.
150
100
50
0
Salvar, Tambm, Tambm, em casos para exclusivamente, a vida da mulher, preservar a de violao ou incesto ou sem outra sade razo
a
Tambm, em casos de malformao fetal
Tambm, por razes econmicas ou sociais
Tambm, a pedido
Cada ponto representa um pas.
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capacidade de resposta rpida e com programas multissectoriais de reduo do risco8.9.10. Nos 23 pases em vias de desenvolvimento que compreendem 80% da carga da doena crnica global, 8,5 milhes de vidas poderiam vir a ser salvas, numa dcada, atravs duma diminuio de 15% no consumo diettico do sal se os fabricantes reduzissem, voluntariamente, o nvel de sal em alimentos processados, apoiados em campanhas nos media de encorajamento de mudanas de comportamentos de consumos alimentares. A implementao das quatro medidas da Conveno Quadro do Controlo do Tabaco (aumento dos impostos sobre o tabaco; locais de trabalho sem fumo; empacotamento e rotulagem de acordo com normas definidas na Conveno e reforadas por campanhas de conscientizao sobre os riscos do tabaco para a sade; e a proibio da publicidade, da promoo, e de patrocnios) poderiam vir a salvar 5,5 milhes de vidas, numa dcada11. Como muitas vezes o caso, o sucesso de tentativas de abordar determinantes sociais, econmicos e polticos da sade est dependente de uma colaborao frutuosa entre o sector da sade e vrios outros sectores.
Polticas sistmicas alinhadas com as metas dos CSP

Existe uma tomada de conscincia crescente de que quando determinados sectores do sistema de sade funcionam mal ou em descoordenao, o desempenho global sofre as consequncias. Referidos variavelmente como as funes nucleares17 ou as unidades estruturantes18, estas componentes dos sistemas da sade incluem a sua infra-estrutura, os recursos humanos, a informao, as tecnologias e o financiamento todas com implicaes para a prestao de servios. Estas componentes no se harmonizam espontaneamente com a pretensa orientao das reformas dos CSP para o reforo dos cuidados primrios e para a promoo da cobertura universal: para se obter este alinhamento so necessrias polticas compreensivas e premeditadas. A experincia ganha na promoo dos medicamentos essenciais ajudou a identificar elementos facilitadores e potenciais obstculos implementao de polticas sistmicas efectivas de apoio ao desenvolvimento dos CSP. Desde que foi
estabelecida, em 1977, a Lista de Medicamentos Essenciais da OMS, transformou-se num incentivo ao desenvolvimento de polticas nacionais de medicamentos. Cerca de 75%, dos 193 estados membros da OMS, reivindicam agora ter uma lista nacional de medicamentos essenciais, e cerca de 100 pases desenvolveram tambm uma poltica nacional de medicamentos. Vrios estudos revelam que estas polticas tiveram o efeito de aumentar o acesso e de incentivar uma utilizao mais racional dos medicamentos19,20. Esta poltica em particular foi delineada de forma a apoiar os CSP, e oferece-nos exemplos de como abordar desafios de escalas de eficincia e de co-dependncias sistmicas comuns a vrias reas de trabalho. Sem estas complementaridades, os custos para a sade seriam incomportveis: quase 30 000 crianas morrem diariamente de doenas que poderiam ter sido facilmente tratadas, se tivessem tido acesso a medicamentos essenciais21. As polticas de medicamentos so indicativas da forma como eficincias na escala da organizao podem ser exploradas. A segurana, a eficcia e a qualidade dos cuidados tm propriedades universais que os tornam moldveis a padres internacionais, globalmente consensualizados. A adopo e a adaptao destes padres globais, pelas autoridades nacionais, muito mais eficiente do que se cada pas criasse os seus prprios padres. Mecanismos nacionais de tomada de deciso e de aprovisionamento podem ento orientar a seleco racional de medicamentos, com base em critrios de custo-efectividade, comprando por atacado e reduzindo custos. Por
Figura 4.2 Despesa anual com medicamentos e nmero de receitas aviadas na Nova Zelndia, desde que a Agncia de Gesto de Medicamentos foi estabelecida, em 199326
Despesa lquida (NZ$, milhes) 700 600 500 400 300 200
Custo mdio por receita: Custo mdio por receita: NZ$ 19,0
Receitas (milhes) 35 30 25 20 15 10 5
100 NZ$ 24,3
0 0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
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exemplo, a figura 4.2 ilustra como uma coordenao centralizada da compra subsidiada de medicamentos na Nova Zelndia melhora, significativamente, o acesso a medicamentos essenciais, enquanto reduz o preo mdio da prescrio. Numa escala de maior dimenso, mecanismos transnacionais, como a aquisio de vacinas por agncias internacionais como a UNICEF, Fundo Rotativo da OPAS e os Servios Globais de Medicamentos* para o tratamento da tuberculose, permitem economias considerveis, assim como garantias de qualidade, para pases que sozinhos no conseguiriam negociar condies to vantajosas 22,23,24,25. Uma segunda lio importante, resultante da experincia com as polticas de medicamentos essenciais, que uma poltica no pode existir isolada, como uma ilha, e esperar uma implementao efectiva. A sua formulao deve identificar os outros elementos do sistema, sejam eles financeiros, informao, infra-estruturas ou recursos humanos, dos quais depender a sua implementao. Os mecanismos de aquisio de frmacos, por exemplo, levantam consideraes importantes sobre as polticas de financiamento do sistema: elas so interdependentes. Do mesmo modo, as questes de recursos humanos relacionadas com a educao dos consumidores, assim como a formao e as condies de trabalho dos prestadores so provavelmente determinantes relevantes do uso racional dos medicamentos. Polticas sistmicas para os recursos humanos tm, desde h muito tempo, sido uma rea negligenciada e um dos principais constrangimentos ao desenvolvimento dos sistemas de sade 27. A compreenso que os ODM para a sade esto dependentes da capacidade em se ultrapassar o enorme dfice de trabalhadores da sade em pases de rendimento baixo, atraiu uma ateno tardia para uma rea anteriormente negligenciada. Alm disso, a evidncia de uma dependncia crescente, nos pases da OCDE, de trabalhadores emigrantes para suprir os seus dfices, sublinham o facto de que as polticas de um pas podem ter um impacto significativo nas de outro. As escolhas que os pases fazem ou no fazem podem ter importantes consequncias, a longo prazo. Os recursos humanos para a sade so o recurso indispensvel execuo efectiva das
reformas dos cuidados primrios e de cobertura universal, e so igualmente a personificao dos valores que definem os CSP. Contudo, na ausncia de uma opo premeditada de alinhar a poltica da fora de trabalho da sade com as metas dos CSP, as foras de mercado no sistema de cuidados de sade induziro os seus trabalhadores a uma maior sub-especializao, em instituies de cuidados tercirios, muitas vezes com recurso migrao para as grandes cidades ou outros pases. Escolhas polticas aliceradas nos CSP, orientam-se no sentido de reforarem as equipas necessrias para a extenso da cobertura a reas anteriormente mal servidas e a grupos demogrficos tradicionalmente desamparados, como aconteceu na Malsia, que fez a expanso de 11 categorias de trabalhadores consideradas prioritrias, da Etipia que formou 30 000 extensionistas de sade, da Zmbia com incentivos aos trabalhadores da sade para trabalharem nas reas rurais, do Paquisto com as suas 80 000 Senhoras Visitantes da Sade, ou a transferncia de tarefas em resposta necessidade de expanso dos cuidados aos doentes com SIDA. Estas polticas redireccionam investimentos para o estabelecimento de equipas de cuidados primrios que so o mago das polticas aliceradas nos CSP: os 80 000 trabalhadores de sade para as 30 000 Equipas de Sade da Famlia no Brasil ou a reciclagem de mais de 10 000 enfermeiras e mdicos, na Turquia. Alm disso, estas polticas exigem incentivos financeiros e no-financeiros para competir efectivamente por recursos humanos escassos, como no Reino Unido, onde tm sido tomadas medidas no sentido de criar uma carreira de cuidados primrios, financeiramente competitiva com a de especialistas hospitalares. A alma do negcio dos Ministrios da Sade e de outras autoridades pblicas o estabelecimento, de uma forma transversal a todos os elementos estruturantes do sistema sade, de um conjunto de disposies e de mecanismos necessrios para garantir o cumprimento das suas metas de sade. Quando um pas escolhe alicerar o seu sistema de sade nos CSP quando comea a desenvolver os cuidados primrios e as reformas
* Nota dos tradutores: Global Drug Facility foi traduzido para Servios Globais de Medicamentos
Nota dos tradutores: Lady Health Workers no original
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conducentes a uma cobertura universal todo o seu arsenal de polticas sistmicas tem de ser alinhado com estas reformas: no apenas aquelas que se referem a modelos de prestao de servios ou de financiamento. possvel desenvolver polticas sistmicas que no levam em conta a agenda dos CSP. , igualmente, possvel escolher alinh-las com os CSP. Se um pas opta pelos CSP, a implementao efectiva dos CSP no permite meias medidas; nenhuma unidade estruturante do sistema de sade sair inclume.
Polticas de sade pblica

Alinhar os programas de sade prioritrios com os CSP
Grande parte da actividade no sector da sade est orientada para doenas especficas com grande peso, tais como o VIH/SIDA, ou nas etapas do ciclo de vida, na criana, por exemplo as chamadas prioridades de sade. Os programas de sade que so planeados com base nestas prioridades so frequentemente compreensivos na medida em que estabelecem normas, asseguram a visibilidade e a garantia da qualidade, e envolvem um conjunto de pontos de acesso localmente ou a nvel nacional ou regional. As respostas a estas prioridades podem ser desenvolvidas de formas que ou reforam ou debilitam os CSP28. Em 1999, por exemplo, o Departamento de Cuidados Primrios da Sociedade Brasileira da Pediatria (SBP) preparou um plano para formar os seus membros na Abordagem Integrada das Doenas da Infncia (AIDI) e para adaptar esta estratgia s caractersticas epidemiolgicas regionais 29. Apesar da conduo do curso de formao inicial, a SBP advertiu os pediatras que a AIDI no era um substituto dos cuidados peditricos tradicionais e que punha em risco os direitos bsicos das crianas e dos adolescentes. Numa etapa seguinte, objectou delegao de tarefas s enfermeiras, que faziam parte das equipas multidisciplinares de sade da famlia, a espinha dorsal da poltica dos CSP do Brasil. Contundentemente, a SBP tentou recuperar os cuidados da criana e do adolescente como um domnio exclusivo dos pediatras, com o argumento de que isso assegurava uma melhor qualidade dos cuidados.
A experincia com programas de sade prioritrios mostra que a maneira como so desenhados faz toda a diferena: a tentativa de delinear um conjunto completo de reformas dos CSP em torno das exigncias de uma nica doena, conduz a considerveis ineficincias. Contudo, o reverso igualmente verdadeiro. Enquanto que a SIDA tem sido referida como uma metfora para tudo o que aflige os sistemas de sade e a sociedade em geral 30, a resposta global pandemia do VIH pode, em vrios aspectos, ser igualmente vista como tendo ajudado a desbravar caminhos para os CSP. Desde o incio que teve uma fundao forte na defesa de direitos e da justia social 31. As suas ligaes a grupos de alto risco, marginalizados e desfavorecidos, e inquietaes associadas estigmatizao, levaram concertao de esforos para garantir aos infectados os seus direitos e o acesso ao emprego, aos servios sociais e aos cuidados de sade. Os esforos para a expanso dos servios, em conformidade com as metas do acesso universal, ajudaram a expor o estrangulamento crtico associado crise da fora de trabalho. O desafio da prestao do tratamento ao longo da vida em settings com recursos escassos inspiraram inovaes, tais como, uma distribuio mais efectiva de recursos humanos escassos, com recurso transferncia de tarefas, o expediente figura de procurador do doente32 e a implementao imprevista de registos de sade electrnicos. Mais importante ainda, a adopo de um conjunto de cuidados, da preveno, ao tratamento e paliao, ajudou a revitalizar e a reforar as caractersticas nucleares dos cuidados primrios, tal como a compreensividade, a continuidade e a orientao para a pessoa32.
Iniciativas nacionais de sade pblica

Enquanto essencial que as equipas de cuidados primrios procurem melhorar a sade das populaes ao nvel local, isto pode ter pouco impacto se os responsveis pelas polticas, ao nvel nacional e global, no adoptarem polticas pblicas abrangentes, que alterem os padres de nutrio e influenciem os determinantes sociais da sade. Estas, raramente, so implementadas apenas no contexto de iniciativas locais. reas clssicas onde, para alm da escala local, as intervenes de sade pblica podem ser benficas, incluem:
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Caixa 4.2 Recomendaes da Comisso para os Determinantes Sociais da Sade37

A Comisso para os Determinantes Sociais da Sade (CDSS) foi um esforo de trs anos, iniciado em 2005, para apresentar recomendaes baseadas na evidncia para a interveno sobre os determinantes sociais, a fim de reduzir as iniquidades na sade. A Comisso acumulou uma coleco inaudita de material para dirigir este processo, recorrendo a redes de conhecimentos sobre temas especficos, a experincias da sociedade civil, a parceiros nacionais e aos departamentos da OMS. O relatrio final da CDSS apresenta recomendaes detalhadas para a aco, agrupadas em trs recomendaes abrangentes. 1. Melhorar as condies de vida diria So essenciais melhorias no bem-estar das meninas e das mulheres; nas circunstncias em que as suas crianas nascem e se desenvolvem na infncia e educao para as meninas e meninos; nas condies de vida e de trabalho; nas polticas de proteco social; e nas condies para uma velhice viosa. 2. Reduzir a distribuio inqua do poder, do dinheiro e dos recursos Para abordar as iniquidades em sade necessrio abord-las na forma como a sociedade est organizada. Isto exige um sector pblico forte, comprometido, capaz e bem financiado. O que, por sua vez, exige uma governao fortalecida, uma sociedade civil reforada e um sector privado responsabilizvel. Uma governao dedicada equidade exigida a todos os nveis. 3. Medir e compreender o problema e avaliar o impacto da aco essencial reconhecer o problema das iniquidades em sade e garantir a sua medio tanto ao nvel dos pases como globalmente. Sistemas nacionais e globais de vigilncia da equidade em sade, para a monitorizao de iniquidades em sade e dos determinantes sociais da sade, tambm tm que avaliar o impacto na equidade em sade de polticas e aces. Outras exigncias so formar os responsveis polticos e os profissionais de sade, aumentar a compreenso pblica dos determinantes sociais da sade, e reforar o enfoque da investigao nos determinantes sociais.
txicas. Tanto escala nacional como escala transnacional, as intervenes de sade pblica tm o potencial de salvar milhes das vidas. A remoo bem sucedida dos principais factores de risco de doena, o que, tecnicamente, possvel, reduziria as mortes prematuras em 47% e aumentaria a esperana global de vida saudvel em 9,3 anos 34. Entretanto, como o caso, para os programas prioritrios acima discutidos, as correspondentes polticas de sade pblica devem ser projectadas de forma a reforar as reformas dos CSP. Nem todas as intervenes de sade pblica contribuem, por exemplo, para a equidade. Esforos de promoo de sade dirigidos a comportamentos individuais de risco, como em campanhas de educao para a sade, visando o tabagismo, a malnutrio e estilos de vida sedentrios, tm, muitas vezes, inadvertidamente, exacerbado injustias. Diferenas socioeconmicas na adopo de mensagens de sade, na sequncia de intervenes de sade pblica desenvolvidas de uma forma indiscriminada, sem considerao pelas caractersticas das diferentes populaes-alvo, no s tm reflexos no aumento das iniqui-dades na sade, mas, igualmente, na culpabilizao da vtima para explicar fenmeno35. As polticas de sade pblica bem implementadas podem, no entanto, reduzir as iniquidades quando resultam em benefcios de sade para toda a populao ou quando do prioridade, explicitamente, a grupos com a sade mais precria 36. As evidncias para privilegiar as polticas pblicas que reduzem injustias est a aumentar, especialmente, atravs do trabalho da Comisso dos Determinantes Sociais da Sade (Caixa 4.2)37.
Capacidade de resposta rpida

Enquanto que as reformas dos CSP enfatizam um engajamento participativo e deliberativo de todos os interessados, desastres humanitrios ou surtos de doena exigem uma capacidade de resposta rpida, que crucial para reagir com efectividade ao problema em mo e um imperativo absoluto para manter a confiana da populao no seu sistema da sade. Invocando quarentenas ou proibies de viagens, a sequenciao rpida do genoma de um novo agente patognico para apoiar o desenvolvimento de vacinas ou de
alterar comportamentos e estilos de vida individuais; controlar e prevenir a doena; intervir na higiene e sobre determinantes abrangentes da sade; e preveno secundria, incluindo o rastreio da doena 33. Isto inclui medidas tais como a fortificao do po com cido flico, a tributao do lcool e do tabaco, e a segurana dos alimentos, dos bens de consumo e de substncias
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regimes teraputicos, e a mobilizao pronta dos trabalhadores e das instituies de sade podem ser vitais. Enquanto que o advento de uma emergncia se presta boa vontade e flexibilidade dos diversos actores, uma resposta efectiva mais provvel tendo havido antes investimentos significativos na capacitao para uma resposta rpida 38. Os esforos globais relacionados com a ameaa da pandemia da gripe das aves (H5N1) proporcionaram aprendizagens interessantes, de como as polticas que tm a ver com a capacitao para uma resposta rpida poderiam ser guiadas pelos valores dos CSP relacionados com a equidade, a cobertura universal e as reformas dos cuidados primrios. A abordagem da gripe sazonal e pandmica envolve a colaborao de 116 laboratrios nacionais de gripe e de cinco centros colaborativos laboratoriais internacionais que partilham o vrus da gripe, como parte de um sistema que foi iniciado pela OMS, h mais de 50 anos. O sistema foi implementado para identificar novas ameaas pandmicas do vrus e optimizar a preparao anual da vacina para a gripe sazonal que usada, principalmente, nos pases industrializados. Com o foco das zoonoses humanas nos pases em vias de desenvolvimento e o espectro de uma pandemia global associado com a estirpe H5N1 da gripe, o interesse na gripe estende-se agora aos pases em vias de desenvolvimento, e a parceria pblico-privado para a produo da vacina da gripe e a partilha do vrus tem sofrido um escrutnio intenso. A expectativa dos pases em vias de desenvolvimento de proteco contra a gripe, que inclui o acesso financeiramente comportvel aos antivirais existentes e s vacinas, no caso de uma pandemia, est a resultar em mudanas na capacitao nacional e global: da vigilncia e dos laboratrios, transferncia de tecnologias para a formulao e a produo de vacinas, e da capacidade para armazenamento. Assim, a resposta mais equitativa a resposta mais efectiva, e a capacidade de resposta rpida mais efectiva s pode emergir do compromisso de todos os interessados, neste processo global de negociao.
Sade em todas as polticas

A sade das populaes no meramente um produto das actividades do sector da sade sejam elas aces de cuidados primrios ou aces de sade pblica a nvel nacional. determinada, em grande parte, por factores sociais e econmicos, e daqui por polticas e por aces que no esto no domnio directo do sector da sade. As mudanas no local de trabalho, por exemplo, podem ter uma multiplicidade de consequncias para a sade (Quadro 4.1). Confrontadas com estes fenmenos, as autoridades de sade podem perceber o sector como impotente para ir alm de tentativas de mitigar consequncias. Ele no pode, por si, redefinir relaes de trabalho ou planos de desemprego. Tambm, no pode, por si, aumentar as tributaes do lcool, impor normas tcnicas para veculos motorizados, regulamentar a emigrao rural e promover o desenvolvimento de favelas embora todas estas medidas possam ter consequncias para a sade. Uma boa governao urbana, por exemplo, pode contribuir para uma esperana de vida de 75 anos ou mais, comparados com os 35 anos expectveis em situaes de m governao39. Assim, importante para o sector da sade empenhar-se com outros sectores, a fim de obter, no apenas a sua colaborao na abordagem dos problemas prioritrios de sade pr-identificados, como o caso para intervenes de sade pblica bem planeadas, mas para assegurar tambm que a sade seja reconhecida como um dos resultados socialmente valorizados de todas as polticas. Esta aco intersectorial era um princpio fundamental da Declarao de Alma-Ata. Contudo, Ministrios da Sade, em muitos pases, esforaram-se, muitas vezes em vo, para coordenarem as suas actividades com outros sectores ou para exercerem a sua influncia para alm do sistema da sade de que so formalmente responsveis. Um grande obstculo em colher as recompensas da aco intersectorial tem sido a tendncia, dentro do prprio sector da sade, em considerar tal colaborao como tentativas essencialmente simblicas de obter o apoio de outros sectores para os servios de sade40. A aco intersectorial, muitas vezes, no se centrava na melhoria das polticas dos
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Quadro 4.1 Efeitos adversos na sade de mudanas nas condies de trabalho5 Efeitos adversos do desemprego na sade
Presso sangunea elevada Mais depresso e ansiedade Mais visitas aos clnicos gerais Mais sintomas da doena coronria Pior sade mental e mais stress Mais morbilidade psicolgica e visitas mdicas Pior auto apreciao do estado de sade e mais problemas de sade Mais problemas familiares, particularmente dificuldades financeiras
Efeitos adversos de reestruturaes na sade

Menos satisfao profissional e orientao para a organizao e mais stress Sentimentos de injustia durante processos de reduo de pessoal Sobreviventes defrontam-se com novas tecnologias, processos de trabalho, novas exposies fsicas e psicolgicas (menos autonomia, trabalho mais intenso, mudanas nas caractersticas das relaes sociais, alteraes contratuais e mudanas de comportamento pessoal) Mudana no contrato psicolgico e perda de confiana Stresse prolongado com manifestaes fisiolgicas e psicolgicas
Efeitos adversos da falta de padronizao do trabalho na sade

