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LA MANDIBOLA La mandibola possiede un corpo e due branche ascendenti, il corpo ha forma di ferro di cavallo a livello della linea mediana

c' una cresta, l'eminenza mentoniera. Da qui parte una linea obliqua che si prolunga sulla branca ascendente per formare il labbro esterno del bordo anteriore della branca ascendente. Al di sopra di questa linea a livello del primo e secondo premolare c' il forame mentoniero, con l'emergenza del ramo del V3. Nella faccia posteriore, vicino alla linea mediana abbiamo due spine mentoniere, prima dette apofisi geni. Queste danno inserzione la superiore al muscolo genioglosso, che globalmente abbassa la lingua sul pavimento boccale, l'inferiore al muscolo genioioideo, che si inserisce sull'osso ioide. Questi due muscoli sono innervati da un ramo del XII nervo cranico. Il genio- ioideo uno degli abbassatori della mandibola. Dalle spine parte una linea obliqua che si prolunga sulla branca ascendente, per formare il labbro interno del bordo anteriore della branca ascendente. A livello del corpo c' la cresta mylo ioidea. Muscoli che formano il pavimento buccale si inseriscono sull'osso ioide e sul rafe mediano, l'equivalente a questo livello della linea bianca, innervato dal V3. Alcuni parlano di diaframma buccale. Il bordo superiore il bordo alveolare che supporta i denti. Il bordo inferiore vicino alla linea mediana c' una fossetta con una inserzione del ventre anteriore del muscolo digastrico. Se ne era parlato a proposito della mastoide, all'apice della faccia interna della punta della mastoide c' l'incisura mastoidea, prima detta incisura digastrica. Dal ventre posteriore che si dirige in avanti in basso in dentro, collegata da un tendine intermediario. Il tendine scivola in una doccia fibrosa formata da un'aponeurosi cervicale superficiale che si inserisce sull'osso ioide. Il ventre anteriore si dirige avanti, alto dentro, e termina vicino alla linea mediana; un muscolo abbassatore della mandibola. Il ventre posteriore innervato dal VII,l' anteriore da una branca del V3. Le branche ascendenti. Faccia esterna: a livello del gonion debordando in alto c' l'inserzione forte del muscolo massetere, che possiede due facce, con una faccia profonda e una superficiale. In alto si inserisce sull'arcata masseterina, dunque bordo inferiore dell'osso zigomatico, e un po' bordo inferiore del processo zigomatico del temporale, verso il basso e dietro. Muscolo masticatore innervato dal V3. Faccia interna: simmetricamente all'inserzione del massetere sulla faccia esterna, sull'interna troviamo lo pterigoideo mediale, che si inserisce a livello della fossa pterigoidea (bisogna visualizzarla). La sua inserzione in basso si sposta sull'apofisi piramidale del palatino che sta davanti alle apofisi pterigoidee. Sopra e indietro vicino al bordo posteriore, inserzione del legamento stilo mandibolare, che viene dal processo stiloideo (faccia

inferiore della rocca). Sopra si viene ad inserire (si chiamava spina di spips) sulla lingula c' l'inserzione del legamento sfeno mandibolare, sulla spina angolare dello sfenoide. Questa lingula si connette con l'orifizio superiore del canale dentario inferiore, ora detto canale mandibolare.pi basso e in avanti inserzione del legamento pterigo-mandibolare. Sul bordo anteriore deborda l'inserzione del muscolo temporale. Bordo superiore: in avanti l'apofisi coronoidea, indietro il processo condilare. Tra le due la incisura mandibolare o scollatura sigmoidea. L'apofisi coronoidea coperta dall'inserzione del temporale, che deborda sul bordo anteriore. Il muscolo temporale viene dalla fossa temporale. Si inserisce sulla squama temporale, sulla faccia profonda dell'aponeurosi temporale, che a sua volta si inserisce tra le due linee curve temporali del parietale. Si inserisce sulla faccia temporale della grande ala dello sfenoide, e deborda un po' anche sul frontale. Ci sono fibre verticali e fibre quasi orizzontali. Si inserisce un po' anche sullo zigomatico. Innervazione dal V3, tronco anteriore, dunque un muscolo masticatore, come lo pterigoideo mediale, con la stessa innervazione. Sulla faccia antero interna del collo condiloideo c' l'inserzione del muscolo pterigoideo laterale, che ha una faccia sfenoidale e una pterigoidea. La pterigoidea si inserisce sulla faccia esterna della lamina laterale del processo pterigoideo. La sfenoidale si inserisce sulla superficie infratemporale della grande ala dello sfenoide, faccia inferiore grande ala. A livello della mandibola due inserzioni: una a livello del collo e una sulla faccia anteriore menisco ATM. un muscolo che partecipa all'apertura della bocca innervato dal V3.

