Late TATA LAKSANA CT SIMULATOR KANKER NASOFARING DI RSUP DR KARIADI SEMARANG Faridul Umam’, Kusrini", Ardi Soesilo Wibowo” Xatsinoma nasofaring (KNF) merupakan tumor ganas yang sering ditemukan di daerah kepala dan leher. Radioterapi adalah ‘alahsatu metode pengobatan pada kankernasofaring. Dengan perkembangan radioterapl, penyinaran KNF dilakukan dengan {eknikThree- dimensional conformal radiotherepi( 30 CRT), Dengan teknk radioterapi tiga dimensi akan dicepa asi terapl ere optimal pada target volume dengan tingkatefek samping yang minimal terhadapjaringan normal di skitarnys. Perencanaan radioterapi tia demensi merupakan konsep terapi radiasi dengan menggunakan data volumetrik dari CT Simulator. Simulator merupakan alt penunjang untukmempermudah dalam program perencanaan terhadap terapraias dengan tayangan tiga dimensi terapi radiasi Data volumetrik dai CT Simulator dikirim ke Treatment Planning System (TPS) untuk planning penyinaran yang meliputi pengaturan berkas sinar dan penghitungan dosis secara akurat schingge diperoleh ‘aso terapeutik yang ebih balk. Kata kunci: RadioterapiKNF, CT Simulator, Tata Laksana Abstract Nasopharyngeal carcinoma (NPC) i @ malignant tumor often found in the head and neck. Radiotherapy is one method of treatment in nesopharyngeel cancer. With the development of radiotherapy, KNF irradiation was performed using cenformel roaitherap Three- dimensional (30 CRT). With the three-dimensional radiotherapy technique wll achieve optimal therapeutic ‘oti to atarget volume with a minimal degree of side effects tothe surrounding normal tissue. Three-dimensionalradletheropy Dlonning isthe concept of radiation therapy using volumetric data from CT Simulator. CT Simulator is a supporting tool to {facitote the planning of the program to radiation therapy, with the impression of three-dimensional radiation therapy, Volumetric dota from CT Simulator sent to Treatment Planning System (TP) fo irradiation planning that includes seting beam ‘and accuratelycaleulating the dose in order to obtain a bettert therapeutic rato, Keywords: Radiotherapy KNE, CT Simulator, Procedures " Radiograferinstalasi Radioterapi RSUP di Kariadi "Jurusan Teknik Radiodiagnostik dan Racioterapi,Politeknik Kesehatan KemenkesSemarang PENDAHULUAN, Karsinoma nasofaring merupakan keganasan terbanyak Untuk daerah Kepala dan leher . Gejala yang umumnya dlikeluhkan oleh pasien adalah benjolandileher.1 Radioterapi merupakan salah satu modelitas standar Pengobatan kankernasofaring Dengan teknik radioterapi tiga dimensi dapat ‘meningkatkan kontrol tumor pada KNF serta menurunkan efeksamping pada organ at risk sekita. CT Simulator penting untuk perencanaan terapiradiasi dan merupakan kebutuhan ‘tama data imajing untuk tiga dimensi. Dalam rantaltahapan rosedur CT-Simulator Radioterapi pada. kanker nasofaring, roses positioning, immobilissi dengan moulding di ares kepala dan leher dan pemberian orign serta marker merupakan tahapan pertama yang kemudian selanjutrya dllakukan CT Simulator Nasopharing Teknik 3-D CRT (three dimension conformal reconstruction technique) merupakan salah satu teknik cara [pengobatan radiasi yang berdasarkan possi, ukuran dan bentuk target radiasi. Modalitas pendukung untuk Pengobatan 3 dimensi perlu adanya immobilisasi (Rksasi asien), C-planning(pemberiinformaslanatomiorgan) AnatomiNasofaring ‘Nasofaring merupakan suatu rongga dengan dinding aku i atas, belakang dan lateral yang secara anatomi termasuk bagian faring. Ke anterior berhubungan dengan rongga hidung melalu koana dan tep belakang septum nasi sehingga sumbatan hidung merupakan ganeguan yang ering timbul. Ke arah posterior dinding nasofaring melengeung ke supero-anterior dan terletak di bawah os