DEWAN PENGURUS ANAK CABANG

FORUM KOMUNIKASI DINIYAH TAKMILIYAH

DPAC-FKDT KEC KESUGIHAN CILACAP
Sekretariat: Jl. Kemerdekaan Timur Kesugihan Kidul
Kec. Kesugihan Kabupaten Cilacap
Telp. 085700777388/ 081477014469 e-mail: dpacfkdtksh2020@gmail.com

No : 001/DPAC-FKDT/III/2021 Cilacap, 13 Maret 2021

Lamp : 2 Lembar
Perihal : Pemberitahuan Pemberkasan
Penerima Insentif Gub 2021

Kepada :
Yth. 1. Kepala Lembaga LPQ/ Madin Se - Kec Kesugihan
2. Operator Madin dan TPQ Kecamatan Se- Kec Kesugihan

Di –
Cilacap

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Menindaklanjuti surat Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Tengah nomor :
03.029/Kw.11.3/5/KS.00.-/03/2021 tanggal 3 Maret 2021 perihal Verifikasi dan Validasi Data Calon Penerima Bantuan Insentif
Pengajar Keagamaan Tahun 2021 dan Surat Kepala Kankemang Cilacap nomor : /Kk.11.01/3/PP.00/03/2021, dan Surat DPC
FKDT Kab Cilacap tentang pemberitahuan pemberkasan Insentif Gubernur 2021 No. 09/DPC-FKDT/III/2021 tanggal 13 Maret
2021, berikut kami sampaikan beberapa informasi sebagai berikut:
1. Bahwa Penyaluran Bantuan Insentif Pengajar Keagamaan Hibah Pemerintah Provinsi Jawa Tengah Tahun 2021
direncanakan akan dilaksanakan sebanyak 3 (tiga) termin atau per catur wulan;
2. Kuota Calon Penerima Insentif Pengajar Keagamaan Islam Hibah Pemerintah Provinsi Jawa Tengah Tahun 2021
sama dengan Kouta yang diterima oleh Kabupaten pada Tahun 2020 yaitu 5251 Ustadz/Kiai;
3. Bahwa untuk mengawali pelaksanaan kegiatan penyaluran tersebut diperlukan verifikasi dan validasi data calon
penerima tahun sebelumnya (2020);
4. Hasli verifikasi dan validasi data penerima tahun sebelumnya (2020) sangat mempengaruhi jumlah kuota tambahan
(calon penerima baru) yang diusulkan oleh Kankemenag Kabupaten guna memenuhi kuota Tahun 2021;
5. Apabila hasil verifikasi dan validasi penerima tahun sebelumnya (2020) belum dapat memenuhi kuota tahun 2021,
maka dapat dipenuhi dengan mengajukan usulan calon penerima baru.
Selanjutnya, bagi mereka yang lolos verifikasi dan validasi serta diusulkan sebagai Calon Penerima Insentif Pengajar
Keagamaan Hibah Pemerintah Provinsi Jawa Tengah oleh Kantor Kementerian Agama Kabupaten Cilacap wajib memenuhi
persyaratan yang diperlukan sebagai kelengkapan Usulan berupa:
1. Asli Permohonan kepada Kepala Kankemenag sebagai calon penerima dari Pimpinan Lembaga;
2. Salinan Kartu Tanda Penduduk;
3. Asli Surat Keterangan Aktif Mengajar dari Pimpinan Lembaga;
4. Salinan syah Jadwal mengajar dan Absensi kehadiran mengajar guru ybs;
5. Salinan syah SK sebagai Ustadz/Ustadzah;
6. Salinan Buku Rekening (bagi penerima Tahun sebelumnya);
7. Salinan NPWP bagi yang memiliki;
8. Salinan Izin Operasional Lembaga;
9. Asli Surat Pernyataan Guru ybs bermaterei 10000 (jika ada boleh menggunakan materei 6000+6000 atau
6000+3000).
Mekanisme Pemberkasan:
1. Berkas/Dokumen tersebut disampaikan berjenjang melalui Forum LPKI tingkat Kecamatan kepada Kepala Kantor
Kementerian Agama yang hal ini berkoordinasi dengan Forum LPKI tingkat Kabupaten dalam penyimpanannya.
2. Berkas/dokumem usulan diajukan paling lambat 21 Maret 2021. ( sampul tpq Hijau, Madin Kuning dan PP Merah )
Demikian pemberitahuan ini disampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum wr. wb.