L' ATM le superfici articolari. In alto c' il condilo temporale, pi indietro la parte anteriore della fossa mandibolare in basso il processo condiloideo della mandibola. Poich le superfici articolari non coincidono c' un menisco, poich una diartrosi c' una capsula articolare, un legamento laterale interno ed esterno. La capsula articolare che si inserisce sulle due ossa si inserisce ugualmente sui contorni del menisco. Infine due cavit articolari con una diversa fisiologia. La cavit articolare inferiore menisco mandibolare, la superiore menisco temporale.

Fisiologia la mandibola capace di apertura, chiusura, protrusione, retrusione, diduzione.

L'apertura si fa solo con la relazione con i muscoli masticatori. Si fa in due tempi: primo tempo, se mettiamo un dito in avanti rispetto al trago, c' un rotolamento del condilo mandibolare rispetto al menisco, e una pi grande apertura con un scivolamento anteriore del blocco condilo menisco rispetto al temporale. Il passaggio tra il primo e il secondo tempo dovrebbe essere armonioso ma diventa raro. Il primo tempo avviene grazie ai muscoli sovraioidei: mylo ioideo, genio ioideo, stilo ioideo, digastrico, a condizione che i muscoli infraioidei si contraggano per stabilizzare l'osso ioide altrimenti c' la deglutizione. I muscoli sovraioidei si contraggono e fanno salire l'osso ioide nella deglutizione. I muscoli infraioidei: sternotiroideo, tiroioideo (sterno- cleido- ioideo), omoioideo. Tutti innervati dal XII. Il secondo tempo di apertura della bocca: muscoli pterigoidei laterali. I mediali fanno la chiusura. I movimenti di protrusione si fanno con entrambi gli pterigoidei, i movimenti di retrusione si fanno con le fibre orizzontali del muscolo temporale e le fibre posteriori. Nei movimenti di diduzione un condilo avanza l'altro indietreggia non c' movimento di lateralit dei condili, c' un cambio di orientamento: se voglio portare il mento a destra il condilo destro indietreggia il sinistro avanza. Ci sar la contrazione di uno pterigoideo laterale da una parte e forse fibre posteriori del temporale dall'altro lato. Qualche anno fa si sarebbe detto dall'altro lato pterigoideo mediale ma non pi cos. Quali sono le disfunzioni possibili? Disfunzioni primarie e secondarie le primarie: traumi diretti, microtraumi, come ad esempio la malocclusione, masticare sempre dalla stessa parte; le secondarie sono secondarie al temporale, dunque all'occipite, dunque alla sfenobasilare. Le disfunzioni c' un condilo anteriore e uno posteriore spesso ci sono entrambi con una parte pi marcata dell'altra. Come ce ne accorgiamo? Il soggetto pu avere dolore alla masticazione, all'apertura e alla chiusura, ma pu essere asintomatico. L'atm pu avere ripercussioni sulla statica generale del soggetto. Come si ricerca? Il soggetto in piedi, se alla ricerca dell'equilibrio con gli occhi chiusi, pu avere un problema di atm, inoltre lo si pu ricercare con il test dei rotatori agli arti inferiori. Poi possiamo fare il test delle piccole leve, poi un test con apertura e chiusura della bocca: l'operatore mette gli indici in avanti rispetto ai traghi, chiede al soggetto di aprire molto la bocca, e poi di fermarsi, operatore deve notare se c' qual' il lato del condilo in

ritardo. Quando all'apertura un condilo in ritardo rispetto all'altro diremo che posteriore. Alla chiusura un condilo anteriore sar in disfunzione anteriore. Per il trattamento: lavoriamo sui tessuti, con un pompage del ganglio pterigo- palatino per rilasciare i muscoli pterigoidei, poi un massaggio del massetere, poi la tecnica di disingaggio ed equilibrazione.

ASCOLTO DELLA MANDIBOLA ci posizioniamo alla testa del soggetto, le dita giusto in avanti rispetto ai traghi delle orecchie valutare l'apertura e la chiusura della bocca. Si pu mettere l'indice nel meato acustico esterno le mani sono aperte rivolte verso il soffitto, avambracci orizzontali, chiedere al soggetto di aprire e chiudere la bocca. Bisogna sentire qual' il condilo in ritardo.

