FOR HR USE ONLY

Received Date
Completion Date

NEW HIRE APPLICATION FORM

* Mandatory Fields (Wajib Diisi)
COMPLETED BY EMPLOYEE
(Dilengkapi oleh kandidat)

A. IDENTITY (Please fill in based on ID Card)

(IDENTITAS - Diisi berdasarkan kartu identitas)

Full Name* Drivin Pass

(Nama Lengkap)
Dodik Indra Wijaya Identi
g port
ID Card Number* ty
(Nomor Kartu Identitas) 3578261403950002 ✘ Licens
Card
Nationality* e (Pas
(Kewarganegaraan)
Indonesia (KTP)
(SIM) por)
NPWP Number Yes,
82423888561900

Jamsostek ✘ Card No
18060127042
Permanent Address* Number: City (Kota) Post Code (Kode Pos)
(Alamat sesuai KTP) kalijudan gang 5 no 11 c surabaya 60114

City (Kota) Post Code (Kode Pos)

kalijuan gang 5 no 11 c surabaya 60114

Home Number
Phone Number/HP* 85645757938
(Tlp. Rumah)
c.boys90@yahoo.com
Email
Male Female
Gender*
(Jenis Kelamin) ✘ (Laki-
Single (Peremp
Marital Status* laki) Marrieduan) Divorce
(Status Pernikahan) ✘ (Belum
(Nikah) (Cerai)
Place & Date of birth*
surabaya
Nikah)
14-Mar-95
(DD/MM/YYYY)
(Tempat & tanggal lahir) (Tgl/Bln/Thn)
Religion islam
Emergency Contact Person* Relation*
dina kumalasari saudara
(Kontak Darurat) (Hubungan)

Address*
kalijudan gang 5 no 11 c Phone Number* 81259583877
(Alamat)

B. FORMAL EDUCATION
(PENDIDIKAN FORMAL)
Period
Description Institution Location Major (Periode) GPA
(Deskripsi) (Lembaga) (Lokasi (Jurusan) From To (IPK)
(Dari) (Sampai)

Academy/University/Other
(Akademi/Universitas/Lainnya)

High School
smk gama cendekia kalijudan farmasi 2010 2013 8.2
(Sekolah Menengah)

C. INFORMAL EDUCATION (Course/Seminar)

(PENDIDIKAN NON FORMAL - Kursus/Seminar)
Name of Course/Seminar Year Certified
(Nama Kursus/Seminar) (Tahun) (Sertifikat)
Ye
Ye No
s No
sYe No
s
D. ORGANIZATION ACTIVITY
(AKTIVITAS ORGANISASI)

Name of Organization Year Role/Position

(Nama Organisasi) (Tahun) (Jabatan)

E. LANGUAGE ABILITY (Please fill in with A/B/C/D)

(KEMAMPUAN BERBAHASA ASING - Diisi dengan A/B/C/D)

Language Reading Speaking Writing

A. Excellent (Sanagat Baik)
(Jenis Bahasa) (Membaca) (Berbicara) (Menulis)

bahasa indonesia B B B B. Good (Baik)

bahasa inggris B B B C. Average (Cukup)

D. Poor (Kurang)

HR - OD - 013
E. FAMILY*
(KELUARGA)

Description Number Name Place & Date Of Birth Education Occupation Company
(Deskripsi) (Nomor) (Nama) (Tempat & Tanggal Lahir) (Pendidikan) (Pekerjaan) (Nama Perusahaan)

Father
1 suwarno surabaya 27-08-1960 sd pensiunan
(Ayah Kandung)

Mother
2 simah nganjuk 31-12-1969 sd ibu rt
(Ibu Kandung)
Siblings 1 dina kumalasari surabaya 23-12-1989 sma karyawan swasta pt vieshop
(Saudara
Kandung) 2 dewa pradita jay surbaya 09-02-2004 smk karyawan swasta pt jiakopi

F. STATUS (Only fill in if you are married)*

(STATUS - Bagi yang sudah menikah)
Description Number Name Place & Date Of Birth Education Occupation Company
(Deskripsi) (Nomor) (Nama) (Tempat & Tanggal Lahir) (Pendidikan) (Pekerjaan) (Nama Perusahaan)