sfenoid, sedangkan bagian belakang nasofaring berbatasan dengan rvang retrofaring, fasia pre vertebrais dan otot-otot dinding faring Pada dinding lateral nasofaring terdapat orifsium tuba eustakius dimana orifsium ini cibatasi superior dan posterior oleh torus tubsrius, sehingga Penyebaran tumor ke lateral akan menyebabkan sumbatan orifisium tuba eustakius dan akan mengganggu endengaran. Ke arah posterosuperior dari torus tubarius terdapat fossa Rosenmuller yang merupakan lokasite-sering karsinomanasofaring” ‘Gambar. Anatomi Nasofaringane Radioterapi KNF Radioterapi karsinoma nasofaring mencakup Clinical Target Volume (CTV) yang meliputi daerah yang berpotensi ‘erjaiinfiltrasi[okal1-2em diluar Gross Tumor Volume (STV) yaitu tumor primer nasofaring dan semua perluasan tumor di sekitar nasofaring termasuk kelenjar getah bering di leher yang membesar. Planning Treatmen Volume (PTV) dlitentukan kurang lebih 1 cm di luar CTV. Target Volume ‘pada tumor primer antara 2- 3 cm dati tepi tumor, dasar tengkorak, retrofaring dan kelenjar getah bening leher anan/kiri3 Untuk penentuan lapangan radiasiterutama di tentukan, oleh distribusi tumor, ekstens lokal dan metastasis regional vyaitu:3,4 Lesi T1 dan T2 meliput nasofaring, dasa sinus sfenoid, aus, sepertiga posterior kavum nasi, dinding orofaring sampai level fosa mid tonsilar, kelenjar retrofaringeal, kelenjar cervical bilateraldan kelenjar supraklavikula, esi 73 volume target meliputi perluasan ke ruang parafaringeal, avum nasi dan atau orofaring Lesi T4 mencakup dasar tengkorak dan perluasannya ke intracranial Lapangan radiasi KNF Lapangan opposing lateral ‘meliputi:S Batas atas mencakup seluruh dasar tengkorak, batas anterior berada di pertengahan palatum durum, mencakup koane, batas belakang mengikutsertakan rantai kelenjar agetah bening servikals posterior dan seluruh jaringan lunak leher, batas bawah mencakup seluruh mandibul, kra-kira setinggi C1, C2, C3. Untuk mengurangi lapangan radiasi dlperlukan biok pada jaringan sehat sebagian mukosa mulut ddan sebagian gigi geligi. Dosis ciberikan 1,8 Gy-2Gy perfraks, dliberikan Skalidalam seminggu dengan total dosis 66 Gy-70 Gy. Pada saat dosis mencapai 40 Gy medulla spinal harus dikeluarkan darlapangan radia Radiasi pada rantai kelenjar getah bening leher serta Klavikula dari arah anterior dengan batas atas berada 0.5 cm caudal dari batas bawah lapangan nasafaring, batas bawah dan lateral mencakup seluruh fosa klavkula kri dan kanan, dilakukan penutupan pada bagian tengah guna melindung laring, trachea dan medulla spinalis. Kedua sudut bawah lapangan ditutup untuk melindungi apex paru. Dosis diberikan 40 Gy- 45 Gy dengan kedalaman 3 - 3.5 em tergantung ketebalantubuh Pada kondisi khusus, kanker nasofaring yang ‘multikompleks((mulple fields) iperiukan teknik 3-D CRT dengan sarana CT-Planning/ CT-Simulator. i mana lokasi tumor berada dekat dengan organ kris, pada kanker nasofaring terdapat organ kritis meliputi: mata, medula spinal, glandula salivaharus dihindari dari dosisradiasi yang berlebihan Sistem perencanzan radiasiinidilakukan dengan komputer TreatmentPlanning System 3-D Simulator (CT Simulator merupakan alat penunjang perencanaan terapiradiasi yang dilengkapi dengan tayangan tiga demensi terapiradiasi(Three- dimensional conformal radiotherapi Pemeriksaan CT Simulator, mempunyai makna Kinis dimana plikasinya adalah membantu diagnosis, memastikan luas lesi, penetapan stadium secara akurat menetapkan zona target terapi dan merancang medan radiasi secara tepat, serta memonitor kondisi remisi tumor pasea terapi dan emeriksaananjut.