Taxas mais elevadas de doena e acidentes de trabalho do que em trabalhadores com emprego estvel a tempo inteiro Mais stresse, menos satisfao profissional e outros efeitos negativos na sade e bem-estar Mais frequente nos subsectores de servios distributivos e personalizados onde as pessoas tm geralmente nveis educacionais e de competncias mais baixos Pouco acesso a direitos de compensao e baixo nvel de pedidos de compensaes por quem est coberto. Aumento dos perigos para a sade ocupacional associado intensificao do trabalho, motivado por presses econmicas Formao inadequada e comunicao deficiente associada desorganizao institucional e falta de controlos reguladores Incapacidade dos trabalhadores em organizarem a sua prpria proteco Cumulativo de pedidos de compensao por acidentes de trabalho difcil de demonstrar devido mobilidade dos trabalhadores Capacidade reduzida de melhorar as condies da vida devido incapacidade de obter crdito, encontrar casa, fazer planos de reforma, e identificar possibilidades para formao. Pouco interesse em questes ambientais e em sade e segurana no trabalho
outros sectores mas na instrumentalizao dos seus recursos: mobilizao de professores para apoiarem a distribuio de redes mosquiteiras, polcias para rebuscarem faltosos ao tratamento anti-tuberculose, ou a utilizao dos veculos do Ministrio da Agricultura para a evacuao de emergncia de doentes. Uma aproximao ao Governo no seu todo, com o objectivo de sade em todas as polticas segue uma lgica diferente 41,42. No parte de um
problema de sade especfico e procura oportunidades de contributos intersectoriais para a sua soluo como seria o caso, por exemplo, das doenas associadas ao tabaco. Comea-se sim, pela identificao dos efeitos das polticas agrcolas, educacionais, ambientais, fiscais, habitacionais, de transporte e outras na sade. Procura-se ento trabalhar em consonncia com todos esses sectores para se garantir que, ao contriburem
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para o bem-estar e a riqueza, essas polticas contribuem, igualmente, para a sade5. As polticas pblicas de outros sectores, assim como as polticas do sector privado, podem ser importantes para a sade, de duas formas. Podem ter efeitos adversos para sade (Quadro 4.1). Estes efeitos adversos so, muitas vezes, identificados retrospectivamente, como no caso dos efeitos negativos da poluio do ar ou da contaminao industrial. Contudo, tambm possvel, muitas vezes, antecip-los ou detect-los precocemente. Os responsveis pelas decises noutros sectores podem no estar conscientes das consequncias adversas das escolhas que esto a fazer, situao em que um compromisso explicitamente assumido, que respeite as metas e os objectivos do outro sector, pode ser um primeiro passo para minimizar os efeitos adversos na sade. As polticas pblicas desenvolvidas por outros sectores educao, igualdade de gnero e incluso social podem contribuir positivamente para a sade, de formas de que os outros sectores tambm no tm conhecimento. Estas podem, como parte integrante da poltica, ser realadas, propositadamente, na prossecuo de ganhos em sade. Por exemplo, uma poltica da igualdade de gnero, desenvolvida pelos seus mritos prprios, pode produzir benefcios para a sade, muitas vezes a um nvel subestimado pelos proponentes dessa poltica. Ao colaborar no reconhecimento mais formal destes resultados, a poltica da igualdade do gnero sai reforada, e as sinergias potenciam os resultados em sade. Neste caso, o objectivo da colaborao intersectorial reforar essas sinergias. Ausncia de colaborao com os outros sectores tem consequncias. Afecta o desempenho de sistemas da sade e, particularmente, dos cuidados primrios. Por exemplo, o programa de luta contra o tracoma de Marrocos apoiou-se nos altos nveis de mobilizao da comunidade e na colaborao efectiva com os ministrios da educao, interior e assuntos locais. Essa colaborao foi a chave para a eliminao bem sucedida do tracoma 43. Ao invs, o programa de controlo da tuberculose, no mesmo pas, no se articulou
com os esforos de desenvolvimento urbano e de reduo da pobreza, o que levou a resultados desapontantes 44. Ambos foram administrados pelo mesmo Ministrio da Sade, por equipas com capacidades semelhantes que trabalhavam sob constrangimentos de recursos idnticos, mas com estratgias diferentes. Ausncia de colaborao com os outros sectores tem uma outra consequncia: a sade precria evitvel no evitada. No bairro NGagne Diaw de Thiaroye-sur-Mer, em Dacar, no Senegal, as pessoas viviam da reciclagem ilegal de baterias de chumbo. As autoridades no prestaram ateno a este facto at que um conglomerado inexplicado de mortes de crianas as alertou para a necessidade de uma investigao. A rea foi identificada como contaminada com chumbo, e no sangue dos irmos e das mes das crianas falecidas foram encontradas concentraes extremamente elevadas de chumbo. Agora, para corrigir a situao de sade e as consequncias sociais adversas da situao a que se chegou, so necessrios avultados investimentos de descontaminao do bairro e das habitaes. Antes da ocorrncia deste conjunto de mortes, o sector da sade, infelizmente, no tinha considerado prioritria a colaborao com outros sectores a fim de evitar esta situao45 Onde a colaborao intersectorial bem sucedida, os benefcios para a sade podem ser considerveis, embora mortes evitadas tenham menos visibilidade do que vidas perdidas. Por exemplo, presso por parte da sociedade civil e dos profissionais levaram ao desenvolvimento, em Frana, de uma estratgia com vrias frentes e com grande visibilidade, para melhorar a segurana nas estradas, identificada como uma questo social e poltica (e no como um simples problema do sector da sade) que tinha de ser confrontada. Os diversos sectores trabalharam juntos, num esforo sustentado, com endossamento poltico ao mais alto nvel, para reduzir os acidentes rodovirios, para dar visibilidade ao progresso identificado por um sistema de monitorizao, resultando numa reduo, que chegou aos 21% por ano, do nmeros de mortes nas estradas 46. Os benefcios para a sade e a equidade dos esforos de implementar a sade em todas as polticas tornaram-se evidentes em
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programas, tais como Cidades e Municpios Saudveis, Cidades Sustentveis e Cidades Sem Favelas, com abordagens integradas, que vo de audies oramentais, a mecanismos da responsabilizao social, recolha de dados e interveno ambiental47. Nas sociedades contemporneas, a sade tende a fragmentar-se por vrias sub-instituies que tratam com aspectos particulares da sade ou dos sistemas de sade, enquanto que a capacidade para harmonizar os vrios elementos das polticas pblicas, que convergem para influenciar o estado de sade, est sub-desenvolvida, mesmo em contextos bem servidos de recursos, como na Unio Europeia, por exemplo 48. Os Ministrios da Sade tm um papel vital a desempenhar no desenvolvimento dessas capacidades, uma das principais prioridades estratgicas para confrontar os determinantes sociais da sade precria 49.
Compreender o sub-investimento
Apesar dos benefcios e do baixo custo relativo de melhores polticas pblicas, o seu potencial permanece sub-utilizado por esse mundo fora. Um exemplo, com grande visibilidade, que somente 5% da populao do mundo vive em pases com proibio da publicidade sobre o tabaco, da sua promoo e de patrocnios, apesar da sua eficcia comprovada em reduzir ameaas sade que podero resultar num bilho de vidas perdidas neste sculo50. A melhoria das polticas pblicas tem sofrido de uma abordagem pouco sistematizada, baseada em evidncias fragmentadas e sustentadas por tomadas de deciso pouco claras especialmente, porque a comunidade da sade no se tem esforado o suficiente em sistematizar e em comunicar as evidncias existentes. Apesar do progresso que se tem observado nos ltimos anos, ainda difcil encontrar informao sobre a efectividade de intervenes para corrigir, por exemplo, as desigualdades em sade e, quando disponveis, estas evidncias s so do conhecimento de um crculo privilegiado de peritos interessados. A falta da informao e de evidncia , assim, uma das explicaes para o sub-investimento observado. O facto que, mesmo para os decisores polticos mais bem informados, muitas questes de
polticas pblicas esto potencialmente associadas a tomadas de posio reconhecidamente impopulares: quer seja a reduo do nmero de camas hospitalares, a imposio de cintos de segurana, o abate de aves de capoeira ou a tributao de bebidas alcolicas, a resistncia a estas medidas previsvel, alimentando controvrsias dirias. Outras decises tm to pouca visibilidade, por exemplo, medidas que contribuam para uma cadeia de produo alimentar mais segura, que oferecem poucos benefcios polticos. Consenso sobre medidas draconianas, pode ser facilmente alcanvel em momentos de crise, mas a ateno da opinio pblica limitada. Os polticos tendem a dar mais ateno a polticas com benefcios visveis e durante ciclos eleitorais de 2 a 4 anos, e a sub-valorizar esforos, tais como a proteco ambiental ou o desenvolvimento inicial da criana, que daro resultados em horizontes de 20 a 40 anos. Se a impopularidade um desincentivo importante ao compromisso poltico com causas impopulares ou de baixa visibilidade, a oposio activa dos lbis, outro. Um exemplo bvio so os esforos da indstria tabaqueira em limitar o controlo do tabaco. V-se uma oposio idntica regulamentao dos resduos industriais e ao marketing de alimentos s crianas. Estes obstculos capacidade de desenvolver polticas pblicas so muito reais e tm de ser abordados de uma forma sistemtica (Caixa 4.3). A dificuldade em coordenar operaes que envolvem vrias instituies de vrios sectores mais uma complicao, a adicionar aos desincentivos j mencionados. Muitos pases tm uma capacidade institucional limitada para assumirem este tipo de coordenao e, muitas vezes, no tm profissionais qualificados para dar resposta a todo o trabalho que isso implica. Gesto de crise, planos com horizontes limitados, ausncia de evidncias compreensveis, acordos intersectoriais pouco claros, conflitos de interesses e modelos de governao do sector da sade
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Caixa 4.3 Como tomar decises sobre polticas pblicas impopulares 51

O Stimo Frum dos Futuros, para executivos sniores da sade, organizado, em 2004, pelo Gabinete Regional para a Europa da Organizao Mundial de Sade, discutiu as dificuldades que os responsveis pelo sector podem sentir ao considerarem decises polticas impopulares. Uma deciso popular resulta geralmente de uma exigncia pblica; uma deciso impopular no responde muitas vezes to claramente a expectativas pblicas explcitas, mas feita porque o ministro ou o director geral da sade sabem que a deciso correcta para obter ganhos em sade e em melhorias de qualidade. Assim, uma deciso potencialmente impopular no deve ir atrs da popularidade, mas todos os esforos devem ser feitos para a tornar compreensvel e, consequentemente, aceitvel, o que no um mero exerccio acadmico, mas uma exigncia na procura da sua aprovao. Quando provvel que uma deciso venha a ser impopular, os participantes no Frum concordaram que seria aconselhvel, para os executivos da sade, recorrer a algumas das seguintes abordagens. Estabelecer uma ligao da deciso, com melhorias em sade e em qualidade. Visto que a sade a rea central das decises em considerao, as primeiras explicaes devem abordar o impacto da deciso na sade e na qualidade dos servios. Devem ser evitados argumentos que desviem a ateno da sade e que so, muitas vezes, difceis de justificar por exemplo, no caso de encerramento de hospitais, muito mais apropriado falar sobre a melhoria da qualidade dos cuidados do que sobre a conteno de custos. Chamar a ateno para compensaes expectveis. Explicar o que as pessoas recebero em troca do que perdem ou tm que abandonar. Podem ser benefcios noutros sectores ou servios. As opes devem ser apresentadas de forma a que no hajam perdedores, e tentando equilibrar as ms com as boas notcias. Implementar de uma forma resoluta. Se as autoridades de sade no esto prontas para implementar a deciso, ento devem abster-se de a anunciar, at que se sintam capazes de o fazer. Ser transparente. Explicar de quem a deciso que est a ser tomada, e o que que est em jogo e quem que ser afectado. Enumerar todos os interessados envolvidos e indicar se eles [esto] implicados negativamente. Evitar decises isoladas. Projectar e propor as decises como parte de um plano geral ou de uma estratgia mais abrangente. Assegurar um timing adequado. Sempre que possvel, uma deciso deve ser planeada com tempo. Quando a plano est pronto, o melhor avanar com uma execuo rpida. Envolver todos os grupos. Envolver na discusso, tanto os grupos dos desfavorecidos como aqueles que beneficiaro da deciso. Diversificar a abordagem. No esperar apoio dos media s porque a deciso a deciso correcta em termos de ganhos em sade. No se pode esperar que os media sejam sempre neutros ou positivos; podem, muitas vezes, ser mobilizados para o debate pelos oponentes da deciso. Tem que se estar preparado para enfrentar problemas com a imprensa. Ser modesto. A aceitabilidade da deciso maior quando os responsveis reconhecem publicamente que h alguma incerteza sobre os resultados esperados e se comprometem, abertamente, a monitorizar e a avaliar os resultados. Isto deixa a porta aberta para ajustamentos durante o processo de implementao. Estar preparado para mudanas rpidas. Algumas vezes, a opinio pblica pode mudar rapidamente, e uma oposio inicial pode transformar-se em aceitao. Estar preparado para crises e para efeitos colaterais inesperados. Determinados grupos da populao podem ser afectados de uma forma inesperada (tais como os clnico gerais, no caso do encerramento de hospitais). Os responsveis pelas decises de sade pblica tm que lidar com reaces que no foram previstas. Apoiar-se em boas evidncias. A aceitao pblica pode ser baixa sem no entanto ser baseada em factos objectivos. Estar apoiado em boas evidncias uma maneira eficaz de dar forma ao debate e de minimizar resistncias. Usar exemplos de outros pases. Os responsveis pelas decises podem tomar como exemplo o que est a ser feito noutros lugares, explicando porque que outros pases tratam o problema diferentemente; podem usar tais argumentos para tornar as decises mais aceitveis no seu prprio pas. Envolver os profissionais de sade e, sobretudo, ser corajoso.
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pouco adequados, reforam a necessidade de se investir em reformas compreensivas das polticas, de forma a concretizar o potencial investido nas aces de sade pblica. Felizmente, existem exemplos promissores que nos do indicaes em como prosseguir.
Oportunidades para melhores polticas pblicas

Melhor informao e evidncia
Embora hajam indicaes fortes de que os ganhos possveis com melhores polticas pblicas so enormes, a base evidencial sobre os seus resultados e custo-efectividade , surpreendentemente, dbil52. Sabemos muito sobre a relao entre determinados comportamentos fumar,
dieta, exerccio fsico, etc. e resultados de sade, mas pouco sobre como efectuar mudanas comportamentais, de maneira sistemtica e sustentvel, a nvel da populao. Mesmo em contextos bem apetrechados, os obstculos so muitos: os prazos para a obteno de resultados; a complexidade da causalidade multi-factorial da doena e dos efeitos das intervenes; a falta de dados; os problemas metodolgicos, incluindo as dificuldades na aplicao de critrios bem estabelecidos, para a avaliao de mtodos clnicos; e a diversidade de perspectivas entre todos os envolvidos. A vigilncia da doena infecciosa est a melhorar, mas a informao sobre doenas crnicas e os seus determinantes ou sobre as iniquidades da sade escassa e pouco sistematizada. Em muitos pases existem ainda grandes
Caixa 4.4 O escndalo da invisibilidade: onde os nascimentos e as mortes no so contados

O registo civil um produto do desenvolvimento econmico e No sistema das Naes Unidas, no existe quem explicitamente social e uma condio para a modernizao. Observou-se uma se responsabilize pelo desenvolvimento dos registos civis. No h pequena melhoria da cobertura dos registos vitais (registo ofinenhuma coordenao de mecanismos para abordar o problema cial dos nascimentos e das mortes), nas ltimas dcadas (veja e responder a pedidos para assistncia tcnica para mobilizar figura 4.3). Quase 40% (48 milhes) dos 128 milhes de nascio financiamento e os recursos tcnicos necessrios. O estabementos globais, todos os anos, no so contados, devido no lecimento da infra-estrutura de sistemas de registos civis, para existncia de sistemas de assegurar a contagem de registo civil 53 . A situao todos os nascimentos e Figura 4.3 Percentagem de registos de nascimentos e de bitos nos pases ainda pior para o registo bitos, exige colaborao com sistemas compreensivos de registos civis, por regio da OMS, de bitos. Globalmente, dois entre parceiros em sec1975-2004a teros (38 milhes) de 57 tores diferentes. Precisa Percentagem de nascimentos 198594 197584 19952004 e de bitos registados milhes de mortes anuais de advocacia sustentada, 100 no so registados. A OMS da confiana do pblico, Nascimentos bitos s recebe estatsticas de enquadramento 80 confiveis sobre causas de jurdico, de incentivos, morte de 31, dos seus 193 de apoios financeiros, estados-membros. de recursos humanos e 60 de sistemas modernos Esforos internacionais de gesto de dados 55 . para melhorar a infra40 Onde funcionam bem, estrutura das estatsticas as estatsticas vitais disvitais, nos pases em vias 20 ponibilizam informao de desenvolvimento tm 54 bsica para a definio sido pouco ambiciosos . 0 de prioridades. A falta de Nem a comunidade da pa sia pa tal tal eo eo sia ica cas ica cas progresso no desenvolvifr mri errn Euro da ciden fr mri errn Euro da ciden sade global nem os pases t t A A e e oo oo edi edi est est mento de sistemas de ud acc ud acc deram, ao desenvolvimento oM oM S S P d d P te te registo dos nascimentos les les das estatsticas de sade e sta sta Co Co e dos bitos um factor sistemas de registo civil, Fonte: adaptado de . de preocupao na cona mesma prioridade que cepo e implementao s intervenes de sade. das reformas dos CSP.
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deficincias nos sistemas mais elementares para determinar o estado de sade das populaes, nomeadamente no que diz respeito recolha de dados sobre nascimentos, bitos ou doenas e enfermidades (Caixa 4.4)53. Nos ltimos 30 anos observou-se um salto qualitativo na produo de evidncias para apoio tomada de deciso clnica, atravs de esforos colaborativos tais como a Colaborao de Cochrane e a Rede Internacional de Epidemiologia Clnica 56,57. Progressos semelhantes so possveis na obteno de evidncia para polticas pblicas, embora nesta rea os esforos sejam ainda bastante tmidos quando comparados com a enormidade dos recursos dponveis para outras reas de investigao em sade, como tecnologias de diagnstico e teraputica. Os progressos so no entanto visveis e os decisores sobre polticas pblicas recorrem cada vez mais a revises sistemticas da literatura 58,59. Existem duas vias para reforar significativamente as bases de conhecimento.
Acelerar a organizao de revises sistemti-
cas de intervenes crticas e a sua avaliao econmica. Um modo de o fazer , expandir o actual mandato das agncias de avaliao das tecnologias da sade e incluir a avaliao de intervenes da sade pblica e das diferentes modalidades da prestao, visto que isto faria uso de capacidades institucionais j existentes com recursos cativados. A emergncia de redes de colaborao, tais como a Colaborao Campbell 60, podem assumir um papel catalisador, explorando a vantagem comparativa de eficincias de escala e de comparaes internacionais. Acelerar, a partir da experincia inicial com ferramentas de avaliao de impacto na sade ou de avaliao de impacto da equidade em sade, a documentao e a avaliao de abordagens da governao na sua globalidade61,62,63. Embora estas ferramentas estejam ainda em processo de desenvolvimento, h, do nvel local aos responsveis polticos supranacionais, uma procura crescente para este
Caixa 4.5 Orientaes para a avaliao de impacto na Unio Europeia 68

As orientaes da Unio Europeia sugerem que as respostas s seguintes perguntas possam servir de base a uma avaliao do impacto de propostas de intervenes de sade pblica. Sade pblica e segurana At que ponto que as aces propostas: afectam a sade e a segurana dos indivduos ou das populaes, incluindo a esperana de vida, a mortalidade e a morbilidade atravs de impactos no ambiente socioeconmico, por exemplo, ambiente de trabalho, rendimento, educao, ocupao ou nutrio? aumentam ou diminuem a probabilidade de bioterrorismo? aumentam ou diminuem a probabilidade de riscos para a sade, atribuveis a substncias que so prejudiciais natureza? afectam a sade devido a mudanas no nvel de rudo ou da qualidade do ar, da gua ou do solo em reas povoadas? afectam a sade por causa de mudanas no uso da energia ou tratamento de resduos? afectam os estilos de vida relacionados com os determinantes da sade, tais como, o consumo de tabaco ou de lcool, ou a actividade fsica? produzem efeitos especficos em grupos de risco particulares (determinados pela idade, pelo sexo, pela incapacidade, pelo grupo social, pela mobilidade, pela regio, etc.)? Acessibilidade a e efeitos na proteco social, na sade e nos sistemas educativos At que ponto que as aces propostas: tm um impacto nos servios, em termos de qualidade e acesso? tm um efeito na educao e na mobilidade dos trabalhadores (sade, educao, etc.)? afectam o acesso dos indivduos educao pblica ou privada ou vocacional e formao contnua? afectam a prestao de servios transfronteirios, referenciaes transfronteirias e cooperao nas regies raianas? afectam o financiamento e a organizao de e o acesso aos sistemas sociais, de sade e de educao (incluindo a formao vocacional)? afectam as universidades e a liberdade e autonomia acadmicas?
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tipo de anlises (Caixa 4.5). A evidncia da sua utilidade para apoiar a tomada de deciso sobre polticas pblicas, est a aumentar64,65,66, e constituem mais um apoio estratgico para aprofundar os debates intersectoriais. O que s por si reflecte algum progresso num dos aspectos mais intratveis na utilizao das evidncias disponveis: a necessidade clara de mais comunicao, bem sistematizada, sobre os benefcios possveis para a sade com melhores polticas pblicas. Os responsveis pelas decises, particularmente os de outros sectores, no esto suficientemente cientes das consequncias das suas polticas para a sade e dos potenciais benefcios que possam resultar delas. A boa comunicao, a que no do domnio exclusivo do especialista, to importante como a produo de evidncias, e requer uma abordagem mais efectiva para garantir a sua disseminao para quem necessita dessa informao67. O enquadrar das evidncias sobre a sade de uma populao em termos do impacto na sade das polticas pblicas, em alternativa s abordagens clssicas de comunicao entre especialistas de sade, tem o potencial de mudar radicalmente o tipo e a qualidade do dilogo poltico.
Um cenrio institucional em mudana

Juntamente com a falta de evidncias, a rea onde novas oportunidades esto a emergir a da capacidade institucional para desenvolver polticas pblicas alinhadas com as metas dos CSP. Apesar da relutncia, inclusive dos doadores, para atribuir fundos substanciais aos Institutos Nacionais de Sade Pblica (INSP) 69, os responsveis polticos confiam cada vez mais neles ou nos seus equivalentes funcionais. Em muitos pases, os INSP foram, no s, os primeiros repositrios de competncias tcnicas independentes em sade pblica, mas tambm, de competncias mais abrangentes, em polticas pblicas. Alguns tm uma reputao bem estabelecida: a Fiocruz, no Brasil, o Instituto de Medicina Tropical Pedro Kouri, em Cuba, o Kansanterveyslaitos, na Finlndia, os Centros para o Controlo e Preveno de Doenas, nos Estados Unidos, ou o Instituto Nacional da Higiene e de Epidemiologia, no Vietname. Eles atestam a importncia atribuda
pelos pases a esta capacidade69. No entanto, cada vez mais, a capacidade j instalada incapaz de dar resposta s mltiplas, e novas, exigncias de que as polticas pblicas protejam ou promovam a sade. O que resulta em institutos com um mandato cada vez mais amplo e com financiamentos cada vez mais reduzidos, o que levanta problemas de disperso e traz ao de cimo as dificuldades associadas congregao de uma massa crtica de competncias diversas e especializadas (Figura 4.4). medida que a capacidade de apoiar o desenvolvimento de polticas pblicas se distribui por um nmero cada vez maior de instituies, nacionais e supranacionais, observa-se uma mudana significativa do cenrio institucional. A localizao institucional de competncias especializadas, muitas vezes, centradas em aspectos bem especficos das polticas pblicas, est a aumentar consideravelmente, com uma vasta diversidade de formatos institucionais que incluem: centros de investigao, fundaes, unidades acadmicas, consrcios independentes e grupos de reflexo, projectos, agncias tcnicas e iniciativas vrias. O Conselho da Fundao de Promoo da Sade, na Malsia, o Conselho Consultivo do lcool, na Nova Zelndia e a Comisso de Promoo da Sade, na Estnia mostram que os canais de financiamento se diversificaram e podem incluir subvenes de investigao e contratos, subsdios
Figura 4.4 Funes essenciais de sade pblica que 30 instituies nacionais de sade pblica vem como fazendo parte do seu porteflio69
Vigilncia, investigao de problemas, controlo de riscos e de ameaas sade pblica Investigao em sade pblica Avaliao e anlise do estado de sade Programas de promoo e de preveno da sade Planeamento e administrao Reduo do impacto de catstrofes na sade Desenvolvimento dos recursos humanos e formao Participao social e empoderamento do cidado Regulao e controlo da implementao Garantia de qualidade em servios de sade pessoais e de base populacional Avaliao e promoo da cobertura e do acesso aos servios de sade 0 20 40 60 100 80 Proporo das instituies inquiridas (%)
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Aces globais de sade equitativas e eficientes
Em muitos pases, as responsabilidades pela a sade e servios sociais esto a ser delegadas para o nvel local. Em simultneo, as polticas financeira, comercial, industrial e agrcolas esto cada vez mais a ser decididas em fruns internacionais. ao nvel local que se tm que obter resultados em sade, em contextos em que as decises sobre importantes determinantes da sade esto deslocalizadas para um nvel internacional. Os pases alinham cada vez mais as suas polticas pblicas com as polticas de um mundo globalizado. Isto apresenta tanto oportunidades como riscos. Ao procurarem adequar-se globalizao, competncias polticas, fraccionadas nos sistemas de governao nacionais, esto a encontrar um espao para convergncias. Vrios ministrios, incluindo o da sade, da agricultura, das finanas, do comrcio e dos negcios estrangeiros, esto, presentemente, a explorar como podem, em conjunto, informar melhor as posies pr-negociais sobre comrcio, contribuir com inputs durante as negociaes, e pesar os custos e os benefcios para a sade, a economia e o futuro das suas populaes, de opes polticas alternativas. Esta sade global cada vez mais interdependente tem sido acompanhada por uma efervescncia de actividades com expresso ao nvel global. O desafio, consequentemente, o de assegurar que as redes globais de governao a emergir so inclusivas de todos os actores e sectores, receptivas a necessidades e procuras locais, responsabilizveis e orientadas por valores de justia social72. A emergncia recente de uma crise alimentar global cria mais uma oportunidade para o sector da sade, com toda a legitimidade, contribuir para a resposta global em evoluo. Gradualmente, tem sido criado um espao em que a sade aparece como um importante factor a tomar em considerao nos acordos comerciais negociados atravs da Organizao Internacional do Comrcio (OIC). Embora a implementao tenha evidenciado problemas, as flexibilidades do licenciamento obrigatrio de medicamentos acordadas em Doha, para considerao no Acordo sobre Aspectos dos Direitos de Propriedade Intelectual Relacionados com o Comrcio73, so exemplos de polticas globais emergentes, com o intuito de proteger a sade. H uma procura crescente de normas e padres globais, para ameaas sade que se esto a
do Estado, doaes, ou taxas hipotecadas sobre as vendas do tabaco e do lcool. Isto resulta numa rede de competncias mais complexa e difusa, mas tambm muito mais rica, H importantes escalas de eficincia resultantes da colaborao transfronteiria sobre vrias questes de poltica pblica. Por exemplo, a Associao Internacional de Institutos Nacionais de Sade Pblica ajuda os pases a estabelecerem estratgias para o desenvolvimento da sua capacidade institucional70. Neste contexto, a instalao da instituio tem que ser feita com uma ateno particular especializao e complementaridade, com ponderao dos desafios associados liderana e coordenao. Concomitantemente, isto oferece perspectivas para transformar a produo da fora de trabalho, altamente diversificada e especializada, exigida pela ambio de melhores polticas pblicas. As escolas da sade pblica, medicina comunitria e enfermagem comunitria tm, tradicionalmente, sido os reservatrios institucionais primrios para a produo dessa fora de trabalho. Contudo, elas produzem poucos profissionais, muitas vezes centrados no controlo de enfermidades e na epidemiologia clssica e frequentemente, mal preparados para uma carreira de flexibilidade, aprendizagem continuada e de liderana coordenada. O desenvolvimento institucional multicntrico apresenta oportunidades para um repensar indispensvel reformulao dos currculos e identificao de outros settings institucionais para a educao, inicial, pr-servio, complementada com formao em trabalho, em contacto estreito com as instituies onde existem as competncias e, consequentemente, onde estas podem ser desenvolvidas71. H sinais promissores de inovaes neste sentido na Regio do Sudeste Asitico da OMS, que poderiam servir de modelo para outras regies, depois das necessrias adaptaes27. O aumento do intercmbio transfronteirio de experincias e de competncias, articulado com um interesse global no melhoramento na capacidade de desenvolver polticas pblicas, est a criar novas oportunidades no apenas para preparar profissionais em nmeros mais adequados mas, acima de tudo, profissionais com uma perspectiva mais abrangente e melhor preparados para gerir os complexos desafios de sade pblica do futuro.
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deslocar de reas onde existem medidas de segurana apertadas para locais onde elas no existem. A juno das competncias e dos processos exigidos complexa e dispendiosa. Cada vez mais, os pases esto a confiar em mecanismos e colaborao globais74. Esta tendncia teve incio h mais de 40 anos, com a criao da Comisso do Codex Alimentarius, em 1963, pela Organizao para os Alimentos e a Agricultura e pela OMS, para coordenar padres internacionais para os alimentos e a proteco ao consumidor. Outro exemplo, j antigo, o Programa Internacional de Segurana Qumica, estabelecido em 1980 como um programa comum da OMS, da Organizao Internacional do Trabalho e do Programa do Ambiente das Naes Unidas. Na Unio Europeia, a construo de padres de proteco da sade partilhada entre agncias e aplicado em toda a Europa. Considerando a despesa e a complexidade da monitorizao da segurana dos medicamentos, muitos pases adaptam e usam os padres da Administrao dos Alimentos e dos
Medicamentos dos Estados Unidos. A OMS estabelece padres globais para os nveis tolerveis de muitos contaminantes. Entretanto, os pases devem, por eles prprios, ou empreender estes processos ou assegurar o acesso aos padres de outros pases ou agncias internacionais, adaptados ao seu prprio contexto. Assim, o recurso cada vez mais frequente a intervenes de sade pblica globais, exige cada vez mais das capacidades de resposta e do dinamismo das lideranas da sade, na procura de respostas s necessidades de proteco da sade das suas comunidades. A aco local precisa de ser reforada pela coordenao de todos os interessados e dos diferentes sectores nos pases. Igualmente, os esforos para controlo dos desafios da sade global devem apoiar-se em mecanismos globais de colaborao e de negociao. Como se mostra no captulo seguinte, esta uma responsabilidade-chave do Estado.
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Liderana e governo efectivo

