DESA/ KELURAHAN

PUSKESMAS

NAMA KADER PENDAMPING

NAMA KEPALA KELUARGA

UMUR

ALAMAT
DATA KELUARGA YANG BERMASALAH KESEHATAN

MASALAH KESEHATAN YANG DIDERITA

UMUR
NO NAMA JK KODE SASARAN
(thn/ bln) JENIS MASALAH
A B C D E F G
 WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

K-1 K-2 K-3 K-4 K-5 K-6

WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM

(Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi)
KETERANGAN
 KALENDER MENUJU SEHAT BAGI IBU HAMIL

NAMA IBU :
ALAMAT : KEC. KEL/DESA: RT/RW
Hari Pertama haid Terakhir: Taksiran Persalinan:
KELAS IBU HAMIL :KE 1 Y/T TGL: KE 2 Y/T TGL: KE 3 Y/T TGL: KE 4 Y/T TGL:
Buku KIA : Ada/ Tidak Stiker P4K : Ada/ Tidak

TEMPAT PERIKSA HAMIL TEMPAT PENOLONG PERSALINAN

NAMA : NO.HP NAMA :
ALAMAT : ALAMAT :
NAMA PENDAMPING NO.HP STATUS KEMANDIRIAN KELUARGA
NO TGL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
BULAN
1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MAI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
KETERANGAN:
Pelayanan Kesehatan Selama Hamil Pelayanan Kesehatan Selama Nifas KB Pasca Salin: ¢
1.Periksa Kehamilan minimal 3 yaitu TM I:1x, TM II;1x, TM III;2x 1.Periksa Nifas
-Periksa Hamil : ® - ke 1 : 6 jam s/d hari ke 3 setelah melahirkan ; 
-Pemberian suntikan Anti Tetanus : T -ke 2: hari ke 4 s/d hari ke 28 setelah melahirkan; 
2.Tablet tambah darah (Minimal 90 Tablet) : √ -ke 3:hari ke 28 s/d hari ke 42 setelah melahirka; 
2. Pemberian Kapsul Vitamin A 2 x ; A
 KALENDER MENUJU SEHAT BAGI

NAMA PENDAMPING NO.HP

NAMA IBU :
ALAMAT : KEC.
Hari Pertama haid Terakhir: Taksiran Persalinan:
KELAS IBU HAMIL :KE 1 Y/T TGL: KE 2 Y/T

TEMPAT PERIKSA HAMIL

NAMA : NO.HP
ALAMAT :

NO Kunjungan Kondisi Ibu hamil Kondisi Melahirkan

Tgl P4K ANC TT Fe keluhan
BULAN lain
1 JANUARI 1
2
3
2 FEBRUARI 1
2
3
3 MARET 1
2
3
4 APRIL 1
2
3
5 MAI 1
2
3
6 JUNI 1
2
3
7 JULI 1
2
3
8 AGUSTUS 1
2
3
9 SEPTEMBER 1
2
3
10 OKTOBER 1
2
 3
11 NOVEMBER 1
2
3
12 DESEMBER 1
2
3
KETERANGAN:
Pelayanan Kesehatan Selama Hamil Pelayanan Kesehata
1.Periksa Kehamilan minimal 3 yaitu TM I:1x, TM II;1x, TM III;2x 1.Periksa Nifas
-Periksa Hamil : ® - ke 1 : 6 jam s/d har
-Pemberian suntikan Anti Tetanus : T -ke 2: hari ke 4 s/d h
2.Tablet tambah darah (Minimal 90 Tablet) : √ -ke 3:hari ke 28 s/d
2. Pemberian Kapsul
ER MENUJU SEHAT BAGI IBU HAMIL

KEL/DESA: RT/RW
Taksiran Persalinan:
TGL: KE 3 Y/T TGL: KE 4 Y/T TGL:

TEMPAT PENOLONG PERSALINAN

NAMA :
ALAMAT :
Pelayanan Kesehatan Selama Nifas KB Pasca Salin: ¢
1.Periksa Nifas
- ke 1 : 6 jam s/d hari ke 3 setelah melahirkan ; 
-ke 2: hari ke 4 s/d hari ke 28 setelah melahirka ; 
-ke 3:hari ke 28 s/d hari ke 42 setelah melahirk ; 
2. Pemberian Kapsul Vitamin A 2 x ; A