Nub
lo, 1985
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Presentacin
Las tcnicas de radiologa intervencionista han supuesto un avance definitivo en la medicina, que cada vez tiende hacia los procedimientos menos invasivos que las intervenciones quirgicas convencionales. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la radiologa intervencionista guiada por rayos X (fluoroscopia) supone un riesgo que muchas veces no se tiene presente, que es el de la exposicin a la radiacin. Los efectos de la radiacin pueden llegar a ser muy importantes, especialmente en aquellos procedimientos de mayor complejidad, que suponen una larga exposicin a los rayos X, tanto para los pacientes como para todos los que se encuentran en la sala de procedimientos, el o los intervencionistas, las enfermeras y auxiliares, tecnlogos, anestesilogos y otros. Aunque estos apuntes hacen nfasis en las dosis recibidas por los pacientes y en las medidas que pueden ayudar a disminuirlas, tambin se revisarn algunos conceptos importantes para la proteccin del personal ocupacionalmente expuesto en estas intervenciones. Apuntes adaptados de las versiones presentadas como conferencias en el XVI Congreso de la Sociedad Iberoamericana de Intervencionismo (SIDI), en Cartagena, Colombia, (agosto de 2011) y en el Segundo Congreso Internacional y Quinto Congreso Nacional de Tecnlogos en Imgenes Diagnsticas del Programa de Tecnologa en Radiologa e Imgenes Diagnsticas de la Fundacin Universitaria del rea Andina, Bogot, Colombia (noviembre de 2011).
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Exposicin en intervencionismo
En la configuracin habitual de un equipo de fluoroscopia para radiologa intervencionista, el tubo de rayos X se encuentra debajo del paciente. Por cada 100 fotones que llegan al paciente, aproximadamente 2 llegan al intensificador de imagen o detector, 20 se convierten en radiacin dispersa (que es la que afecta al personal que trabaja en este tipo de sala), y el resto son absorbidos por el paciente. Hay varios factores que intervienen en la exposicin de los pacientes a la radiacin en los procedimientos de radiologa intervencionista. El tiempo total de fluoroscopia, el nmero de adquisiciones o series en un estudio dado, las dimensiones del paciente, las distancias Cada uno de estos factores se tratar por aparte. entre el tubo de rayos X y el paciente y entre el paciente y el detector o intensificador de imagen, el campo de visin y la colimacin o limitacin del haz principal, el sitio por donde ingresan los rayos al paciente y las barreras de proteccin utilizadas.
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Magnificacin
La magnificacin aumenta las dosis de radiacin. Dependiendo del factor de magnificacin, la dosis recibida por el paciente se incrementa varias veces. De un campo de visin de 32 cm a uno de 11cm, se puede triplicar la dosis relativa recibida por el paciente.
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DAP en neurointervencionismo
Tabla comparativa de la dosis de referencia en Gy, el producto dosis rea (DAP, Gy x cm2), el tiempo de fluoroscopia y el nmero de imgenes en estudios de neurorradiologa intervencionista. Da cuenta de la diferente complejidad de estos procedimientos.
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Tabla comparativa de la dosis de referencia en Gy, el producto dosis rea (DAP, Gy x cm2), el tiempo de fluoroscopia y el nmero de imgenes en estudios vasculares viscerales. Da cuenta de la diferente complejidad de estos procedimientos.
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Tabla comparativa de la dosis de referencia en Gy, el producto dosis rea (DAP, Gy x cm2), el tiempo de fluoroscopia y el nmero de imgenes en otros estudios vasculares viscerales. Da cuenta de la diferente complejidad de estos procedimientos.
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Tabla comparativa de la dosis de referencia en Gy, el producto dosis rea (DAP, Gy x cm2), el tiempo de fluoroscopia y el nmero de imgenes en estudios de intervencionismo no vascular y en la derivacin portosistmica intraheptica transyugular. Da cuenta de la diferente complejidad de estos procedimientos.
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Dosis en cineangiografa
En cineangiografa las dosis son mucho mayores. Se estima una dosis de entrada de 70 a 130 microGy por imagen, pero hay que tener en cuenta que se adquieren unas 25 imgenes por segundo para hacer estas adquisiciones de cineangiografa, lo cual significa que por cada minuto de cineangiografa, un paciente recibe una dosis de 150 miligrays. Usar el tubo de rayos X como una vdeocamara tiene un alto costo en trminos de radiacin.
