x Medical Card A% PERTAMINA ew tay bs a Pee an a A tears 1 Souter marae useage on Se scape braaatn eran GOI oa, SENS ae one ara cemee Raden Munamad Danang Sutawjaya 2000234700289'65 100747188 A sae aeons a | © ating Petar» Sumbagut Aateca pai : = comet ciecung Pars & ania 2 Rae 246 i epee rem, a rN anaes ioe, eee a Rr r een SEs o aa fall mn SSL, Gihoame s eae ——— oe “ clinic ) ee Serene Sa See sot Konsultasi | Rp 380,000 [rindakan _| Ro_3.500.000 4. Carolina kurniawati Sp. DV PT pertamina (admedika) 8000234700289166" Farmasi& Alkd Ap 168.218 26/12/2023 dein Re__ 25.000 lee ke 2073214 Jakarta, 26 Desemoer 2023PT. Administrasi Medika ‘STO Toker Gam, C, Lanta 2 AdMedika Man Mardoa Sol. No Jakarta Pus, 10710, Phone: +8221 9485 1100 Fax 96221 34580278 [82 27 3 DYOE = ‘Enal war ade. 5058 FORMULIR KLAIM RAWAT JALAN & GIGI (Provider) Wohon ki in dan elas} [eIdontitas Pasien (dls! oleh pasienipesorta) 1 Nama Pasien 1 2 Raden WOW an eT Dirng No Medical Record T DOTS No Karis BOOSTS Ge TES Tho | Nama Perusahaan 7 e ‘Status Pasion Parte, Katte nar le Tanggat Lahir 9 foe Ngag I, Kosuttasi dokter Warne Kink 7S BT one Tanggel Pengobatan ee Nama Deiter Be Carelas vorntaw att Tp. Ow Hall Pemerisaan Rawat Jalan (dit oleh dolter pemeriksa) | Kechant Mant Copia - Goyeen Guair Diagnosa Ua Gare Diagnose Terbanan | Terap Injen AEN pee Ce ‘ejurani far ot Ce Vv, riksaon " 1 Diagnosa Tindaken “Jenie Tndakan » Konsuttas! 1 © Pembersihan Karang | Tambal Amalgam | ~ > Cabut Gig | 9 Perawalan Akar Gigh | 5 Rontgen Gigi | “ne asa tee 2 lane v int sD) verve: O tidaks ska va , Berapa hari Vi Bermataan Pember Kuasa + Dalam ang pengunan Kam ara anatay pelayanan nasabah asuransidanatau proses lsinnya sesual pais tomasuk untuk invesigs! Km aBirans), Saya dengan in memberkan kiasa Gan sn kepade:() PT Atmiistaai Admecko (Admecka} don seta etusdhean asurans! yang bekeasama dengan Admedka dan dmana Saye mami pois esrans, unk sera ealatan raya Keschitan Saya, persuetan slau ifommas lin mengeral dt Saya dan selap Tenaga Meds. Runah Sasi Kink Puskasmas, Labortorum, perusahaan asians, pensahaan reasuransi, Badan, insta! lau hak iin yang Ternunra staan slau ormact waa! Kesehatan sa inormas lain mengenal dt Says: dan sean Tenagn Medi, Rumatn Sak Kink Puskesmas. Laborato petusehean asurens perusahaan eaouransl, adan, tarsi atu pak an yang mempunyal catalan wayot Kesehatan ain formal lan mengenai dri Saya uriuk memberkan kepada Admoda dan colap porusahnan estrasl yang bekerasama Gena Actnedka Gan «deans saya memib pas Astras, semua caltanrwayalkesthatan Saya, perawatan slau fom an mongol sf Saye *+ Saya memaham sopenuiya menfaat Asuransi Keschalanketentuen persahaarVBPIS can bersecia mematsh bataso don ietentuan lersebul. Bin pereweian dak sesuai dengan balasan dan manfst yang sar, Saya Dereacia merle peravalansebega poser ra dan Seya wajb membayarkandanaau mengpartsegle bisa indakan medie yang tomasik Kloanen bia san pengecoaton ya's {dak pertanggungkan celam pols asurans/xelentuan perusahaan, + Sava cengan in membebaskan dan melegaskan sein pinak yang erat dan sean gugatan,tnttan, kein, dan ndakan hukur lay yang sejeis bak secers perdata maupun pidara seFubungan dengan pembeion davvelay belsreanaan Kose an i Pamberonkuase dn in dak dapat dt Keroad ata ibatakan den tetap beaks pads wakti Soyo rash Neup ma,pun Sesdah Saya meninggal una. Sainan de kiasa Ini mem Kekuatan hukum yang sor can mengkat sevua! cengon by. Saye teh mambeca, mengert dan merjanab pertanyaanlersebu alas dengan lenge dan bear dan coat arpe paseo daphak manenur 4 t Carolina Kuraiawat, D Tanafn Doves 4: Js" PERTAMINA