(1) CCT simulator merupakan CT scan diagnostk yang dilengkapi dengan peralatan sebagalberikut ‘Laser field positioning tiga poin dengan movinglaser Untuk membantu setup possi terri dari dua dinding kanandankiriruang dan satu dipasang diatap ‘Gambar laser Aigment sistim CT Simulator. * Sistem Komputerisasi Terletak pada Operator Console Operator console merupakan pusat semua kegiatan scanning atau pengoperasian sistem secara umum dan berfungsi untuk ‘merekonstruksihasilgambaran sesuaikebutuhan Gambar. Sistem Komputerisasi ‘+ Meja Pemeriksaan yang berbetuk data (fit) Gambar Meja Pemeriksaan CT Simulator + Gantry CTSimulator Komponen yang ada di dalam gantry diantaranya adalah terdapat tabung sinar-x, kolimator, detektor, data acquisition system, dan lampu indikator untuk sentras Gantry juga memberikan informasi ketinggian meja ‘pemeriksaan, possi objek, dan sudut kemiringan gantry. Ukuran lubang gantry CTSimulatorantara90~100em, Gambar Gantry CT Simulator *Sistim tiga dimensi yang akan memberikan gambaran yang sebenarnya ecara deta daritumorCCTSimulator pada kanker nasofaring dibuat setingg! sinus frontalis sampai dengan klavikula, potongan koronal, ‘aksial dan sagital, tanpa dan dengan kontras.. Adapun slice dati CT diambil 0,3 em atau 0,5 cm. & Teknik pemberian kontras dengan injector 1-2 ce /kg 88. CT simulator berguna tuntuk melihat tumor primer dan penyebaren ke jaringan sekitarnya serta penyebarankelenjargetah bening Data-data dari potongan/slice CT dikirm secara on-line ke Komputer Treatment Planning System, yang selanjutnye diclah untuk dibuat rancangan sina. Tata Laksana CT Simulator Kanker Nasofaring Dalam tata laksana Ct simulator pada kanker nasofering dibutubkan teknik imobilsasi Untuk pengobatan radiasi di ddaerah kepala dan leher membutuhkan reproduksibilitas set tp yang sangat tepat, Karena dekat dengan mata, chiasma ‘opticum, jalinan saraf dan otak, terutama jka dosis untuk daerah s2saran melebihitoleranslorgan-otgandidekatnya.7 Dua faktor yang paling penting dalam mempertahankan posi pasien adalah ryaman dan tidak bergerek. Oleh karena itu dibutuhkan alatimobilsas| pasien seperti masker kepala leher supractavikula dan bantalan kepala. Perlu ditekankan bbahwa penggunaan masker sebagai fksasi kepala pada radia karsinoma nasofaring tau kankerkepala eherlainnya ‘adalah mutiakuntukmenjamin ketepatan radiasi.S Perangkat immobilisas harus kompatibel terhadap perangkat CT Simulator dan pesawat radiasi sehingga tidak ‘memberikan perubahan degradasiimajing. Proses CT Simulator nasofaring meliputi ‘+ Menetapkan lokasitubuh yangakan menerima racias ‘+ Pengaturan Positioning pasien saat pemeriksaan, pasien diposisikan posisi supine (terlentang) kepala fleks!, ‘ekstensi atau netral, dengan pasien diposisikan senyaman mungkin Reproducible positioning) Pasien biasanya sangat nyaman jika dalam posisi telentang dengan kepala possi netral(yatu kening dan cdaguterletak pada posishorizontal)-Kenyamanan bantal epala yang pas dengan ketebalan memadal dapat rmembantu pasien dalam mempertahankan posisitanpa ketegangan MSP tubuh pasien berada pada pertengahan meja pemeriksaan dengan kedua bahu pada bidang horizontal yang sama, Kedua lengan berada disamping tubuh kemudian tubuh pasiendiberifksasitubuh untuk mencegah terjadinya pergerakan pasien selama ‘pereriksaan berlangsung. «+ Pemasangan alat fiksasi masker termoplastk untuk imobilsasi kepaladan leher,termasukbahu. ‘Gambar ksasi Imobilsasi Pasien| + Pembuatan marker atau pertanda ttkreferensi dengan bantuan laser alignment untuk setup posi pasien ketka penyinaran, anatom garistengah pada laser maline dari ‘jung hidung ke ulung dagu dan ke Suprasternal Notch , Rotasi lateral pada_persimpangan kedua laser lateral berada pada ujungtragus kanan kit. Penentuan 3 titk referensi marker radio-opaq pada persilangan dari laser midline, lateral kanan dan lateral