Os captulos precedentes descreveram como os sistemas de sade podem ser transformados para melhorar a sade, realando o que valorizado pelas pessoas: equitativos, orientados para as pessoas, e garantindo que a administrao das funes de sade pblica, pelas autoridades de sade, Os governos como tem por finalidade o bem-estar das mediadores das reformas comunidades. As reformas dos CSP exigem dos CSP Dilogo poltico efectivo novas formas de liderana para a sade. Controlo do processo Este captulo comea por clarificar porque poltico: do lanamento implementao das reformas que o sector pblico precisa de ter um papel forte na conduo das reformas dos cuidados pblicos de sade, e enfatiza o facto que esta funo deve ser exercitada atravs de modelos colaborativos de dilogo poltico* com todos os interessados envolvidos, porque isto que as pessoas esperam e porque o mais efectivo. Considera, ento, estratgias para melhorar a efectividade dos processos de reforma e a gesto dos procedimentos polticos que as condicionam.
* Nota dos tradutores: policy dialogue traduzido por dilogo poltico.
Captulo 5
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Os governos como mediadores das reformas dos CSP

mediao do contrato social para a sade
Os governos tm a responsabilidade final de formatar os sistemas nacionais de sade. Dar forma no insinua que os governos deveriam ou mesmo poderiam ambicionar a, sozinhos, reformar o sector da sade na sua totalidade. Este processo tem de ser partilhado com muitos outros grupos: os polticos nacionais e os governos locais, as profisses da sade, a comunidade cientfica, o sector privado e organizaes da sociedade civil, assim como a comunidade de sade global. No obstante, a responsabilidade pela sade que confiada s agncias governamentais nica e enraizada em polticas e princpios, assim como em expectativas comuns maioria1. Politicamente, a legalidade dos governos e a sua base de apoio popular dependem da sua capacidade para proteger os seus cidados e de assumir um papel redistributivo. A governao da sade est entre o ncleo de instrumentos de polticas pblicas para proteco e redistribuio institucionalizadas. Nos estados modernos, espera-se que os governos protejam a sade, garantam o acesso aos cuidados de sade e salvaguardem as pessoas do empobrecimento que a doena possa trazer. Estas responsabilidades tm vindo a ser progressivamente alargadas, assumindo a correco das deficincias das regras de mercado que caracterizam o sector da sade2. Desde o incio do sculo XX, a proteco da sade e os cuidados de sade tm, progressivamente, sido incorporados como bens que so garantidos pelos governos e so muito importantes para o contrato social entre o estado e os seus cidados. A importncia dos sistemas da sade como um elemento-chave do contrato social, em sociedades em modernizao, torna-se particularmente evidente durante a reconstruo que se segue a perodos de guerra ou de desastres naturais: a reconstruo dos servios de sade est entre os primeiros sinais tangveis de que a sociedade est a retornar ao normal 3. A legitimidade da interveno do estado no baseada somente em consideraes sociais e polticas. H, igualmente, actores econmicos-chave a indstria do equipamento mdico, a indstria
farmacutica e os profissionais com interesse em que os governantes, que tm a responsabilidade pela sade, assegurem um mercado de sade vivel: uma economia de sade moderna e dispendiosa no pode ser sustentada sem partilha de risco e convergncia de recursos. Certamente, os pases que mais gastam com a sade, so igualmente os que tm um maior financiamento pblico deste sector (Figura 5.1). Mesmo nos Estados Unidos, a sua singuFigura 5.1 Percentagem do PIB investida em sade, 20054
Percentagem do PIB 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Pases de baixo rendimento, sem a ndia ndia Pases de China Pases de Brasil baixo-mdio alto-mdio rendimento, rendimento, sem a China sem o Brasil Pases de alto rendimento, sem os EUA EUA Recursos externos Despesa directa Outras despesas privadas Despesa geral do governo
laridade resulta, no de um baixo investimento pblico a 6,9% do PIB, no mais baixo do que a mdia, de 6,7%, dos pases de rendimento alto mas da sua despesa privada adicional que particularmente elevada. O persistente subdesempenho do seu sector da sade, em domnios como os resultados em sade5, a qualidade, o acesso, a eficincia e a equidade5, explica os inquritos de opinio que mostram um consenso crescente da necessidade de interveno governamental para se conseguir um acesso mais equitativo a cuidados de sade essenciais 6,7. Uma superviso mais efectiva do sector pblico da sade, assim justificada com base na melhoria da eficincia e da equidade. Este papel de superviso , frequentemente, mal interpretado como sendo um mandato para um planeamento e controlo administrativo centralizados do sector da sade. Enquanto que alguns tipos de desafios, por exemplo, as emergncias de sade pblica ou a erradicao de doenas, podem exigir uma
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gesto autoritria, do tipo comando-e-controlo, uma superviso efectiva do sector confia cada vez mais na mediao para dirigir os complexos desafios da sade, os actuais e os futuros. Os interesses das autoridades pblicas, do sector da sade e do pblico esto estreitamente entrelaados. Durante anos, isto tornou as instituies de cuidados de sade, tais como as de formao, acreditao, financiamento, hospitais, etc., em objectos de intensa negociao para definir o estado de bem-estar e os bens colectivos que lhe esto associados 8,9. Isto significa que as instituies pblicas e qusi-pblicas tm que mediar o contrato social entre as instituies de medicina, da sade e a sociedade10. Nos pases de alto rendimento, actualmente, o sistema de cuidados de sade e o estado surgem indissoluvelmente associados. Nos pases de baixo e mdio rendimento, o estado tem, frequentemente, um papel mais visvel, mas, paradoxalmente, menos efectivo, na gesto do sector da sade, em particular quando, durante os anos 80 e 90, alguns destes pases foram severamente castigados por conflitos e pela recesso econmica. Isto conduziu a que os seus sistemas de sade evolussem em sentidos muito diversos dos subjacentes s metas e aos valores do movimento dos CSP.
Descompromisso e as suas consequncias

Em muitos pases socialistas e ps-socialistas, a atravessar perodos de reestruturao econmica, o estado retirou-se, abruptamente, do seu papel, at ento, dominante na sade. A desregulao do sector da sade na China, nos anos 80 e, subsequentemente, o aumento significativo de pagamentos directos pelos cuidados de sade, um exemplo e um aviso ao resto do mundo11. Uma deteriorao espectacular na prestao dos cuidados mdicos e da proteco social, particularmente nas reas rurais, conduziu a um abrandamento profundo no aumento da esperana de vida11,12. Isto levou a China a reexaminar as suas polticas e a reafirmar a liderana do Governo um processo que est longe de ter terminado (Caixa 5.1)13. Um cenrio semelhante, de descompromisso, foi observado em muitos dos pases da Europa central e oriental e da Comunidade de Estados Independentes (CEI). No comeo dos anos 90, as
despesas pblicas da sade declinaram para nveis que tornaram a administrao de um sistema bsico virtualmente impossvel. Isto contribuiu para o declnio na esperana de vida17. A despesa catastrfica da sade transformou-se na maior causa da pobreza18. Mais recentemente, os nveis de financiamento estabilizaram ou aumentaram mesmo, o que no foi acompanhado por melhorias significativas em resultados em sade, e as desigualdades socioeconmicas no acesso sade e aos cuidados de sade continuaram a alargar. A evidncia e as tendncias relativas a estes aumentos, assim como aos aumentos em mecanismos informais de pagamento dos cuidados de sade, indicam que o actual nvel de empenho ainda insuficiente. Algures, com impactos ainda mais sensacionais, particularmente nos pases de baixo rendimento e nos estados frgeis, a ausncia ou a desvinculao do estado das suas responsabilidades para com a sade reflecte uma estagnao econmica, crises polticas e sociais e uma governao incompetente19. Em tais circunstncias, a liderana pblica tornou-se, muitas vezes, disfuncional e desinstitucionalizada 20, reflectindo situaes de fraqueza muitas vezes associadas a falta de capacidade financeira para dirigir o sector da sade. As polticas globais de desenvolvimento no so, muitas vezes, mais que um fardo extra a ser assumido por governos j assoberbados por muitas outras dificuldades. Isto por, pelo menos, duas razes: A agenda global do desenvolvimento dos anos 80 e 90, foi dominada pela preocupao com os problemas criados pela excessiva participao do estado21. O ajustamento estrutural e as frmulas de reduo da interveno do estado nestas dcadas limitam, ainda hoje, a reconstruo da capacidade de liderana. O financiamento pblico, nos pases mais pobres, tornou-se imprevisvel, no permitindo compromissos a mdio prazo com o crescimento do sector da sade. O planeamento da sade com base em necessidades, tornou-se na excepo regra, visto que as decises fiscais eram tomadas com pouca compreenso das consequncias potenciais para o sector da sade e os ministrios de sade no eram capazes de argumentar por um aumento efectivo do oramento da sade22.
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Caixa 5.1 Desinvestimento e re-investimento na China

Durante os anos 80 e 90, a diminuio do compromisso do governo com o sector da sade exps nmeros crescentes de agregados familiares chineses a despesas catastrficas com cuidados de sade. Consequentemente, milhes de famlias, tanto em reas rurais como em urbanas, ficaram incapazes de comportar os custos, no tendo, por isso, acesso efectivo aos cuidados de sade. Nas cidades, o Esquema de Seguro do Governo (ESG) e o Esquema de Seguro do Trabalho (EST) cobriam j mais de metade da populao com pacotes de seguro de sade, compreensivos ou parciais. Contudo, as debilidades estruturais destes esquemas alcanaram nveis crticos sob o impacto do aceleramento, nos anos 90, da mudana econmica. A percentagem da populao urbana da China sem a cobertura de um seguro ou plano de sade, aumentou de 27,3%, em 1993 para 44,1%, em 199814 . No fim do sculo, os pagamentos directos constituam mais de 60% da despesa em sade. Esta crise incitou esforos para inverter a tendncia: esquemas de pr-pagamento foram encorajados em 1998 com a introduo do Seguro Mdico Bsico (SMB) para os funcionrios urbanos. Financiado por contribuies obrigatrias dos trabalhadores e dos empregadores, o SMB pretende substituir o ESG e EST. O SMB aspira a uma cobertura abrangente com um pacote de benefcios limitados, e uma flexibilidade que lhe permite desenvolver pacotes diferentes, direccionados para as necessidades locais das populaes dos municpios aderentes. Estruturalmente, o fundo do SMB est dividido em duas fraces: contas-poupana individuais e fundo de instituies sociais. Em geral, a contribuio financeira do salrio ou dos salrios de um empregado vo para a sua conta poupana-individual, enquanto a contribuio do empregador distribuda entre as contas poupana-individual e o fundo de instituies sociais, recorrendo a percentagens diferentes de acordo com o grupo etrio dos funcionrios. Os recursos financeiros sob o novo SMB esto agregados a nvel de municpio ou de cidade, em vez de por empresas individuais, o que significativamente fortalece a capacidade de partilha do risco. Cada governo municipal desenvolveu os seus prprios regulamentos de utilizao dos recursos das contas poupana-individuais e dos fundos de instituies sociais. As contas poupana-individuais cobrem os servios de ambulatrio, enquanto o fundo de instituies sociais est destinado para as despesas de internamento14 Existem dificuldades residuais significativas com o modelo SMB, em particular no que diz respeito equidade. Por exemplo, vrios estudos indicam que, em reas urbanas, as populaes mais favorecidas foram a que mais rapidamente beneficiaram do SMB, mais do que os agregados familiares com salrios baixos, enquanto que os trabalhadores de sectores informais da economia continuam excludos do esquema. Todavia, o SMB contribuiu para progressos significativos na expanso da cobertura do seguro de sade e no acesso aos servios entre a populao urbana da China, e tem sido instrumental em inverter as tendncias deletrias dos anos 80 e 90 e, ao mesmo tempo, em identificar um papel novo, de mediador, par as instituies do governo.
Figura 5.2 Despesa em sade na China: desinvestimento do estado, nos anos 80 e 90 e o re-compromisso recente
Percentagem da despesa total em sade 100 80 60 40 20 0
Despesa directa Despesa directa pr-paga Despesa da segurana social Outras despesas gerais do governo
Fontes: 1965 a 197515; 1978 a 199416; 1995 a 20064.
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19 78 19 7 19 9 8 19 0 81 19 8 19 2 8 19 3 84 19 8 19 5 8 19 6 87 19 8 19 8 89 19 9 19 0 9 19 1 9 19 2 9 19 3 9 19 4 95 19 9 19 6 9 19 7 98 19 9 20 9 0 20 0 0 20 1 0 20 2 0 20 3 0 20 4 0 20 5 06
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19 75
Durante dcadas, a agenda de sade da comuni-
dade internacional incluindo a OMS foi estruturada em torno das doenas e das intervenes, em detrimento dos desafios enfrentados pelos sistemas de sade. Enquanto esta agenda tem, certamente, contribudo para uma melhor apreciao do peso das doenas que afectam os pases pobres, tem, igualmente, influenciado profundamente a estrutura das instituies governamentais e qusi-governamentais nos pases de baixo e mdio rendimento. A consequente fragmentao da governao do sector da sade desviou a ateno de importantes questes, tais como, a organizao dos cuidados primrios, o controlo da comercializao do sector da sade e as crises dos recursos humanos em sade. As consequncias desfavorveis desta tendncia so mais marcantes nos pases dependentes de ajuda externa, porque foi determinante dos mecanismos de canalizao de fundos que se desenvolveram 23. Nestes pases, o investimento desproporcional num limitado nmero de programas de doenas considerados como prioridades globais desviou as energias, j exguas, dos Ministrios da Sade do seu papel primrio de mediador, no planeamento compreensivo dos cuidados primrios e da sade pblica. Como consequncia, vrias vias de financiamento, fragmentadas, e a prestao segmentada dos servios esto a conduzir duplicao, s incapacidades e a uma competio contraproducente pelos recursos, entre os diferentes programas. Consequentemente, a mobilizao massiva da solidariedade global no tem sido capaz de desbloquear uma alienao crescente entre as necessidades do pas e o apoio global, e entre as expectativas das pessoas para cuidados considerados aceitveis e o conjunto de prioridades dos gestores do sector da sade. Alm disso, a multiplicao dos mecanismos de fluxo da ajuda e de novas instituies de implementao, aumentaram o grau de complexidade enfrentado pelas burocracias de governos dbeis nos pases dependentes de ajuda externa, e os custos de transaco para os pases que menos os podem suportar24. Tanto o esforo exigido para responder s agendas, imediatistas, dos
parceiros internacionais que pouca energia fica para tratar com os mltiplos interessados nacionais profissionais, organizaes da sociedade civil, polticos, e outros para quem, a longo prazo, a liderana nacional da maior importncia. Como tem sido argumentado nos ltimos anos, uma melhor coordenao entre doadores no vai, s por si, resolver estas questes, sendo, tambm, uma necessidade urgente o reinvestimento na capacidade de governao.
Participao e negociao
O reinvestimento necessrio em instituies governamentais ou qusi-governamentais no pode significar um regresso a uma governao da sade tipo comando-e-controlo. Os sistemas da sade so muito complexos: os domnios do estado moderno e da sociedade civil esto interligados, com fronteiras em constante movimento25. As profisses tm um papel cada vez maior na forma como a sade governada 26, enquanto que, como mencionado no Captulo 2, os movimentos sociais e as instituies qusi-governamentais, autnomas, se tm vindo a transformar em actores complexos e politicamente influentes 27. Os doentes, os profissionais, os interesses comerciais e outros grupos esto a organizar-se de forma a melhorarem as suas posies negociais e a protegerem seus interesses. Os Ministrios da Sade esto, tambm, muito longe de serem homogneos: os indivduos e os programas competem por influncias e recursos, complicando, ainda mais, o j complexo processo de promover a mudana. A mediao efectiva na sade deve substituir a gesto baseada em modelos do passado, demasiadamente simplistas e abraar os novos mecanismos de dilogo poltico pluralista, a fim de se chegar a um consenso sobre as orientaes estratgicas para as reformas dos CSP28. No centro do dilogo poltico est a possibilidade de participao de todos os interessados. medida que os pases se modernizam, os seus cidados vo atribuindo cada vez mais valor responsabilizao social e participao. Pelo mundo, uma prosperidade crescente, as competncias intelectuais e a conectividade social esto associadas com um aumento de expectativas por parte dos cidados numa maior participao29 nas decises sobre o que acontece nos
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Caixa 5.2 Definio de polticas, com recurso ao dilogo poltico: experincias de trs pases
No Canad, uma Comisso debruada sobre o futuro dos cuidados de sade seleccionou inputs de discusses de grupos focais e de audincias pblicas. Diversos interessados e grupos da sociedade civil ilustraram o valor que os canadianos colocam no acesso equitativo aos cuidados de alta qualidade, baseado na necessidade e independentemente da capacidade de pagar. Concomitantemente, a Comisso teve de garantir que o debate tambm beneficiava da evidncia, testemunhada por peritos reputados, existente sobre o sistema nacional de sade do pas. De importncia crtica, foi a evidncia do que se consegue com base no financiamento pblico dos cuidados de sade, no s em metas de equidade mas, igualmente, de eficincia. A discusso sobre valores e as evidncias relevantes foram ento consolidadas num relatrio de polticas de sade, em 2002, que delineia um caminho para se alcanar um sistema de sade mais sensvel s necessidades, sustentvel e com financiamento pblico, orientado para os CSP, que passou a ser considerado como o exponente mais elevado da entreajuda entre os canadianos37. A grande aceitao por parte dos dirigentes das recomendaes da Comisso reflecte a robustez da anlise, baseada na evidncia, e o comprometimento pblico. No Brasil, as sete primeiras Conferncias Nacionais de Sade, as plataformas para o dilogo poltico nacional no sector da sade entre 1941 e 1977, tiveram, distintamente, uma abordagem de cima-para-baixo e para funcionrios pblicos, com uma progresso clssica de planos nacionais para programas, com a expanso da rede de servios de sade bsicos. O marco decisivo veio com a 8 conferncia, em 1980: o nmero de participantes aumentou de algumas centenas para 4 000 participantes, dos eleitorados mais diversos. Esta e todas as conferncias subsequentes prosseguiram agendas que, mais do que nunca, eram orientadas por valores de democracia na sade, de acesso, de qualidade, de humanizao dos cuidados e de controlo social. A 12 conferncia nacional, em 2003, anunciou uma terceira fase de consolidao: 3 000 delegados, 80% deles eleitos; a sade como um direito para todos; e como um dever do Estado 38. A Tailndia atravessou fases similares. A extenso da cobertura de cuidados de sade bsicos por um Ministrio de Sade dinmico e pr-activo, encorajado pelo lbi da Associao dos Mdicos Rurais, conduziu, em 1992, ao lanamento da Dcada de Desenvolvimento de Centros de Sade. Aps a crise econmica de1994, os dirigentes do Ministrio comearam a mobilizar a sociedade civil e a academia em torno de uma agenda de cobertura universal, reunindo alguns mil delegados no Primeiro Frum de Reforma dos Cuidados de Sade, em 1997. Em breve ficou estabelecida uma ligao com os movimentos polticos que levou a polticas de acesso universal e proteco social por 30 Bahts39 . Com o Acto Nacional de Sade, de 2007, a participao de todos os interessados foi institucionalizada atravs de uma Comisso Nacional de Sade que inclui profissionais de sade, membros da sociedade civil e polticos.
seus locais de trabalho e nas suas comunidades daqui a importncia da orientao para as pessoas e da participao das comunidades e nas decises mais importantes do governo, que afectam as suas vidas daqui a importncia de envolver a sociedade civil no debate social sobre polticas de sade30. Uma outra razo, pela qual o dilogo poltico importante, que as reformas dos CSP exigem um dilogo poltico amplo, para dar perspectiva s expectativas das vrias partes interessadas, para ponderar as necessidades, a procura e os desafios futuros e para dispersar as confrontaes inevitveis que estas reformas implicam 31. As autoridades e os Ministrios da Sade, com o seu papel indutor, tm que fazer convergir o poder de deciso das autoridades polticas, a racionalidade da comunidade cientfica, o compromisso dos profissionais, e os valores e os recursos da sociedade civil 32. Este um processo que exige tempo e esforo (Caixa 5.2). Seria uma
iluso, dado existirem demasiados conflitos de interesses, esperar que o desenvolvimento de polticas de CSP seria completamente consensual. Entretanto, a experincia mostra que a legitimidade das escolhas de polticas depende menos do consenso total do que da imparcialidade processual e da transparncia 33,34,35. Sem um dilogo poltico estruturado e participado, as escolhas de polticas ficam vulnerveis apropriao por grupos de interesses, s mudanas das individualidades polticas ou inconstncia dos doadores. Sem um consenso social, igualmente muito mais difcil conseguir-se uma articulao efectiva com todos os envolvidos cujos interesses divergem das opes assumidas pelas reformas dos CSP, incluindo outros sectores que competem, tambm, pelos recursos da sociedade; para o complexo mdico-industrial36, para quem as reformas dos CSP podem implicar um realinhamento da sua estratgia industrial e para outros interesses instalados, tais como
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os das indstrias do tabaco ou do lcool, para quem reformas efectivas dos CSP constituem uma ameaa directa.
a importncia de instrumentalizar os siste-
Dilogo poltico efectivo