No. 42 /x0 / Kk. 9063/ Te... pro /2023, $8 SURAT PERMINTAAN KONSUL Kepada : RS / Dokter Spesialis ‘Nama dokter yang mengirim Baya atas beban i o Spke _¥ i hinontye fon PRN NT CL a ‘Tgl. dikirim : vpr, Ss ‘Nama pasien : , Kelamin Lahir mem Ponovg S Cp Tel! bin. 3 thn, Hubungan keluarga Pekerjaan No. Pek. Golongan t 06! /ayaa /) were} ato] 7 DIAGNOSE SEMENTARA Keke Ko IKHTISAR KLINIK SINGKAT : Yok fat at Ox er PENGOBATAN YANG TELAH DIBERIKAN : — KONSUL YANG DIMINTA. ‘SUKes - 002/03,SS eee eee ll Nreume Paty Date Jur 32059 Te May 3.2004 aan ueois SEDUArTON {EPA MARE 1 TAN UT BESUAT SUS Provider EDC (Wieb Version) of Nt Ginie {12386736}, aterence 1 026080 DEL STO ZI SaMTeNo: #23120361 TANGGAL: Selasa, 26 Desember 2023 19:10 ITEM / LAYANAN Konsultasi Biaya Admin Tindakan Injeksi Handscoon AC Swabs Wing Needle 25 Spuit 1 ce Trilac 40 me, catatan: Pasien: Kasir: aden ohemad No. 2320301 Telah menerima Sejumtah wang Untuk pembayaran atas Ccatatan: Jumtah Rp. 2,073,214 Boulevard laps Gdig Sch LEBNO 16-17 lap Cangas, ap Ca Saks aa OF hres FAKTUR PENJUALAN NTCLINIC PASIEN: Raden Muhammad Danang Sutawijaya (L/34 th 4 bl She) /NT13112323, ‘TENAGA MEDIS: dr. Carolina Kumiawati Sp.dv JH HARGA unit Rp. 380,000 Lunit Rp. 25,000 Lunit Rp. 1,500,000 unit Rp. 6,250 Sunit Rp. 880 2 buah Rp. 8,010 Louah Rp. 1,875 1 vial Rp. 151,099 SUBTOTAL Rp. 2,073,214 TOTAL Rp. 2,073,214 INSURANCE (26/12/23) Rp. 2,073,214 Dicetak oleh Dinds 26/12/28 19:21:15 oulocrs etn dno 83161637 KWITANSI PEMBAYARAN reso cob he car Wee “srs Usa. On ssa Raden Muhamad Danang Sutawijaya (L/34 th 4 B19 hr) /NT13112323 ‘#dua jute tujuh puluh tiga ribu dua ratus empat belas rupiahit Jasa /Konsultasi+ Obat Jakarta Utara, 26 Desember 2023 Diterima oleh Diserahkan oleh de Raden Mubamad (Pasien) Dicetak oleh: Dinda 26/42/28 19:21:25Pr JAWABAN KONSULTAS! Kepada dokter pengirim : | _Namadokterkonsulen: ck (omleun bk &e Nama pation: To. Vecang Ares\jaya (OP VA dari Tol. lahir (a8 +l Agustus KES. 30 No. Pekerja : Pekerjaan ; Golongan : | Tgl. jawaban/dikembalikan : 747 168 Koryouen | tou © low bar & lew lax oor Ox heme By fi PM pm: Leteorch fe tag hes Ce enw en CON, (oe okey C Ga Dokter yang merawatkonsulen,JI. Boulevard Kelapa Gading - Blok LB 3 No. 16-17 Kelapa 021 - 2245 5966 ( appointment ) Gading Jakarta Utara Indonesia wwwentelnic.co id Jakarta, 26 Desember 2023 Nomor '12 /Mep-HRD/PTSIS/XIi/2023 Lampiran 1 fsatu) Perihal ragihan biaya rawat jalan kepads Yth. PT PERTAMINA PATRA NIAGA Up. Bapak/Ibu (Bagian Klaim) Di Tempat Dengan homat, Melalui surat ini kami sampaikan tagihan biaya pengobatan rawat jalan atas nama pasien terlampir yang menjadi tanggungan PT PERTAMINA PATRA NIAGA (KARTU ADMEDIKA) yang berobat jalan di NNT Clinic J. Boulevard Raya Blok LB 3 No.16-17 Kelapa Gading pada tanggal 26 Desember 2023. ‘Adapun rincian sebagai berikut : No. Nama [Nama | No. Kartu Dokter/terapis | Tanggal | Biaya ] Invoice | pasien Asuransi yang merawat pengobatan | [kode | | 23120861/ | Raden Pertamina | 8000234700289166 | dr. Carolina | 26/12/2023 | Rp. 2.073.214,- | nto09s | muhamad | (Admedika) Kurniawati sp. Danang bv Sutawijaya Adapun jumlah total tindakan sebesar Rp. 2,073,214,- Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami haturkan terima kasih Hormat Kami, NB. Pembayaran Mohon di Transfer ke rek, kami pada: PT Bank Central Asia No. Rek 4289288888 (Manajer Operasional) PT Syavie indomedica Solutiona BERITA ACARA GEER: SERAH TERIMA PEKERJAAN ‘Nomor BA 23120361/NTO098 Tanggal BA 26/12/2023 Nomor Kontrak (227/LGL-02/PKS/Adm-NT Clinic/XI/2021 Nomnor PO My SAP 730261189 NomorVendor PK2828 Nama