Bojonegoro, ...............................

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bapak Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan Izin Mendirikan Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Bangunan (IMB) Tempat Usaha Kabupaten Bojonegoro
Di –
BOJONEGORO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama Pemohon :
 NIK :
 Nama Perusahaan :
 NIB :
 No. Telp/Email :

Bersama ini kami mohon agar dapatnya memperoleh Surat Ijin Mendirikan Bangunan
(IMB) Tempat Usaha berkenaan dengan bangunan yang akan / sudah kami dirikan :
1. Fungsi Bangunan :
2. Jenis Kontruksi Bangunan :
 Kerangka atap :
 Kolom atau Balok pemikul :
3. Lokasi Bangunan :
 Di atas Tanah Hak :
 Luas Lahan :
 Lokasi di jalan :
 Desa :
 Kecamatan :
 Kabupaten :
4. Lampiran :
a. Surat Permohonan
b. Nomor Induk Berusaha (NIB)
c. Foto copy akte pendirian perusahaan bagi yang berbadan hukum
d. Gambar konstruksi bangunan lengkap dengan detail beserta situasi/lokasinya
e. Bukti hak atas tanah yang dilengkapi bukti pelunasan PBB
f. Surat pernyataan sewwa lahan/tidak keberatan dari pemilik tempat apabila tempat yang
digunakan bukan milik sendiri
g. Foto copy KTP Pemohon
h. Foto copy NPWP yang telah validasi
i. Surat pernyataan tidak keberatan dari tetangga mengetahui Kades/Lurah dan Camat
j. Izin lokasi bila luas tanah diatas 1 Ha dan untuk luas tanah kurang dari 1 Ha dengan
Rekomendasi Kesesuaian Tata Ruang
k. Rekomendasi Dokumen SPPL/UKL-UPL/Amdal
l. Rekomendasi Analisa Dampak Lalu Lintas dari Dinas terkait untuk kegiatan atau usaha
tertentu
m. Verifikasi gambar dari Dinas Pemukiman Perumahan dan Cipta Karya Kabupaten
Bojonegoro apabila bangunan lebih dari 2 lantai
n. Pernyataan tanggungjawab kerusakan bangunan;
o. Pernyataan kesanggupan memenuhi peraturan perundang-undangan;
p. Surat Kuasa (apabila tidak di urus sendiri).
Demikian surat permohonan ini kami ajukan dan atas terkabulnya kami sampaikan
terima kasih.

Pemohon

(........................................................)
 SURAT PERNYATAAN
(IMB)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

Agama :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Semua berkas persyaratan Perijinan yang saya berikan/ lampirkan pada Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Bojonegoro adalah sesuai dengan kenyataan
yang sebenarnya tanpa rekayasa.
2. Kegiatan Usaha/ bangunan yang saya jalankan/ dirikan sesuai dengan Peraturan Perundang-
undangan yang berlaku.
3. Bahwa semua kerusakan yang diakibatkan oleh kekuatan konstruksi terhadap bangunan itu
sendiri maupun bangunan tetangga yang merugikan orang lain menjadi tanggung jawab saya.
4. Bahwa dalam melakukan kegiatan usaha saya sanggup untuk menaati ketentuan Peraturan
Perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan/paksaan dari pihak
manapun.

Bojonegoro,……………………
Yang menyatakan,

Materai
Rp. 10.000,-

( ………………………………… )
 SURAT PERNYATAAN
(PERSETUJUAN TETANGGA)

Yang bertanda tangan dibawah ini kami bersama :

1. Sebagai tetangga sebelah utara :
Nama :
Alamat :
2. Sebagai tetangga sebelah timur :
Nama :
Alamat :
3. Sebagai tetangga sebelah selatan:
Nama :
Alamat :
4. Sebagai tetangga sebelah barat :
Nama :
Alamat :
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bersama benar-benar tidak
keberatan/menyetujui atas maksud dan tujuan saudara :
 Nama :
 Pekerjaan :
 Alamat :
 Keperluan untuk : Membangun ....................................
 Lokasi di :
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya tanpa ada unsur paksaan dari
manapun juga, untuk dapatnya Surat Pernyataan ini sebagai kelengkapan mengajukan Izin Mendirikan
Bangunan (IMB).

Bojonegoro, - - 20
Kami yang menyatakan tersebut diatas :
1. ( )
2. ( )
3. ( )
4. ( )

Mengetahui,

Camat ……………………….. Kepala Kelurahan/Desa

.........................................

(.................................................) (.................................................)
NIP. ............................................
 KEGIATAN DAN/ATAU USAHA TERTENTU YANG WAJIB AMDALALIN
(Sesuai dengan Lampiran II Perbup No. 32 Tahun 2017)

No Peruntukan Lahan Ukuran Minimal yang Wajib Amdalalin

1. Permukiman 50 unit

2. Apartemen 50 unit

3. Perkantoran 1.000 m2 luas lantai bangunan

4. Pusat perbelanjaan 500 m2 luas lantai bangunan

5. Hotel/motel/penginapan 50 kamar

6. Rumah sakit 50 tempat tidur

7. Klinik bersama 10 ruang praktek dokter

8. Sekolah/universitas 500 siswa

9. Tempat kursus Bangunan dengan kapasitas 50 siswa/waktu

10. Industri/perdagangan 2.500 m2 luas lantai bangunan

11. Restoran 100 tempat duduk

12. Tempat pertemuan/hiburan/pusat olah raga Kapasitas 100 tamu/100 tempat duduk

13. Terminal/pool kendaraan/gedung parker Semua ukuran

14. Pelabuhan/bandara Semua ukuran

15. SPBU 4 selang pompa

16. Bengkel kendaraan bermotor 2.000 m2 luas lantai bangunan

17. Drive-trough, bank Semua ukuran