Ketua Ketua
DPAC FKDT Kec Kesugihan Badko LPQ Kec Kesugihan

KH Drs. Sugeng Mu’alim, M.Ag Wasikin Hidayat, S.Pd

Contoh surat Permohonan Insentif Gubernur 2021

KOP lembaga

NO : Cilacap, Maret 2021

Lamp : 1 Bendel
Hal : Usulan Calon Penerima Bantuan Insentif
Pengajar Keagamaan TA. 2021

KepadaYth:
Kepala Kantor Kemenag Cilacap
Cq. Kasi PD Pontren
Di – Cilacap

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Jabatan :
Nama Lembaga :
Alamat :
NSDT :

Bersama ini mengusulkan ustadz – ustadzah pada lembaga pendidikan Keagamaan Islam yang kami
pimpin sebagai Penerima Bantuan Insentif TA. 2021. Daftar nama ustadz – ustadzah sebagaimana daftar
terlampir.

Kami menyatakan dengan sebenar – benarnya bahwa ustadz / ustadzah yang kami usulkan adalah :
1. Ustadz/ ustadzah yang aktif mengajar, dibuktikan dengan surat keterangan aktif mengajar;
2. Berstatus sebagai guru tetap pada satuan pendidikan yang kami pimpin.
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan :
1. Berkas Lembaga :
 Foto copy SK Ijin Opersional
 Foto Copi Piagam Nomor Statistik
 Asli Daftar nama Ustadz / ustadzah yang diusulkan
 Asli Daftar nama Santri
2. Berkas masing – masing Guru :
 Salinan KTP dan KK;
 Asli Surat Keterangan Aktif Mengajar dari Pimpinan Lembaga;
 Salinan syah SK sebagai Ustadz/Ustadzah Pertama dan Terakhir;
 Salinan syah Jadwal Mengajar dan Absensi kehadiran mengajar guru ybs;
 Salinan Buku Rekening (bagi penerima Tahun sebelumnya);
 Salinan NPWP bagi yang memiliki;
 Asli Surat Pernyataan Guru ybs bermaterei 10000 (jika ada boleh menggunakan materei 6000+6000 atau
6000+3000).

Demikian usulan ini kami buat sebagai bagian persyaratan permohonan Bantuan Insentif TA 2021.
Wassalamu’laikum Wr. Wb.
Kepala ...............................

...............................................
Lampiran: Contoh Surat Pernyataan
SURAT PERNYATAAN
CALON PENERIMA BANTUAN INSENTIF PENGAJAR KEAGAMAAN ISLAM
TAHUN 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Lembaga :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya benar-benar aktif melaksanakan tugas sebagai ustadz/ustadzah pada lembaga
tersebut di atas;
2. Saya bersedia dan memenuhi syarat untuk menerima Bantuan Insentif Pengajar
Keagamaan Islam Tahun 2021;
3. Saya tidak akan mengundurkan diri dari tugas mengajar pada lembaga tersebut di atas
khususnya selama menerima bantuan Insentif Pengajar Keagamaan 2021;

Apabila di kemudian hari, atas pernyataan saya ini terdapat hal yang tidak benar atau
mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian
negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

………………, Maret 2021

Mengetahui,
Kepala ......................... Yang menyatakan,

Materai 10000
Stempel dan tandatangan

__________________ __________________
Lampiran: Contoh Surat Keterangan Aktif Mengajar

KOP LEMBAGA

SURAT KETERANGAN
Nomor: ......(diisi nomor surat keluar pada lembaga)

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : ...........................
Jabatan : ...........................
Nama Lembaga : ...........................
Alamat Lembaga : ...........................
No.HP : ...........................
menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa:
Nama : ...........................
Jabatan : ...........................
Nama Lembaga : ...........................
Alamat Lembaga : ...........................
No.HP : ...........................
adalah benar-benar Guru/Kiai/Pengajar/Ustadz/ah pada lembaga yang saya pimpin dan yang
bersangkutan aktif melaksanakan tugas sejak .... (diisi waktu pertama tugas) s.d. sekarang.
Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya. Apabila dikemudian hari
ternyata keterangan yang kami berikan tidak sesuai dengan kenyataan atau berbohong, maka
saya siap untuk dituntut dan dikenai sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
. .................(diisi tempat Surat Keterangan dibuat), ........
Maret 2021
Kepala .......... (diisi nama lembaga yang
dipimpin),

.............................................