As capacidades institucionais conducentes a um dilogo poltico produtivo no so um dado adquirido. Elas so tipicamente fracas nos pases onde, por escolha ou por defeito, o laissez-faire domina as abordagens de desenvolvimento das polticas em sade. Mesmo nos pases com sistemas de sade amadurecidos e bem equipados, h espao para e necessidade de abordagens mais sistemticas e institucionalizadas: os mecanismos de negociao entre as autoridades de sade e as instituies profissionais esto, frequentemente, bem estabelecidos, o que j no acontece com a mesma frequncia com outros parceiros, e quando acontece esto geralmente limitados atribuio de recursos prestao de servios. O dilogo poltico deve ser construdo. Como o fazer, depende muito do contexto e do background* em cada pas. A experincia dos pases que conseguiram acelerar as reformas dos CSP sugere trs elementos comuns aos dilogos polticos efectivos:
mas de informao de forma a coloc-los ao servios das reformas dos CSP; sistematicamente aproveitar e fazer convergir as inovaes; e partilhar ensinamentos sobre o que funciona.
Sistemas de informao para reforo do dilogo poltico
O dilogo poltico sobre as reformas dos CSP precisa de se desenvolver no s com base em melhores dados, mas tambm, com base em informao obtida a partir de uma viso menos tradicional sobre os clientes, o alcance e a arquitectura dos sistemas nacionais de informao em sade (Figura 5.3). Muitos dos sistemas nacionais de informao em sade que so usados para informar as polticas podem ser caracterizados como estruturas administrativas, fechadas, por onde o fluxo de dados sobre a utilizao de recursos, os servios e o estado de sade limitado. Muitas vezes, estes dados s so usados muito esporadicamente pelos responsveis, a nvel nacional e global, para formulao de polticas reformistas, com pouco recurso a informao crtica que poderia ser extrada de outras ferramentas e fontes (dados de recenseamento, despesas do agregado familiar ou inquritos de opinio, i n st it u ies ac adm ic as, Figura 5.3 Transformar os sistemas de informao em instrumentos para as reformas dos CSP ONGs, seguradoras de sade, etc.), muitas das quais exterDe Para nas ao sistema pblico ou Clientes mltiplos utilizadores, produtomesmo ao sector da sade. res e todos os interessados ministrio da Sade Os dados de rotina dos sistemas de informao em sade Produo de inteligncia para monitorizao de dados de mais tradicionais no conseAbrangncia compreender os desafios rotina sobre: monitorizao do desempenho morbilidade guem responder exigncia orientado para objectivos sociais utilizao de recursos crescente para informao em identificao dos constrangi Produo dos servios mentos no sistema sade de uma multiplicidade de constituintes. Os cidados Redes abertas de conhecimento Arquitectura informao flui de baixo para com mltiplas instituies precisam de um acesso mais cima na hierarquia do sector colaborativas; a transparncia pblico fcil aos seus prprios registos essencial de sade, que os devem informar sobre o progresso que est a ser feito nos seus planos de tratamento e que lhes permitam uma maior * Nota dos tradutores: estrangeirismos ou neologismos externos j integrados no Dicionrio da Lngua Portuguesa Contempornea da Academia das Cincias de Lisboa e Editorial Verbo participao nas decises relativas sua prpria (2001) so mantidos no original sem procurar um vocbulo equivalente em portugus sade e das suas famlias e comunidades. clssico.
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As comunidades e as organizaes da sociedade civil precisam de melhor informao para proteger a sade dos seus membros, reduzir a excluso e promover a equidade. Os profissionais de sade precisam de melhor informao para melhorar a qualidade de seu trabalho e para aperfeioar a coordenao e integrao dos servios. Os polticos precisam de informao sobre como o sistema da sade est ou no a cumprir os objectivos da sociedade e como o dinheiro pblico est a ser usado. A informao que pode ser usada para dirigir a mudana ao nvel das polticas, bastante diferente da informao mais convencional que os sistemas de sade produzem actualmente. H uma grande necessidade de monitorizar o que as reformas esto a alcanar em relao escala de valores sociais e aos resultados que lhes esto associados e que so centrais aos CSP: equidade, orientao para a pessoa, proteco da sade das comunidades e participao. Isto significa colocar questes, como: os cuidados so compreensivos, integrados, contnuos e efectivos? o acesso est garantido e as pessoas esto cientes do que lhes devido? as pessoas esto protegidas contra as consequncias econmicas da sade precria? as autoridades agem com a efectividade necessria para assegurar a proteco contra a excluso dos cuidados? conseguem tambm assegurar a proteco contra a explorao por prestadores comerciais? Tais interrogaes esto alm do que pode ser respondido por indicadores de resultados em sade, de utilizao de recursos e da produo dos servios, os indicadores tradicionalmente produzidos pelos sistemas de informao em sade. A mudana de paradigma exigida para instrumentalizar os sistemas de informao, colocando-os ao servio das reformas dos CSP, implica que se recentrem no que atrasa o progresso na reorientao dos sistemas de sade. Uma melhor identificao de problemas de sade prioritrios e das suas tendncias importante ( vital para antecipar desafios futuros) mas, do ponto de vista das polticas, a informao mais crucial aquela que permite a identificao de constrangimentos operacionais
e sistemticos. Nos pases de baixo rendimento, especialmente onde o planeamento tem vindo a ser formatado por formulaes epidemiolgicas, isto pode vir a ser uma nova base, dinmica, para a orientao do desenvolvimento de sistemas 40. O relatrio do Observatrio de Sade do Bangladesh sobre o estado da fora de trabalho da sade no pas, por exemplo, identifica os constrangimentos sistmicos e as recomendaes correspondentes, para considerao pelas autoridades de sade41. A multiplicao de necessidades e dos utilizadores de informao implica que a forma como a informao em sade produzida, partilhada e utilizada, tambm tem que evoluir. O que depende da acessibilidade e da transparncia, proporcionando, por exemplo, acesso na internet a toda a informao em sade como acontece no Chile, onde a comunicao efectiva foi considerada tanto um resultado do, como um impulsor para o seu Regime de Garantias Explcitas em Sade. Os CSP exigem modelos abertos e colaborativos, que asseguram que os dados das melhores fontes so explorados e que a informao flui rapidamente para aqueles que podem traduzi-los na aco adequada. Estruturas abertas e colaborativas, como os Observatrios ou as Equity Gauges, oferecem-nos modelos especficos de complementao dos sistemas de informao de rotina, ao permitirem uma ligao directa da produo e da disseminao de inteligncia em cuidados de sade e sociais, criao de polticas e partilha de boas prticas 42. Ref lectem o valor que, cada vez mais, se d ao trabalho entre agncias, s desigualdades em sade e ao desenvolvimento de polticas baseadas em evidncias. Renem vrios constituintes, tais como as academias, as ONGs, as associaes profissionais, os prestadores corporativos, os sindicatos, os representantes dos utentes, as instituies governamentais e outros, volta de uma agenda partilhada de monitorizao de tendncias, de estudos, de partilha de informao, de desenvolvimento de polticas e de dilogo poltico (Caixa 5.3). Paradoxalmente, estas configuraes abertas e flexveis proporcionam a continuidade em settings onde a continuidade administrativa e poltica podem ser afectadas por mudanas frequentes
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dos responsveis pelas decises. Nas Amricas, em 22 pases, h observatrios que se centram especificamente sobre questes de recursos humanos. No Brasil, por exemplo, o observatrio uma rede com pouco mais que uma dzia de instituies participantes (referidas como estaes de trabalho): institutos universitrios, centros de pesquisa e um escritrio federal, coordenados atravs de um secretariado situado no Ministrio da Sade e no escritrio de Braslia da OPAS44. Estas redes desempenharam um papel importante no estabelecimento dos CSP no Brasil. Estruturas semelhantes, nacionais e sub-nacionais, existem, tambm, em vrios pases europeus, incluindo
a Frana, Itlia e Portugal45. Comparativamente autnomas, estas redes de parceiros estatais e no estatais podem abordar uma grande variedade de questes e manterem-se sensveis s agendas locais. No Reino Unido, cada observatrio regional debrua-se sobre questes especficas, tais como desigualdade, cuidados primrios, violncia e sade, ou a sade do idoso. Todos cobrem um conjunto de questes de relevncia regional (Quadro 5.1): institucionalizando assim as ligaes entre desenvolvimentos locais e o nvel nacional.
Caixa 5.3 Equity Gauges: colaborao para abordar as desigualdades em sade43

Equity Gauges so parcerias que organizam a monitorizao activa, e a correspondente aco correctiva, das iniquidades em sade e em cuidados de sade. Por enquanto, esto estabelecidas em 12 pases, de trs continentes. Algumas funcionam a nvel nacional, algumas monitorizam um subconjunto de distritos ou de provncias num pas, umas poucas funcionam a nvel regional e outras centram-se especificamente sobre a equidade numa cidade ou num municpio; nove tm um enfoque nacional e trs trabalham ao nvel municipal (na Cidade do Cabo, na frica do Sul, em El Tambo, no Equador e em Nairobi, no Qunia). As Equity Gauges renem um conjunto de parceiros dos contextos mais diversos, incluindo parlamentares e conselheiros, meios de comunicao, ministrios e departamentos de sade, instituies acadmicas, igrejas, lderes tradicionais, associaes de mulheres, e organizaes comunitrias e no-governamentais, organizaes de autoridades locais e grupos cvicos. Tal diversidade, no s incentiva um grande investimento social e poltico mas, tambm, encoraja o desenvolvimento de competncias nos pases. As Equity Gauges desenvolvem uma abordagem activa da monitorizao e da correco de iniquidades em sade e nos cuidados de sade. Mais do que uma mera descrio ou uma monitorizao passiva de indicadores de equidade, as Equity Gauges investem em aces especficas, com a inteno de ter um impacto real e de efectivar uma mudana sustentvel em situaes de disparidades injustas em sade ou em cuidados de sade. Este trabalho implica um jogo contnuo de aces, estrategicamente planeadas e coordenadas, que envolvem uma variedade de actores, transversais a um conjunto de disciplinas e a sectores diversos. A estratgia da Equity Gauges baseada, explicitamente, em trs pilares de aco. Todos com igual peso e importncia e os trs so desenvolvidos em paralelo: investigao e monitorizao para medir e descrever as iniquidades; advocacia e participao pblica, para promover a utilizao da informao na efectivao da mudana, envolvendo uma variedade de parceiros da sociedade civil que trabalham juntos num movimento para a equidade; participao da comunidade, para envolver as pessoas pobres e marginalizadas como participantes activas na tomada de deciso, em vez de permanecerem receptoras passivas das medidas que outros projectaram para o seu benefcio. A estratgia das Equity Gauges consiste, consequentemente, de um conjunto de aces interconectadas e sobrepostas no so, como o nome poderia sugerir, apenas um conjunto de medies. Por exemplo, a seleco de indicadores de equidade, para medio e monitorizao, deve ter em considerao os objectivos dos grupos comunitrios e considerar o que seria mais til numa perspectiva de advocacia. Por sua vez, o pilar da advocacia confia nos indicadores desenvolvidos pelo pilar da medio e pode vir a envolver membros da comunidade ou figuras pblicas. As Equity Gauges escolhem os indicadores de acordo com as necessidades do pas assim como as dos parceiros envolvidos. A nfase , contudo, em dados de tendncias para permitir a compreenso da evoluo do fenmeno ao longo do tempo. Os indicadores so aferidos atravs duma variedade de dimenses da sade, incluindo o estado de sade; o financiamento dos cuidados de sade e atribuio dos recursos; acesso aos cuidados de sade; e qualidade dos cuidados de sade (tais como a sade materno-infantil, as doenas transmissveis e os traumatismos). Todos os indicadores so desagregados segundo uma variedade de factores socioeconmicos associados, frequentemente, com as iniquidades em determinantes de sade: local de residncia, religio, ocupao, gnero, raa/ etnia, educao; estatuto socioeconmico; e redes sociais/capital.
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Quadro 5.1 Papis e funes dos observatrios de sade pblica, em Inglaterra42 Papis
Monitorizao da sade e das tendncias das doenas e destaque para as reas de interveno Identificao de dfices na informao em sade Orientao sobre mtodos para avaliao do impacto na sade e nas desigualdades em sade Coligir, de forma inovadora, informao, de diferentes fontes, para melhorar a sade Realizao de inquritos para destacar determinadas questes de sade Avaliao do impacto dos esforos das agncias de sade na melhoria da sade e na eliminao das desigualdades Sistema de alerta precoce sobre problemas de sade pblica
a
Funesa
Estudo das desigualdades existentes na doena cardaca, em simultneo com recomendaes para interveno47
Estudo das fontes de informao existentes e de dfices de informao em sade perinatal e infantil48 Perspectiva geral da avaliao do impacto em sade49
Perfil da sade recorrendo a dados sobre habitao e emprego, juntamente com dados da sade 50 Estudo Regional de sade oral aos cinco anos de idade51
Linhas de base e dados de tendncias
Fruns para os parceiros se debruarem sobre questes de sade pblica, tais como o envelhecimento e temas de gentica
Exemplo: Observatrio de sade pblica do Norte e em Yorkshire.
operacional. Os lderes do processo de reforma na Tailndia organizaram um processo interactivo, de reforo mtuo, entre o desenvolvimento das polticas ao nvel central e o desenvolvimento de modelos de terreno nas provncias do pas. Aos trabalhadores da sade na periferia e s organizaes da sociedade civil foram dadas todas as condies para desenvolverem e testarem abordagens inovadoras de prestao de cuidados, a fim de tentar compreender at que ponto essas abordagens iam ao encontro das expectativas dos padres profissionais e da comunidade (Figura 5.4). As actividades de desenvolvimento de modelos operacionais, apoiadas pelo Ministrio da Sade, foram organizadas e geridas a nvel provincial, discutidas extensamente, e negociadas no mbito de contratualizaes, com as autoridades sanitrias das provncias. Cada provncia desenvolveu a sua estratgia para abordar os seus problemas especficos. O nvel elevado de flexibilidade dado s provncias para decidirem sobre os seus prprios programas de trabalho, teve a vantagem de promover a autonomia, estimular a criatividade e permitir o aparecimento de ideias originais. Igualmente, desenvolveu competncias locais. O aspecto mais difcil deste elevado grau de autonomia das provncias foi uma tendncia para a multiplicao de iniciativas locais, o que dificultou a identificao de resultados teis para alimentar o processo de desenvolvimento de polticas, de uma forma sistemtica. As dificuldades associadas a esta liberdade local para tomar iniciativas, foram mais que compensadas pelos efeitos positivos na dinmica das reformas e na capacitao. Em 2001, quase metade das 76 provncias da Tailndia experimentavam iniciativas de inovao organizacional, a maior parte, versando questes de acesso equitativo, sistemas locais de cuidados de sade e de sade comunitria 52.
Figura 5.4 Reforo mtuo entre a inovao operacional e o desenvolvimento de polticas nos processos de reforma da sade
Polticas de mobilizao e desenvolvimento Demonstrao, difuso e presso para a mudana Desenvolvimento do modelo operacional identificao de oportunidades e alianas
Reforar o dilogo poltico com a inovao de modelos operacionais

Estas ligaes entre a realidade local e o estabelecimento de polticas condicionam o plano e a implementao das reformas dos CSP. Na Tailndia, o aumento de presso que conduziu introduo do sistema de cobertura universal por 30 Baht, um exemplo de uma tentativa deliberada de infuso nas decises polticas de aprendizagens ganhas no terreno, a nvel
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Na Tailndia, as reformas da cobertura universal por 30 Baht, foram uma iniciativa poltica corajosa para melhorar a equidade em sade. A sua concretizao s foi possvel devido experincia operacional acumulada e s alianas que o trabalho no terreno tinha desenvolvido entre os trabalhadores da sade, as organizaes da sociedade civil e o pblico. Quando o esquema foi lanado em 2001, as provncias estavam prontas para o pilotar e implementar. Alm disso, os modelos de organizao que tinham desenvolvido ajudaram a formular compromissos polticos com a cobertura universal em termos de medidas e regulamentos concretos53. Este processo, de reforo mtuo e de vinculao das polticas com a aprendizagem com base em modelos operacionais, importante por diversas razes: explora a riqueza do conhecimento e da inovao latentes no sector da sade; experincias corajosas, com base nos modelos operacionais desenvolvidos, ajudaram a transmitir aos trabalhadores de sade da linha da frente, aos lderes do sistema e ao pblico, um vislumbre inspirador do que o futuro sistema de sade poderia vir a ser, quando orientado pelos valores dos CSP. Isto supera um dos maiores obstculos mudana em sistemas pessoas incapazes de imaginar que as coisas podem realmente vir a ser diferentes, e que a mudana pode ser uma oportunidade e no uma ameaa; a vinculao do desenvolvimento de polticas com o que acontece na linha da frente ajuda a promover alianas e apoios no interior do prprio sector, sem os quais no sero possveis as reformas profundas necessrias no sistema; tais processos engajam a sociedade localmente e ao nvel nacional, criando exigncias de mudanas que so essenciais para aumentar o compromisso poltico e suster o impulso para as reformas.
Estabelecer uma massa crtica com capacidade para mudar

O encorajamento de estruturas abertas e colaborativas, que contribuem para as reformas com inteligncia estratgica e com a mobilizao de
inovaes de todo o sistema de sade, exige uma massa crtica de pessoas e de instituies, comprometidas e experientes. Estas devem executar no s tarefas tcnicas e organizacionais, mas devem, igualmente, equilibrar a flexibilidade com a necessidade de coerncia, adaptarem-se s novas formas de trabalho, e emprestar-lhes credibilidade e legitimidade54. No entanto, esta massa crtica de pessoas e de instituies no fcil de encontrar31, particularmente em pases de baixo rendimento, em que as instituies sofreram dcadas de negligncia e de desinvestimento. Quando existem, tm, muitas vezes, pouca credibilidade e os recursos so escassos, e os elementos mais importantes do pessoal da instituio encontram frequentemente, melhores condies de trabalho em agncias parceiras. A m governao complica ainda mais estas questes e agravada pela presso internacional para um papel minimalista do estado e pela inf luncia desproporcional da comunidade de doadores. Nestes settings, as respostas convencionais aos dfices da capacidade de liderana tm sido caracterizadas por uma grande dependncia na assistncia tcnica externa, em pacotes de instrumentos e na formao, e tm tido resultados decepcionantes (Caixa 5.4). Precisam de ser substitudas por abordagens mais sistemticas e sustentveis, a fim de institucionalizar as competncias aprendidas com a experincia55. difcil encontrar evidncias que ajudem a compreender o processo de capacitao institucional com capacidades de dilogo poltico e de liderana, mas um conjunto de entrevistas em profundidade a lderes do sector da sade, em seis pases, mostra que as trajectrias das suas carreiras foram determinadas por uma combinao de trs experincias decisivas 56: Em algum momento, nas suas carreiras, todos tinham feito parte de um dos grandes programas ou projectos sectoriais, especificamente na rea dos servios de sade bsicos. Muitos deles referem isto como uma experincia formativa: foi onde aprenderam sobre os CSP, mas tambm onde forjaram um compromisso e comearam construir alianas crticas e parcerias. Muitos acabaram por se envolver em processos de planeamento nacional, que reforaram
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Caixa 5.4 Limitaes dos modelos convencionais de desenvolvimento de capacidades em pases de baixo e de mdio rendimento55
A comunidade para o desenvolvimento tem tido a tendncia de responder s consequncias do desinvestimento institucional nos pases de baixo e mdio rendimento, atravs do seu arsenal tradicional de: assistncia tcnica, com o apoio de peritos; pacotes de ferramentas; e formao (Figura 5.5). Dos anos 80 em diante, ficou claro que esse tipo de assistncia tcnica tinha perdido muito da sua relevncia58 e a resposta foi reinventada na forma de unidades de gesto de projectos que se concentraram no planeamento, na gesto financeira e na monitorizao. A segunda resposta frequente ao problema da falta de capacidade tem sido a multiplicao de pacotes de ferramentas de planeamento, de gesto e programticas. Estes pacotes prometem resolver os problemas tcnicos detectados nos pases, ao mesmo tempo que os direccionam para uma maior auto-suficincia. Com todo o seu potencial, rigor e base cientfica, a utilidade dos pacotes tem ficado muito aqum das expectativas, por quatro razes principais.
Muitas vezes, subestimam a complexidade dos problemas que Os sistemas de sade mais fortes foram capazes de beneficiar dos so supostos corrigir62 . Muitas vezes, dependem, para a sua aplicao, de peritos recursos e da inovao associados aos projectos mas, noutros, a situao permaneceu bem mais confusa. A ligao a, e a responinternacionais, anulando, deste modo, um dos seus objectivos sabilizao perante as entidades financiadoras tem, muitas vezes, principais, que o de prover os pases com os meios para sido, para grande irritao das autoridades sanitrias nacionais, abordarem de uma forma auto-suficiente os seus problemas. mais forte que o compromisso com o desenvolvimento nacional: Alguns no alcanaram os resultados tcnicos prometidos63 a demonstrao de resultados atribuveis aos projecto assumiam ou conduziram a efeitos adversos64 inesperados. uma importncia maior que o desenvolvimento de capacidades e A introduo de pacotes de ferramentas tem sido impulsionada o desenvolvimento, a longo prazo59 , dando-se um peso despropor uma oferta fortemente ligada a interesses institucionais, porcional gesto do projecto em prejuzo da coerncia com as o que dificulta aos pases a escolha de entre a multido de polticas nacionais e a liderana do pas. Recentemente, o desejo pacotes que lhes so propostos. de reforar a autonomia do pas e mudanas na forma como os financiadores adquirem servios de assistncia tcnica abriram O terceiro elemento da arquitectura tradicional de capacitao o caminho para uma menor nfase na gesto de projectos e um a formao. Por vezes, esta faz parte de uma estratgia coerente: maior recurso a peritos externos, para apoios de curta durao. o Ministrio de Sade de Marrocos, por exemplo, adoptou uma Durante os anos 80 e no incio dos anos 90, o apoio de peritos abordagem de saturao da formao similar do Ministrio das era, essencialmente, prestado por instituies acadmicas e por Finanas da Indonsia65 , enviando um grande nmero profissioagncias de cooperao bilateral e das Naes Unidas. O aumento nais jovens para formao, de forma a estabelecer uma base de do volume do financiamento para apoio tcnico contribuiu para recrutamento de pessoal qualificado e, eventualmente, uma massa a entrada no mercado crtica de potenciais lderes. de consultores indepen- Figura 5.5 Um mercado crescente: cooperao tcnica como parte da Ajuda Abordagens deliberadas dentes e de empresas de Ocial ao Desenvolvimento em Sade. Fluxos de ajuda anual em como estas so, no entanto, 61 consultoria, o que levou a 2005, ndice de deao ajustada pouco frequentes. Muito mais que, muitas vezes, as con- Milhes I$, 2005 comuns so os cursos de forsultorias sejam prestadas Outras ajudas em sade mao em hotis, de curta Cooperao tcnica VIH/SIDA por peritos tcnicos, com durao, em que os objecCooperao tcnica em sade uma compreenso limi- 14 000 tivos tcnicos se associam tada do contexto poltico a objectivos implcitos de 60 12 000 e sistmico local . suplementao salarial e de Em 2006, a cooperao 10 000 obteno de apoios polticos. tcnica constitua 41% O cepticismo persiste sobre o 8000 do total da ajuda externa valor destes programas (a sua para o desenvolvimento avaliao sistemtica rara) 6000 em sade. Ajustado para contrastando com um custo20% 4000 a inflao, o seu volume -oportunidade considervel. 11% triplicou entre 1999 e Entretanto, novos mercados 2000 36% 21% 2006, particularmente em educao, formao com a expanso de 0 e ensino virtual esto em 2002 2003 2004 2005 2006 cooperao tcnica reladesenvolvimento, enquanto cionada com o VIH/SIDA. os actores nos pases de Adaptando-se s combaixo e mdio rendimento tm acesso, atravs da Internet, a stios plexidades da arquitetura da ajuda, os peritos e os consultores sobre um grande nmero de questes sobre sistemas de sade e agora actuam, tambm, cada vez mais, como intermedirios podem estabelecer comunidades de prtica com base electrnica. entre os pases e a comunidade de doadores: a harmonizao Com a tecnologia da informao contempornea e a globalizao, transformou-se num negcio em crescimento, com a falta de as receitas tradicionais para o desenvolvimento das capacidades, capacidade nos pases a alimentar, assim, um desempoderaem pases pobres, esto rapidamente a tornarem-se obsoletas54 . mento adicional.
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a sua capacidade de gerar e usar informao e, novamente, a sua capacidade para construir alianas e parcerias. Poucos eram os que tinham participado, pessoalmente, em grandes estudos ou inquritos, mas aqueles que tinham, encontraram nessa experincia uma oportunidade de afinar as suas capacidades de obter e analisar informao. Todos indicaram a importncia da cooptao e da orientao pelos seus mais velhos: Temos que comear como mdicos de sade pblica e sobressair numa das redes que influenciam a tomada de deciso no Ministrio da Sade. S ento que as qualidades pessoais e a aprendizagem-fazendo [determinam se se conseguir alcanar uma posio de liderana].56 Estas histrias pessoais, do reforo da capacidade individual, so corroboradas, nestes mesmos pases, por uma anlise mais aprofundada dos factores que contriburam para as capacidades institucionais de direco do sector da sade. O quadro 5.2 mostra que as oportunidades para aprender dos grandes programas de desenvolvimento dos sistemas de sade, foram as que mais contriburam, confirmando a importncia de um envolvimento directo e prtico, com os problemas do sector da sade, num ambiente colaborativo. Especialmente notvel, o facto de que a introduo de instrumentos de trabalho raramente foi identificada como um input crtico, e os respondentes no destacaram nem a necessidade de inputs de peritos nem a formao. A implicao que o investimento chave para uma capacitao conducente s reformas dos CSP passa pela criao de oportunidades para aprender pela vinculao dos indivduos e das instituies aos processos de reformas em curso. Uma outra considerao a importncia de o fazer num ambiente onde a partilha, dentro dos e entre os pases, facilitada. Ao contrrio das abordagens convencionais capacitao, a partilha de e a exposio s experincias de terceiros refora a auto-confiana. Esta no uma receita apenas para pases com poucos recursos e com um mau desempenho. Portugal, por exemplo, organizou um grande debate social, sobre o seu Plano Nacional de Sade 20042010, que envolveu uma pirmide de plataformas de participao,
Quadro 5.2 Factores significativos na melhoria da capacidade institucional para governao do sector da sade, em seis pasesa,56
n de pases onde o factor era um contribuinte importante Score mdio para a fora da contribuio
Factores
Programas do sector/ grandes projectos Instalao das instituies Eventos de debate da poltica nacional Investigao, estudos e anlises de situao Novos instrumentos de planeamento e de gesto
a b
4 3 3 4
7,25 6,7 5,6 5,1
Burkina Faso, Repblica Democrtica do Congo, Haiti, Mali, Marrocos e Tunsia
Identificao atravs da anlise de documentos e entrevistas com 136 informadores-chave
dos nveis local, ao regional e ao nacional, e 108 contribuies substanciais, escritas, das fontes mais diversas: da sociedade civil, de organizaes profissionais, dos governos locais e da academia. Em trs momentos crticos do processo, painis internacionais de peritos de outros pases foram convidados a contriburem para os debates sobre polticas ento a decorrer: uma colaborao que foi uma oportunidade formativa para todos os envolvidos57.
Controlo do processo poltico: do lanamento implementao das reformas