ir, diletakkan pads termoplastk yang akan dijadikan. titk referensi untuk isocenter. Pemberian marker harus dihindari pada daerah permukaan berlands, tenga, hidung,bibiedan dagu.? ProsesplanningCT simulator Pemberian kontras intravena pada saat CT simulator sangat membantu dalam mendelineasi GTY, terutama ‘pada kelenjarketah ening Dilakukan Transfer data volumetrik CT Simulator ke TPS. untukdllskukan konturing + Dibuatdokumentast Prosedur Tata Laksana CT Simulator Kanker Nasofaring di SUP Dr. Kariadi Semarang rosedur CT Simulator kasus Kanker Nasofarng di RSUP De Kariadi Semarang meliputi:” ‘A. Persiapan Pasien Pemeriksaan CT Simulator Nasofaring di RSUP Dr. Kariadi ‘Semarang dengan sampel pasien Tn. (M) pada kasus kanker nasofaring dilakukan dengan injeksi media ontras,untukitu kadar ureum dan creatinin harus dalam eadaan normal. Pasien diharuskan puasa selama 4 jam sebelum pemeriksaan, selanjutrya pada saat akan dllakukan pemeriksaan, pasien diharuskan mengisi informed concent yang telah disediakan sebagai persetujuan dilakukennya pemeriksaan CT Simulator nasofaring kontras dan melepas benda-benda logam ‘yang.ada pada agian kepala dan eer. '. Prosedur PemeriksaanCT Simulator Nasofaring kontras| 11. Entry data pasien ke computer CT Scan, caranya adalah dengan Klik con "New Patient" untuk input data pasien, meliput : patient ID (No. Retam Mec pasien), patient name (nama pasien), sex (jenis kelamin), birth date (tanggal.lahir), age (umur), weight (berat badan), referring physician (dokter pengirim), radiologist (dokter radiolog), operator (radiografen), history (rtwayat penyakitdiagnosa), ddan exam dexcrption (jenis pemerikszan). Exam description disi NASOFARING, klk" OK Pengaturan posisi pasien, pasien diposisikan supine atau tidur terientang diatas meja pemeritsaan, head first, MSP tubuh pasion berada pada pertengahan“ ‘dengan kedua bahu pada bidang ‘horizontal yang sama. Kedua lengan berada ddisamping tubuh kemudian tubuh pasien diberi fiksasitubuh untuk mencogah terjadinya pergerakan ppasien selama pemeriksaan berlangsung. Pengaturan possi obyek, posi obyek (kepala dan leher) harus diatur sebaik mungkin. Kepala pasien diletakkan pada bantalan kepala dengan posisi simetris dan diekstensikan serta jangan lupa Bemasang alat fksas! masker termoplastik untuk Iimobilisasikepala danleher,termasukbahu, | ambar sal mobi! Pasien To (M) | Penentuan 3 titk referensi marker radio-opaq pada Persilangan dari laser midline, lateral kanan dan lateral kir, 3 tite referensi marker radio-opaq ini dlletakkan pada termoplastik yang akan dijadikan, titk referensi untuk isocenter. Pemberian 3 tit referensi marker harus dihindari pada daerah ermuksan berlandai, telings, hidung, bibir dan ddagu. Kemudian atur posisi kepala agar sejajar ‘dengan garis lampu lassersagita. Atur agar obyek vang ciperiksa berada diantara lampu laser dengan ™menekan tombol yang ada pada gantry. Atursentrasi dengan batas atas sinus frontalis dan batas bawahnya2 cm dibawah sternanorch Gambar Penentuan 3 tik referensi marker radio-opaq pada persilangan dat laser micline, lateral kanan dan lateral kiri pada pasien Tn (M) 1. Proses planning CT simulator daerah nasofaring kontras 2. dan klik “ Protocol List : NASOFARING ! KONTRAS” '. Buat scout (scannogram) kepala dalam profil AP dan ater ‘Gambar Scannogram profil AP dan Lateral pada pasien Tn. (M) Sesuaikan batas atas scout dengan merubah * StartLoc” misalnya:$200.00 Sesuaikan batas bawah scout dengan merubah* End Loc” misalnya:1 200.00 Klik" next series " untuk membuat iisan axial daerah nasofaring nonkontra, ‘Atur batas atas dan batas bawah irisan axial sesual dengan indikasi pemeriksaan. ‘Aturscan parameter: Scantype helical fullo.ss Thickness Smm Pitch 0.938:1 