Anda di halaman 1dari 23

1

I.

Pendahuluan

Sebagaimana organ lain yang terpapar oleh lingkungan luar, permukaan mata merupakan situs kolonisasi mikroorganisme komensal, diantaranya adalah virus. Walaupun secara relatif mata bersifat impermeabel terhadap mikroorganisme, infeksi pada mata dapat terjadi akibat trauma, tindakan bedah, penyakit sistemik, pemakaian obat steroid jangka panjang, defek sistem imun, serta faktor-faktor lain yang menyebabkan terganggunya integritas permukaan mata. 1, 2 Virus merupakan parasit obligat intraselular yang tergantung pada sel inang untuk dapat melangsungkan replikasinya, dan merupakan parasit pada level genetik. Kebanyakan infeksi virus bersifat self-limiting dan relatif asimtomatik. Namun, pada beberapa kondisi, infeksi virus dapat menyebabkan morbiditas yang tinggi, dalam hal ini adalah pada mata, serta dapat mengancam penglihatan. 3, 5 Tujuan dari kajian pustaka ini adalah untuk memaparkan virologi medis dan infeksi virus pada mata bagian luar secara umum. Pengamatan dan pembelajaran yang berkelanjutan mengenai virologi pada mata adalah hal yang penting guna memprediksi tipe infeksi mata di masa yang akan datang, serta menentukan penanganan yang tepat terhadap infeksi virus tersebut. Dikarenakan banyaknya jenis virus yang dapat menyebabkan infeksi pada mata, dalam kajian ini akan dibahas virologi dan infeksi pada virus yang paling sering bermanifestasi terhadap mata bagian luar, antara lain : HSV, VZV, adenovirus, picornavirus, dan virus molluscum contagiosum .

II. 2.1.

Virologi pada Mata Definisi dan Klasifikasi Virus

Virus didefinisikan sebagai molekul asam nukleat yang menginvasi sel inang, bereplikasi di dalam sel, dan mengkode protein yang dapat membentuk selubung protektif yang mengelilingi virus tersebut.. Virus tidak mampu bereplikasi dengan fisi biner. Untuk dapat mengekspresikan informasi genetik, virus harus menjalani proses transkripsi dan translasi di dalam sel hidup. 3, 5 Virus adalah suatu unit infeksius yang sangat kecil (diameter 10-400 nm), mengandung satu atau dua rantai genom asam nukleat dan protein kapsid ,

dengan atau tanpa selubung (envelope). Hanya dapat mengandung satu jenis asam nukleat (DNA atau RNA), dengan dinding protein kapsid yang berfungsi menstabilkan asam nukleat virus terhadap lingkungan ekstrasel serta memudahkan perlekatan dan penetrasi dengan sel inang. 3,4 Virus diklasifikasikan berdasarkan faktor genetik, fisikokimia, dan biologis. Faktor yang menentukan klasifikasi virus antara lain ukuran dan strukturnya, serta metode replikasi dari genom asam nukleatnya. 5 Tabel 2.1 dan 2.2 merupakan daftar klasifikasi virus yang dapat menyebabkan infeksi pada mata.
Tabel 2.1 Klasifikasi Virus DNA Penyebab Infeksi pada Mata
Karakteristik dsDNA Berselubung Virus Poxvirus Iridovirus Herpesvirus Adenovirus Papovavirus Hepadnavirus Parvovirus Virus Penyebab Infeksi Mata Variola, vaccinia, virus molluscum Virus Herpes Simplex, VZV, EBV, HHV-6 Human Adenoma Virus HPV CMV,

Tidak berselubung

ssDNA Tidak berselubung Sumber : Tabbara 3

Beberapa famili virus memiliki selubung dua lapis lemak yang melingkupi protein kapsid, yang sangat rentan terhadap kerusakan oleh sinar ultraviolet, deterjen, alkohol, dan larutan antiseptik. Virus seperti HSV dan HIV yang memiliki selubung ini, cenderung sangat rentan terhadap lingkungan luar dan waktu hidupnya hanya sebentar di luar sel. Virus berselubung sulit untuk ditransmisikan lewat alat medis atau penularan secara tidak langsung. Biasanya penularan terjadi lewat kontak langsung, berbeda dengan virus tidak berselubung yang lebih kuat terhadap ancaman lingkungan luar, misalnya adenovirus. 4

Tabel 2.2 Klasifikasi Virus RNA Penyebab Infeksi pada Mata Karakteristik dsRNA Tidak berselubung ssRNA Berselubung, tidak ada step DNA Genom positif Genom negatif Genom tidak bersegmen Virus Reovirus Burnavirus Virus Penyebab Infeksi Mata Pada hewan

Togavirus Koronavirus Paramyxovirus Rhabdovirus Filovirus Orthomyxovirus Bunyavirus Arenavirus Retrovirus Picornavirus Calicivirus

Arbovirus Grup A dan B Pada hewan Mumps, virus measles , virus Newcastle disease Virus Rabies Virus Influenza Virus demam Rift Valley HIV Poliovirus, Virus Coxsackie, enterovirus 70, Rhinovirus

