Nomor : Kepada

Lampiran : 1 (Satu) berkas Yth. Bupati Bojonegoro

Perihal : Permohonan Rekomendasi c. q. Kepala Dinas Lingkungan
Hidup
Dokumen Amdal, UKL/UPL, SPPL Kabupaten Bojonegoro
Di
BOJONEGORO

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Alamat :
Bertindak untuk dan atas nama :
Berdasarkan Surat Kuasa No. :-
Mengajukan permohonan rekomendasi Dokumen Amdal, UKL/UPL, SPPL untuk pembangunan/pendirian :
…………………………………… untuk kegiatan ………………….……………………………… yang berlokasi di …………..
……………………… Desa/Kelurahan …………..……………………… Kecamatan …………………………… Kabupaten
Bojonegoro.

I. IDENTITAS PEMRAKARSA
1. Nama Penanggung jawab kegiatan :
2. Jabatan :
3. Alamat
4. Telp/Fax. :

II. RENCANA KEGIATAN

1. Lokasi Kegiatan :
a. Jalan :
b. Desa :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten :
e. Propinsi :
2. Batas-batas lokasi kegiatan
a. Sebelah Utara :
b. Sebelah Timur :
c. Sebelah Barat :
d. Sebelah Selatan :
3. Peruntukan lahan :
4. Status Lahan :
5. Luas Lahan :
6. Lay Out lokasi (dilampirkan) :
7. Sarana dan fasilitas yang akan dbangun di lokasi kegiatan :
8. Jadwal kegiatan :
NO JENIS KEGIATAN JADWAL
1. Tahap Pra Konstruksi
- Perijinan
- Pembebasan Lahan
2. Tahap Konstruksi
- Mobilisasi dan demosili Peralatan
- Pembangunan Sarana dan Fasilitas
3. Tahap Operasi

III. INFORMASI PRODUKSI

1. Tahun mulai Operasional :
2. Jumlah Tenaga Kerja :
3. Kebutuhan Air (m3/hari) untuk :
a. Produksi :
b. Air Pendingin :
c. Domestik :
d. Lainnya :
4. Peralatan yang digunakan untuk produksi :
 5. Bahan Baku
NO NAMA BAHAN BAKU KAPASITAS NAMA KETERANGAN (PADAT,
(TON/BULAN) DAGANG CAIR,
BERBAHAYA/TIDAK)

6. Alur Produksi
7. Kapasitas Produksi (per tahun)
NO NAMA BAHAN BAKU KAPASITAS NAMA KETERANGAN (PADAT,
(TON/BULAN) DAGANG CAIR,
BERBAHAYA/TIDAK)

IV. INFORMASI PENGELOLAAN LIMBAH YANG DIHASILKAN

A. INDUSTRI/KAWASAN INDUSTRI/PENGOLAHAN LIMBAH TERPUSAT
8. Unit Organisasi pengolah limbah (dalam struktur organisasi)
9. Penanggung jawab pengelolaan limbah :
10. Instalasi pengolahan air limbah :
11. Kapasitas dan Teknologi IPAL
a. Kapasitas IPAL : m3/hari
b. Debit limbah : m3/hari
- Debit rata-rata pemasukan/influent : m3/hari
- Debit rata-rata pelepasan/effluent : m3/hari
c. Tipe Teknologi
- Diagram alir proses IPAL dilengkapidenganpenjelasefisiensitahapan proses
12. Jenis Parameter pencemar : (BOD/COD/TSS/LogamBerat/Minyak/Zat
Pencemar lainnya ……………………..) sesuai parameter dalam Surat Keputusan Gubernur.

Untuk melengkapi permohonan ini, bersama ini kami lampirkan :

a. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon
b. Foto copy NIB
c. Foto copy Sertifikat Hak Atas Tanah (SHM, SHGB, dll)
d. Foto copy Informasi hak atas tanah/perjanjian sewa tanah
e. Foto copy Rekomendasi Tata Ruang dari Dinas Pekerjaan Umum Bina Marga dan Penataan Ruang
f. Foto copy Persetujuan Tetangga Kanan-Kiri
g. Peta/Gambar letak Tanah yang dimohon (Site Plan) dan Peta Desa
h. Gambar Teknis Konstruksi Sipil
i. Foto copy Akta Pendirian Perusahan
j. Surat Kuasa bila diurus orang lain
k. Foto Copy Perizinan lain yang dimiliki
l. Uji Laboratorium (bila diperlukan)

V. PERNYATAAN PIMPINAN PERUSAHAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa semua keterangan tertulis sebagaimana
tercantum di atas adalah benar.
Bojonegoro, ……………………………….
Hormat Kami,
Pemohon

(……………………………….)
 SURAT PERNYATAAN
(PERSETUJUAN TETANGGA)

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

1. Sebagai tetangga sebelah Utara :
Nama :
Alamat :
2. Sebagai tetangga sebelah Timur :
Nama :
Alamat :
3. Sebagai tetangga sebelah Selatan:
Nama :
Alamat :
4. Sebagai tetangga sebelah Barat :
Nama :
Alamat :
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bersama benar-benar tidak
keberatan/menyetujui atas maksud dan tujuan saudara :
- Nama :
- Bertindakuntukatasnama :
- Jabatan :
- Alamat :
- Keperluan untuk
Pembangunan/Pendirian :
- Untuk Kegiatan :
- Lokasi di :
Yang bersebelahan dengan rumah/tanah kami.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan segala tulus ikhlas tanpa
ada unsur paksaan dari manapun juga, untuk dapatnya Surat Pernyataan ini dapat digunakan sebagai
kelengkapan mengajukan Rekomendasi Dokumen Amdal, UKL/UPL, SPPL.

Bojonegoro, - - 20
Kami yang menyatakan tersebut diatas :
1. ( )
2. ( )
3. ( )
4. ( )
Mengetahui,

Camat ……………………….. Kepala Kelurahan/Desa…………………….

(.................................................)
NIP. ............................................ (.................................................)