Vendor NT Clinic Perihal Tagihan Klaim Email Vendor ntclinic21 @gmail.com, kardina.dinaS1@gmail.com No Telp Vendor - 021 22455966 / 081319129580 Pernyataan meliputi: 1, Pada tanggal 26/12/2023 ‘telah dilakukan penyelesaian pekerjaan sebagai berikut No Pekerjaan Progress | Nilai tagihan Keterangan 1 Toei Layanan Kesehatan Rawat ain 100% | pp ara, [ Sa pape poem adc humad Danan 2 Dst |Dimana pekerjaan tersebut telah sesuai/tidak sesuai dengan persyaratan yang ada pada release order (RO) |dan/atau Purchase Order (PO) No..... 2. Telah dilakukan pemeriksaan pekerjaan pada tanggal 26/12/2023 dimana dinyatakan bahwa pekerjaan tersebut telah diserahterimakan dalam kondisi sesuai/tidak sesuai dengan persyaratan yang ada pada release Jorder(RO) dan/atau Purchase Order (PO) No. '3. Berdasarkan tanggal penyerahan yang dinyatakan di poin 1 diatas, kami menyatakan penyerahan pekerjaan tersebut terlambat/tidak terlambat dengan persyaratan yang ada pada release order (RO) dan/atau Purchase Order (PO) No... 4. Denda/sanksi atas ketidaksesuaian jumlah, kualitas, dan waktu ___ Nilai Denda/sanksi |Alasan ketidaksesuaian jumlah, kualitas, dan waktu 5. “Mengacu pada Kontrak No. 2000 tanggal 200% dan perubahannya (jika ada), (Nama Vendor} selaku Penyedia Barang/Jasa telah menyampaikan seluruh dokumen pendukung terkai pelaksanaan pekerjaan sebagaimana dipersyaratkan dalam kontrak dan Pertamina telal melakukan pemeriksaan atas seluruh dokumen pendukung tersebut. Dengat ditandatanganinya Berita Acara ini dan telah dipenuhinya ketentuan-ketentuan dalam Beri Acara ini, maka Berita Acara ini akan menjadi salah satu dasar pembayaran tagihan Penyedi: Barang/Jasa oleh Pertamina.” PERTAMINA ‘VENDOR: ‘Manager Health Sevicesa BERITA ACARA MT PAVEANINA, SERAH TERIMA PEKERJAAN Nomor BA 23120361/NTOOS8- “Tanggal BA 26/12/2023 ‘Nomor Kontrak 227/UGL-02/PKS/Adm-NT Clinic/X1/2021_ Nomor PO My SAP 730261189 NomorVendor PKR Ramavendor NT Clinic Perihal ‘Tagihan Klaim Email Vendor ‘atclinic21 @gmail.com, kardina.dina51@gmail.com No Telp Vendor 021 22455966 / 081319129580 Pernyataan meliputi: 1. Pada tanggal 26/12/2023 ‘telah dilakukan penyelesaian pekerjaan sebagai berikut : No Pekerjaan Progress | Nilai tagihan Keterangan | Testes sao asat Re Tit lagcanne areca redo Ealadeont tae oe 2z Dat |Dimana pekerjaan tersebut telah sesuai/tidak sesuai dengan persyaratan yang ada pada release order (RO) |dan/atau Purchase Order (PO) NO... 2. Telah dilakukan pemeriksaan pekerjaan pada tanggal 26/12/2023 dimana dinyatakan bahwa pekerjaan {tersebut telah diserahterimakan dalam kondisi sesuai/tidak sesuai dengan persyaratan yang ada pada release order(RO) dan/atau Purchase Order (PO) No. 3. Berdasarkan tanggal penyerahan yang dinyatakan di poin 1 diatas, kami menyatakan penyerahan pekerjaan tersebut terlambat/tidak terlambat dengan persyaratan yang ada pada release order (RO) dan/atau Purchase Order (PO) No. /4. Denda/sanksi atas ketidaksesuaian jumiah, kualitas, dan waktu Nilai Denda/sanksi |Alasan ketidaksesuaian jumlah, kualitas, dan waktu [5. “Mengacu pada Kontrak No. :000 tanggal 0.x dan perubahannya (jika ada), (Nama Vendor} selaku Penyedia Barang/Jasa telah menyampaikan seluruh dokumen pendukung terkai pelaksanaan pekerjaan sebagaimana dipersyaratkan dalam kontrak dan Pertamina tel melakukan pemeriksaan atas seluruh dokumen pendukung tersebut. Den: ditandatanganinya Berita Acara ini dan telah dipenuhinya ketentuan-ketentuan dalam Beri Acara ini, maka Berita Acara ini akan menjadi salah satu dasar pembayaran tagihan Penyedi Barang/Jasa oleh Pertamina.” PERTAMINA Manager Health Sevices