Lampiran 1a ND Nomor /ND/XV/03/2024

A. Penerimaan DBH dari Pemerintah Pusat pada Tahun 2023

DANA BAGI HASIL
NAMA DAERAH Uraian DBH Minyak dan
DBH PPh DBH PBB DBH CHT DBH Minerba DBH Panas Bumi DBH Kehutanan DBH Perikanan DBH Sawit TOTAL
Gas
Anggaran
Realisasi penerimaan
Realisasi penyaluran/penggunaan
Sisa Dana

b. Penerimaan DAU Tahun 2023

DAU SPESIFIC GRANT
DAU Tambahan -
NAMA DAERAH Uraian DAU Block Grant Pendanaan Bidang Bidang Pekerjaan Tunjangan Hari Jumlah Dau Total
Penggajian PPPK Bidang Kesehatan
Kelurahan Pendidikan Umum Raya dan Gaji 13 Spesific Grant

Anggaran
Realisasi penerimaan
Realisasi penyaluran/penggunaan
Sisa Dana

c. Penyaluran dan Penerimaan DBH nontunai melalui TDF

Nilai yang sudah Pencatatan di Laporan Keuangan
Nilai per 31 diterima di RKUD Pemda Tahun 2023
Nama Daerah Uraian Periode TDF
Desember 2023 Per 31 Desember
2023 Dicatat/tidak Nama Akun

Tahun 2022
Nilai Pokok
Nilai Remunerasi

Tahun 2023
Nilai Pokok
Nilai Remunerasi

d. Rincian SILPA per 31 Desember 2023

Nama Daerah Uraian Nilai Keterangan

SiLPA Murni Dana APBD

Silpa yang berasal dari TKD dari
Pemerintah Pusat
1.…………..
2.………..
3…………
dst
 Lampiran 1b ND Nomor /ND/XV/03/2024

1. Realisasi kegiatan bersumber dari DAU SG

NO NAMA DAERAH Bidang Pendidikan Bidang Kesehatan Bidang Pekerjaan Umum Jumlah Realisasi
Anggaran
Rincian Detail Kegiatan Lokasi Kegiatan Realisasi Anggaran Rincian Kegiatan Lokasi Kegiatan Realisasi Anggaran Rincian Kegiatan Lokasi Kegiatan Realisasi Anggaran

Total

2. Realisasi Penyerapan DAU Dukungan PPPK

Jumlah Formasi 2023 Realisasi Pembayaran PPPK 2023

Jumlah Formasi 2022 yang
PPPK yang diangkat Tahun
diangkat Tahun 2023
2023 Formasi 2022 yang Formasi 2023 yang
diangkat Tahun 2023 diangkat Tahun 2023

Guru

Tenaga Kesehatan

Tenaga Teknis

Total

3. Realisasi Jumlah Kelurahan dan Pendanaan Keluarahan per Daerah

Nama Daerah Jumlah Kelurahan Pagu APBD Penerimaan DAU Realisasi Penyaluran
 Lampiran 1c ND Nomor /ND/XV/03/2024

Realisasi, Pemanfaatan dan Penyampaian RKP DBH Sawit TA 2023

Nama Pemerintah Daerah: ………………….

Uraian Nilai

Niai Realisasi Penerimaan DBH Sawit pada RKUD Rp……….

Nilai Anggaran dalam APBD Rp……….
Penyusunan Rancangan Kegiatan dan Penganggaran (RKP) (Ya/Tidak)*
Penyampaian RKP kepada DJPK No Surat :
Tanggal :
Uraian Rincian Kegiatan
1.Pembangunan dan pemeliharaan infrastruktur jalan Rp……….
(tuliskan rincian kegiatan)

2. Pendataan perkebunan sawit rakyat Rp……….

(tuliskan rincian kegiatan)

3. Penyusunan rencana aksi daerah kelapa sawit Rp……….

berkelanjutan
(tuliskan rincian kegiatan)

4. Pembinaan dan pendampingan untuk sertifikasi Rp……….

indonesian sustainable
(tuliskan rincian palm oil
kegiatan)

5. Rehabilitasi hutan dan lahan; Rp……….

(tuliskan rincian kegiatan)

6. Perlindungan sosial bagi pekerja perkebunan sawit Rp……….

(tuliskan rincian kegiatan)
 Rp……….