Speed 9.37 mm/rot Interval Smm Gantry it soo sFov Large Ww 120 ma (auto mA, min mA 80, max mA:350) noise index 2.80 ww 350 we 40 Klik gambar/icon “thorax axial”, Kk “R2” untuk prospektif recon irisan axial 1.28 mm, kik “ enablerecon” sampaimunculhuruf "Y”. Klik * recon type", klk “plus” dan “IQ enhance” supaya kualitas gambar avial pada irsan 1.25 ‘mmlebih optimal. Klik gambar/icon “thorax axa”, Klik “R3” untuk prospektifreconirisanaxial2.5 mm, klik” enable recon" sampaimuncuthuruf"Y", Klik" Confirm", tekan “move toscan’, dan start scan“ untuk memulal scanning nasofaring non kontras. Penyuntikkan Bahan Kontras. Untuk ppemeriksaan CT Simulator Nasofaring kontras, Dahan kontras harus diberikan agar dapat membedakan antar tumor dengan jaringan normal disekitarnya. Bahan kontras disuntikkan ‘melalul intra vena sebanyak 50 cc dengan dosis ‘ce/kg berat badan pasien. Sebelum dilakukan penyuntikkan bahan kontras, terlebih dahulu ditanyakan kepada pasien atau keluarganya, apaiah pasien tersebut memilkiriwayat alerg) terhadap obat-obatan atau makanan-makanan tertentu, Jika pasien memiliki alergi, maka sebaiknya dilakukan skin test terlebih dahulu ddan tunggu sekitar 5 menit. Apabila tidak ada reaksi terhadap bahan kontras, maka ppemeriksaan dapat dilanjutkan. Apabila ada reaksi, maka sebaiknya dikonsultasikan duly kepada dokterradioloi Proses Scanning nasofaring Post Kontras,Setelah penyuntikan bahan kontras selesai, scanning dilakukan lagi untuk mendapatian gambaran potongan axial dengan kontras. Caranya adalah Klik" next series " untuk membuat isan axial ‘daerah nasofaring kontras dengan pengaturan scan parameter sama dengan scanning nasofaringnon kontras ‘Atur” prep group " sebesar 6Osuntukfase ena. Kk * preset list “ untuk member! tanda injeks!‘media kontras ._ Klik" Confirm’ tekan “move to scan”, dan tekan, start scan“ bersamaan dengan menekan ower injector untuk memulai scanning asofering post kontras. Klik“ End Exam “ untuk mengakhin scanning nasofaringkontras. Setelah proses scanning selesal,jarum injeksi dllepas dan pasien dapat meninggalkan ruangan CTSimulator. 5. Rekonstruksi dan Reformat Gambar. Setelah ‘pemeriksaan selesa dengan penggunaan spiral pada MSCT (Multi lice Computed Tomography) ini jike diperlukan gambaran dapat direkonstruksi dan direformat menjadi otongan sagital dan coronal tanpa harus merubah posisi dan pengulangan scanning, {tSelanjutnya lakukan Transfer data volumetrk CT Simulator ke TPS untuk ollakukan konturing dan ‘etakgambar pada printer untuk dokumentasi ‘Gambar daerah Nasofaring irisan Axial post kontras pada pasien Tn, (M) ‘mempertinatkan 3 titk referensi marker radio-opaq ada midtne, lateral kanan dan lateral kr ‘Gambar.Distribusi doss radiasikanker nasofaring 3-D CRT (three dimension conformal reconstruction technique) * 6 | EDISI xi! TAHUN | NOPEMBER 2016 | 1. Adham M, Kurniawan A, Muhtadi A, et aly "Nasopharyngeal carcinoma in Indonesia: epidemiology, incidence, sign, and symptoms at presentation. Chin j ccancer2012, 2 Paul Buttler, et.al. Anatomy for Medical Student. Cambridge University Press. Cambridge. 2007 3. Giampiero Ausli Cefaro, et. Al, Guide for Delineation of {Lymph Nodal Clinical Target Volume in Radiation Therapy, Spinger, 2006 4. Halperin, Edward C, Carlos , Perez, and Luther W. Brady. Perez and Brady's ractice of radiation oncology. Sth ed Philadelpia: wolters Kluwer Health/Lippincott Willams & Wilkins 2008 5. Susworo, Tata Laksana Radioterapi Penyakit Kanker, Jakarta :PKUL, 2007 6 Ann Barnett Jane Dobbs, Stephen Morris, Practical Radiotherephy Planning: 4rdedition 7. Gunila..entel, Radiation Therapy Planning.2 nd ed. New York: MeGraw-Hil:1992 8. SOP CT Simulator Nasofaring Rumah Sakit Dr. Kariac Semarang, Tahun 2016