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un minuto de cineangiografa
En un minuto de cineangiografa se alcanza una dosis igual a la obtenida con quince radiografas de abdomen. Si se compara la dosis de un minuto de cineangiografa a 25 imgenes por segundo con la dosis de una radiografa de trax, la equivalencia es con unas 400 radiografas del trax. Para tratar de comprender esta comparacin, habra que imaginarse una situacin en la cual a un mismo paciente se le dice tome aire, no respire cuatrocientas veces seguidas para exponer el mismo nmero de radiografas del trax en un minuto...
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Aunque existen elementos plomados que se usan como campos quirrgicos que pueden esterilizarse o cubrirse con campos quirrgicos, las barreras se refieren a las personales, que incluyen las gafas plomadas, el protector de tiroides y el chaleco plomado, adems de otras barreras, como la distancia y la interposicin de biombos o cortinas. Todo el personal que ingresa a la sala de radiologa intervencionista debe conocer las ventajas de usar las barreras, debe usarlas activamente y tener disponibilidad de ellas.
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Uso de barreras
El radilogo intervencionista no debera exponer sus manos al haz primario de rayos X. Al hacerlo, la exposicin es unas cuatro veces mayor que la radiacin dispersa. Cuando se planea trabajar con las manos cerca al haz primario, como en las nefrostomas, drenajes biliares y otras punciones, algunos recomiendan el uso de guantes de radioproteccin, frecuentemente fabricados en ltex tratado con metales como el tungsteno. Hay autores que sugieren que el uso de este tipo de guantes puede ser contraproducente, pues pueden dar la falsa impresin de que las manos se pueden interponer libre e impunemente entre el tubo y el paciente. Los guantes estn diseados para atenuar la radiacin secundaria, y se sugiere su uso cuando las manos deben estar cerca al haz primario, no debajo de ste. La efectividad de su atenuacin puede notarse al ver cmo dejan de verse los huesos de la mano irradiada y protegida con este tipo de barrera.
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un minuto de cineangiografa
Los guantes con proteccin estn diseados para disminuir la exposicin a la radiacin secundaria, no la primaria. En los casos en los que es necesario avanzar una aguja bajo fluoroscopia, se recomienda el uso de pinzas u otros elementos para evitar la irradiacin de las manos. En algunos casos, es imposible manipular un elemento dado sin interponer las manos, por lo cual se debe disminuir al mximo la exposicin durante estas manipulaciones. La posicin del tubo con respecto al operador es muy importante. En la configuracin de un equipo telecomandado, el tubo se encuentra por encima de la mesa, con una dosis de mGy por hora casi del doble de la obtenida en la configuracin de arco que poseen los equipos diseados para radiologa o cardiologa intervencionista. La excepcin es la exposicin a las piernas del operador, mayor en los arcos que tienen el tubo debajo de la mesa,
como los que se suelen usar en radiologa intervencionista. Es el mismo principio del punto de entrada del haz de rayos X descrito para las proyecciones laterales, donde la radiacin es mayor cuando el haz se aleja del operador. Las dosis en mGy/hr en los equipos de radiologa intervencionista son de un 55% de la dosis recibida en equipos cuyo diseo tiene el tubo fijo, por encima de la mesa. En contraste, la dosis recibida por debajo de la mesa es un 175% ms alta cuando la fuente de rayos X se encuentra abajo. Es una buena razn para usar barreras en forma de cortina que cuelga de la mesa.
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Uso de barreras
En el rango de edad de los intervencionistas, nuestras tibias contienen mdula sea hematopoytica, por lo cual es importante usar cortinas que obstaculicen el paso de la radiacin dispersa a las tibias. Increblemente, algunas empresas que venden equipos de rayos X ofrecen alternativas de ahorro en la inversin requerida para adquirir estos equipos, mediante la eliminacin de este tipo de barreras. Es una posicin irresponsable e inaceptable, que va en detrimento del cliente, precisamente el operador que va a manejar el equipo que result un poco ms barato al eliminar elementos que no deben ser considerados como accesorios opcionales.
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Seis a ocho semanas despus, presenta eritema con una zona central ms hipermica, compatible con isquemia.
En las siguientes 16 a 21 semanas, se demuestra progresin a una despigmentacin, con un foco central necrtico.
Ms de un ao y medio despus, no ha sanado la ulceracin, se presenta importante necrosis con atrofia de los bordes de la lesin.