Ascolto della mandibola in piedi operatore in piedi davanti al soggetto in piedi. Se vediamo che il soggetto instabile ad occhi chiusi mettere due dita leggere sull'atm, un dito sul condilo, un dito sul temporale, e dovrebbe migliorare. interessante farlo con i denti serrati.

TECNICA DI DISINGAGGIO:(in piedi intrabuccale)

operatore in piedi alla testa del soggetto, mette i pollici sui denti pi posteriori, le dita controllano il mento per fare un disingaggio, i polsi fanno una leggera flessione (vedi video), i pollici premono in direzione caudale e anteriore. Poi si va ad equilibrare la mandibola, seguendo i movimenti imposti. Vedi video 45min e video tecnica di disingaggio.

TECNICA DELLE GRANDI LEVE

Correzione di un condilo posteriore vedi video 46 min e tec. In piedi intrabuccale

operatore seduto alla testa del soggetto, che mantiene la testa girata, controlla con la mano corrispondente al condilo posteriore il temporale, il pollice della mano opposta si mette sui denti posteriori, il resto delle dita controlla il mento. Fase funzionale: la mano porta il mento dalla parte del condilo posteriore, e chiediamo al soggetto di mordere leggermente, facciamo respirare e soffiare. Fase di consolidamento: il pollice preme in direzione caudale e anteriore, disingaggia e progressivamente apriamo la bocca del paziente e portiamo il mento dalla parte opposta.

Correzione di un condilo anteriore

la mano corrispondente controlla il temporale con la presa a 5 dita, la mano opposta impalma il mento, il pollice in avanti al mento, le altre dita sotto al gonion, fase funzionale: apriamo la bocca del soggetto al massimo e portiamo il mento dal lato opposto al condilo anteriore, facciamo respirare. Fase di consolidamento: le dita spingono sotto al gonion in direzione cefalica e devono mantenere la spinta fino alla fine della tecnica mentre la mano progressivamente porta il mento nella direzione del condilo anteriore chiudendo la bocca. Bisogna spingere sotto al gonion per solidarizzare il menisco e il condilo, e fare molta attenzione per non provocare una sublussazione del menisco soprattutto quando si spinge indietro, non bisogna spingere indietro solo il condilo ma l'insieme condilo- menisco, spingendo verso l'alto. Altra tecnica, pi grossolana ma efficace, soggetto seduto, mettiamo la sua testa contro il nostro petto, mettiamo il pollice della mano pi vicina al viso sui denti posteriori, l'indice dietro alla branca ascendente, l'altra mano controlla occipite e mastoide, e da qui possiamo anteriorizzare, posteriorizzare il condilo, fare un pompage, senza forzare perch si ha una grande azione.

Test dei rotatori per la mandibola

se c' una limitazione in intrarotazione, si mettono le mani a livello della mandibola per vedere se cambia la limitazione. Poi ci si mette lateralmente al soggetto supino, si comincia dal lato che appariva al test. Il paziente ha la testa girata dall'altra parte rispetto a noi. La mano cefalica si mette sul temporale per proteggerlo, pollice e indice della mano caudale controllano il collo condiloideo, un dito dietro al condilo, l'altro davanti, si comincia dal primo. Si all'altezza del lobo dell'orecchio, e si ascolta dove va il condilo.

Tecnica sul massetere

soggetto supino, operatore lateralmente al paziente, mettere il pollice tra la guancia e la gengiva opposta all'operatore. Visualizzare il tragitto del massetere, una corda molto dura, bisogna fare un massaggio in direzione del gonion seguendo le fibre, piano.

RIEQUILIBRIO IOIDE MANDIBOLA Per vedere se c' un problema dei muscoli sovraioidei: il soggetto supino, operatore ai piedi del soggetto, si fa il test dei rotatori molto velocemente durante la deglutizione del soggetto (far contare, al 3 deglutire), al 3 si fa la rotazione interna. Se c' limitazione si far il riequilibrio: ci si siede alla testa del soggetto e si mette una mano a livello della mandibola, l'altra a livello dell'osso ioide. L'osso ioide pu andare a destra, sinistra, avanti, dietro, rotazione interna ed esterna, ricercare la spiaggia d'agio rispetto alla mandibola.

RIEQUILIBRIO IOIDE STERNO mettere una leggera messa in tensione a livello dello sterno, l'altra mano a livello dell'osso ioide, si cerca di riequilibrare. Al termine dei due riequilibri si rif il test di deglutizione.