Genom bersegmen

Berselubung, DNA step Tidak berselubung Sumber : Tabbara 3

2.2. 2.2.1

Replikasi dan Transmisi Virus Replikasi Virus

Mempelajari secara sistematik mengenai replikasi virus dapat berguna untuk mengidentifikasi situs kerja untuk mengganggu replikasi virus tersebut. Strategi replikasi dasar virus adalah (Gambar 2.1): a) Penempelan dan penetrasi Penempelan virus dapat dipandang sebagai proses yang terdiri dari 2 tahap. Pertama, virus secara acak akan melekat pada permukaan sel. Tahap ini merupakan tahap yang reversibel, memerlukan kondisi ionik dan pH yang tepat. Kedua, virus akan berikatan secara spesifik pada reseptor pada permukaan sel. Ini merupakan keadaan pertama untuk keberhasilan infeksi . 3 Setelah itu, virus harus menembus membran plasma dan memasuki sel. Pada virus tidak berselubung, proses ini terjadi melalui endositosis yang dimediasi oleh reseptor, atau pelepasan langsung ke sitoplasma. Sedangkan pada virus berselubung, dapat melalui endositosis yang dimediasi reseptor, atau dengan fusi membran viral dan selular pada sel inang. 3

b)

Uncoating protein kapsid dan selubung sehingga genom viral dapat

memulai proses transkripsi dan tranlasi. Enzim lisosomal dari sel inang turut berperan dalam proses ini. 3 c) d) Sintesis makromolekular, Pembentukan dan pelepasan virus baru.

Gambar 2.1

Siklus replikasi virus herpes simpleks.


Sumber : Todar K 18

2.2.2

Tranmisi Virus

Transmisi antar manusia dapat terjadi secara horizontal maupun vertikal. HSV dan CMV adalah contoh virus yang dapat ditularkan secara vertikal maupun horizontal. Transmisi dari hewan ke manusia juga dapat terjadi, misalnya pada infeksi poxvirus, virus rabies (rhabdovirus), dan virus New Castle disease (avian paramyxovirus). 4

Penularan dapat terjadi melalui traktus respiratorius, gastrointestinal, maupun transkutaneus. Jalur transmisi yang paling sering terjadi adalah transkutaneus, dimana virus melakukan penetrasi ke palpebra, maupun konjungtiva. Virus juga dapat menginfeksi mata sebagai penyebaran dari infeksi di organ lain, secara hematogen maupun melalui jalur limfatik. 3

2.3.

Diagnosis Laboratorik Infeksi Virus

Deteksi virion dapat dilakukan dengan visualisasi menggunakan mikroskop elektron, identifikasi antigen virus dengan pewarnaan imunositokimia dengan antibodi spesifik, atau dengan melokalisasi asam nukleat virus. Lokalisasi asam nukleat virus dapat dilakukan dengan hibridisasi in situ, atau dengan metode amplifikasi asam nukleat seperti PCR (Polymerase Chain Reaction). 3 Isolasi virus dari spesimen klinik dapat dilakukan dengan inokulasi pada hewan percobaan, embrio ayam, atau pada kultur sel. Hewan percobaan dan embrio ayam dievaluasi untuk klinis penyakit yang timbul, sementara kultur sel dievaluasi untuk efek sitopatik yang diinduksi virus. Contohnya, HSV bereplikasi pada beberapa tipe sel dan menginduksi pembengkakan sel dengan pemanjangan pada prosesus sel, CMV bereplikasi pada fibroblas tetapi jarang pada sel epitel. 3 Deteksi adanya respon imun spesifik terhadap virus juga merupakan hal yang sangat penting untuk diagnosis definitif. Peningkatan titer antibodi sebesar 4 kali lipat terhadap virus spesifik pada sera berpasangan, akut, dan konvalesens mengandung nilai diagnostik untuk infeksi akut. Beberapa cara yang dapat dilakukan, antara lain : netralisasi, uji fiksasi komplemen, pewarnaan imunositokimia, hemaglutinasi inhibisi, ELISA, dan metode Western Blot. 3

2.4.

Virus Penyebab Infeksi pada Mata

Dari semua jenis virus yang dapat menyebabkan infeksi pada mata, organisme yang paling sering menyebabkan infeksi mata, dipaparkan pada Tabel 2.3 berikut ini.

Tabel 2.3 Virus Utama Penyebab Infeksi Mata Bagian Luar


Jenis penyakit Dermatoblefaritis Blefaritis Konjungtivitis Keratitis Dakrioadenitis Sumber : AAO 4 Virus penyebab Herpes simplex Varicella-zoster Herpes simplex Molluscum contagiosum Adenovirus Herpes simplex Herpes simplex Epstein-Barr Mumps

2.4.1

Virus DNA

2.4.1.1 Herpesvirus Herpesvirus adalah jenis virus dengan genom dsDNA , dikelilingi oleh protein kapsid ikosahedral, dan berselubung envelope glikoprotein. Jenis herpesvirus yang menyebabkan infeksi pada mata antara lain : HSV-1, HSV-2, VZV, EBV, CMV, Kaposi Sarcoma-associated herpesvirus (KSHV). Semua herpesvirus mengalami masa laten pada sel inang. HSV-1, HSV-2, dan VZV akan mengalami fase laten pada serabut ganglion dorsalis (serabut ganglion trigeminal), sementara EBV pada sel limfosit B. 3,4

2.4.1.1.1 Virus Herpes Simplex Virus Herpes simplex (HSV) merupakan virus DNA , mempunyai kapsid ikosahedral, dan berselubung. Selubung HSV mengandung paling sedikit 8 glikoprotein. Matriks atau tegumen yang berhubungan dengan selubung maupun kapsid, paling sedikit terdiri dari 15-20 protein (Gambar 2.2) 6

Gambar 2.2 Struktur virus herpes simpleks Sumber : Wagner 6

Gambar 2.3 Siklus hidup virus herpes simpleks (a) Infeksi primer; (b) Fase laten; (c) Reinfeksi sel epitel yang menyebabkan lesi rekuren.
Sumber: Lachman 7