Husband/Wife
(Suami/Istri)
Child 1
(Anak)
2

G. WORKING EXPERIENCE (Sort by 3 last experiences)

(PENGALAMAN KERJA - Urutkan dari yang terakhir)

Company's Name Year Salary (Monthly)

lc waikiki
(Nama Perusahaan) (Tahun) (Gaji per Bulan)

Company's Phone Number Start End Start Latest

(Nomor Tlp. Perusahaan) (Dari) (Hingga) (Awal) (Terakhir)
Position
daily worker
(Posisi)
Reference
(Referensi) Oct-23 Dec-23 3000000 3000000
Superior's Name Position
Phone Number
(Nama Atasan) (Posisi Atasan)
gery asisten manajer 81234869814
Responsibilities:
(Tanggung Jawab)
membantu operasional sale of season closing toko

Reason for resignation:

(Alasan mengundurkan diri)

habis kontrak mau closing toko

Company's Name Year Salary (Monthly)

kawan lama grup informa
(Nama Perusahaan) (Tahun) (Gaji per Bulan)
Company's Phone Number Start End Start Latest
(Nomor Tlp. Perusahaan) (Dari) (Hingga) (Awal) (Terakhir)
Position
sales multi talent
(Posisi)
Reference
(Referensi) Jun-23 Aug-23 4500000 4500000
Superior's Name Position
Phone Number
(Nama Atasan) (Posisi Atasan)
ferdiansyah sales manajer galaxy mall 81235375371

Responsibilities:
(Tanggung Jawab)

menjual dan mengelola divisi komersial informa

mendapat tawaran pekerjaan di bidang fashion retail atau kembali ke map

HR - OD - 013
Company's Name Year Salary (Monthly)
pt creasi mode indonesia ritail (MAP)
(Nama Perusahaan) (Tahun) (Gaji per Bulan)

Company's Phone Number Start End Start Latest

(Nomor Tlp. Perusahaan) (Dari) (Hingga) (Awal) (Terakhir)
Position
pic 2
(Posisi)
Reference
(Referensi) Mar-18 Mar-23 3200000 4500000
Superior's Name Position
Phone Number
(Nama Atasan) (Posisi Atasan)
sukma asisten operasional manajer 8113616647

Responsibilities:
(Tanggung Jawab)

mengelola toko rubi dan segala operasionalnya

Reason for resignation:

(Alasan mengundurkan diri)

habis kontrak

H. ORGANIZATION STRUCTURE (Draw the organization structure & your position in your last company)
(STRUKTUR ORGANISASI - Gambarkan struktur organisasi dan posisi anda di perusahaan yang sekarang/terakhir)

I. EXPECTED SALARY (in million)

(GAJI YANG DIHARAPKAN)

4950000

J. AVAILABILITY TO START WORK

(KESIAPAN UNTUK MULAI BEKERJA)

segera secepatnya

K. OTHER QUESTIONS
YES NO NOTE
(PERTANYAAN LAINNYA)
1. Have you ever been sick for more than 7 days in a row for the past 2 years?
Apakah anda pernah sakit lebih dari 7 hari berturut-turut dalam dua tahun terakhir?
√
If so, please explain the illness.
Jika pernah, jelaskan penyakitnya.
2. Have you ever been arrested or involved with the higher authorities regarding law violation?
Apakah Anda pernah tersangkut perkara kriminal yang menyebabkan Anda ditahan oleh polisi atau dihukum ?
If so, please explain. √
Jika pernah, jelaskan perkaranya.

3. Do you have personal vehicle/transportation? √

Apakah anda memiliki kendaraan pribadi?

4. Do you have any acquaintance (s) or relative (s) that is/are working or worked previously at MAP? √
Apakah Anda mempunyai kenalan/keluarga yang sedang atau pernah bekerja di MAP?
5. Are you willing to work on shifting working hours (including weekends and public holidays)? √
Apakah Anda bersedia bekerja dengan jam kerja sif (termasuk sabtu/minggu dan hari libur nasional)?
6. Are you available for business trip out of town? √
Apakah Anda bersedia melakukan perjalanan dinas luar kota?

7. Are you currently being processed by another division of PT MAP?

Apakah Anda sedang dalam proses seleksi di divisi MAP lainnya?
v
If so, kindly write down which division and when was the last time you were processed.
Jika ya, tulisakan divisi mana dan kapan prosesnya?