As reformas dos CSP mudam o equilbrio do poder no sector da sade e o relacionamento entre a sade e a sociedade. O sucesso depende, no somente, de uma viso tcnica crvel, mas, igualmente, da capacidade de obter um endosso poltico ao mais alto nvel e o compromisso alargado necessrio para mobilizar apoios governamentais, financeiros e outros. Como um sector tcnico, a sade raramente tem muita proeminncia na hierarquia da
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arena poltica. Os Ministrios da Sade, s com os esforos necessrios para resolver os desafios tcnicos internos ao sector, ficam j com uma agenda pesada. Esto, tradicionalmente, pouco vontade, no tm grande influncia e esto mal equipados para integrar esta agenda num debate poltico mais alargado, particularmente, nos pases de baixo e mdio rendimento. O dfice de influncia poltica limita a capacidade das autoridades de sade e de todos os interessados envolvidos no movimento dos CSP, de fazer avanar a sua agenda, especialmente quando esta pe em cheque os interesses de outros constituintes. O que explica a ausncia de reaces ou as reaces excessivamente cautelosas s medidas necessrias para contrariar os efeitos adversos das condies laborais ou da eroso ambiental, ou a implementao lenta de regulamentos que podem interferir com os interesses comerciais da indstria alimentar e do tabaco. Similarmente, as tentativas de reforma mais ambiciosas so, frequentemente, diludas pela influncia da comunidade de doadores, as indstrias farmacuticas e de tecnologias da sade, ou os lbis profissionais 26,66. A falta de influncia poltica tambm tem consequncias nas esferas governamentais. Os Ministrios da Sade esto numa posio particularmente fraca, nos pases de baixo e baixo-mdio rendimento, como evidenciado pelo facto de s conseguirem reivindicar 1,7% e 4,5%, respectivamente, da despesa total do governo (contra 10% e 17,7%, respectivamente, em pases de alto-mdio e de alto rendimento)67. A falta de visibilidade das prioridades da sade em estratgias de desenvolvimento mais abrangentes, tais como nas Estratgias para a Reduo da Pobreza (ERP), outro exemplo dessa debilidade68. Igualmente, os Ministrios da Sade esto muito frequentemente ausentes das discusses para estabelecer limites na despesa social (e sade) que so dominadas por debates sobre a estabilidade macroeconmica, a metas para a inflao ou a dvida sustentvel. Assim, nos pases altamente endividados, os esforos do sector da sade para beneficiar dos fundos resultantes do atenuamento da dvida externa so geralmente tardios, menos que vigorosos e pouco convincentes quando comparados a outros
sectores, como a educao, limitando as possibilidades de uma expanso rpida da sua base de recursos 69. Apesar destes desafios, h cada vez mais indicaes de vontade poltica para reformas mais ambiciosas orientadas para os CSP. As misses da sade na ndia rurais e subsequentemente urbanas foram acompanhadas de uma duplicao das despesas pblicas com a sade. A China est a preparar-se para uma reforma dos CSP rurais, extremamente ambiciosa, que tambm inclui um grande comprometimento de recursos pblicos. A dimenso e a compreensividade* das reformas dos CSP no Brasil, Chile, Etipia, Repblica Islmica do Iro, Nova Zelndia, Tailndia e muitos outros pases, reflectem, muito claramente que a expectativa de mobilizar a vontade poltica no fantasiosa. Mesmo em circunstncias extremamente desfavorveis, est provado ser possvel ganhar credibilidade e peso poltico com um engajamento pragmtico com foras polticas e econmicas (Caixa 5.5). A experincia destes pases demonstra que o endosso poltico das reformas dos CSP depende de um programa de reformas formulado de forma a explicitar os potenciais dividendos polticos. Para isto, tem que se: responder explicitamente procura crescente, aos desafios sade e aos constrangimentos dos sistemas de sade que o pas enfrenta, mostrando que a resposta no depende meramente de um programa tcnico, mas tem que estar enraizada em questes de fundo, de grande relevncia social; especificar os ganhos em sade, sociais e polticos previstos, assim como os custos relevantes, de forma a esclarecer o percurso poltico necessrio e a sua viabilidade financeira; basear, de uma forma muito visvel, no consenso dos constituintes capazes de ultrapassar os obstculos aos CSP, dando garantias da exequibilidade poltica das reformas. Contudo, o estabelecimento dos alinhamentos e dos compromissos polticos necessrios para viabilizar as reformas, so s uma primeira etapa.
* Nota dos tradutores: na ausncia de um termo equivalente em portugus, os tradutores optaram por traduzir comprehensiveness por compreensividade.
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Caixa 5.5 Reconstruo das lideranas da sade no rescaldo de guerras e do colapso econmico
Os desenvolvimentos recentes na Repblica Democrtica do Congo mostram como uma liderana renovada pode emergir, at debaixo de condies extremas. O incio da reconstruo do sistema de sade do pas, devastado pelo colapso econmico e o fracasso estatal que culminou numa guerra brutal , antes de mais, uma histria de gesto poltica hbil. A Repblica Democrtica do Congo teve, a nvel distrital, durante os anos 70 e incio dos anos 80, experincias bem sucedidas de desenvolvimento dos CSP. O tumulto econmico e poltico de meados dos anos 80 viu a autoridade do governo central sobre a sade desintegrar-se, com um empobrecimento extremo do sistema de sade e dos seus trabalhadores. Os trabalhadores do sector da sade desenvolveram uma multiplicidade de estratgias de sobrevivncia, cobrando ilicitamente aos doentes e capitalizando muitos projectos desenvolvidos com ajudas internacionais, com pouca considerao pelas consequncias para o sistema de sade. Os financiadores e os parceiros internacionais perderam a confiana no modelo distrital de prestao de servios integrados do pas e escolheram, preferencialmente, apoiar programas isolados de controlo de doenas e de ajuda humanitria. volta do Ministrio. A direco deste grupo esboou uma estratgia de reforo dos sistemas de sade. Esta inclua (i) uma expanso progressiva, de servios integrados, distrito a distrito, coordenados por planos regionais e apoiados por um redireccionamento de um financiamento, at ento, essencialmente programtico para o financiamento do sistema; (ii) um conjunto de medidas de limitao de estragos para delimitarem a inflao institucional e impedirem uma distoro adicional do sistema; e (iii) um plano explcito para abordar o problema da fragmentao dos doadores, que tinha alcanado propores crticas. No desenho da estratgia, a direco do grupo fez esforos deliberados para estabelecer redes prprias no interior do sector da sade e alianas com outros actores do governo e constituintes sociais. O apoio formal ao plano nacional por doadores e pela sociedade civil enviou um sinal poltico forte do sucesso desta nova modalidade de trabalho. A estratgia de reforo dos sistemas nacionais de sade transformou-se no contributo da sade para a estratgia nacional de reduo da pobreza. Os doadores e os parceiros internacionais, mais ou menos, alinharam os seus projectos existentes com a nova estratgia, enquanto outros formularam as suas novas iniciativas de forma a se ajustarem estratgia nacional.
Enquanto, entre 1999 e 2002, o Ministrio da Sade mobilizou menos de 0,5% da despesa total do Governo, a sua administrao Possivelmente, o testemunho mais poderoso da gesto eficaz central e o seu Departamento de Planeamento e de Estudos uma deste processo a mudana observada na composio do equipa de 15 pessoas enfrentaram a rdua tarefa de orienfinanciamento para a sade (figura 5.6). A proporo de fundos tar algumas 25 agncias bilaterais e multilaterais, mais de 60 destinados, nos planos provinciais e distritais, ao reforo geral ONGs internacionais e 200 nacionais, 53 programas de controlo dos sistemas, aumentaram, apreciavelmente, em relao ao nvel de doenas (com 13 comits de coordenao) e 13 ministrios do financiamento destinado ao controlo de doenas e prograprovinciais da sade no mas de ajuda humanitria. esquecendo as estruturas de Os ganhos permanecem cuidados de sade organiza- Figura 5.6 Reemergncia da liderana nacional em sade: o deslocamento do frgeis, num contexto onde nanciamento dos doadores para o apoio a sistemas de sade das por empresas privadas e a maior parte do sector da integrados, e o seu impacto na estratgia dos CSP na Repblica universidades. sade incluindo a sua goDemocrtica do Congo, em 2004 I$ dos EU, milhes vernao necessitam de ser Como a intensidade do con- 300 reconstrudos. Ajuda humanitria flito civil a esbater, um grupo de funcionrios do Ministrio da Sade encarregou-se de revitalizar e actualizar o modelo distrital de CSP. Cientes da posio marginal do Ministrio da Sade, eles cooptaram a dispora interna (antigos funcionrios pblicos agora a trabalhar para as muitas agncias internacionais presentes no pas) numa estrutura aberta
250 200 150 100 50 0 Programas verticais Apoio aos distritos de sade
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No obstante, a estratgia nacional ter razes fortes no trabalho de terreno e numa reviravolta extraordinria e altamente improvvel, o Ministrio da Sade ganhou credibilidade com todos os parceiros e melhorou a sua posio negocial em relao ao financiamento do sector da sade.
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A falta de preparao da sua implementao , frequentemente, o elo mais fraco. particularmente importante compreender a resistncia mudana, sobretudo dos trabalhadores da sade70,71,72,73. Embora a intuio da liderana tenha os seus mritos , igualmente, importante sistematizar mecanismos de antecipao das potenciais reaces dos principais interessados envolvidos e do pblico: mapeamento poltico*, como no Lbano34; estudos de mercado e inquritos de opinio, como nos Estados Unidos74; audincias pblicas, como no Canad; ou reunies sectoriais de todos os interessados envolvidos, como nos Estados Gerais da Sade, na frica francfona. O conseguimento das reformas dos CSP exige uma capacidade de gesto sustentada e estvel a todos os nveis do sistema, baseada em instituies competentes para a finalidade. No Chile, por exemplo, as estruturas e as competncias administrativas, em todo o Ministrio da Sade, esto a ser redefinidas, de forma a reorient-las para o apoio necessrio s reformas dos CSP. Essas mudanas estruturais no so suficientes. Precisam de se associar a mudanas na cultura organizacional: transitando de uma cultura de promulgao de decretos de mudana, para uma outra de dilogo, colaborativa, mais inclusiva de todos os interessados, a todos os nveis do sistema de sade. Isso exige, por sua vez, a institucionalizao de mecanismos de dilogo poltico que mobilizem o conhecimento de baixo para cima, de forma a informar a governao do sistema, reforando, concomitantemente, vnculos sociais e de aco colaborativa entre grupos de constituintes a nvel da comunidade75. Esta capacidade de gesto no deve ser pressuposta; exige um investimento activo. Mesmo com um dilogo poltico capaz de chegar a consensos sobre as reformas conducentes aos CSP desejados, e sobre os estilos de gesto desejveis nos diversos nveis do sistema e necessrios para a sua implementao, nem sempre se consegue o impacto pretendido. Mesmo as reformas mais bem planeadas e executadas encontram, frequentemente, obstculos imprevistos ou esbarram em contextos de mudana
excessivamente rpida. A j muita experincia com o comportamento de sistemas complexos sugere que so sempre de esperar desvios dos objectivos previamente articulados. , portanto, importante integrar nos processos de reforma, mecanismos para a identificao precoce destes desvios, de forma a permitir as correces necessrias no decurso da implementao. A evidncia, ubqua, das desigualdades em sade e em cuidados de sade, presentes, virtualmente, em todos os pases, um lembrete das dificuldades com que se confrontam as reformas dos CSP. Este captulo enfatizou que a liderana, para uma maior equidade na sade, deve ser um esforo empreendido por toda a sociedade e integrar todos os interessados. O dilogo entre os mltiplos interessados envolvidos nas negociaes em torno das reformas, ambiciosas, que se pretendem para os CSP, para uma cobertura universal e para cuidados primrios, tem expectativas elevadas de uma governao mais efectiva. Isto exige a reorientao de sistemas de informao, de forma a melhor informar e avaliar as reformas e a beneficiar de inovaes operacionais no terreno, assim como atrair indivduos experimentados e comprometidos para controlar a direco e a implementao das reformas. Sem serem uma prescrio, estes elementos da liderana e da governao efectiva constituem tanto mecanismos, como objectos importantes das reformas para os CSP. Sem reformas na liderana e na governao pouco provvel que as outras reformas dos CSP tenham sucesso. Embora necessrias, no so condies suficientes para que as reformas dos CSP sejam bem sucedidas. O captulo seguinte descreve como os quatro pilares das reformas dos CSP devem ser adaptados aos diferentes contextos nacionais, mobilizando um conjunto comum de impulsores para promover a equidade em sade.
Nota do tradutor: political mapping foi traduzido por mapeamento poltico.
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Seguir em frente
O caminho a seguir para impulsionar os cuidados de sade primrios fortemente influenciado pelas realidades, muito diferentes, de cada pas. Este captulo discute as implicaes destes contextos nacionais para a operacionalizao das reformas para conseguir o acesso Adaptar as reformas ao contexto de cada pas universal, dos cuidados primrios, Economias da sade com despesas elevadas das polticas pblicas e da liderana. Economias da sade em Demonstra que a expanso dos sistemas crescimento rpido de sade cria oportunidades para reformar Economias da sade com despesas baixas e crescimento lento os CSP em quase todos os pases. Apesar da necessidade de respeitar especificidades mobilizar os impulsores da reforma contextuais, existem elementos reformistas comuns a todos eles, que aliceram oportunidades para uma aprendizagem e compreenso, global e partilhada, de como promover a reforma dos CSP de uma forma mais sistemtica.
Captulo 6
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Adaptar as reformas ao contexto de cada pas

Embora insuficientemente reconhecido, o movimento dos CSP teve um enorme sucesso ao ter contribudo para que, na maior parte dos pases do mundo, o valor social dos sistemas de sade tenha sado reforado, tendo aberto, assim, novas possibilidades para as polticas de sade. Os actuais sistemas de sade so uma manta de retalhos de componentes, muitas das quais esto bastante distantes dos objectivos definidos h 30 anos. Existe tambm uma convergncia dos sistemas de sade. Expostos s mesmas presses demogrficas, financeiras e sociais, estes sistemas cada vez mais compartilham finalidades de maior equidade na sade, cuidados orientados para as pessoas e melhor proteco da sade das suas populaes. O que no quer dizer que os sistemas de sade por esse mundo fora vo mudar de um dia para o outro. A reorientao de um sistema de sade um processo que leva tempo, mais que no seja pelo intervalo necessrio para reorientar a fora de trabalho1 e tambm pela inrcia resultante de incentivos desajustados e de sistemas de remunerao inadequados 2. Considerando as foras e interesses que afastam os sistemas de sade dos valores orientadores dos CSP, a reforma exige uma viso clara do futuro. J so muitos os pases que se aperceberam desta necessidade e que esto a investir na elaborao duma viso estratgica das suas polticas pblicas para a sade, com um horizonte de 10 a 20 anos. Estas vises esto frequentemente elaboradas em termos demasiado tcnicos e so muito vulnerveis aos ciclos eleitorais. No entanto, so tambm cada vez mais orientadas pelas expectativas que as pessoas tm das suas autoridades sanitrias: manuteno da sua sade e melhor acesso aos cuidados, proteco de despesas catastrficas e da especulao financeira e garantir a equidade na distribuio dos recursos 3,4. Como demonstrado ao longo de todo este Relatrio, a presso que resulta destas expectativas arreigadas em valores, se utilizada de uma forma resoluta, pode proteger a viso do futuro de desvios resultantes de interesses particulares ou mudanas na liderana poltica.
A proteco que isto oferece pode ser grandemente reforada por uma implementao precoce. As possibilidades de comear, de imediato, a efectivar mudanas, so reais em quase todos os pases: o crescimento do sector da sade cria a disponibilidade financeira para tal e a globalizao cria oportunidades sem precedentes para fazer uso dessa disponibilidade. O que no diminui de forma nenhuma, a necessidade de reconhecer a grande diversidade de contextos em que os pases se encontram: a natureza dos desafios de sade que enfrentam e a sua realidade socioeconmica; e o grau de adaptao a desafios, o nvel de desenvolvimento e a velocidade a que os sistemas de sade crescem. As oportunidades para mudanas esto fortemente relacionadas com a entrada de recursos no sector da sade. Em geral, no mundo, a despesa com a sade est aumentar: entre 1995 e 2005, quase que duplicou de I$2,6 para I$5,1 trilies. A taxa de crescimento est a acelerar: entre 2000 e 2005 aumentou em mdia I$330 bilhes por ano, acima da mdia de I$197 bilhes observada nos cinco anos anteriores. A despesa da sade tem crescido mais rapidamente que o PIB e que a populao. O resultado lquido que, no conjunto dos pases, com raras excepes, o crescimento da despesa da sade per capita tem crescido a uma mdia anual de mais de 5%. Esta tendncia de crescimento na despesa da sade esconde uma variao enormssima entre as despesas per capita nos diferentes pases, de I$20 a muito mais que I$6 000. Estas disparidades estratificam os pases em trs categorias: os que tm despesas elevadas com a sade, os que tm uma economia da sade em rpido crescimento e economias da sade com despesas baixas e crescimento lento. As economias da sade com despesas elevadas, coincidem, como esperado, com o bilho de pessoas a viver nos pases de rendimento alto. Em 2005 estes pases despendiam em mdia, $3 752 per capita com a sade, mais I$1 563 per capita do que em 1995, uma taxa de crescimento de 5,5% ao ano. No outro extremos temos as economias de sade com despesas baixas com a sade e com um crescimento lento, maioritariamente em
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frica, no Sul e Sudeste Asitico e nos Estados frgeis. A sua populao ascende a 2,6 bilhes com uma despesa per capita com a sade de I$103 em 2005, comparada com I$58 em 1995. Em termos comparativos, estes pases viram a sua despesa per capita com a sade crescer a uma taxa semelhante dos pases com despesas elevadas: 5,8% ao ano desde 1995, mas em termos absolutos, o crescimento foi desapontante. Entre os dois grupos esto os pases de baixo e mdio rendimento, com economias da sade em rpido crescimento. Os 2,8 bilhes de habitantes destes pases despenderam uma mdia de I$413 per capita em 2005, mais do dobro dos I$189 per capita que gastavam em 1995. As despesas com a sade nestes pases tm vindo a crescer a uma taxa de 8,1% ao ano. Estes grupos no diferem unicamente na taxa e dimenso do crescimento da sua despesa com a sade. A anlise das fontes do crescimento observado reveladora de padres muito diferentes (Figura 6.1). Nas economias de sade com despesas baixas com a sade e com um crescimento lento, pagamentos directos pelos doentes so responsveis pela fatia mais significativa do
Figura 6.1 Contribuio das despesas gerais do governo, das despesas do privado pr-pago e do pagamento directo, para o crescimento anual na despesa total da sade per capita, percentagem, mdias ponderadas5
Crescimento anual da despesa da sade per capita (percentagem) Despesas atribuveis a pagamentos directos Despesa atribuveis ao privado pr-pago Despesa do governo com a sade 100
crescimento observado, enquanto que nas economias da sade em crescimento rpido ou com despesas elevadas, os aumentos observados so maioritariamente explicados por despesas do governo ou por mecanismos de pr-pagamento. Nestas situaes, as oportunidades para apoiar as reformas dos CSP so maiores: mais do que os pagamentos directos pelos utentes, os recursos financeiros colocados em fundos comuns esto mais disponveis para serem investidos em intervenes com um maior impacto na sade. O oposto igualmente verdade: os pases em que o crescimento observado se deve principalmente a pagamentos directos pelos doentes, tm menos possibilidades de apoiar reformas conducentes a CSP. alarmante que, nos pases com as despesas mais baixas e com o peso da doena mais elevado, haja um dfice muito real de oportunidades para reorientar o crescimento do sector da sade para os CSP. As seces que se seguem no Relatrio esboam grandes categorias de contextos que podem condicionar as respostas s reformas dos CSP.
Economias da sade com despesas elevadas

