Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH V

Kantor Cabang CIKARANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0132B0080324P000194

*0132B0080324P000194*
FKTP : Klinik Pratama Papan Mas(0132B008)

Kabupaten / Kota :
KAB. BEKASI(0132)

Kepada Yth. TS Dokter : SARAF

Di : RSUD KAB BEKASI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ALDIEN FATHULLAH Umur : 22 Tahun : 30-Jun-2001

No. Kartu BPJS : 0002515776175 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Spondylosis (M47)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

06 March 2024
Tgl. Rencana Berkunjung : 06-Mar-2024

Jadwal Praktek : Rabu : 08:00 - 14:00

dr.BAMBANG HARTAWAN E.B
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 03-Jun-2024

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ALDIEN FATHULLAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)