8. Have you ever been processed by MAP before?

Apakah Anda sudah pernah ikut proses seleksi di MAP?
v
If so, kindly write down which division and when was the last time you were processed.
Jika pernah, tulisakan divisi mana dan kapan prosesnya.

9. Have you ever been employed by MAP before?

Apakah Anda sebelumnya pernah bekerja di MAP?
v
If so, kindly write down which division and when was the last time you were employed.
E-
Jika pernah, tulisakan divisi mana dan kapan Anda bekerja.
JobStre
recruitm
Campus Job
et
ent MAP Ot
10. Where did you hear about the job vacancies in MAP? Hiring
Social Media Fair
Dari mana Anda mendapatkan informasi lowongan kerja di MAP? LinkedIn ✘ he __Friend_______
(Twitter, rs
Facebook, BB)

HR - OD - 013
L. STRENGTHS AND WEAKNESSES
(KELEBIHAN DAN KEKURANGAN)

Strengths Weaknesses
(Kelebihan) (Kekurangan)
hardworker careless

diligent

integritas

loyalitas

multitasking

Surabaya, 17/_Maret____/__2024____

Herewith I stated the information that I give in this form is true.

I understand if there is any data manipulation it will result in termination.
I gave rights to this company to find information about my reputation, job background & education.

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan pada formulir ini benar. Saya mengerti jika terdapat pemalsuan
data akan mengakibatkan pemutusan hubungan kerja. Saya memberi wewenang kepada Perusahaan untuk meneliti informasi
yang saya berikan mengenai kondisi, reputasi, latar belakang pekerjaa ndan pendidikan saya jika diperlukn.

Dodik Indra Wijaya

COMPLETED BY COMPANY-HR
Vac (Dilengkapi oleh perusahaan-HR)

POSITION AVAILABILITY
(Verify in HR SAP)
:
ant
Ne
w (Please include complete Job Description to OD)

POSITION CODE* :
POSITION NAME*
:
(Verify in HR SAP)
ABBREVIATION :

COST CENTER NAME* : COST CENTER CODE* :

PERSONNEL AREA * : PERSONNEL SUB AREA* :

ORGANIZATION UNIT CODE* :

ORGANIZATION UNIT NAME* :
ABBREVIATION :

Location Type (OFFICE/STORE

: HR RESPONSIBLE (ID&NAME) :
CODE/FACTORY)

EMPLOYEE GROUP * : EMPLOYEE SUB GROUP* :

JOB NAME : JOB CODE :

SUPERIOR NAME* : SUPERIOR ID* :

SUPERIOR POSITION : SUPERIOR POSITION CODE :

REQUESTOR* SUPERIOR HR BUSINESS PARTNER

Date : Date : Date :

Name / ID : Name / ID : Name / ID :
Position : Position : Position :
* Mandatory Fields (Wajib Diisi)

HR - OD - 013
 FOR HR USE ONLY
Received Date
Completion Date

NEW HIRE APPLICATION FORM

* Mandatory Fields (Wajib Diisi)
COMPLETED BY EMPLOYEE
(Dilengkapi oleh kandidat)

A. IDENTITY (Please fill in based on ID Card)

(IDENTITAS - Diisi berdasarkan kartu identitas)
Pass
Full Name*
Identi Drivin
(Nama Lengkap)
port
ID Card Number* ty g
(Nomor Kartu Identitas)
Card Licens
(Pas
Nationality*
(KTP) e (SIM)
(Kewarganegaraan)
por)
NPWP Number Yes,
Jamsostek Card No PHOTO

Permanent Address* Number: City (Kota) Post Code (Kode Pos)

(Alamat sesuai KTP)

City (Kota) Post Code (Kode Pos)

Current Address
(Alamat sekarang)

Home Number
Phone Number/HP*
(Tlp. Rumah)
Email
Male Female
Gender*
(Jenis Kelamin) (Laki-
Single (Peremp
Marital Status* laki) Marrieduan) Divorce
(Status Pernikahan) (Belum
(Nikah) (Cerai)
Place & Date of birth* Nikah)
/
(DD/MM/YYYY)
(Tempat & tanggal lahir) (Tgl/Bln/Thn)
Religion
Emergency Contact Person* Relation*
(Kontak Darurat) (Hubungan)