Infeksi virus herpes simpleks sangat sering terjadi pada manusia, dan merupakan penyebab kebutaan karena infeksi kornea yang tertinggi pada negara maju. Penularan terjadi melalui kontak langsung dengan lesi terinfeksi, dan neonatus yang lahir pervaginam dari ibu dengan infeksi genital. Manifestasi pada mata, dapat terjadi pada infeksi primer maupun rekuren. 4,8

2.4.1.1.1.1 Infeksi HSV Okular Primer Infeksi primer HSV merupakan pertama kalinya penderita terinfeksi oleh virus. Biasanya terjadi pada anak-anak dan dewasa muda, serta cenderung subklinis sehingga seringkali tidak terdiagnosis. Bermanifestasi secara tipikal sebagai blefarokonjungtivitis, maupun keratokonjungtivitis akut. Inflamasi pada

konjungtiva bersifat folikular dan disertai limfadenopati pada preaurikular. Erupsi

vesikular pada kulit sekitar dan margo palpebra merupakan penemuan penting untuk diagnosis. 3,4,8 2.4.1.1.1.2 Infeksi HSV Okular Rekuren Paling sering disebabkan oleh HSV-1, dan jarang oleh HSV-2. Infeksi HSV rekuren disebabkan oleh reaktivasi virus laten pada ganglion sensorik, yang dapat dicetuskan oleh faktor-faktor ,antara lain : demam, perubahan hormonal, paparan sinar ultraviolet, stres psikologis, dan trauma pada mata. Selanjutnya terjadi transpor virus ke ujung serabut saraf sensorik, dan akhirnya timbul manifestasi pada permukaan okular. 4,8 2.4.1.1.2 Virus Varicella-zoster (VZV) Merupakan human -herpesvirus yang menyebabkan dua penyakit : varicella dan zoster. VZV mengalami fase laten dan dapat tereaktivasi dalam keadaan imunosupresi (drug-induced, virus-induced, penuaan).3 Transmisi pada infeksi primer dapat terjadi lewat kontak langsung pada lesi terinfeksi, maupun droplet sekret respiratorik. Pada infeksi primer, jarang terjadi keterlibatan mata. Manifestasi primer sebagai konjungtivitis folikular, dan terkadang sebagai lesi vesikular pada konjungtiva bulbar dan margo palpebra. 4

2.4.1.1.3 Virus Epstein-barr (EBV) Virus ini mengalami fase laten pada sel limfosit B dan mukosa traktus respiratorius sepanjang hidup manusia yang terinfeksi. Keterlibatan pada mata jarang terjadi. Manifestasi pada mata adalah : dakrioadenitis, konjungtivitis

folikuler pada lebih dari 38% pasien mononukleosis infeksiosa, keratitis epitelial, iritis akut, dan korioretinitis. 3,4

2.4.1.2 Adenovirus Adalah virus bergenom dsDNA, dengan protein kapsid ikosahedral, tidak berselubung. Merupakan virus dengan spektrum penyakit yang luas, terbagi

menjadi 6 subgrup A-F. Subgrup D berkaitan erat dengan keratokonjungtivitis epidemika. 3,4 Pada penelitian Tabarra, dkk. di Arab Saudi, penyebab keratitis adenoviral tertinggi adalah oleh tipe 3, 8, dan 37. Transmisi melalu kontak dekat dengan sekret mata maupun traktus respiratorius terinfeksi.. 4, 8, 9

2.4.1.3 Poxvirus Merupakan famili besar virus dsDNA, dengan protein kapsid berbentuk ovoid maupun balok, dan berselubung. Poxvirus yang paling sering bermanifestasi pada mata antara lain virus Molluscum contagiosum . 3

2.4.2

Virus RNA

Infeksi mata oleh virus RNA lebih jarang terjadi dibandingkan infeksi virus DNA, dan sebagian besar bermanifestasi sebagai konjungtivitis folikular yang menyertai infeksi saluran napas.

2.4.2.1 Enterovirus Termasuk dalam famili picornavirus, dan merupakan virus berukuran kecil dengan kapsid berbentuk ikosahedral. Enterovirus adalah virus ssRNA bergenom positif. Termasuk enterovirus adalah poliovirus, virus Coxsackie A, B, dan echovirus. Virus ini dapat diisolasi dari apus konjungtiva dengan inokulasi pada kultur sel manusia. Bersifat sangat stabil, dan resisten terhadap deterjen. Disinfektan yang dapat menginaktikan virus ini antara lain : larutan formaldehida 0.3%, cairan pemutih 10%, HCl 0.1 N dan natrium hidroksida 2%. 3

2.4.2.2 Virus Mumps Termasuk virus RNA negative-sense berukuran 200 nm. Virus ini memiliki selubung dengan duri-duri di permukaannya. Infeksi yang dapat terjadi adalah parotitis bilateral. Manifestasi okularnya yang paling sering berupa dakrioadenitis. Jarang terjadi keratitis, episkleritis, iridosiklitis, koroiditis, dan neuritis optik. 3