7. Kegiatan lain-lain Rp……….

(tuliskan rincian kegiatan)

*pilih salah satu

 Lampiran 2 ND Nomor /ND/XV/03/2024

Kegiatan dan Sisa DAK Fisik Tahun 2023

Transfer dari Realisasi Penunjang
Pagu Dalam DIPA Nilai Kontrak / Kegiatan
No Sub Bidang / Program / Kegiatan Tahun Pusat Nomor Kontrak Keuangan (SP2D) Sisa Sumber Dana Kegiatan Pendampingan
(Rp) (Rp) Fisik (%) Kegiatan Realisasi (Rp) Anggaran (Rp)
(Rp) (Rp) APBD (Rp) DAK (Rp)
1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 = 5 - 9 14 15 16 17 18
Diisi dengan nama sub bidang
A Program ………………….
1 Kegiatan …………
2 Kegiatan …………
B Program ………………….
1 Kegiatan …………
2 Kegiatan…………….
C Program ………………….
1 Kegiatan …………
2 Kegiatan…………….
D dst…..
1 dst…..
2 dst…..
JUMLAH -
Diisi dengan nama sub bidang
A Program ………………….
1 Kegiatan …………
2 Kegiatan …………
B Program ………………….
1 Kegiatan …………
2 Kegiatan…………….
C Program ………………….
1 Kegiatan …………
2 Kegiatan…………….
D dst…..
1 dst…..
2 dst…..
JUMLAH -
 Lampiran 3a ND Nomor /ND/XV/03/2024

Penerimaan DAK Non Fisik dari Pemerintah Pusat pada Tahun 2023

SISA DAK NON FISIK DI RKUD per 31 NILAI DAK NON FISIK TA 2023 YANG DITERIMA PENGGUNAAN DAK NON FISIK TA 2023 S.D. SISA DAK NON FISIK DI RKUD PER 31 SISA DAK NON FISIK TA 2023 DI RKUD S.D.
NO. JENIS DAK NON FISIK
DESEMBER 2022 OLEH PEMDA 31 DESEMBER 2023 DESEMBER 2023 FEBRUARI 2024

1 Dana Tunjangan Profesi Guru ANSD

2 Dana Tunjangan Khusus Guru ANSD

3 Dana Tambahan Penghasilan Guru ASND

4 Dana Bantuan Operasional Sekolah Reguler

5 Dana Bantuan Operasional Kesehatan Dinas

6 Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas

7 Dana Bantuan Operasional Keluarga Berencana

8 Dana Peningkatan Kapasitas Koperasi dan UKM (PK2UKM)

9 Dana Bantuan Operasional Penyelenggaraan (BOP) PAUD

10 Dana Bantuan Operasional Penyelenggaraan (BOP) Pendidikan Kesetaraan
Dana Bantuan Operasional Penyelenggaraan (BOP) Museum & Taman
11
Budaya
12 Dana Pelayanan Kepariwisataan

13 Dana Bantuan Layanan Pengolahan Sampah

14 Dana Fasilitasi Penanaman Modal

15 Dana Ketahanan Pangan dan Pertanian

16 Dana Pelayanan Perlindungan Perempuan dan Anak (PPA)

Dana Penguatan Kapasitas Kelembagaan Sentra Industri Kecil dan
17
Menengah
TOTAL - - - - -
 Lampiran 3b ND Nomor /ND/XV/03/2024

Sisa Dana BOS REGULER TA 2022 dan TA 2023 Berdasarkan Aplikasi ARKAS (SEKOLAH NEGERI DAN SWASTA)
SISA DANA BOS REGULER TA 2023
SISA DANA BOS REGULER
NO. NAMA SEKOLAH TA 2022 BERDASARKAN
ARKAS ALOKASI DANA BOS REGULER NILAI DANA BOS REGULER PENGGUNAAN DANA BOS SISA DANA BOS REGULER TA
TA 2023 TA 2023 YANG DITERIMA TA 2023 S.D. 31 2023 PER 31 DESEMBER
SEKOLAH DESEMBER 2023 2023 BERDASARKAN ARKAS