Address*
Phone Number*
(Alamat)

B. FORMAL EDUCATION
(PENDIDIKAN FORMAL)
Period
Description Institution Location Major (Periode) GPA
(Deskripsi) (Lembaga) (Lokasi (Jurusan) From To (IPK)
(Dari) (Sampai)

Academy/University/Other
(Akademi/Universitas/Lainnya)

High School
(Sekolah Menengah)

C. INFORMAL EDUCATION (Course/Seminar)

(PENDIDIKAN NON FORMAL - Kursus/Seminar)
Name of Course/Seminar Year Certified
(Nama Kursus/Seminar) (Tahun) (Sertifikat)
Ye
No
sYe No
sYe No
s
D. ORGANIZATION ACTIVITY
(AKTIVITAS ORGANISASI)

Name of Organization Year Role/Position

(Nama Organisasi) (Tahun) (Jabatan)

E. LANGUAGE ABILITY (Please fill in with A/B/C/D)

(KEMAMPUAN BERBAHASA ASING - Diisi dengan A/B/C/D)

Language Reading Speaking Writing

A. Excellent (Sanagat Baik)
(Jenis Bahasa) (Membaca) (Berbicara) (Menulis)

B. Good (Baik)

C. Average (Cukup)

D. Poor (Kurang)

HR - OD - 013
E. FAMILY*
(KELUARGA)

Description Number Name Place & Date Of Birth Education Occupation Company
(Deskripsi) (Nomor) (Nama) (Tempat & Tanggal Lahir) (Pendidikan) (Pekerjaan) (Nama Perusahaan)

Father
1
(Ayah Kandung)

Mother
2
(Ibu Kandung)
Siblings 1
(Saudara
Kandung) 2

F. STATUS (Only fill in if you are married)*

(STATUS - Bagi yang sudah menikah)
Description Number Name Place & Date Of Birth Education Occupation Company
(Deskripsi) (Nomor) (Nama) (Tempat & Tanggal Lahir) (Pendidikan) (Pekerjaan) (Nama Perusahaan)

Husband/Wife
(Suami/Istri)
Child 1
(Anak)
2

G. WORKING EXPERIENCE (Sort by 3 last experiences)

(PENGALAMAN KERJA - Urutkan dari yang terakhir)

Company's Name Year Salary (Monthly)

(Nama Perusahaan) (Tahun) (Gaji per Bulan)

Company's Phone Number Start End Start Latest

(Nomor Tlp. Perusahaan) (Dari) (Hingga) (Awal) (Terakhir)
Position
(Posisi)
Reference
(Referensi)
Superior's Name Position
Phone Number
(Nama Atasan) (Posisi Atasan)

Responsibilities:
(Tanggung Jawab)

Reason for resignation:

(Alasan mengundurkan diri)

Company's Name Year Salary (Monthly)

(Nama Perusahaan) (Tahun) (Gaji per Bulan)
Company's Phone Number Start End Start Latest
(Nomor Tlp. Perusahaan) (Dari) (Hingga) (Awal) (Terakhir)
Position
(Posisi)
Reference
(Referensi)
Superior's Name Position
Phone Number
(Nama Atasan) (Posisi Atasan)

Responsibilities:
(Tanggung Jawab)

Reason for resignation:

(Alasan mengundurkan diri)

HR - OD - 013
Company's Name Year Salary (Monthly)
(Nama Perusahaan) (Tahun) (Gaji per Bulan)

Company's Phone Number Start End Start Latest

(Nomor Tlp. Perusahaan) (Dari) (Hingga) (Awal) (Terakhir)
Position
(Posisi)
Reference
(Referensi)
Superior's Name Position
Phone Number
(Nama Atasan) (Posisi Atasan)

Responsibilities:
(Tanggung Jawab)

Reason for resignation:

(Alasan mengundurkan diri)

H. ORGANIZATION STRUCTURE (Draw the organization structure & your position in your last company)
(STRUKTUR ORGANISASI - Gambarkan struktur organisasi dan posisi anda di perusahaan yang sekarang/terakhir)

I. EXPECTED SALARY (in million)

(GAJI YANG DIHARAPKAN)

J. AVAILABILITY TO START WORK

(KESIAPAN UNTUK MULAI BEKERJA)

K. OTHER QUESTIONS
YES NO NOTE
(PERTANYAAN LAINNYA)
1. Have you ever been sick for more than 7 days in a row for the past 2 years?
Apakah anda pernah sakit lebih dari 7 hari berturut-turut dalam dua tahun terakhir?
If so, please explain the illness.
Jika pernah, jelaskan penyakitnya.