10

III. 3.1

Infeksi Virus pada Mata Patogenesis Infeksi Virus

Interaksi antara virus dan sel inang dapat mengakibatkan 3 tipe reaksi infeksi : infeksi litik, infeksi laten, dan infeksi persisten. Pada tipe litik, replikasi virus akan berakibat kematian pada sel inang. Pada infeksi laten, replikasi virus mengkibatkan menetapnya DNA virus di dalam sel, baik sebagai elemen ekstrakromosomal, maupun berintegrasi dengan genom sel inang. Sedangkan pada infeksi laten, virus akan menetap dalam jangka waktu yang lama dalam bentuk nonreplikatif. Infeksi laten dapat tereaktivasi dengan terjadinya replikasi virus dengan kematian atau transformasi sel inang. 3 Bagaimana virus menyebabkan penyakit dapat terbagi menjadi 5 mekanisme : (1) Lisis sel secara langsung, (2) transformasi sel, (3) perubahan pada fungsi selular, (4) imunopatologi, dan (5) autoimunitas. Mekanisme pertama dapat terjadi melalui 2 cara, yang misalnya terjadi pada infeksi oleh HSV : menyebabkan lisis secara langsung pada berbagai tipe sel atau, menginduksi destruksi sel tertentu seperti sel Muller atau epitel pigmen retina. Mekanisme kedua, yaitu transformasi sel inang, misalnya terjadi pada transformasi sel B yang diinduksi EBV, atau transformasi sel T yang diinduksi infeksi HTLV. Pada mekanisme ketiga, virus dapat menghilangkan fungsi sel, tanpa menyebabkan kematian pada sel tersebut. 3 Kedua mekanisme terakhir melibatkan sistem imun. Imunopatologi merupakan akibat yang sering terjadi pada infeksi virus. Produksi antibodi, formasi kompleks antigen-antibodi, induksi sel T sitotoksik, sel NK, dapat berakibat kerusakan pada sel inang. 3

3.2 3.2.1

Infeksi Virus pada Bagian Luar Mata Infeksi Kelopak Mata dan Adneksa

3.2.1.1 Virus Herpes simplex (HSV) Infeksi HSV pada kelopak mata secara khas bermanifestasi sebagai vesikel multipel pada dasar yang eritem, edema, dan menimbul. Infeksi biasanya terbatas pada margo palpebra, namun kulit periorbita juga dapat terlibat dengan

11

penyebaran ke margo palpebra. Pasien dapat memiliki erupsi herpetik yang konkomitan pada daerah labial atau nasal. 5 Vesikel pada palpebra dapat timbul pada minggu pertama infeksi, sedangkan ulserasi palpebra dapat terjadi pada minggu kedua. Jika ulserasi telah terjadi, lesi tersebut dapat menetap 2 3 minggu hingga 4 5 minggu.
5

Pada konjungtiva tarsalis dekat dengan lesi herpetik, biasanya terjadi injeksi dan dapat terjadi konjungtivitis folikular (94%). Pewarnaan dengan fluoresen dapat membantu menentukan luasnya lesi. Dapat terjadi pembentukan pseudomembran pada konjungtiva forniks.
5

Manifestasi pada kelopak mata dapat terjadi pada infeksi primer, tetapi lebih banyak terjadi pada infeksi rekuren. Pada studi prospektif Dougar, dkk. , usia ratarata terjadinya infeksi primer HSV adalah 25 tahun. 93% pasien bermanifestasi sebagai blefarokonjungtivitis dengan vesikel dan atau ulserasi pada kelopak , dan 7 % bermanifestasi sebagai konjungtivitis folikular tanpa keterlibatan kornea. 5 Diagnosis blepharitis dapat ditegakkan secara klinis, dan dapat dilakukan konfirmasi dengan uji laboratorium. Kultur virus dapat diambil dari apus vesikel. Isolasi virus hampir selalu positif pada 70% kasus. Tzanck smear dapat dilakukan pada apus vesikel untuk menemukan sel Datia Langhans. 5 Infeksi primer dan rekuren dapat dibedakan dengan melihat peningkatan titer inisial dan titer kedua yang diambil 4-6 minggu setelah pengambilan sampel pertama. Jika ditemukan jumlah yang dapat diabaikan pada titer pertama, dan peningkatan pada titer kedua, dapat dipastikan merupakan infeksi primer. Sementara jika ditemukan jumlah fluktuatif yang acak pada titer pertama dan kedua, infeksi tersebut merupakan infeksi rekuren.5

3.2.1.2 Virus Varicella-zoster Cacar air (chicken pox) merupakan bentuk primer pada infeksi VZV. Merupakan infeksi exanthematosa difus yang ringan, terjadi pada hampir 3 juta anak per tahun di Amerika Serikat. Puncak insidensi terjadi pada usia 5 9 tahun. Karakteristiknya adalah ruam papulovesikular, demam, malaise, anoreksia, dan letargis. Ruam awalnya berupa papula kecil kemerahan yang menjadi vesikel

12

bening di atas dasar eritem, yang akhirnya akan pecah. Daerah predileksinya adalah badan, wajah, kulit kepala, dan ekstremitas proksimal. 5 Komplikasi okular jarang terjadi. Kelopak mata dapat terpengaruh oleh lesi vesikular yang menjadi nekrotik atau terinfeksi sekunder. Vesikel pada

konjungtiva, limbus, dan kornea pernah dilaporkan, tetapi biasanya ringan. Vesikel pada kornea dapat berkembang menjadi keratitis dendritik , atau keratitis pungtata superfisial. 5

3.2.1.3 Molluscum contagiosum Lesi pada palpebra berupa erupsi papular multipel, kecil, berwarna merah muda dan berumbilikasi pada kulit dan membran mukosa. Lesi molluscum contagiosum pada palpebra dapat menyebabkan konjungtivitis folikular iritatif kronis, dengan keratitis pungtata, panus vaskular pada superior kornea, dan oklusi sikatriks pungtata. Lesi terletak beberapa milimeter dari margo palpebra, dan masih dapat menyebabkan konjungtivitis folikular. 10