Este grupo de pases financia quase 90% do crescimento na sua despesa com a sade a uma mdia de mais I$200 per capita por ano, nos anos mais recentes atravs de financiamentos governamentais ou de fundos privados pr-pagos. O principal constrangimento expanso ou alterao no pacote de ofertas dos servios, no a falta de financiamento, mas sim o dfice relativo dos recursos humanos necessrios para corresponderem s mudanas ou aumentos na procura. Os seus sistemas de sade esto construdos em redor de um sector tercirio, forte, prestigiado, importante para as indstrias farmacuticas e de abastecimentos mdicos 2. Os pagamentos directos pelos utentes, apesar de permanecerem em cerca de 15% da despesa total, so minsculos quando comparados com os contributos de meios mais progressivos de financiamento colectivo. O pagamento por terceiros, fortaleceu o papel das instituies financeiras, que assumem um papel central no sistema de sade, ao mesmo tempo que o grau de autonomia dos profissionais de sade se
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Economias da sade com despesas baixas e crescimento lento
Economias da sade em crescimento rpido
Economias da sade com despesa elevadas
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vai esbatendo. O debate pblico sobre reduo de custos, melhoria da qualidade e acesso dos grupos mais desfavorecidos tem sido cada vez mais dominado por utentes e grupos de interesses especiais. No entanto, nunca o peso do estado se fez sentir to fortemente nestes pases como agora, apoiado em instrumentos e instituies reguladoras do sector.
Caixa 6.1 Estratgia nacional da Noruega para reduzir as desigualdades sociais em sade6
A estratgia de Noruega para reduzir as desigualdades em sade ilustra que no h uma soluo nica para este problema complexo. A Noruega identificou um grande nmero de determinantes que influenciam a sade dos indivduos: rendimento, apoio social, educao, emprego, desenvolvimento na infncia, ambientes saudveis e acesso aos servios de sade. Estes determinantes da sade, complexos e inter-relacionados, no esto uniformemente distribudos na sociedade, consequentemente, no surpreende que isto conduza, tambm, s iniquidades em sade. A estratgia norueguesa aborda as causas da doena e das iniquidades em sade, atravs de intervenes sobre os determinantes da sade, de forma a conseguir uma distribuio mais equitativa destes determinantes. A estratgia norueguesa concentra-se sobre: a reduo das iniquidades sociais; a reduo das iniquidades nos comportamentos em sade e no acesso aos servios de sade; iniciativas para uma melhor incluso social; e instrumentos intersectoriais para promover a sade em todas as polticas. Isto rene um nmero de intervenes que so reconhecidamente efectivas para reduo das iniquidades e que podem ser aplicadas directamente no sistema de sade, ou em colaborao com outros sectores. Por exemplo, os sistemas da sade so capazes de estabelecer programas para o desenvolvimento na infncia assim como polticas que reduzem as barreiras financeiras, geogrficas e sociais aos servios de sade para aqueles que mais precisam de cuidados. A colaborao com outros sectores, tais como o trabalho e as finanas, pode ajudar a criar oportunidades de emprego e sistemas fiscais que incentivam uma distribuio mais equitativa e redistribuio da riqueza, o que pode ter um grande impacto na sade da populao. Para alm das abordagens universais, as intervenes para a incluso social orientadas para o estabelecimento de melhores condies de vida para os mais desfavorecidos so, igualmente, crticas em reduzir as diferenas entre os mais ricos e os menos ricos da sociedade.
Apesar de preocupaes sobre a sustentabilidade dos actuais sistemas, os mecanismos de solidariedade social existentes gozam de um considervel consenso social. Mantm-se as tendncias seculares de expanso da cobertura a todos os cidados, e, muitas vezes, relutantemente, a no cidados residentes nos pases. No Estado de Massachusetts, nos Estado Unidos, por exemplo, o decreto de 2006 sobre seguro de sade tem por finalidade uma cobertura de 99% at 2010. Concomitantemente, vai ficando mais perceptvel que os sistemas de cobertura universal precisam de ser complementados por esforos para: (i) identificar os excludos e desenvolver mecanismos especficos para os incluir; e (ii) abordar os determinantes sociais das desigualdades em sade com iniciativas polticas intersectoriais (Caixa 6.1), de forma a traduzir o discurso poltico em aces concretas. Em muitos destes pases, a deslocao do centro de gravidade dos cuidados tercirios e especializados para os cuidados primrios est a progredir de uma forma satisfatria. Melhor informao e desenvolvimentos tecnolgicos esto a criar oportunidades e um mercado para transferir muitos dos cuidados hospitalares mais tradicionais para servios locais providos com equipas de cuidados primrios ou mesmo para os entregar aos prprios doentes. O que por sua vez alimenta uma nova percepo de como devem operar os servios de sade. O que d mais fora aos cuidados primrios, incluindo os auto-cuidados e os cuidados domicilirios. Este movimento contrariado pela inrcia associada ameaa de reduo ou mesmo desmantelamento das grandes instituies tercirias e, tambm, pela procura induzida por expectativas irrealistas, associadas a tecnologias vistas como tendo o potencial de prolongar a longevidade de uma forma ilimitada7. A inovao tecnolgica , na verdade, um importante impulsor de melhorias e as tendncias actuais ilustram o seu potencial para contribuir para a diversificao da oferta de servios pelas equipas de cuidados primrios. A inovao tecnolgica pode, no entanto, converter-se tambm num impulsor de excluso e ineficincia. As grandes diferenas de difuso das tecnologias mdicas nos pases so um reflexo, no de uma avaliao racional, mas sim
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de incentivos aos prestadores para adoptarem essas tecnologias, e da capacidade de controlar essa adopo2. O ambiente em que isto est a ocorrer est a mudar por duas razes: A contestao pblica da gesto das tecnologias tem continuado a aumentar por razes de confiana, preo, excluso ou necessidades insatisfeitas. Os regulamentos esto cada vez mais dependentes de instituies supra-nacionais. O sistema regulador da Unio Europeia, por exemplo, tem responsabilidades crescentes na harmonizao dos requisitos tcnicos necessrios para o registo de medicamentos ou o licenciamento de produtos, abrindo as portas a possibilidades, entre outras, de um apoio mais eficaz a iniciativas legais a concitar a substituio genrica de medicamentos no sector privado8. Estes mecanismos criam oportunidades para aumentar a segurana e o acesso, criando assim um ambiente que encoraja as reformas nacionais dos cuidados primrios. O que acontece num momento em que a produo de profissionais com disposio e capazes de se envolverem nos cuidados primrios est comprometida. Na Europa, por exemplo, a populao de clnicos gerais est envelhecer rapidamente, e os novos clnicos esto mais orientados para carreiras com mais oportunidades para trabalho em tempo parcial e menos intensas1. A presso para dar um papel mais central aos mdicos de famlia est a aumentar9. Contudo, no futuro ser necessria mais considerao a abordagens baseadas em equipas pluridisciplinares, responsveis pela coordenao e continuidade dos cuidados. O que, por sua vez, exigir um novo quadro de pessoal, mais diversificado e flexvel. Consequentemente, a sustentabilidade das reformas dos cuidados primrios nestes pases com despesas elevadas com a sade, no ser sustentvel, sem: (i) que haja uma mudana de paradigma na formao de pessoal de sade; e (ii) incentivos de carreira, sociais e financeiros para incitar os profissionais de sade a orientarem-se para carreiras que, no passado, tm gozado de menos prestgio e tm sido menos recompensadoras.
Tem-se observado um renascer da sade pblica, encorajada pela conscincia crescente de ameaas globais sade e da estratificao dos resultados em sade por indicadores de desvantagem social. As conexes entre sade e os outros sectores so mais bem compreendidas, o que contribui para que estes lhes prestem mais ateno. No centro das preocupaes e debates pblicos encontram-se temas como os sistemas de investigao e de informao, o papel da sade pblica, e a formao em sade pblica. Esta situao deve ser aproveitada para apoiar a emergncia de estratgias intersectoriais, dirigidas a vrias frentes, para corrigir a influncia dos determinantes sociais nos problemas de sade considerados prioritrios (Caixa 6.1). Nas ltimas dcadas, a maior parte dos pases nesta categoria, tm estado envolvidos em reformas, recorrendo a mecanismos de liderana e negociao mais do que a mecanismos de comando-e-controlo. Isto reflecte a crescente visibilidade da agenda de sade, e a necessidade de a desenvolver equilibrando diversas tendncias e interesses, muitas vezes irreconciliveis. A reforma decorre, portanto, a diversos nveis, envolvendo mltiplos actores. O progresso por pequenos avanos: um processo difcil, muitas vezes confuso, de aproximaes sucessivas e negociaes difceis. Na Inglaterra e no Pas de Gales, por exemplo, uma grande reforma dos cuidados primrios foi apoiada por um inqurito por questionrio enviado a mais de 42 000 pessoas e por audio pblica de 1 000 personalidades. Este envolvimento facilitou a adopo das reformas mais controversas, nomeadamente as que diziam respeito ao redireccionamento de recursos para os cuidados primrios e para as populaes com menos acesso aos cuidados, fazendo-se uma redistribuio de responsabilidades de forma a melhorar a cooperao e a coordenao10. O preo destes processos de construo de consensos sociais, que podem ultrapassar resistncias reforma, tempo e disponibilidade para uma negociao baseada em princpios explcitos.
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Economias da sade em crescimento rpido

Nas economias da sade em crescimento rpido, o desafio da reforma dos CSP bastante diferente. A procura crescente associada ao aumento do poder de compra alimenta uma expanso, rpida, sem precedentes, dos servios. Assumindo que a taxa de crescimento se mantm at 2015, a despesa per capita com a sade vai, em relao a 2005, aumentar em cerca de 60% nas economias da sade americanas em rpido crescimento. Concomitantemente, a despesa duplicar na Europa e no Mdio Oriente e triplicar na sia do Leste (Figura 6.2). Enquanto que a taxa de crescimento na despesa representa uma oportunidade para reformar os CSP, tambm pode originar padres de desenvolvimento do sector que contrariam a viso e valores dos CSP. As fases iniciais so muito importantes: escolhas que so feitas por razo de expediente poltico ou tcnico, tais como abster-se de regulamentar o sector comercial prestador de cuidados de sade, pode entrincheirar situaes estabelecimento de grupos de interesses, ou de padres de procura impulsionados pela oferta que dificultam, mais tarde, as reformas necessrias para desenvolver os cuidados primrios11. Enviesamentos a favor de infra-estruturas altamente sofisticadas e especializadas, orientadas para corresponder s expectativas de uma minoria abastada, esto a ser encorajados por um mercado emergente de turismo mdico, em que doentes de economias da sade com despesas elevadas, incluindo custos fixos elevados, contratualizam os cuidados destes doentes para ambientes com custos aparentemente mais baixos. O que reduz o nmero de profissionais disponveis para prestar cuidados primrios e encoraja a especializao hospitalar da fora de trabalho12. Nestes pases, muitos dos Ministrios da Sade ainda esto organizados em redor de esforos de controlo de doenas especficas, faltando-lhes as competncias para se aproveitarem da expanso dos recursos de sade para regulamentar a prestao de cuidados de sade. O que conduz, muitas vezes, a sistemas de sade a duas velocidades: (i) infra-estruturas altamente sofisticadas e especializadas, orientadas para a procura de uma minoria abastada; e
Figura 6.2 Projeco da despesa em sade per capita, em 2015, economias da sade com crescimento rpido (mdias ponderadas)a
Projeco da despesa total em sade per capita, I$, 2015 Crescimento projectado na despesa dos pagamentos directos Crescimento projectado na despesa do privado pr-pago Crescimento projectado na despesa do governo Nvel de despesa total em sade, em 2005 1400 1200 1000 800 600 400 200 0
Pases de Pases de Pases de Pases de baixo e mdio baixo e mdio baixo e baixo e mdio rendimento*, rendimento*, mdio rendimento*, regio Leste Asitico, rendimento*, regio mediterrnica regio do Europeia Amricas Oriental Pacco Ocidental
Todas as economias com crescimento rpido
* Sem Estados frgeis. a suposio de que as taxas de crescimento anuais das despesas do governo, do privado pr-pago e dos pagamentos directos, estimadas dos dados de 199520055, persistem at 2015.
(ii) uma situao de grandes deficincias na oferta de servios, que resulta em grandes dfices para uma maioria da populao. Reformas que enfatizam o acesso universal a cuidados de sade orientados para as pessoas, podem ajudar a ultrapassar estas distores. Estas reformas podem beneficiar de inovaes tecnolgicas que facilitam o acesso rpido, simples, confivel e a baixo custo a servios anteriormente inacessveis, ou porque eram demasiado dispendiosos ou por exigirem infra-estruturas de apoio complexas e sofisticadas. Estas inovaes incluem testes de diagnsticos rpidos do VIH e de lceras gstricas, medicamentos que permitem tratamentos ambulatrios de doentes mentais que anteriormente necessitavam de ser internados13 e abordagens cirrgicas que reduzem a necessidade ou a durao do internamento hospitalar. Simultaneamente multiplicao de orientaes com base-na-evidncia, estas inovaes amplificaram extraordinariamente o campo de deciso das equipas de cuidados primrios, alargando a rea de interveno de clnicos
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no-mdicos14 e o potencial de auto-cuidados. Uma expanso rpida dos cuidados orientados para as pessoas, tornou-se vivel num contexto em que o hiato tecnolgico entre os cuidados ambulatrios prximos dos clientes e as instituies de cuidados tercirios menos marcante do que h 30 anos atrs. O Chile, por exemplo, duplicou a utilizao dos cuidados primrios, num perodo de cinco anos, em que tambm investiu fortemente em pessoal e equipamentos, desde cuidados orais de emergncia e laboratrios ao tratamento domicilirio da dor crnica. O impacto desta transformao pode ser amplificado orientando os cuidados para e empoderando a grande massa de pobres e excludos nestes pases e reformando as politicas pblicas de forma a reforar estas iniciativas. Nas economias da sade em crescimento rpido, das Amricas e da Europa, menos de um tero do crescimento observado na despesa atribuvel a pagamentos directos pelos doentes. Dois teros esto associados a investimentos dos governos, combinados, nas Amricas, a despesas privadas pr-pagas (Figura 6.2). Situao, a das despesas privadas pr-pagas, que tambm se est a vulgarizar na sia, enquanto que no Mdio Oriente cerca de 40% do crescimento da despesa est associada a pagamentos directos pelos doentes. As reformas dos CSP, para se imporem, tero de regulamentar e influenciar a despesa privada pr-paga e, particularmente na sia, reduzir a dependncia de pagamentos directos pelos doentes. Na maior parte destes pases, o nvel da despesa comparado ao PIB ou despesa total do governo permanece baixa, o que cria espao financeiro para acelerar ainda mais as reformas dos CSP e entrincheir-las com recurso a mecanismos paralelos, e igualmente importantes, atravs de iniciativas de acelerao do acesso universal e de reduo da dependncia em pagamentos directos pelos doentes. Em muitos destes pases, os recursos pblico para a sade so atribudos de acordo com uma regra de capitao, o mesmo acontecendo, em parte, em relao aos recursos colectivos de fundos privados pr-pagos. O que abre oportunidades de incluir critrios, como escassez relativa ou necessidades de sade insatisfeitas, nas frmulas de capitao. Transformando, na prtica, a atribuio de recursos,
num instrumento de promoo da equidade em sade e de incentivo aos cuidados primrios e a polticas pblicas saudveis. Alguns dos maiores pases do mundo, o Brasil, por exemplo, esto a aproveitar estas oportunidades numa escala inaudita, expandindo as suas redes de cuidados primrios enquanto diminuem a sua dependncia dos pagamentos directos pelos doentes15. Este tipo de reformas s raramente bem sucedido sem presso por parte dos utentes. A poltica de sade do Chile define um pacote de benefcios bem detalhados, bem publicitados entre a populao como direitos estatutrios. As pessoas esto a ser informadas do tipo de servios, incluindo acesso a cuidados especializados, que vo poder exigir da sua equipa de cuidados primrios. Quando associada a investimentos continuados, a falta de ambiguidade em relao a expectativas legtimas cria uma poderosa dinmica para o desenvolvimento dos cuidados primrios. Com uma boa gesto, aceleram-se tambm convergncias, evitando pelo menos parte das distores e ineficincias que atribularam os pases de alto rendimento em anos anteriores.
Economias da sade com despesas baixas e crescimento lento

Com 2,6 bilhes de pessoas e menos de 5% das despesas mundiais com a sade, os pases neste grupo sofrem de um sub-financiamento absoluto do seu sector da sade, associado a uma elevada carga de doena. A persistncia de uma elevada mortalidade materna nestes pases onde se concentram cerca de 90% de todas as mortes maternas talvez a indicao mais clara das consequncias do sub-financiamento no desempenho dos sistemas de sade. preocupante que, nestes pases, a despesa com a sade seja baixa e muito vulnervel aos contextos polticos e econmicos. Nos Estados frgeis, particularmente nos que esto localizados em frica, a despesa no s baixa como tambm se mantm quase estacionria, com 28% do pouco crescimento observado atribuvel ajuda externa. Nos outros pases deste grupo, a despesa com a sade est a crescer a uma mdia mais robusta, de 6% a 7% ao ano. Se as tendncias
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actuais se mantiverem, em 2015, a despesa per capita com a sade ter mais que duplicado na ndia quando comparada com 2005, e aumentado em cerca de metade nos outros pases, com a excepo dos Estados frgeis (Figura 6.3). Em muitos pases, isto proporciona uma margem j confortvel para dar incio s reformas dos CSP, particularmente onde os aumento so atribuveis a investimentos governamentais ou, como na frica Austral, a outras formas de pr-pagamento. Na ndia, contudo, mais de 80% do crescimento, de acordo com as tendncias actuais, atribuvel a pagamentos directos, o que cria um contexto menos favorvel s reformas necessrias. Os pases nestas regies acumulam um conjunto de problemas que, apesar da diversidade observada, tm muitas caractersticas em comum. Agregados populacionais que, no seu conjunto, no tm acesso a cuidados com qualidade: porque os servios no existem; ou so muito caros ou sub-financiados; porque so deficitrios em recursos humanos e no tm os equipamentos necessrios; ou, ainda, porque esto fragmentados ou limitados a uns poucos programas prioritrios. So muito limitados os esforos para estabelecer polticas pblicas estveis que promovam a sade e corrijam os determinantes da sade precria. A comercializao no regulamentada de cuidados de sade, pblicos e privados, est a tornar-se na norma dos cuidados a esperar nas zonas urbanas e, cada vez mais, nas rurais tambm. Representa um desafio enorme e subestimado, aos valores dos CSP, muito mais premente que o verticalismo que tanto preocupa a comunidade internacional. Na maior parte destes pases o estado teve, no passado, a ambio de dirigir o sector da sade de uma forma autoritria. Nos contextos mais pluralsticos da actualidade, com uma diversidade de prestadores de servios, formais e informais, pblicos e privados, foram poucos os que conseguiram fazer a transio para um estilo de governao mais negociada. Nos outros, com a estagnao das fontes de recursos pblicos, estabeleceu-se um estado de laissez-faire. O que conduziu a tentativas dbeis de regulamentar o sector comercial de prestao de servios de sade no s pelo sector privado, mas tambm
Figura 6.3 Projeco da despesa em sade per capita, em 2015, economias da sade com despesas baixas e crescimento lento (mdias ponderadas)a
Projeco da despesa total em sade per capita, I$, 2015 Crescimento projectado na despesa dos pagamentos directos Crescimento projectado na despesa do privado pr-pago Crescimento projectado na despesa do governo Nvel de despesa total em sade, em 2005 300
250
200
150
100
50
Pases frgeis
Sul e Sudeste Asitico*
ndia
frica subsariana*
Todas as economias da sade com despesas baixas e de crescimento lento
* Sem estados frgeis. a Suposio de que as taxas de crescimento anuais das despesas do governo, do privado pr-pago e dos pagamentos directos, estimadas dos dados de 199520055, persistem at 2015.
pelo pblico, que de muitas formas adoptou prticas comerciais muito semelhantes s do sector privado no regulamentado. Nestes settings* , a capacidade governamental um factor que limita as suas possibilidades de mobilizar recursos para investir nas reformas necessrias. As autoridades sanitrias vm-se ento com um mandato no financiado para dirigir o sector da sade. Portanto, desenvolver a base de fontes de recursos uma prioridade, que permitir o refinanciamento de sistemas de sade esvados de recursos, de forma a reanim-los como uma nova vida associada s reformas dos CSP e ao reinvestimento na liderana pblica. Sistemas de pr-pagamento devem ser encorajados, agora, desencorajando, ao mesmo tempo, cobranas directas aos doentes e incentivando a convergncia e partilha de recursos. Esta abordagem permitir uma distribuio mais inteligente e explcita de recursos limitados, do que quando
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os servios so pagos directamente pelos doentes. Sem que existam solues nicas, ou ptimas, os mecanismos de convergncia de recursos que resultam em fundos comuns maiores tm tambm, eficincias maiores: a fuso ou federao gradual de esquemas de pr-pagamento podem ajudar a acelerar o estabelecimento de mecanismos de regulao e de responsabilizao16. Num nmero significativo destas economias da sade, com despesas baixas e um crescimento lento, particularmente na frica subsariana e nos Estado frgeis, o aumento significativo dos fundos externos direccionados sade, atravs de mecanismos bilaterais ou atravs de uma nova gerao de instrumentos globais de financiamento, reanimou a vitalidade do sector da sade. Estes fundos externos precisam de ser progressivamente recanalizados de forma a aumentar a capacidade institucional de suster, para um horizonte alargado, a cobertura universal. No passado, o grosso da assistncia externa tem sido dirigida a projectos e programas imediatistas, que tm contribudo para atrasos desnecessrios, ou mesmo para bloquear a emergncia das instituies financeiras necessrias para administrar sistemas de cobertura universal. O interesse renovado dos doadores em apoiarem processos de planeamento nacional como parte das agendas de alinhamento e harmonizao, e o consenso sobre a importncia do acesso universal, representam oportunidades importantes para expandir os investimentos no aparelho institucional necessrio para a cobertura universal. Embora as redues esperadas em despesas catastrficas e o aumento na cobertura sejam motivos suficientes para as mudanas necessrias nos comportamentos das entidades doadoras, o crescimento de uma capacidade de financiamento nacional, representa uma oportunidade para uma eventual estratgia de sada da dependncia dos doadores. Os governos podem fazer ainda mais pelo sector de sade, mesmo nestes settings . Economias da sade, com despesas baixas e um crescimento lento s atribuem uma pequena fraco das receitas governamentais sade. Mesmo na frica subsariana, pases em que se observaram progressos e que atriburam 8,8% das despesas do governo sade, ainda se encontram bastante distantes da meta de 15% estabelecida na
Declarao de Abuja, em 20055. O conseguimento dessa meta aumentaria a despesa com a sade na regio em cerca de 34%. A experincia acumulada na ltima dcada mostra que possvel aumentar, de uma forma expedita, as receitas do governo atribudas sade. Como exemplo, na ndia, em resposta a presses crescentes da sociedade civil e de movimentos polticos, espera-se que a despesa do governo com a sade com uma ateno especfica aos CSP venha a triplicar nos prximos cinco anos17. Num contexto diferente, o Ministrio da Sade no Burundi quadruplicou o seu oramento entre 2005 e 2007 pela candidatura, bem sucedida, a fundos que ficaram disponveis atravs dos mecanismos de reduo da dvida externa, sob a Iniciativa Reforada para Pases Pobres Altamente Endividados (IRPPAE). Em mdia, nos 23 pases beira de conclurem os requisites para a IRPPAE e a Iniciativa Multilateral de Alvio da Dvida (IMAD), as poupanas anuais do alvio da dvida resultantes da IRPPAE durante os 10 anos a seguir qualificao equivalem a 70% das despesas pblicas com a sade em 200518. Enquanto que s parte do dinheiro ser redireccionado para a sade, mesmo essa fraco pode contribuir de uma forma significativa para o msculo financeiro das autoridades de sade pblica. As oportunidades no aparecem s com o aumento de recursos. A dominncia de projectos-piloto est a ser gradualmente substituda por esforos mais sistemticos para conseguir o acesso universal, embora que, muitas vezes, tal seja conseguido s para uma nica interveno ou programa de sade. Estes programas, com grande visibilidade, desenvolvidos no mbito dos ODM, ajudaram a reanimar um nmero de conceitos que so essenciais para os cuidados orientados para as pessoas. Entre eles, reala-se o imperativo do acesso universal a cuidados seguros e de elevada qualidade, sem penalizao financeira, e a importncia da continuidade dos cuidados e a necessidade de compreender o contexto social, cultural e econmico em que vivem todos, homens, mulheres e famlias de uma dada comunidade. A integrao uma realidade que est a acontecer atravs de abordagens como a Abordagem Integrada de Doenas dos Adolescentes e dos Adultos (AIDAA) e as intervenes
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Caixa 6.2 O ciclo virtuoso da oferta e da procura de cuidados primrios

No Mali, a rede dos cuidados primrios consiste em centros de cuidados primrios que so propriedade das comunidades e operados pelas comunidades, apoiados por equipas distritais e unidades de referncia governamentais. H um plano de cobertura, negociado com as comunidades, que, se assim o desejarem, podem tomar a iniciativa de criar um centro de cuidados primrios, de acordo com um conjunto de critrios. O compromisso importante, visto que o centro de sade ser propriedade da comunidade e operado pela comunidade: por exemplo, a equipa do centro de sade uma equipa de trs ou quatro pessoas liderada por uma enfermeira ou por um mdico de famlia, tem que ser contratada (e financiada) pela associao de sade da comunidade local. A comunidade pode fazer um acordo com o Ministrio da Sade para, uma vez abertas as portas do centro, obter o apoio tcnico e financeiro das equipas de sade do distrito, para a instalao do centro de sade e para superviso e um apoio de retaguarda. O modelo alcanou grande popularidade, apesar dos enormes esforos exigidos s comunidades na mobilizao e na organizao destas unidades: em 2007, 826 destes centros j estavam operacionais (comparado com 360 centros, 10 anos antes), instalados a um custo mdio de USD 17 000. O sistema afirmou-se e aumentou, de uma forma significativa, a produo de cuidados de sade: o nmero de episdios de cuidados curativos prestados pelos centros de sade praticamente que duplicou. O nmero de mulheres acompanhadas nos cuidados pr-natais aumentou em 2,7 vezes e os nascimentos assistidos por um profissional de sade em 2,5 vezes, com nveis de cobertura, aferida pelos Inquritos Demogrficos de Sade em 2006, de 70% e 49%, respectivamente; a cobertura da vacinao DTP3, em 2006, era de 68%. A comunidade considera que este um investimento que vale a pena. Por duas vezes, durante os ltimos 10 anos, entre 2000 e 2001 e 2004 e 2005, a procura e a iniciativa local para a criao de novos centros estava a aumentar com uma celeridade que levou as autoridades sanitrias a tomar medidas para retardar
Figura 6.4 Aumento progressivo da cobertura, por centros de sade que so propriedade das e operados pelas comunidades, no Mali, 1998-2007
Populao (milhes) Ainda no cobertos Cobertos, mas vivendo a mais de 5 Km dos cuidados de sade Cobertos, vivendo num raio de 5 Km dos cuidados de sade 12 10 8 6 4 2 0
1998
1999
2000 2001 Acelerao das iniciativas da comunidade com base na procura
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Desacelerao para proteger a qualidade
Acelerao das iniciativas da comunidade com base na procura Desacelerao para proteger a qualidade
Fonte: Systme national dinformation sanitaire (SNIS), Cellule de Planication et de Statistiques Ministre de la Sant Mali [Sistema de Informao Nacional da Sade (SNIS), Departamento de Planeamento e Estatsticas, Ministrio da Sade, Mali].
a expanso da rede, a fim de poder garantir a manuteno de padres de qualidade (figura 6.4). Isto sugere que o ciclo virtuoso do aumento da procura e da melhoria da oferta funciona. As autoridades da sade esto a expandir a oferta de servios e a melhorar a qualidade incentivando o recrutamento de mdicos pelos centros de sade rurais mantendo, tambm, o seu apoio expanso da rede.
de base comunitria resultantes do Programa de Controlo da Oncocercose (PCO)19. As iniciativas globais esto a aliviar o seu domnio sobre mandatos de controlo de doenas e comeam a apreciar a importncia de fortalecer o sistema, de uma forma mais geral, como se observa com a janela de Reforo dos Sistemas de Sade associada Iniciativa para uma Aliana Global para a Vacinao, abrindo caminhos para o alinhamento de iniciativas anteriormente fragmentadas. Impulsionadas pela procura, tecnologias da informao para apoiar os cuidados primrios, tais como a ficha clnica electrnica, esto a difundir-se mais
rapidamente do que esperado. Os esforos para universalizar o tratamento do VIH ajudaram a expor a limitaes de alguns inputs essenciais no sistema de sade, tais como a cadeia de gesto dos aprovisionamentos de materiais de diagnstico e medicamentos, e a estabelecer pontes com outros sectores, como o agrcola, tendo em conta a importncia da segurana alimentar. Uma maior conscincia da magnitude da crise da fora de trabalho, est a conduzir a polticas e programas ambiciosos, incluindo a redistribuio de tarefas, ensino distncia e incentivos financeiros e no financeiros inovadores.
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Neste contexto, o desafio j no fazer mais com menos, mas sim coordenar o crescimento do sector da sade de forma a fazer mais com mais. As necessidades insatisfeitas nestes pases so enormes e aumentar a disponibilidade de servios ainda o seu maior desafio. O que requer uma expanso gradual, distrito de sade a distrito de sade o que pode ser feito recorrendo s estruturas governamentais, ou contratualizando ONGs ou por uma combinao de ambos. No entanto, a complexidade dos sistemas de sade contemporneos, particularmente, mas no s, em zonas urbanas, reclama interpretaes flexveis e inovadoras destas estratgias organizacionais. Em muitas das cidades capitais dos pases africanos, por exemplo, as unidades sanitrias pblicas, aos nveis primrio e secundrio, quase que desapareceram, substitudas por prestadores comerciais no regulamentados 20. As solues criativas passam pela construo de alianas com as autoridades locais e organizaes da sociedade civil e de consumidores para a utilizao dos muitos fundos existentes financiamentos de sistemas privados de pr-pagamento, contribuies da segurana social, fundos das autoridades municipais, e financiamentos de origem tributria para estabelecer uma oferta de cuidados primrios que funcione com uma rede pblica de segurana, em alternativa a cuidados comerciais no regulamentados, e como um sinal do que esperar de cuidados de sade fiveis e orientados para as pessoas. No fim, o que na realidade conta a experincia vivida pelos utentes nos servios. A sua confiana sair reforada se se sentirem bem-vindos e no afastados, lembrados e no esquecidos, consultados por algum que j os conhece bem, respeitados na sua privacidade e dignidade, acudidos com os cuidados necessrios, informados sobre a abordagem diagnstica necessria, e apoiados com medicamentos essenciais, tudo isto sem que nenhum pagamento seja exigido na interface com os servios. Uma confiana crescente conduz a um ciclo virtuoso de aumento na procura e a uma melhor oferta (Caixa 6.2). Os ganhos em credibilidade associados a este ciclo virtuoso so essenciais para conseguir consensos sobre a necessidade de investir em polticas pblicas saudveis em
todos os sectores. Polticas eficazes em relao segurana alimentar, educao, e urbanizao so elementos crticos para a sade e a equidade na sade: a influncia do sector da sade sobre estas polticas depende, em grande parte, do seu sucesso em prestar cuidados primrios de qualidade.
mobilizar os impulsores da reforma