TOTAL - - - -
 Lampiran 3c ND Nomor /ND/XV/03/2024

SISA DANA BOK PUSKESMAS TA 2023

NO. NAMA PUSKESMAS REALISASI PENYALURAN DANA BOK PUSKESMAS REALISASI PENGGUNAAN DANA BOK PUSKESMAS SISA DANA BOK PUSKESMAS TA 2023
TA 2023 TA 2023

DST

TOTAL - - -
 Lampiran 4 ND Nomor /ND/XV/03/2024

A. Penerimaan dan Penggunaan Dana Insentif Fiskal TA 2023

Nilai Alokasi Insentif Fiskal TA Nilai Penggunaan Insentif Sisa Insentif Fiskal di RKUD
No. Nama Daerah
2023 yang Diterima di RKUD Fiskal TA 2023 per 31 Desember 2023

B. Penggunaan Sisa Dana Insentif Daerah s.d TA 2022

Nilai Sisa DID s.d. TA 2022 di Nilai Sisa DID s.d. TA 2022
No. Nama Daerah Tahun Anggaran RKUD per 31 Desember yang Digunakan s.d. 31
2022 Desember 2023

2022
2021
…
…

C. Rencana Penggunaan Sisa Dana Insentif Daerah dan Insentif Fiskal s.d. 31 Desember 2023 Tahun di Tahun 2024

Nilai Sisa DID dan Insentif Fiskal Rencana Kegiatan Pemanfaatan Sisa Dana di Tahun 2024
NO NAMA DAERAH
per 31 Desember 2023
Jenis Kegiatan Nilai

D. Penerimaan dan Penggunaan Dana Otonomi Khusus, Dana Dana Tambahan Infrastruktur dan Dana Keistimewaan Yogyakarta

JENIS DANA (OTSUS/DTI/DK SISA DI RKUD per 31 NILAI ALOKASI 2023 YANG
NO NAMA DAERAH
DIY) DESEMBER 2022 DITERIMA DI RKUD
 Lampiran 5 ND Nomor /ND/XV/03/2024
A. Penerimaan dan Penggunaan Dana Desa TA 2023

Nilai Alokasi Dana Desa Nilai Dana Desa 2023 yang Sisa Dana Desa 2023 di
No. Nama Daerah Nama Desa
2023 yang Diterima Digunakan s.d. 31 Desember 2023 RKD per 31 Desember 2023

B. Data Penyaluran BLT Dana Desa TA 2023

Jumlah Penerima BLT Dana Jumlah BLT Dana Desa yang

No Nama Daerah Nama Desa Desa Disalurkan s.d. 31 Desember 2023
(KPM) (Rp)

C. Data kumulatif sisa Dana Desa TA 2015 - 2019 di Rekening Kas Umum Daerah (RKUD)
Berita Acara Rekonsiliasi (BAR) Sisa Dana Desa di RKUD
dengan KPPN Sisa Dana Desa di RKUD yang Telah
Sisa Dana Desa di RKUD
No Nama Daerah Disetor ke RKUN s.d 31 Desember
per 31 Desember 2023
No dan Tanggal BA Sisa Dana Desa di RKUD 2023

D. Data kumulatif sisa Dana Desa TA 2015 - 2019 di Rekening Kas Desa (RKD)

Berita Acara Rekonsiliasi (BAR) Sisa Dana Desa TA 2015 - 2019 di

RKD dengan Pemda
Sisa Dana Desa TA 2015 -
Sisa Dana Desa TA 2015 -
2019 di RKD yang Telah
No Nama Daerah Nama Desa 2019 di RKD per 31
Disetor ke RKUD s.d 31
Desember 2023
Desember 2023
Sisa Dana Desa TA 2015 - 2019 di
No dan Tanggal BA
RKD
 Lampiran 6 ND Nomor /ND/XV/03/2024

Penerimaan dan Penggunaan Hibah ke Daerah TA 2023

Nilai Perubahan Alokasi
Nilai Alokasi Hibah ke Realisasi Hibah ke Nilai Realisasi Hibah ke
No. Nama Daerah Nama Hibah Hibah ke Daerah Tahun
Daerah Tahun 2023 Daerah Tahun 2023 Daerah Tahun 2023
2023
1 xxxxx xxxx Realisasi Hibah ke-1
Realisasi Hibah ke-2
dst…..
xxxx Realisasi Hibah ke-1
dst…..
xxxx