3.2.2

Infeksi Konjungtiva

Konjungtivitis viral merupakan penyakit pada mata yang sangat sering terjadi. Sejumlah virus telah diketahui sebagai penyebabnya, antara lain : Virus DNA (Adenovirus, HSV, VZV, EBV, CMV, variola dan vaccinia, Molluscum contagiosum virus); Virus RNA (Picornavirus, Paramyxovirus, Togavirus, dan Flavivirus) . 11 Tanda klinis yang khas dari konjungtivitis viral adalah reaksi folikular dari konjungtiva. Tanda ini juga terdapat pada konjungtivitis klamidial dan toksisitas topikal. Folikel merupakan tampilan makroskopis dari agregat limfosit yang dikelilingi oleh plasma dan sel Mast pada stroma konjungtiva stroma. Ketika terjadi pertambahan ukuran dari folikel, klaster sel-sel imun menggeser pembuluh darah ke perifer. Maka temuan secara mikroskopik didapatkan penonjolan putih kekuningan dengan pembuluh darah yang berdilatasi pada bagian perifernya. 11

13

3.2.2.1 Adenovirus Secara umum diagnosis keratokonjungtivitis adenoviral dapat ditegakkan secara klinis dengan penemuan edema konjungtiva, reaksi folikular dan perdarahan. Pasien dapat mengeluhkan rasa gatal, nyeri, dan produksi sekret yang meningkat. Pada kasus yang berat, dapat ditemukan membran inflamasi dan perdarahan konjungtiva. 8 Berikut ini adalah gambaran sindroma klasik penyakit mata yang disebabkan oleh adenovirus 4,3 : Konjungtivitis folikular simpleks bersifat self-limiting, dan sementara.

Keterlibatan konjungtiva lebih ringan dan keratitis biasanya hanya terbatas hingga epitel, bahkan sangat jarang terjadi. Tanda klinis berupa reaksi folikular ringan, hiperemia konjungtiva ringan, dan sedikit edema palpebra. 11 Demam Faringokonjungtival (Serotipe 3 atau 7). Onset penyakit akut,

setelah 5-14 hari inkubasi. Gejala klinis berupa demam, nyeri kepala, faringitis, konjungtivitis folikular, dan adenopati preaurikuler.4 Faringitis bervariasi mulai dari nyeri tenggorokan ringan, hingga inflamasi berat dan sangat nyeri yang dapat menyebabkan disfagia. Pemeriksaan pada orofaring posterior menunjukkan mukosa hiperemis tanpa eksudasi. 11 Keratokonjungtivitis epidemika (serotipe 8, 19, 37 subgrup D) merupakan manifestasi okular paling berat yang disebabkan oleh adenovirus, dan satusatunya sindroma adenoviral dengan keterlibatan kornea. Konjungtivitis folikular dan keratitis epitelial pungtata terjadi 10 hari pasca inokulasi. Pseudomembran atau true membrane dapat ditemukan terutama pada konjungtiva tarsalis, dan keduanya adalah penanda dari keterlibatan konjungtiva yang berat. Membran ini juga dapat menggesek kornea dan mengakibatkan ulkus geografik yang menyerupai keratitis herpetik. 8, 11 Konjungtivitis kronis adalah bentuk infeksi adenovirus yang paling jarang terjadi. Gejala menetap lama dan akan sembuh dalam waktu lama antara beberapa bulan hingga tahun.
11

14

(a)

(b)

Gambar 3.1 (a) Konjungtivitis folikular akut pada infeksi Adenovirus tipe 3 dan 7 (b) Keratokonjungtivitis epidemika
Sumber : Seal 16

3.2.2.2 Virus Herpes-simplex Konjungtivitis dapat merupakan komponen infeksi primer maupun rekuren virus herpes simplex. Biasanya merupakan kondisi yang ringan, kecuali pada neonatus, dapat berakibat fatal dan harus ditangani segera. Konjungtivitis herpetik jarang berdiri sendiri tanpa lesi di tempat lain. 11 Berikut ini adalah perbedaan antara konjungtivitis herpes simplex dengan adenoviral, yaitu : (1) Vesikel pada margo palpebra dan konjungtiva, atau ulkus pada konjungtiva bulbar pada infeksi HSV ; (2) Keratitis epitelial dendritik pada infeksi HSV; (3) Membran konjungtiva atau pseudomembran pada konjungtivitis adenoviral.
4

Perjalanan klinis dari konjungtivitis HSV biasanya terbatas hingga 2 minggu. Tanda awalnya hampir serupa dengan konjungtivitis adenoviral, tetapi biasanya lesi unilateral. Sekret mukus, hiperemia konjungtiva, reaksi folikular, dan limfadenopati preaurikular biasanya terjadi pada kunjungan pertama ke klinik. Membran dan ulkus konjungtival dendritik atau dendrogeografik jarang didapatkan. Gejala yang paling sering dikeluhkan adalah rasa gatal, sensasi benda asing, dan lakrimasi. 3.2.2.3 Virus Epstein-barr (EBV) Virus ini ditularkan melalui droplet sekret saluran napas atas. Merupakan agen penyebab sindroma mononukleosis infeksiosa, yang ditandai oleh demam, nyeri tenggorokan, limfadenopati, limfositosis, poliartritits, miositis, dan terkadang

15

konjungtivitis folikular. Manifestasi okular EBV termasuk episkleritis, perdarahan subkonjungtiva, uveitis , dan keratitis. 11

3.2.2.4 Picornavirus Acute Hemorrhagic Conjunctivitis (AHC) disebabkan oleh enterovirus tipe 70, coxsackie virus varian A24, dan adenovirus tipe 11. Karakteristik infeksi ini adalah onset tiba-tiba dari konjungtivitis folikular dengan bintik-bintik perdarahan pada konjungtiva tarsal dan bulbar.4 Masa inkubasi berlangsung 18 36 jam , dengan onset tiba-tiba pada satu mata, diikuti mata sebelahnya pada hari yang sama. Palpebra membengkak, fotofobia, iritasi, dan terdapat sekret seromukosa yang menjadi cair pada hari kedua. Terdapat limfadenopati preaurikular pada 65% pasien. Folikel kecil timbul pada konjungtiva temporal inferior dan menetap selama 10 hari. Konjungtiva bulbi edema dan memperlihatkan perdarahan subkonjungtiva yang dimulai pada daerah temporal superior (Gambar 3.2). 5

