FORMULIR

MAJELIS TAKLIM

1. Nama Majelis Taklim

2. Alamat
a. Jalan/Dusun :
b. Desa : Kode Pos :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/Kota :
e. Wilayah :
f. Provinsi :
g. Telp. / HP :
3. Nama Pimpinan :
4. Tempat Belajar :
5. Pengelola (Yayasan) :
6. Sumber Dana :
7. Jam Pelaksanaan : Pagi/Sore/Malam *)
a. Jam Pagi :
b. Jam Sore :
c. Jam Malam :
8. Materi :
9. Jumlah Peserta :
Laki – Laki :
Perempuan :
10. Jumlah Kategori Usia
a. 7 sd 18 Tahun :
b. 19 sd 25 Tahun :
c. 25 sd 45 Tahun :
d. 46 sd 50 Tahun :
e. 51 Tahun 63 Tahun :
f. > 64 Tahun :
11. Didirikan Pada Tahun :
12. Pendiri : Organisasi/yayasan/badan/perseorangan *)
13. Nama Yayasan :
14. Tempat Pembelajaran :
15. Titik Koordinat
a. Latitude :
b. Longitude :
16. Luas ruang belajar :
17. Jumlah lokal :
18. Status tanah : Milik sendiri/wakaf/menyewa/menumpang *)
19. Sarana Prasarana
a. Luas tanah : (M2)
b. Luas Bangunan : (M2)
c. Ruang Kelas**) : a. Baik
: b. Rusak Ringan
: c. Rusak Berat
d. Ruang Kepala**) : a. Baik
b. Rusak Ringan
 c. Rusak Berat
e. Ruang Ustadz**) : a. Baik
b. Rusak Ringan
c. Rusak Berat
f. Ruang Perpustakaan : a. Baik
b. Rusak Ringan
c. Rusak Berat
20. Kurikulum yang digunakan : Buatan sendiri/Kemenag *)
21. Administrasi a. Buku induk : Ada/tidak ada *)
b. Buku Absen Ustad : Ada/tidak ada *)
c. Buku ekspedisi : Ada/tidak ada *)
d. Buku tamu : Ada/tidak ada *)
e. Buku absen santri : Ada/tidak ada *)
f. Buku raport : Ada/tidak ada *)
g. Buku rekapitulasi : Ada/tidak ada *)

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
**) Lingkari