A globalizao um importante factor, comum a todos os mais diversos contextos nacionais em que as reformas dos CSP tm que encontrar a sua identidade prpria. Est a obrigar a um novo equilbrio entre as organizaes internacionais, os governos nacionais, os actores no estatais, as autoridades locais e regionais e cada cidado individualmente. A dimenso global no se manteve margem destas mudanas. Nos ltimos 30 anos, o estado nao tradicional e a arquitectura multilateral sofreram grandes transformaes. As organizaes da sociedade civil multiplicaram-se, assim como as parcerias-pblico-privado e comunidades globais de advocacia, identificadas com problemas de sade especficos. As agncias governamentais trabalham com consrcios de investigao e firmas de consultoria assim como com instituies no estatais transnacionais, fundaes e ONGs que operam escala global. Tm aparecido disporas nacionais que concentram recursos significativos e que, com os seus envios de fundos cerca de 150 bilhes de dlares americanos em 2005, muito em excesso de outras ajudas internacionais exercem uma influncia considervel. Redes ilcitas internacionais, lucram da contrafaco de medicamentos ou com resduos txicos, e tm j recursos que lhes permitem capturar e subverter a capacidade das agncias pblicas. O centro de poder est a escapar aos governos nacionais, para organizaes internacionais e, concomitantemente, para entidades subnacionais, incluindo um conjunto de governos locais e regionais e instituies no governamentais 21. Esta complexidade nova e catica um desafio, em particular para as autoridades sanitrias que hesitam entre modos de governao de baixa efectividade, tipo comando-e-controlo e abordagens laissez-faire, altamente prejudiciais.
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Contudo, tambm apresenta novas oportunidades de investimento em capacidades para liderar e mediar as reformas, atravs da mobilizao de conhecimento, da fora de trabalho e das pessoas e suas comunidades.
mobilizar a produo de conhecimento

As reformas dos CSP podem ser aceleradas e mantidas no rumo desejado com a institucionalizao de revises das polticas* dos CSP que mobilizem a imaginao, inteligncia e engenho organizacional. O conhecimento para conduzir estas revises das polticas dos CSP j existe 22, mas exige mais articulaes explcitas. Estas revises precisam de se recentrar na monitorizao do progresso na implementao de cada um dos quatro conjuntos de reformas interdependentes dos CSP; no reconhecimento, medida que emergem, dos obstculos tcnicos e polticos aos progressos desejados; e na explicitao dos elementos a ter em conta para a correco dos desvios de percurso, quando necessrio. Num mundo em globalizao, as revises de polticas de CSP podem beneficiar de redes colaborativas a emergir nos e entre pases, ajudando a estabelecer a massa crtica que pode liderar e implementar as reformas necessrias. Na realidade, em muitos pases, no realstico esperar encontrar nas prprias instituies todas as competncias tcnicas, conhecimento contextual e capacidade necessria para a abordagem rigorosa exigida pelas revises de polticas de CSP. Estruturas abertas, inclusivas e colaborativas, como o modelo latino-americano de observatrio23, podem contribuir para fazer convergir a diversidade dos recursos nacionais. Esses modelos permitem tambm beneficiar de colaboraes internacionais, ajudando a ultrapassar a escassez em cada um dos pases envolvidos. Os decisores polticos de hoje so mais abertos a aprender com exemplos de outros pases do que era o caso no passado e utilizam esta aprendizagem para alimentar dilogos polticos a nvel nacional com abordagens inovadoras e melhores evidncias do que que efectivo ou no 22. A colocao
* Notas dos tradutores: policy reviews traduzido como revises de polticas. Nota dos tradutores: policy dialogue traduzido como dilogo poltico.
de instituies nacionais em redes regionais que colaboram sobre revises polticas dos CSP permite congregar competncias e informao tcnica. Ainda mais importante, pode contribuir, sem grandes exigncias dos escassos recursos nacionais, para a criao de mecanismos para uma representao mais efectiva em organizaes internacionais importantes mas exigentes em termos de compromissos de trabalho. Colaboraes entre pases, mais estruturadas e intensas, sobre revises polticas dos CSP contribuiriam para a obteno de melhores dados comparativos internacionais sobre variaes no desenvolvimento dos sistemas de sade baseados nos CSP, sobre modelos de boas prticas, e sobre os determinantes de reformas bem sucedidas dos CSP. Informao essa que, ou no existe, ou que difcil de comparar ou est desactualizada. A criao de redes de peritos e de instituies das diferentes regies permite a produo de consensos sobre padres validados para avaliar progresso e tambm acesso mais fcil a fontes (inter)nacionais de informao relevante para a monitorizao dos cuidados primrios. O que pode fazer toda a diferena na conduo das reformas dos CSP. Vrias iniciativas do indicaes promissoras de que esto a ser dados passos nesse sentido como o Monitor Europeu de Actividades de Cuidados Primrios 24, uma rede de institutos e organizaes de 10 Estados Membros da Unio Europeia, ou a Rede Regional de Equidade em Sade25, uma rede de profissionais, membros da sociedade civil, decisores polticos e dirigentes estatais na frica austral. Existe uma enorme agenda de investigao com um grande potencial de acelerao das reformas dos CSP mas que exige uma maior concertao (Caixa 6.3). No entanto, no momento actual, a proporo das despesas da sade investidas em tentar compreender o que funciona melhor em investigao em servios de sade menos de 0,1% da despesa de sade nos Estados Unidos, o pas que dedica a maior proporo (5,6%) da despesa de sade investigao biomdica 26. Um outro exemplo marcante que s 2 milhes de dlares americanos dos 390 milhes concedidos para reforo de 32 sistemas de sade pela Iniciativa para uma Aliana Global para a Vacinao, foram atribudos para investigao, apesar de
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Caixa 6.3. Do desenvolvimento de produtos implementao no terreno a investigao faz a ponte27

O Programa Especial de Investigao e Formao em Doenas Tropicais (TDR) da OMS foi pioneiro da investigao orientada para apoio ao desenvolvimento de polticas e de boas prticas. Os estudos patrocinados pelo TDR foram os primeiros que, em meados dos anos 90, atravs de ensaios controlados multicntricos, em vrios pases, documentaram a eficcia das redes mosquiteiras tratadas com insecticida para a preveno da malria. Aps a introduo do medicamento Ivermectin para o controlo da oncocercose, ou cegueira do rio, nos finais dos anos 80, o TDR, em conjunto com o Programa Africano para o Controle da Oncocercose, investigou a melhor forma para a distribuio em massa do Ivermectin. O que evoluiu foi um sistema regional de tratamento da cegueira do rio dirigido pela comunidade, devidamente validado, que tem sido descrito como uma das mais triunfantes campanhas de sade pblica j alguma vez empreendida no mundo28 . Agora, medida que a comunidade global da sade se afasta de abordagens verticais de controlo das doenas, a investigao operacional est tambm a facilitar este processo de transio. Grandes estudos recentes, apoiados pelo TDR, que envolvem 2,5 milhes de pessoas, em 35 distritos de sade, em trs pases, demonstraram que os mtodos de tratamento dirigidos pela comunidade, desenvolvidos para combater a cegueira do rio, podem ser utilizados como uma plataforma para a abordagem integrada de mltiplas intervenes de CSP, incluindo, redes mosquiteiras, tratamento da malria e outras intervenes bsicas dos cuidados de sade, conseguindo-se aumentos significativos na cobertura. Por exemplo, mais do que o dobro das crianas com febre vieram a receber tratamento antimalrico apropriado, excedendo a cobertura de 60%, em mdia. Essenciais, tanto para garantir o financiamento como para a execuo deste tipo de investigao, so as parcerias desenvolvidas com os pases na regio, assim como com outras instituies pblicas, da sociedade civil e privadas. A viso, agora, de uma investigao de implementao e operacional como o elemento mais importante das agendas globais da investigao, de modo a que os novos produtos possam finalmente comear a produzir o impacto desejado em sade, atravs de sistemas de implementao ao nvel do sistema de cuidados primrios. Assim, a j excessivamente longa histria de um peso exagerado de doenas mortais, tais como a malria, pode ser abordada de uma forma mais efectiva atravs de conhecimento partilhado e da cooperao global, regional e local.
na investigao relacionada com a sua rea de negcio: a reduo das desigualdades em sade; a organizao de cuidados orientados para a pessoa; e o desenvolvimento de polticas pblicas, melhores e mais efectivas. Nenhuma outra indstria com esta dimenso ficaria satisfeita com o baixo investimento numa melhor compreenso do que que os seus clientes esperam deles e o que que eles pensam do seu desempenho. Nenhuma indstria com este tamanho prestaria to pouca ateno inteligncia sobre o contexto poltico em que tem de operar as posies e estratgias dos principais interessados e parceiros. Chegou a altura de os dirigentes da sade compreenderem a importncia de investir nesta rea.
mobilizar o empenho da fora de trabalho

Cada um dos quatro conjuntos de reformas dos CSP enfatiza a importncia dos recursos humanos em sade. As competncias esperadas constituem um ambicioso programa para a fora de trabalho que exige um repensar e uma reviso das abordagens pedaggicas existentes. A cincia de equidade em sade e cuidados primrios tem ainda que encontrar o seu lugar nas escolas de sade pblica. A educao inicial dos profissionais de sade j comeou a enfatizar a soluo de problemas em equipas multidisciplinares, mas ainda no se vai suficientemente longe no desenvolvimento das competncias e atitudes exigidas pelos CSP. Estas incluem a criao de oportunidades para formao em servio em todos os sectores, atravs de mentores, tutores e educao continuada. Estas e outras mudanas no conjunto de currculos e na formao em servio exigem um esforo deliberado para mobilizar os actores institucionais responsveis tanto dentro do pas como no exterior. Contudo, nos anos mais recentes aprendemos que o contedo do que se aprende ou do que ensinado, embora extraordinariamente importante, no seno uma parte de um complexo de sistemas que governam o desempenho da fora de trabalho da sade1. Todo um conjunto de questes sistmicas relacionadas com a fora de trabalho na sade precisa de ser orientado pela reforma dos CSP. Por exemplo, metas de equidade em sade para populaes desfavorecidas manter-se-o intangveis se no for considerada
os pases serem encorajados a faz-lo. Nenhum outro sector da economia no valor de I$5 trilies se satisfaria com um investimento to baixo
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a forma de recrutar trabalhadores da sade que se mantenham a trabalhar entre elas. Da mesma forma, vises grandiosas de cuidados orientados para a pessoa ou doente no se concretizaro, a no ser que apaream opes de carreira em equipas de cuidados primrios que sejam credveis. Os incentivos so complementos crticos para garantir que indivduos e instituies exercem as suas competncias quando investem em sade em todas as polticas. A fora de trabalho em sade crtica para as reformas dos CSP. So necessrios investimentos significativos para empoderar o pessoal de sade das enfermeiras aos decisores polticos com os meios para aprenderem, adaptarem-se, serem membros teis de uma equipa, e combinarem perspectivas biomdicas e sociais, sensibilidade equidade e orientao para o doente. Se no for mobilizado, o pessoal da sade pode transformar-se numa grande fora de resistncia mudana, ancorado em modelos passadistas que so convenientes, confortveis, rentveis e intelectualmente estveis. Se, contudo, partilharem da viso que os CSP permitem trabalho estimulante e gratificante, que recompensador do ponto de vista social e econmico, podem no s aceitar o desafio, mas tornarem-se tambm numa vanguarda de advocacia militante. Aqui, mais uma vez, o recurso partilha de experincias, possvel num mundo em globalizao, pode acelerar as transformaes necessrias.
mobilizar a participao das pessoas