Gambar 3.2

Perdarahan subkonjungtiva pada konjungtivitis hemoragik akut oleh enterovirus tipe 70


Sumber : Seal 16

3.2.2.5 Paramyxovirus Yang tergabung dalam famili paramyxovirus antara lain : virus cacar (measles), virus New Castle disease, dan virus mumps. Mumps adalah infeksi viral akut yang ditandai oleh pembengkakan (bilateral) glandula salivatorius parotid. Nyeri dan massa pada orbita terjadi bila glandula lakrimalis ikut terlibat. Keratitis pungtata superfisialis atau keratitis stromal dapat terjadi. 11

16

3.2.3

Infeksi Kornea

3.2.3.1 Keratitis Herpes Simplex Manifestasi klinisnya bervariasi, baik yang disebabkan infeksi itu sendiri dan juga reaksi imun yang terjadi, dapat melibatkan semua lapisan kornea. Penyakit pada kornea yang diakibatkan HSV antara dapat dilihat pada tabel 3.1. 12

Tabel 3.1 Klasifikasi Keratitis HSV


No. I. Jenis keratitis HSV Keratitis epitelial infeksiosa A. Vesikel kornea B. Ulkus dendritik C. Ulkus geografik D. Ulkus marginalis Keratopati neurotropik Keratitis stromal A. Keratitis stromal nekrotikans B. Keratitis imun stromal (interstitial) Endoteliltis A. Diskiformis B. Difus C. Linear Sumber : Krachmer 12

II. III.

IV.

Keratitis HSV terjadi pada infeksi rekuren, sangat jarang pada infeksi primer. Keratitis herpetik rekuren khas terjadi unilateral, hanya 3 % yang bermanifestasi bilateral. Biasanya lesi bilateral terjadi pada usia muda, dan memiliki riwayat atopi. Patogenesis dan pilihan terapi berdasarkan lesi pada infeksi HSV, dapat dilihat pada Tabel 3.2.
Tabel 3.2 Patogenesis dan Terapi Sesuai Lesi pada Infeksi HSV
Manifestasi klinik Keratitis epitel infeksiosa Patogenesis Terapi Replikasi virus pada epitel ; Debridement ;Asiklovir 3% topikal respon imun pada stroma ; lesi 5 kali per hari; Asiklovir p.o 5 x bercabang dengan bulbus 400 mg (10 hari);kontraindikasi terminalis kortikosteroid. Invasi langsung virus terhadap Toksik antiviral topikal, lebih stroma; reaksi imun berat dipilih antiviral sistemik; sensitif terhadap kortikosteroid topikal Mediasi komplemen Ag-Ab; Prednisolon 1% e.d setiap 2 jam reaksi hipersensitivitas tipe (tappering off dalam 1-2 minggu) lambat Asiklovir profilaksis 2 x 400 mg

Keratitis stromal nekrotikans Keratitis stroma non-nekrotikans

Sumber : American Academy of Ophthalmology 4 , Krachmer 12

17

3.2.3.1.1 Keratitis Epitelial Infeksiosa Manifestasi klinik yang paling dapat dikenali adalah ulkus dendritik (Gambar 3.3a) dan geografik. Pasien biasanya mengeluhkan nyeri, fotofobia, sekret yang cair dan tipis. Awalnya lesi berupa vesikel kecil pada epitel, lesi ini sangat penting untuk dikenali karena mengindikasikan suatu keratitis infeksiosa yang harus ditangani dengan segera. Dalam 24 jam vesikel tersebut akan membentuk lesi dendritik dan/atau lesi geografik. Pada pasien dengan gangguan fungsi imun lesi vesikel akan menetap, tidak akan terjadi lesi dendritik maupun geografik. 12

3.2.3.1.2 Keratitis Stromal Merupakan penyebab utama kebutaan pada infeksi kornea di negara maju. Keratitis stromal HSV dapat bersifat nekrotikans maupun non-nekrotikans (Gambar 3.4a, 3.4b) Terjadi pada 20 48 % dari infeksi HSV rekuren. 4, 12 Keratitis herpetik interstitial (non-nekrotikans), bermanifestasi sebagai kekeruhan pada kornea yang unifokal maupun multifokal, tanpa adanya ulkus (Gambar 3.3b). Disebabkan oleh inflamasi karena adanya antigen virus di dalam stroma, yang mencetuskan reaksi komplemen antigen-antibodi. Bentuk spesifik dari infiltrasi stroma adalah cincin Wessely, dengan epitel yang biasanya masih intak di atasnya. 4, 12 Keratitis herpetik nekrotikans timbul sebagai akibat dari inflamasi supuratif kornea. Perjalanan penyakitnya cepat dan progresif. Terjadi melalui invasi langsung stroma oleh virus, dimana reaksi imun akan terjadi di dalam stroma, yang menimbulkan kerusakan berat pada stroma. 4,12

Gambar 3.3 a) Keratitis HSV dendritik (pewarnaan fluoresens; b) Keratitis herpetik interstitial (non-nekrotikans)
Sumber : American Academy of Ophthalmology 4