2. Have you ever been arrested or involved with the higher authorities regarding law violation?
Apakah Anda pernah tersangkut perkara kriminal yang menyebabkan Anda ditahan oleh polisi atau dihukum ?

If so, please explain.

Jika pernah, jelaskan perkaranya.

3. Do you have personal vehicle/transportation?

Apakah anda memiliki kendaraan pribadi?

4. Do you have any acquaintance (s) or relative (s) that is/are working or worked previously at MAP?
Apakah Anda mempunyai kenalan/keluarga yang sedang atau pernah bekerja di MAP?
5. Are you willing to work on shifting working hours (including weekends and public holidays)?
Apakah Anda bersedia bekerja dengan jam kerja sif (termasuk sabtu/minggu dan hari libur nasional)?
6. Are you available for business trip out of town?
Apakah Anda bersedia melakukan perjalanan dinas luar kota?

7. Are you currently being processed by another division of PT MAP?

Apakah Anda sedang dalam proses seleksi di divisi MAP lainnya?

If so, kindly write down which division and when was the last time you were processed.
Jika ya, tulisakan divisi mana dan kapan prosesnya?

8. Have you ever been processed by MAP before?

Apakah Anda sudah pernah ikut proses seleksi di MAP?

If so, kindly write down which division and when was the last time you were processed.
Jika pernah, tulisakan divisi mana dan kapan prosesnya.

9. Have you ever been employed by MAP before?

Apakah Anda sebelumnya pernah bekerja di MAP?

If so, kindly write down which division and when was the last time you were employed.
Jika pernah, tulisakan divisi mana dan kapan Anda bekerja. E-
JobStre
recruitm
Campus Job
et
10. Where did you hear about the job vacancies in MAP? ent MAP Ot
Hiring
Social Media Fair
Dari mana Anda mendapatkan informasi lowongan kerja di MAP?
LinkedIn he _________
(Twitter, rs
Facebook, BB)

HR - OD - 013
L. STRENGTHS AND WEAKNESSES
(KELEBIHAN DAN KEKURANGAN)

Strengths Weaknesses
(Kelebihan) (Kekurangan)

________________, _____/_____/______

Herewith I stated the information that I give in this form is true.

I understand if there is any data manipulation it will result in termination.
I gave rights to this company to find information about my reputation, job background & education.

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan pada formulir ini benar. Saya mengerti jika terdapat pemalsuan
data akan mengakibatkan pemutusan hubungan kerja. Saya memberi wewenang kepada Perusahaan untuk meneliti informasi
yang saya berikan mengenai kondisi, reputasi, latar belakang pekerjaa ndan pendidikan saya jika diperlukn.

Full name

COMPLETED BY COMPANY-HR
(Dilengkapi oleh perusahaan-HR)
:
Vac
POSITION AVAILABILITY
(Verify in HR SAP) ant
Ne (Please include complete Job Description to OD)
w POSITION CODE* :
POSITION NAME*
:
(Verify in HR SAP)
ABBREVIATION :

COST CENTER NAME* : COST CENTER CODE* :

PERSONNEL AREA * : PERSONNEL SUB AREA* :

ORGANIZATION UNIT CODE* :

ORGANIZATION UNIT NAME* :
ABBREVIATION :

Location Type (OFFICE/STORE

: HR RESPONSIBLE (ID&NAME) :
CODE/FACTORY)

EMPLOYEE GROUP * : EMPLOYEE SUB GROUP* :

JOB NAME : JOB CODE :

SUPERIOR NAME* : SUPERIOR ID* :

SUPERIOR POSITION : SUPERIOR POSITION CODE :

REQUESTOR* SUPERIOR HR BUSINESS PARTNER

Date : Date : Date :

Name / ID : Name / ID : Name / ID :
Position : Position : Position :
* Mandatory Fields (Wajib Diisi)

HR - OD - 013