A histria poltica das reformas dos CSP, nos pases que conseguiram grandes avanos nesse sentido, ainda est por escrever. claro, no entanto, que onde estas reformas foram bem sucedidas, o apoio aos CSP pelo mundo poltico veio na sequncia de exigncias e de presso por parte da sociedade civil. H muitos exemplos deste tipo de exigncias. Na Tailndia, os primeiros esforos para mobilizar a sociedade civil e os polticos em apoio a uma agenda de cobertura universal partiu de dentro do Ministrio da Sade 29,30. Contudo, s quando os reformadores tailandeses se uniram a um surto de presso por parte da sociedade civil para melhorar o acesso aos cuidados, se tornou possvel aproveitar a oportunidade poltica para lanar a reforma 31. Em
poucos anos conseguiu-se expandir a cobertura e a maior parte da populao ficou com acesso a um sistema de cuidados primrios, de financiamento pblico, que uma anlise de incidncia de benefcios demonstrou ser pr-pobre32,33. No Mali, a revitalizao dos CSP em 1990 teve por base uma aliana entre parte do Ministrio da Sade e parte da comunidade de doadores, o que tornou possvel ultrapassar resistncias e cepticismos iniciais 34. Contudo, a expanso sustentada da cobertura s aconteceu em resposta presso de centenas de associaes de sade comunitria locais que se uniram numa federao que pressionou o Ministrio da Sade e garantiram o compromisso poltico35. Na Europa ocidental, os grupos de consumidores, e outras organizaes da sociedade civil, tm um papel preponderante nas discusses sobre cuidados de sade e polticas pblicas relacionadas com a sade. Noutras partes do mundo, como no Chile, a iniciativa parte muitas vezes da arena poltica, como parte de uma agenda de democra-tizao. Na ndia, a Misso Nacional para a Sade Rural, resultou de uma forte presso da sociedade civil e do mundo poltico, enquanto que no Bangladesh, muita da presso em apoio aos CSP tem partido de ONGs quase pblicas 36. H aqui uma importante lio: a sociedade civil inclui aliados poderosos dos CSP, que podem fazer a diferena entre boas intenes de pouca dura e reformas sustentadas e bem sucedidas; entre um esforo meramente tcnico e uma iniciativa apoiada pelo mundo da poltica e em consensos sociais. Isto no quer, de forma nenhuma, dizer que as polticas pblicas devem ser s impulsionadas por exigncias da sociedade civil. As autoridades sanitrias tm por obrigao garantir que as expectativas e procura populares so equilibradas com necessidades, prioridades tcnicas e alguma antecipao dos desafios do futuro. As autoridades sanitrias apoiantes dos CSP tero de coordenar as dinmicas das presses da sociedade civil para a mudana num debate poltico apoiado em evidncia e informao, e informado por trocas de experincias com terceiros, no pas e fora das fronteiras nacionais. Hoje possvel argumentar o caso dos CSP de uma forma mais robusta que no passado. Isto deve-se no s a valores intrnsecos, como
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a equidade em sade, ou pelas contribuies do sector para o crescimento econmico por muito vlidos que sejam, estes argumentos no so necessariamente os mais efectivos mas tambm a argumentos polticos. A sade constitui um sector econmico de importncia crescente e um determinante do desenvolvimento e coeso social. A proteco fivel contra as ameaas sade e o acesso equitativo a cuidados de sade de qualidade, so das exigncias mais prementes com que os membros das sociedades mais avanadas confrontam os seus governos. A sade tornou-se num indicador tangvel do sucesso das sociedades e dos seus governos. Isto constitui um reservatrio de fora potencial para o sector, e uma das bases para obter da sociedade e da sua liderana poltica compromissos comensurveis com os desafios. O desenvolvimento econmico e a ascenso da sociedade do conhecimento tornam possvel, mas no inevitvel, que as expectativas em relao sade e aos sistemas de sade continuem a aumentar algumas mais realistas que outras,
algumas orientadas para interesses particulares e outras para o bem comum. O peso crescente de alguns dos valores chave subjacentes a estas expectativas equidade, solidariedade, a centralidade das pessoas, e os seus desejos de ter direito a uma palavra nas decises que as afectam e sua sade uma tendncia avassaladora. Os sistemas de sade no gravitam naturalmente para este valores, da a necessidade de cada pas fazer escolhas deliberadas quando est a decidir o futuro do seu sistema de sade. possvel no escolher a via dos CSP. Uma deciso destas ser altamente penalizadora no futuro, em benefcios de sade no conseguidos, em custos excessivos, em perda de confiana no sistema de sade e, eventualmente, na perda de legitimidade poltica. Os pases precisam de demonstrar a sua capacidade de transformar os seus sistemas de sade em resposta a desafios em constante mudana e s crescentes expectativas populares. por essa razo que temos que nos mobilizar em apoio dos CSP, agora mais que nunca.
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ndice Remissivo
Abordagem Integrada de Doenas dos Adolescentes e dos Adultos (AIDAA) 115 aborto, acesso legal vs aborto inseguro 69 aco local, ponto de partida para mudanas estruturais mais amplas 40 acesso universal a cuidados de sade orientados para as pessoas 112 acidentes rodovirios, 8, 9,76 Acordo sobre Aspectos dos Direitos de Propriedade Intelectual Relacionados com o Comrcio 82 Administrao Integrada da Doena na Infncia, iniciativa conjunta da UNICEF/OMS 48 advocacia popular 38-39 frica critrios dos pases de rendimentos baixos sob stress (LICUS) 5 CSP substitudos por prestadores comerciais no regulamentados 117 ver tambm frica do Norte; frica do Sul; frica subsariana frica do Norte, profissionalizao dos cuidados nascena 18 frica do Sul Equity Gauges 94 Programas de empoderamento familiar e de formao dos pais, 51 frica subsariana abortos 4 aumento nos fundos externos 115 Declarao de Abuja 115 PIB per capita 7 prevalncia contraceptiva 4 profissionalizao dos cuidados nascena 18 agentes de sade comunitria 17 Ajuda Oficial ao Desenvolvimento em Sade, fluxos de ajuda anual (2005) 98 Alma-Ata ver tambm Declarao de Alma-Ata sobre Cuidados de Sade Primrios alimentos marketing de alimentos s crianas 77 reduo no consumo diettico do sal 70 ambiente poltico e perigos para a sade 19 presso social organizada 38 America Latina 57 direccionar a proteco social 36
excluda dos servios necessrios 35 Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS) 35, 71, 95 profissionalizao dos cuidados nascena 18 apoio financeiro, transferncias condicionais de dinheiro 37 aprendizagens ganhas no terreno, desenvolvimento das polticas 96-97 sia Central, profissionalizao dos cuidados nascena 18 associaes de entre-ajuda 59-60 avaliao de impacto, orientaes na Unio europeia 80
Bangladesh recursos escassos 94 iniquidades na sade/cuidados de sade 10 negligncia da infra-estrutura de sade 2-9 ONGs quase pblicas 120 padres de excluso 30 programas de crdito rural 51 baseada na evidncia, medicina 46-47 Blgica, autoridades locais, apoiar a colaborao intersectorial 39 Benin, iniquidades em sade/cuidados de sade 10 Bolvia, iniquidades em sade/cuidados de sade 10 Bsnia- Herzegovina, iniquidades em sade/cuidados de sade 10 Botsuana, iniquidades em sade/cuidados de sade 10 Brasil Abordagem integrada das Doenas da Infncia (AIDI) 72 dilogo poltico 92 Equipas de Sade da Famlia 71 questes de recursos humanos 95 Burkina Faso, capacidade institucional para governao do sector da sade, 99 Burundi, a Iniciativa Reforada para Pases Pobres Altamente Endividados (IRPPAE) 115
Carta de Otava para a Promoo da Sade 19 Camboja expanso da cobertura rural 32 iniquidades em sade/cuidados de sade 10 Canad dilogo poltico 92 SRA levou instituio de uma agncia nacional de sade pblica 68 capacidade de liderana, dfices 97
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capacidade para mudar limitaes dos modelos convencionais de desenvolvimento de capacidades em pases de baixo e de mdio rendimento 98 massa crtica 97 Carabas, profissionalizao dos cuidados nascena 18 Centros de sade rurais reorganizao da forma de trabalhar nos centros de sade rurais, 44 tecnologias de informao e de comunicao 54 Chade negligncia da infra-estrutura de sade 30-31 padres de excluso 31 Chile chegar s famlias em pobreza de longo-prazo 36 direccionar a proteco social 36 estruturas e competncias administrativas redefinidas 102 integrao de sistemas de informao no sector da sade 38 pacote de benefcio como um direito estaturio 113 Regime de Garantias Explcitas em Sade 94 taxa de mortalidade em menores de 5 anos (1975-2006) 2 China despesa em sade 90 desregulao do sector da sade (anos 80) 89-5 manifestaes do SRA em 2003 68 reforma ambiciosa dos CSP rurais 100 re-investimento nos cuidados de sade 90 cobertura da vacinao 52 coeso social 121 Colaborao Campbell 80 Colaborao de Cochrane 80 colaborao para abordar as desigualdades em sade, 95 Colmbia iniquidades em sade/cuidados de sade 10 padres de excluso 30 comercializao dos cuidados de sade alternativas a servios comerciais no-regulamentados 34 consequncias ao nvel da qualidade e do acesso aos cuidados 15 desregulamentada, deriva em direco 15 Sistemas de sade no regularizados, 12, 15, 114 Comisso do Codex Alimentarius (1963) 83 Comisso para os Determinantes Sociais da Sade Recomendaes 73 Comoros, iniquidades em sade/cuidados de sade 10 complexo mdico-industrial 92-93 compreensividade evidncia da sua contribuio para a qualidade dos cuidados e de melhores resultados 52 melhor cobertura vacinal 52 conhecimento, produo de 118 conjunto de intervenes limitadas 32 considerao nos acordos comerciais 82
consultas externas 29 continuidade dos cuidados 57, 61 contrato social 88-89 cooperao tcnica, Ajuda Oficial ao Desenvolvimento em Sade, Fluxos de ajuda anual (2005) 98 Coreia, cobertura universal 28 Costa do Marfim iniquidades em sade/cuidados de sade 10 PIB 4 transmisso do VIH da me para filho 46-48 Costa Rica cobertura universal 28 estrutura livre-de-preconceitos 39 reorganizao local, modelo para as reformas nacionais 39 crescimento, e paz 7 critrios dos pases de rendimentos baixos sob stress (LICUS) 5 Cuba, mobilizar os recursos da sociedade para a sade 69 cuidados nascena empoderamento dos utentes para contriburem para a sua prpria sade 51 profissionalizao 18 cuidados ambulatrios generalistas vs especializados 57 profissionais, cuidados mdicos convencionais 59 cuidados mdicos convencionais Profissionais de cuidados ambulatrios 59 transio para um primado dos cuidados primrios 61 Vs orientao para as pessoas 46 Cuidados Primrios de Sade caractersticas que distinguem 46-56, 61 compreensividade e integrao 51-53 continuidade dos cuidados 53-55 dilogo poltico sobre as reformas dos Cuidados Primrios de Sade 100 empoderamento dos utentes 51 excessivamente simplificado em ambientes de recursos escassos xviii experincia mudou o rumo xv monitorizao do progresso 61 necessidade de estratgias mltiplas 27 organizao de redes de cuidados primrios 56-60 orientao para as pessoas, cuidados de sade convencionais 45 orientados para a pessoa, satisfao profissional do prestador 50 os governos como mediadores das reformas dos CSP 88-92 Programas de sade prioritrios 72 redes de cuidados primrios para corrigir a falta de disponibilidade 31 respostas compreensivas e integradas 51-53 trabalhar em estreita relao com a comunidade que
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ndice
servem 60 cuidados primrios orientados para a pessoa, acesso universal 112 Curva de Preston, PIB per capita e esperana de vida nascena em 169 pases 4 custo de oportunidade, hospitalo-centrismo 12
decises de poltica pblica xix-xx, 68-83 capacidade institucional para desenvolver 81 decises polticas impopulares 78 oportunidades para melhores polticas pblicas 79-81 polticas de outros sectores 68, 74 polticas sistmicas 68 sade em todas as polticas 74-77 sub-investimento 77-78 Declarao de Alma-Ata viii, xii, xiii, xiv, 2, 37, 74 descompromisso, CEI 89 desenvolvimento de produtos 119 despesa em sade ver despesa total em sade despesa global equipamento mdico e aparelhos 13 indstria farmacutica 13 percentagem do PIB investida em sade (2005) 88 despesa total em sade (DTS) 108 contribuio das despesas gerais do governo, das despesas do privado pr-pago e do pagamento directo 109 pases agrupados 6 projeco da despesa em sade per capita, em 2015 112 taxa de crescimento 108 transferncias de dinheiro 36 determinantes sociais da sade, 73 dilogo poltico 91-93 inovaes 96-97 disporas 117 documentao e avaliao 80 doena crebro-vascular, atribuveis ao tabaco 11 doena coronria, atribuveis ao tabaco 11 doena crnica, preveno em pases em vias de desenvolvimento 69 doenas no-transmissveis, mortalidade 9 doena pulmonar obstrutiva crnica, atribuveis ao tabaco 11 doenas tropicais 119
envenenamento com chumbo, evitvel 76 estados frgeis aumento dos fundos externos 115 critrios dos pases de rendimentos baixos sob stress (LICUS) 5-6 despesas per capita com a sade 114 Equador, Equity Gauges 95 iniquidades em sade/cuidados de sade 10 processos de sade electrnicos 53 equidade em Sade 37-38 papel central 17, 26-27 percepes erradas mais frequentes 37 Sade em todas as polticas, conceito 69 equipa de cuidados primrios como um ncleo de coordenao 59-60 equipamento mdico e aparelhos, despesa global 13 Equity Gauges, colaborao para abordar as desigualdades em sade 95 esperana de vida nascena em 169 pases 4 tendncias globais 4 esforos da indstria tabaqueira em limitar o controlo do tabaco 77 esperana de vida ajustada Sade (HALE ) 6 esquemas de proteco social, America Lantina 36 esquemas de proteco social 36 Estados Unidos Alasca, relao de confiana entre o indivduo e os seus prestadores de cuidados de sade 44 despesa per capita em medicamentos 13 equidade em sade 16 unidades de ressonncia magntica 13 estratgias para a reduo da pobreza (ERP) 100-102 Etipia extensionistas de sade 71 intervenes preventivas prioritrias 31 pagamento do pessoal a contrato 14 Europa Monitor Europeu de Actividades de Cuidados Primrios 118 Rede Regional de Equidade em Sade 118 vaga de calor de 2003 59 Europa central e oriental e da Comunidade de Estados Independentes (CEI), descompromisso 89
Economias da sade com despesas baixas e crescimento lento 108-109, 113-117 despesa com a sade per capita 114 Economias da sade com despesas elevadas 108, 109-111 Economias da sade em crescimento rpido, 112-113 efeitos adversos na sade de mudanas nas condies de trabalho 75 envelhecimento da populao 8
factores de risco carga da doena crnica em pases em vias de desenvolvimento 70 em termos de peso global da doena, 9 Faseamento progressivo dos CSP, VS implementao de intervenes preventivas prioritrias 31-32 capacidade de resposta rpida 73-74 reformas dos CSP: impulsionadas pela procura 20
125
relao de confiana entre as pessoas e os seus prestadores de cuidados de sade 44 responsabilidade por uma populao bem identificada 57-59 sub-investimento 77 um prestador habitual e de confiana como ponto de entrada 55-56 valores sociais que orientam os CSP e os correspondentes grupos de reformas 20 ver tambm sistemas de sade Federao Russa, PIB e sade, 5 Fiji, isolamento/populaes dispersas 34 Filipinas, iniquidades em sade/cuidados de sade 10 financiamento ver despesa total em sade Finlndia, iniquidades em sade 35 fora de trabalho na sade precisa de ser orientado pela reforma dos CSP 119 fragmentao dos servios de sade 12, 14-15 causas 55 vias de financiamento fragmentadas e prestao segmentada de servios 91 Frana iniquidades em sade 35 reduzir os acidentes rodovirios 76 organizao de auto-ajuda entre diabticos 51 funo de coordenao (na entrada no sistema de sade) dos profissionais dos cuidados de ambulatrio 59
globalizao xiii procurarem adequar-se 82 sade global cada vez mais interdependente 82 governao do sector da sade, capacidade institucional 99 governos como mediadores das reformas dos CSP 88-92 Instituies qusi-governamentais, participao e negociao 91 gripe das aves (H5N1) 74 Guin, iniquidades em sade/cuidados de sade 10
Haiti, capacidade institucional para governao do sector da sade, 99 hospitalo-centrismo 12 Custo de oportunidade 13
prestadores de cuidados de sade do sector privado 47 taxa de mortalidade em menores de 5 anos (1975 e 2006) 2 Indonsia, iniquidades em sade/ cuidados de sade 10 indstria farmacutica, despesa global 13 infeco por VIH, transmisso da me para filho 46 Iniciativa Reforada para Pases Pobres Altamente Endividados (IRPPAE) 115 iniquidades em sade 17, 26, 36 aumentar a visibilidade 37 despesa catastrfica relacionada com o pagamento directo momento em que o servio prestado 26 Equity Gauges 95 Populaes Aborgenes e no Aborgenes 35-36 propostas polticas, presso social organizada 38 ver tambm fragmentao dos servios de sade iniquidades sociais 38 injeces, segurana do doente 47 inquritos demogrficos e de sade 37-38 Instituies (nacionais) dfices da capacidade de liderana 97 desenvolvimento multicntrico 82 dilogo poltico produtivo 93 governao do sector da sade 99 massa crtica com capacidade para mudar 97 produo da fora de trabalho 82 Institutos Nacionais de Sade Pblica (INSP) 81 Associao Internacional de Institutos Nacionais de Sade Pblica 81-82 instrumentos ao servio das reformas dos CSP, sistemas de infomao 94 intervenes de sade pblica 68, 72-73 iniciativas 72 funes essenciais de sade pblica 81 orientaes para a avaliao de impacto na Unio Europeia 80 Intervenes preventivas prioritrias aumentar a cobertura 31 VS faseamento progressivo dos CSP 31-34 Investimento domstico, galvanizao dos sistemas de sade xx invisibilidade, nascimentos e bitos no so contados/no so registados 79 isolamento, populaes dispersas 34 Financiamento dos cuidados de sade 34
J L
Ilhas Saudveis, iniciativa 34 impostos sobre o tabaco 70 ndia despesas per capita com a sade 114 despesas pblicas com a sade 100 Misso Nacional para a Sade Rural 120
Japo, ressonncia magntica per capita 13
Lesoto, iniquidades em sade/cuidados de sade 10 Lbano hospitalo-centrismo vs reduo de factores de risco 12-13
126
ndice
iniciativa ambientais de bairro 51 Liderana e governo efectivo 88-102
reduo da mortalidade infantil abaixo dos 5 anos em 80%, por regies 1976-2006 2 mortes relacionadas com o tabaco 9, 77 multi-morbilidade 9
Madagscar esperana de vida nascena 4 iniquidades em sade/cuidados de sade 10 Taxa de mortalidade em menores de 5 anos (1975 e 2006) 2 maior despesa em sade, melhores resultados 6 Malsia Expanso de categorias prioritrias de trabalhadores 71 Taxa de mortalidade em menores de 5 anos (1975 e 2006) 2 malria 119 Malui Enfermeiras deixam hospital por empregos melhor pagos em ONG 14 iniquidades em sade/cuidados de sade 10 Mali capacidade institucional para governao do sector da sade, 99 Ciclo virtuoso da oferta e da procura de cuidados primrios 116 expanso da cobertura rural 32 revitalizao dos CSP em 1990 120 Marrocos capacidade institucional para governao do sector da sade, 99 pograma de luta contra o tracoma 76 taxa de mortalidade em menores de 5 anos (1975 e 2006) 3 Medicamentos contrafaco de medicamentos 117 despesa global 13 licenciamento de produtos 111 Lista de Medicamentos Essenciais da OMS 70 mecanismos transnacionais de aquisio 71 polticas nacionais de medicamentos 70 medicina tradicional de tradio Ayurvdica 47 Mdio Oriente, profissionalizao dos cuidados nascena 18 meio internacional, favorvel a uma renovao dos CSP xx mercado emergente de turismo mdico 112 Mxico programa de envelhecimento activo 51 sistemas de cobertura universal 28 migrao internacional 8 Moambique, iniquidades em sade/cuidados de sade 10 Monglia, taxa de mortalidade em menores de 5 anos (1975 e 2006) 3 mortalidade aumento das doenas no transmissveis e dos acidentes como causa de morte 9 estatsticas sobre causas de morte 79
Nairobi, taxa de mortalidade abaixo dos 5 anos 8 nascimentos e bitos no so contados/no so registados 79 Nepal dinmica comunitria de grupos de mulheres 58 inequidades em sade/ cuidados de sade 10 PIB e a esperana de vida 5 Nicargua, padres de excluso 30 Nger equipa de sade do centro e a comunidade, relacionamento directo 44 iniquidades em sade/cuidados de sade 10 negligncia da infra-estrutura de sade 30-31 padres de excluso 30 reorganizao da forma de trabalhar nos centros de sade rurais 44 Noruega, estratgia nacional para reduzir as desigualdades sociais em sade 110 Nova Zelndia, despesa anual com medicamentos 70
Objectivos de Desenvolvimento do Milnio (ODM) xii, 3, 71, 115 Organizao de Sade Pan Americana (OPAS) 35, 71, 95 Organizao Mundial de Sade escritrios 153 lista de medicamentos essenciais 70 Organizao Internacional do Comrcio, sade aparece como um importante factor a tomar em Stimo Frum dos Futuros, para executivos seniores da sade 78 Orientao para as pessoas 19, 44-46 dilogo poltico 91-94 participao 20 participao da comunidade 92 Vs. cuidados de sade convencionais 61 orientaes polticas dos sistemas de sade, recursos humanos 70 Osler, W., citao 44
pacotes de benefcios, definir 29 pacotes essenciais, definir 29 padres de excluso no sector dos cuidados de sade 35 pases de baixo e mdio rendimeno 109 pases em vias de desenvolvimento, carga da doena crnica global 70 Paquisto, Senhoras Visitantes da Sade 71
127
participao social, 39 paz, e crescimento 7 Peru, iniquidades em sade/cuidados de sade 10 pesquisa pr-pagamento e fundos comuns 28-30 Prestao de cuidados de Sade (xvii) cinco limitaes comuns xiv reorganizao da forma de trabalhar nos centros de sade rurais 44-45 Prestadores de Cuidados primrios, responsabilidades 61 prevalncia contraceptiva, frica Subsariana 4 PIB crescimento do PIB xx esperana de vida nascena, 169 pases 4 percentagem do PIB investida em sade (2005) 88 tendncias per capita e esperana de vida nascena em 133 pases 5 ponto de entrada para o sistema de sade 55-56, 57, 61 Populaes Aborgenes iniquidades em sade, 35, populao, evidncias em sade, documentao 81 Portugal indicadores de sade 3 mortalidade em crianas menores de 5 anos de idade 1975-2006 2 Plano Nacional de Sade 2004-2010 99 processo poltico, do lanamento implementao das reformas 99-102 Programa de Controlo da Oncocercose (PCO) 116, 119 programas de controlo de doenas 18 retorno do investimento 14 Vs desafios enfrentados pelos sistemas de sade 91 Vs orientao para as pessoas 46 programa de luta contra o tracoma 76 Programa Especial de Investigao e Formao em Doenas Tropicais, 119 profissionalizao cuidados nascena 18 cuidados ambulatrios 59 participao e negociao 91
segurana do doente e de melhores resultados, 47 Vs hospitalo-centrismo, 13 reduo no consumo diettico do sal 70 Reformas dos Cuidados de Sade Primrios adaptar as reformas ao contexto de cada pas 108 Economias da sade com despesas elevadas 109-111 Economias da sade com despesas baixas e crescimento lento 113-117 Economias da sade em crescimento rpido 112-113 empenho da fora de trabalho 119 mobilizar os impulsores da reforma 117-120 participao das pessoas 120-121 Quatro conjuntos de reforma interdependentes xvi, 118 Regio do Sudeste Asitico, 82 registo civil, 79 Reino Unido carreira de cuidados primrios, financeiramente competitiva 71 Comisso das Leis dos Pobres 37 observatrios de sade pblica 96 Zonas de Aco em Sade 39 reorganizao da forma de trabalhar nos centros de sade rurais 44 Repblica Democrtica do Congo capacidade institucional para governao do sector da sade, 99 cirurgia safari 15 oramento de sade 7 reconstruo das lideranas da sade no rescaldo de guerras e do colapso Econmico 101 robustez dos sistemas de sade liderados pelos CSP 33 Repblica Islmica do Iro, expanso da cobertura rural 32 resposta procura 57-59 resduos txicos, 117 riscos em sade, repercusses polticas negativas 19
Qunia Equity Gauges 95 preveno da malria 68
rastreio do cancro 11 redes de cuidados primrios 56-60 Recolocao 57 ponto de entrada 55-56 Rede Internacional de Epidemiologia Clnica 80 Rede Regional de Equidade em Sade (EQUINET) 118 reduo do risco
sal, reduo dieta, 70 sade das mulheres acesso ao aborto legal vs aborto inseguro 69 cuidados nascena, Profissionalismo 18, 31 empoderamento dos utentes para contriburem para a sua prpria sade 51 prevalncia contraceptiva, frica Subsariana 4 resposta dos cuidados de sade violncia domstica contra as mulheres 49 sade, determinante do desenvolvimento e coeso social 121 sade pblica, pandemia, 68 segurana do doente, garantir melhores resultados 47 Senegal, chumbo, 76 servios comerciais no-regulamentados 34-35 Stimo Frum dos Futuros, 78 sistemas de cobertura universal 27-28
128
ndice T
boas prticas 28 desafios da promoo da cobertura universal 30 intervenes para complementar os mecanismos de cobertura universal 35-37 trs direces mudana em direco cobertura universal 28 sistema de cuidados de sade e o estado, 89 ausncia ou a desvinculao do estado das suas responsabilidades, 89 descompromisso e as suas consequncias 89-91 sistemas de informao exigncia crescente para informao em sade 93 instrumentalizar ao servio das reformas dos CSP 94 reforo do dilogo poltico 93-94 transformar em instrumentos para as reformas dos CSP 93 sistemas de remunerao 108 sistemas de Sade cobertura universal ver tambm reformas dos Cuidados de Sade Primrios (CSP); polticas pblicas componentes dos sistemas da sade 70 conta poupana da sade (Medisave) 54 Definir Pacotes essenciais 29 desencontro entre as expectativas e a prestao xiv desviados dos valores essenciais aos CSP 12 diminuir os efeitos das desigualdades sociais 39 excessivamente simplificado em ambientes de recursos escassos xviii expectativas crescentes de melhor desempenho xiv falharam na avaliao atempada do significado das mudanas no seu contexto poltico 11 iniquidades em sade/cuidados de sade 10, 16, 26, 36, 37-38 mais orientados para as pessoas 18 mudou o rumo do movimento dos CSP xv profundamente desiguais 26 promover a cobertura universal 27-30 pouca antecipao e reaces lentas 11 reformas dos CSP necessrias ( 4 conjuntos) xvii trs tendncias mais preocupantes xiii valores em mudana e expectativas crescentes 15-16 Sistemas de Sade pela Iniciativa para uma Aliana Global para a Vacinao 118 do desenvolvimento de produtos implementao no terreno, 119 sistemas nacionais de informao em sade, dilogo poltico 93-94 Singapura, Medisave, 53 Sudeste asitico, a profissionalizao dos cuidados nascena 18 Sultanato de Om mortalidade em crianas menores de 5 anos 1975 e 2006 2 investimento num servio nacional de sade 2
Tailndia dilogo poltico 92 Dcada de Desenvolvimento de Centros de Sade 92 Declarao dos Direitos dos Doentes 51 Esquema De Cobertura Universal 27 mortalidade em crianas com menos de 5 anos de idade 2 prescries inadequadas de testes de diagnstico 57 Primeiro Frum de Reforma dos Cuidados de Sade (1997) 92 polticas de acesso universal e proteco social por 30 Bahts 96 reforo mtuo, entre o desenvolvimento das polticas ao nvel central e o desenvolvimento de modelos de terreno 96 Tanznia frmula revista de atribuio de fundos comuns 34 iniquidades na sade/cuidados de sade 10 planeamento do parto 51 tecnologias de informao e de comunicao 54 tendncias globais viver em reas urbanas 8 esperana de vida 4 que comprometem a resposta dos sistemas de sade 12-13 testes de diagnstico, inadequadas prescries 57 turismo mdico 112 trabalhadores de sade polivalentes, 31 Tajiquisto, mortalidade em crianas menores de 5 anos de idade 1975 e 2006 2 transferncias condicionais de dinheiro 36 Tunsia, capacidade institucional para governao do sector da sade 99 Turquia padro de excluso 30 reciclagem de enfermeiras e mdicos 71 sistemas de cobertura universal 27
Unio Europeia Orientaes para a avaliao de impacto 80 requisitos tcnicos, registo de medicamentos ou o licenciamento de produtos 111 Unidades de gesto de projectos 98 Uganda consultas externas 29 distritos do Uganda 34
vaga de calor, Europa Ocidental (2003) 59 VIH/SIDA, cuidados contnuos 72
129
Zaire, oramento para medicamentos foi reduzido a zero 7 Zmbia esperana de vida nascena 4 incentivos aos trabalhadores da sade para trabalharem nas reas rurais 71 mortalidade em crianas com menos de 5 anos de idade 1975 e 2006 3 oramento de sade foi reduzido 7 Zonas de Aco em Sade, Reino Unido 39
Escritrios da Organizao Mundial da Sade
Sede Organizao Mundial da Sade

Avenue Appia 20 1211 Genebra 27, Sua Telefone: (41) 22 791 21 11 Fax: (41) 22 791 31 11 E-mail: inf@who.int Website: http://www.who.int
OMS Escritrio Regional para a Europa

8, Scherfigsvej 2100 Copenhaga , Dinamarca Telefone: (45) 39 17 17 17 Fax: (45) 39 17 18 18 E-mail: postmaster@euro.who.int Website: http://www.euro.who.int
OMS Escritrio Regional para a frica

Cit du Djoue P.O. Box 06 Brazzaville, Repblica Democrtica do Congo Telefone: (47) 241 39100 Fax: (47) 241 39503 E-mail: webmaster@afro.who.int Website: http://www.afro.who.int
OMS Escritrio Regional para o Mediterrnico Oriental

Abdul Razzak Al Sanhouri Street P.O. Box 7608 Nasr City Cairo 11371, Egipto Telefone: (202) 670 25 35 Fax: (202) 670 2492/94 E-mail: webmaster@emro.who.int Website: http://www.emro.who.int
OMS Escritrio Regional para as Amricas /Organizao Pan-Americana da Sade

525, 23rd Street N.W. Washington, D.C. 20037, EUA Telefone: (1) 202 974 3000 Fax: (1) 202 974 3663 E-mail: webmaster@paho.org Website: http://www.paho.org
OMS Escritrio Regional para o Pacfico Ocidental

P.O. Box 2932 Manila 1000, Filipinas Telefone: (632) 528 9991 Fax: (632) 521 1036 or 526 0279 E-mail: pio@wpro.who.int Website: http://www.wpro.who.int
OMS Escritrio Regional para o Sudeste da sia

Casa Mundial da Sade Indraprastha Estate Mahatma Gandhi Road Nova Deli 110002, ndia Telefone: (91) 112 337 0804/09/10/11 Fax: (91) 112 337 0197/337 9395 E-mail: registry@searo.who.int Website: http://www.searo.who.int
Agncia Internacional para a Investigao sobre o Cancro

150, cours Albert-Thomas 69372 Lyon Cdex 08, Frana Telefone: (33) 472 73 84 85 Fax: (33) 472 73 85 75 E-mail: www@iarc.fr Website: http://www.iarc.fr
reformas dos Cuidados de sade Primrios
medida que as naes procuram reforar os seus sistemas de sade, procuram, tambm, cada vez mais, um sentido e orientaes nos cuidados de sade primrios (CSP). O Relatrio Mundial de Sade de 2008, faz uma anlise de como que, com as reformas dos CSP, que corporizam princpios de acesso universal, de equidade e de justia social, estes se tornam num elemento essencial da resposta aos desafios da sade, num mundo em mudana rpida, e s expectativas crescentes, dos pases e dos seus cidados, em relao sade e cuidados de sade. O relatrio identifica quatro pacotes de reformas dos CSP, interligadas, que ambicionam: conseguir acesso e proteco social universais, para melhorar a equidade em sade; a reorganizao da prestao de servios, orientada para as necessidades e as expectativas das pessoas; melhores polticas pblicas para comunidades mais saudveis; e a remodelao da liderana da sade, para que contribua para um governo mais eficaz com a participao activa de parceiros relevantes. Este relatrio surge 30 anos aps a conferncia de Alma-Ata, de 1978, sobre CSP, em que foi acordado corrigir, em todos os pases, as desigualdades em sade poltica, social e economicamente inaceitveis. Muito foi conseguido: se as crianas continuassem a morrer s taxas de 1978, teriam havido 16,2 milhes de mortes infantis, globalmente, em 2006, em vez das 9,5 milhes de mortes que foram observadas. Contudo, este progresso na sade foi profunda e inaceitavelmente desigual, com muitas populaes desfavorecidas a ficarem cada vez mais para trs ou a perderem terreno. Entretanto, a natureza dos problemas de sade est a modificar-se dramaticamente. A urbanizao, a globalizao e outros factores aceleram a transmisso mundial de doenas infecciosas, e aumentam o peso das doenas crnicas. As alteraes climatricas e a insegurana alimentar tero enormes implicaes para a sade no futuro, criando, deste modo, desafios enormes para uma resposta efectiva e equitativa. Face a tudo isto, a pretenso de que tudo continua na mesma para os sistemas de sade, no aceitvel. Muitos sistemas parecem andar deriva, de uma prioridade imediatista para outra, cada vez mais fragmentados, e sem um sentido forte de que respostas desenvolver para o que est para vir. Felizmente, o ambiente internacional actual favorvel a uma renovao dos CSP. A sade global est a receber uma ateno sem precedentes. H cada vez mais interesse em aces conjuntas, com apelos ao acesso universal, compreensividade e sade em todas as polticas. Nunca as expectativas foram to elevadas. Capitalizando-se neste interesse, o investimento nas reformas dos CSP pode transformar os sistemas da sade e melhorar a sade dos indivduos, das famlias e das comunidades. Para todos os interessados, em saber como garantir o progresso em sade no sculo XXI, o Relatrio Mundial da Sade de 2008 leitura indispensvel.

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Cuidados de Sade Primrios

Agora Mais Que Nunca

RefoRmas da pRestao de seRvios RefoRmas das polticas pblicas

RefoRmas da cobeRtuRa univeRsal

Relatrio Mundial de Sade 2008

Cuidados de Sade Primrios

Agora Mais Que Nunca

Relatrio Mundial de Sade 2008

Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca

Captulo 1. Os desafios de um mundo em mudana

Adaptao a novos desafios em sade

Tendncias que comprometem a resposta dos sistemas de sade

Valores em mudana e expectativas crescentes

Reformas dos CSP: impulsionadas pela procura

Captulo 2. Promover e manter a Cobertura Universal

Relatrio Mundial de Sade 2008

Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca

Captulo 3. Cuidados Primrios: Dar prioridade s pessoas

Organizao de redes de cuidados primrios

Captulo 4. Polticas Pblicas para a sade do pblico

Captulo 5. Liderana e governo efectivo

Dilogo poltico efectivo

Controlo do processo poltico: do lanamento implementao das reformas

Captulo 6. Seguir em frente

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Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca

110 116 119

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Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca

reformas de liderana que substituam uma

Dra. Margaret Chan Directora-Geral Organizao Mundial de Sade

Introduo e Viso Global

Relatrio Mundial de Sade 2008

Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca

Responder aos desafios de um mundo em mudana

Introduo e Viso Global

Relatrio Mundial de Sade 2008

Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca

sistemas de sade em que uma abordagem

Expectativas crescentes de um melhor desempenho

Caixa 1 Cinco limitaes comuns na prestao de cuidados de sade

Introduo e Viso Global

Dos pacotes do passado s reformas do futuro

Quadro 1 Como a experincia mudou o rumo do movimento dos CSP

Relatrio Mundial de Sade 2008

Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca

Quatro conjuntos de reformas dos CSP

Introduo e Viso Global

REFORmAS DA LiDERAnA Para autoridades de sade mais confiveis

Relatrio Mundial de Sade 2008

Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca

Introduo e Viso Global

Nota dos tradutores: policy dialogue traduzido como dilogo poltico.

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Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca

Introduo e Viso Global

8. 9. 10. 11. 12.

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Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca

Om (DTS 2006: I$ 382)b

Portugal (DTS 2006: I$ 2 080)b

Chile (DTS 2006: I$ 697)b