18

Pengobatan yang tepat adalah dengan pemberian antivirus dan antiinflamasi dosis tinggi. Tanda klinisnya antara lain nekrosis, ulserasi, dan infiltrasi stromal padat dengan defek epitelial di atasnya. Tanda ini dapat menyerupai keratitis bakterial atau fungal. 4,12

Gambar 3.4 a) Keratitis HSV diskiformis (non-nekrotikans); b) Keratitis herpetik stroma (nekrotikans) dengan neovaskularisasi kornea
Sumber : American Academy of Ophthalmology 4

3.2.3.1.3 Keratopati neurotropik Keratopati ini terjadi karena inervasi kornea yang terganggu, ditambah dengan berkurangnya sekresi air mata. Penyakit ini dieksaserbasi oleh penggunaan obat topikal jangka panjang, terutama obat antiviral.12

Gambar 3.5

Keratopati neurotropik HSV


Sumber : Donnenfeld
17

Tanda klinis yang ditemukan adalah iregularitas permukaan kornea. Erosi epitelial pungtata dapat terjadi kemudian dan menjadi defek epitelial yang permanen. Defek epitelial berbentuk oval, dengan batas tegas halus, berlawanan dengan ulkus geografik yang batasnya ireguler (Gambar 3.5). Keratopati yang menetap dapat berkembang menjadi ulkus stromal , yang disebut ulkus neurotropik.12

19

3.2.3.1.4 Endotelitis Patogenesis endotelitis HSV masih belum jelas. Diyakini akibat reaksi imunologis pada endotel karena ditemuknnya presipitat keratik, dan iritis. Resolusi dapat dicapai dengan pemberian steroid. Terbagi menjadi bentuk diskiformis, difus, dan linear. 12 Bentuk diskiformis merupakan bentuk yang paling sering ditemui. Merupakan endotelitis primer yang bermanifestasi sebagai edema stroma dan epitelial dalam distribusi melingkar atau oval, berbatas tegas. 4 Endotelitis difus lebih jarang terjadi. Tanda yang dapat ditemukan adalah presipitat keratik pada seluruh kornea, dengan edema stroma di atasnya. Pada endotelitis linear, dapat ditemukan presipitat keratik berbentuk garis pada endotel kornea, yang berjalan dari limbus ke arah sentral. Biasanya disertai edema stroma dan epitel perifer di antara presipitat keratik dan limbus. 12 3.2.3.2 Keratitis Herpes Zoster Manifestasi herpes zoster pada kornea terjadi pada dua per tiga pasien dengan herpes zoster okular akut (HZO). Manifestasi tersebut dapat timbul dalam bentuk keratitis pungtata epitelial, pseudodendritik, infiltrat stromal anterior,

sklerokeratitis, keratouveitis/endotelitis, ulserasi serpiginosa, keratitis neurotropik, dan keratitis paparan (exposure). 13 Keratitis pungtata superfisial merupakan awal lesi HZO pada kornea. Terdiri dari sel-sel epitel yang kasar dan bengkak, timbul pada bagian perifer kornea, multipel, menimbul, kecil, dan fokal. Lesi tersebut dapat terwarnai oleh pewarnaan rose bengal. 13 Pada bentuk pseudodendritik (Gambar 3.6), lesi berupa dendritik atau stelata yang multipel dari epitel yang mengalami edema dan menimbul, terjadi dalam beberapa hari. Secara khas lesi ini ditemukan pada perifer kornea dan mungkin terjadi setelah keratitis epitelial pungtata. Berbeda dari lesi dendritik HSV, karena lebih superfisial, berujung tumpul, tidak ada ulserasi sentral, dan terwarnai secara minimal dengan fluoresen dan rose bengal. Pada uji sitologi didapatkan sel datia dan badan inklusi. 1

20

Gambar 3.6

Lesi pseudodendritik pada HZO


Sumber : Seal 16

Pada bentuk infiltrat stromal anterior, terdapat lesi multipel dari infiltrat yang berkabut, granular dan kering tepat di bawah lapisan Bowman yang terjadi dalam 10 hari. 13 Keratouveitis/endotelitis merupakan lipat Descemet dan edema epitelial maupun stromal dengan onset yang tiba-tibam dalam waktu sekitar 1 minggu. Lipatan dapat bersifat difus atau terlokalisir dan mungkin terdapat riwayat presipitat keratik dan uveitis. 13 Ulserasi serpiginosa merupakan lesi penipisan kornea perifer berbentuk kresentik dengan dasar putih keabuan, dapat terjadi vaskularisasi pada kornea, dan dapat berkembang menjadi perforasi kornea. Sedangkan sklerokeratitis adalah perluasan skleritis ke kornea yang dapat terjadi 1 satu bulan setelah onset HZO, yang akan membentuk keratitis vaskular limbal. 13

Gambar 3.7 Keratitis diskiformis ( numularis)


Sumber: American Academy of Ophthalmology 4

Plak mukus kornea secara khas dapat ditemukan beberapa bulan setelah onset HZO pada mata yang tenang, atau dengan keratitis minimal. Plak berupa lesi

