Lampiran Surat Edaran Mahkamah Agung R.I.

Nomor : 1 Tahun 1997

SERI : IA
Untuk ex Isteri NO : 40564

AKTA CERAI
Nomor : 1165/AC/2020/PA.Pti

Panitera Pengadilan Agama Pati menerangkan bahwa pada hari ini Jumat
tanggal 07 Juni 2020 M. bertepatan dengan tanggal 28 Syaban 1434 H. berdasarkan
Putusan Pengadilan Agama Sumber Nomor 2587/Pdt.G/2020/PA.Sbr tanggal 31 Mei
2020 M. yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap, telah terjadi Perceraian antara :

JUWATI binti PAIJO , umur 35 tahun, Agama Islam, Pekerjaan Mengurus Rumah
Tangga, Tempat tinggal di Cebolek Kidul RT. 004 RW. 002,
Desa Cebolek Kidul, Kecamatan Margoyoso, Kabupaten
Pati ;
dengan
MUSTOFA bin SUWONO, umur 35 tahun, Agama Islam, Pekerjaan Buruh Harian,
Tempat tinggal di Cebolek Kidul RT. 004 RW. 002 Desa
Cebolek Kidul, Kecamatan Margoyoso, Kabupaten Pati ;

Dengan Cerai Gugat

- Perceraian yang ke: 1 (dua)
- Penggugat (bekas istri) dalam keadaan ba’da dukhul
- Penggugat (bekas istri) dalam keadaan suci
- Kutipan Akta Nikah dari KUA Kecamatan Margoyoso Kabupaten Pati
Tanggal 26 Juni 2010 Nomor : 193/178/V/2010
Demikian dibuat Akta Cerai ini, ditandatangani oleh kami Drs. H. Harun Al
Rasyid. Panitera Pengadilan Agama Pati .

Panitera

Drs. H. Harun Al Rasyid

NIP.196303121991031006