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Reaccin tisular
La reaccin tisular a dosis nica, o a dosis repetidas en periodos relativamente cortos, tiene entonces una evolucin temporal. Existen efectos hiperagudos, tempranos, de mediano plazo y de largo plazo. Muchos de los efectos tienen una misma manfestacin clnica inicial, como el eritema, pero su evolucin depende de la dosis recibida. Las lesiones como la atrofia drmica y la ulceracin suelen requerir de manejos prolongados que incluyen intervenciones quirrgicas.
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NCI 2. Procedimiento de coronariografa y stent coronario. Eritema y descamacin a los 2 meses despus y 5 meses despus aparecen ulceraciones y despigmentacin. La descamacin hmeda es ms comn en reas de pliegues.
NCI 3. Mltiples procedimientos seguidos. La descamacin hmeda se puede presentar en reas sin pliegues.
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Lesin por radiacin National Cancer Institute tipo 4. Hombre de 60 a. Eritema persistente, edema y ulceracin. Estado a las 30 semanas y 38 semanas. Necrosis drmica y hemorragia espontnea.
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Indicacin de seguimiento
El conocimiento de los valores de exposicin permite tomar acciones de advertencia o de seguimiento a los pacientes. Si se estima que la dosis recibida (de acuerdo a las tablas de valores de referencia) est por debajo de 2 Gy, no se requiere informar al paciente ni hacerle seguimiento. Entre 2 y 5 Gy es prudente informar al paciente de la posible aparicin de eritema autolimitado, especialmente hacia el sitio de entrada de los rayos X. Si no cede, se recomienda al paciente que consulte. Si la dosis estimada se encuentra entre los 5 y 10 Gy, se considera obligatorio hacer un seguimiento entre la segunda y la dcima semanas. Puede aparecer prurito y edema adems del eritema. Es posible que se requiera de una consulta dermatolgica, y es importante que el mdico tratante sea informado de la posibilidad de una reaccin de radiodermatitis. Algunos pacientes presentan dolor, que puede requerir de manejo especializado. A dosis muy altas, por encima de los 15 Gy, el seguimiento es imperativo. La necrosis suele requerir de manejo quirrgico.
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Indicacin de seguimiento
El conocimiento de este tipo de reacciones hace importante establecer comunicacin con el paciente y anotar la posibilidad de aparicin de sntomas en casos en los que se espera alta dosis. En los casos en los que se necesita una nueva intervencin es importante considerar la necesidad de repetir un estudio en un intervalo corto. Una manera de hacer seguimiento es hacer un registro de todas las exposiciones que superen los 3 Gy. La comunicacin debe incluir al mdico tratante. Siempre que se presente un efecto se debe hacer seguimiento y manejo especializado. El seguimiento inicial debe hacerse a los 10 a 14 das, en busca de eritema u otras alteraciones en el sitio de entrada de los rayos X. En muchos casos esto puede ser en la espalda del paciente, segn la configuracin habitual del tubo en intervencionismo.
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Los mtodos para disminuir la radiacin incluyen el aumento de la distancia del tubo, la disminucin en la distancia del intensificador, intentar cambiar la proyeccin o angulacin para disminuir la exposicin cutnea de una misma rea. Racionalizar el uso de cineangiografa, tratar de no magnificar cuando no sea necesario, usar los colimadores y no pararse indefinidamente sobre el pedal de fluoroscopia.
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Bibliografa
Los efectos de la radiacin sobre los pacientes pueden ser muy importantes. Por ello, es indispensable estar informado de estos temas. He aqu algunas lecturas recomendadas
Miller DL, Kwon D, Bonavia, GH: Reference levels for patient radiation doses in interventional radiology. Radiology 2009;253: 753-764. Balter S, Hopewell JW, Miller DL, Wagner LK, Zelefsky MJ: Fluoroscopically guided interventinal procedures: a review of radiation effects on patients skin and hair. Radiology 2010; 254(2): 326-341 Va E, Gonzlez L, Fernndez JM, Haskal ZJ: Eye lens exposure to radiation in interventional suites: caution is warranted. Radiology 2008;248: 945-953. Ukisu R, Kushihashi T, Soh I: Skin Injuries caused by fluoroscopically guided interventional procedures: Case-based review and self-assessment module. AJR 2009; 193: S59- S69. Norbash AM, Busick D, Marks MP: Techniques for reducing interventonal neuroradiologic skin dose: Tube position rotation snd supplemental beam filtration. AJNR 1996; 17: 41-49.
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El radilogo intervencionista debe conocer los riesgos de la radiacin sobre s mismo, sobre sus colaboradores y sobre sus pacientes. Los efectos adversos de la radiacin pueden hacer que un procedimiento aparentemente exitoso termine siendo un fracaso.
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