21

berwarna putih keabuan yang kasar dan menimbul pada permukaan, berupa sel-sel epitel yang edema. 13 Keratitis diskiformis (Gambar 3.7) terjadi beberapa minggu atau bulan setelah HZO akut. Merupakan lesi berbentuk piringan (disk) dari stroma yang edema dengan infiltrat minimal dan epitel yang intak. 13 Keratopati neurotropik adalah hilangnya sensasi kornea dengan hilangnya integritas epitelial dan kerusakan epitelial. Biasanya terjadi satu bulan pertama setelah infeksi akut. 13 Keratopati paparan , disebabkan oleh perubahan sikatrik dari palpebra yang terjadi setelah infeksi HZO. Beberapa faktor penyebabnya antara lain: kontraktur pada kulit, penebalan palpebra, iregularitas, ektropion, disfungi kelenjar meibom, dan abrasi karena bulumata. 13 Keratitis interstitial dikarakterisasi oleh deposit lipid parasentral atau periferal pada meridian horisontal. Keratitis ini dapat mengalami progresi untuk menyebabkan opasifikasi kornea. HZO juga dapat menyebabkan edema kornea yang sementara maupun permanen. Mekanisme yang menyebabkan edema konea adalah destruksi endotel oleh VZV, vaskulitis, maupun reaksi imun. 13 Pemberian antiviral oral dapat menurunkan pelepasan virus pada lesi vesikular, mencegah penyebaran sistemik, serta menurunkan kejadian komplikasi neuralgia post herpetik bila diberikan 72 jam pasca timbulnya lesi pada kulit. 13 Rekomendasi terkini adalah famsiklovir oral 3 kali 500mg, valasiklovir 3 kali 1 g , atau asikovir 5 kali 800 mg perhari selama 7 10 hari. Kortikosteroid oral dapat diberikan untuk mengurangi nyeri. 4

3.3

Obat Antivirus

3.3.1 Idoxuridin (5-iodo-2-deoksiuridine ;IDU; Herplex) ,suatu antimetabolit pirimidin yang merupakan obat pertama untuk mengkontrol infeksi virus pada manusia. Penggunaannya kini telah berkurang karena IDU telah terbukti tidak efektif dan sangat toksik. Obat ini juga bersifat mutagenik, teratogenik, dan karsinogenik potensial. 10

22

3.3.2 Trifluridin Obat ini lebih larut dalam air dibandingkan obat lain. Dapat diberikan dalam bentuk tetes mata ( 1% per tetes, diberikan setiap 2-4 jam), berdaya penetrasi adekuat terhadap kornea sehingga dapat mengobati iritis herpetik. 14

3.3.3 Vidarabin Merupakan salah satu analog nukleosid yang paling efektif dan tidak toksik. Penggunaan pada praktek sehari-hari telah digantikan oleh asiklovir yang lebih aman dan efektif. Salep vidarabin efektif untuk pengobatan keratitis herpes simpleks dan vaksinia, dan pada keratokonjungtivitis herpes simpleks. 15

3.3.4 Valasiklovir Valasiklovir telah disetujui penggunaannya untuk pengobatan infeksi herpes zoster, tetapi tidak untuk infeksi HSV. Bioavailibilitasnya lebih tinggi dari asiklovir (mencapai 54% dibanding 20%). Obat ini merupakan obat sistemik, dosis yang direkomendasikan yaitu 1 gram sebanyak 3 kali sehari, selama 7 14 hari. Memiliki efek
14

nefrotoksik

dan

trombositopenia

pada

pasien

imunokompromis.

3.3.5 Asiklovir Merupakan obat antivirus yang paling banyak digunakan karena efektif terhadap virus herpes. Menginhibisi pertumbuhan virus dengan 3 cara : 1) Sebagai inhibitor kompetitif DNA polimerase virus; 2) Terminasi rantai DNA virus; 3) Memproduksi ikatan ireversibel antara DNA polimerase virus dengan rantai DNA yang terganggu susunannya, mengakibatkan inaktivasi permanen. efektif pada virus : HSV-1, HSV-2, VZV, dan virus Asiklovir

Epstein-Barr.

Sitomegalovirus (CMV), resisten terhadap Asiklovir, karena virus ini telah mengalami perubahan pada enzim timidin kinase. 14, 15 Administrasi dapat secara sistemik (intravena, oral), maupun topikal. Obat terdistribusi ke seluruh tubuh, melewati cairan serebrospinal. Asiklovir dapat

23

terakumulasi dalam tubuh pada pasien dengan gagal ginjal. Pada pemberian topikal, dapat terjadi iritasi lokal. 15

3.3.6 Famsiklovir Sebagai pengobatan infeksi herpes zoster akut yang tidak terkomplikasi karena telah terbukti meringankan gejala dan tanda infeksi herpes zoster akut, serta menurunkan durasi neuralgia pasca herpes bila diadministrasikan saat stadium akut. Dosis rekomendasinya adalah 500 mg , tiga kali sehari, selama 7 hari, secara sistemik. 14

3.3.7 Gansiklovir Serupa dengan asiklovir, gansiklovir juga dikonversi menjadi nukleosid trifosfat oleh enzim virus dan sel terinfeksi, dan secara kompetitif menghambat polimerase DNA sehingga mengurangi kecepatan sintesis DNA CMV. Obat ini bersifat karsinogenik, embriotoksik, serta teratogenik pada hewan percobaan. 15

3.3.8 Cidofovir Merupakan obat ketiga yang disetujui sebagai terapi retinitis CMV, dan hanya diakui sebagai pengobatan penyakit tersebut. Cidofovir aktif terhadap herpesvirus, poxvirus, poliomavirus, papillomavirus, dan adenovirus. Mekanisme kerjanya adalah dengan menginhibisi sintesis DNA. 15

3.3.9 Foskarnet Penggunaannya terbatas pada retinitis sitomegalik. Obat menghambat polimerase DNA dan RNA secara reversibel, yang mengakhiri elongasi rantai. Mutasi pada struktur polimerase virus menyebabkan terjadinya resistensi. Foskarnet diberikan intravena berulang untuk mencegah relaps. Dapat berakibat nefrotoksisitas, anemia, mual, demam, hipokalsemia, hipomagnesemia, hipokalemia, hipofosfatemia, kejang, serta aritmia. 15