PEMERINTAH KABUPATEN PATI DINAS KESEHATAN IL. P. Diponegoro No. 153 Telp. 381685 Pati Fax. 385446 Kode Pos : 59119 © hitps//inkes.patiksb.go.id’ ——e» dinkes pati @ dinkespati m dinkes pati@gmail.com ©. dinkespati © dinkes pati Pati, {3 Maret 2024 Kepada No 2 M0 1 04 Yth Lampiran : 1 (Satu) bendel 1. Apoteker Penanggungjawab Perihal Pemberitahuan tentang Apotek Se-Kab.Pati Perubahan Persyaratan 2. TTK Penanggung Jawab Toko Perijinan Sarana Kesehatan ‘Obat Se-Kab.Pati Apotek dan Toko Obat 3. Ketua IAI Cabang Pati 4, Ketua PAFI Cabang Pati di Tempat Menindaklanjuti hasil pertemuan Monitoring dan Evaluasi Pengawasan Apotek dan Toko Obat di Dinas Kesehatan Kabupaten Pati bersama dengan Organisasi Profesi Al dan PAFI PC Pati pada tanggal 16 Januari 2024 maka kami sampaikan hal-hal sebagai berikut 1. Persyaratan pendirian sarana kesehatan Apotek dan Toko Obat mengacu pada persyaratan yang tercantum dalam: a. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 17 tahun 2023 tentang Kesehatan b. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 tahun 2021 tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk Pada penyelenggaraan Perizinan Berusaha berbasis Risiko Sektor Kesehatan c. Surat Kementrian Kesehatan Republik Indonesia Nomor FY.01.01/1/785/2021 tertanggal 02 September 2021 tentang Implementasi Permenkes Nomor 14 Tahun 2021 pada Proses Perizinan Berusaha Apotek dan Toko Obat melalui Sistem Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik (Online Single Submission) ‘Ada beberapa poin perubahan persyaratan yaitu: 1) Persyaratan Administrasi- Rekomendasi dari Organisasi Profesi tidak menjadi persyaratan pengajuan permohonan perijinan Apotek dan ‘Toko Obat. - Dokumen SPPL dari oss 2. Kegiatan visitasi atau bimbingan teknis sarana Kesehatan Apotek dan Toko Obat dilakukan oleh tim yang terdiri dari Dinas Kesehatan, DPMPTSP, dan Organisasi Profesi IAI atau PAFI 3. Dokumen form permohonan perijinan apotek dan toko obat yang baru, disampaikan dalam lampiran surat ini Demikian surat pemberitahuan tersebut disampaikan untuk dapat dipedomani, Atas perhatian dan kerja) sama yang baik disampaikan terimakasih,La |: Form Permohonan Izin Apotek Nomor Kepada : Lampiran Yth. Bupati Pati Perinal Permohonan Izin Apotek © Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu ( DPMPTSP ) Kab. Pati di- TEMPAT Dengan hormat, Yang bertandatangan di bawah ini: Nama lengkap Tempat tanggal lahir Pendidikan No. STRA Pekerjaan ‘Alamat rumah & no telp Berdasarkan Permenkes Nomor 14 Tahun 2021 tentang Standar Kegiatan Usaha @ dan Produk pada Penyelenggaraan Perijinan Berusaha Berbasis Resiko Sektor Kesehatan dan Peraturan Daerah Kabupaten Pati Nomor 15 Tahun 2003 tentang Izin, Sertifkat dan Rekomendasi Bidang Kesehatan ; Dengan ini mengajukan permohonan izin Apotek sebagai berikut 1. Nama Apotek Alamat No telp 2. Nama Apoteker Nama No. STR Alamat rumah 3. Pemilik Sarana Apotek Nama : Alamat oO 4. Akta Perjanjian Nomor Oleh Notaris Tanggal Di Sebagai bahan kelengkapan permohonan bersama jini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut: 4. Administrasi a. Surat permohonan dari pelaku usaha Apoteker (untuk perseorangan) atau pimpinan PT/Yayasan/Koperasi (untuk nonperseorangan) b. Surat perjanjian kerjasama dengan Apoteker yang disahkan oleh notaris (untuk pelaku usaha Apotek nonperseorangan) c. Dokumen SPPL d. Seluruh dokumen yang mengalami perubahan (surat pernyataan PSA tidak terlibat peraturan perundang-undangan yang berlaku, surat pemyataan APA tidak menjadi penaggungjawab di apotek Iain, SIA dan SIPA lama > untuk permohonan perubahan izin)menjadi penaggungjawab di apotek lain, SIA dan SIPA lama > untuk perpanjangan izin) {. Self-assessment penyelenggaraan Apotek melalui aplikasi SIMONA ( simona, kemkes. go .id ) dalam format screen shoot pelaporan yang diambil_ melalui aplikasi SIMONA minimal 1 bulan terakhir (untuk perpanjangan dan perubahan izin) g. Pelaporan terakhir di aplikasi SIMONA dan SIPNAP dalam format dokumen screen shoot pelaporan yang diambil melalui aplikasi SIMONA minimal 1 bulan terakhir (untuk perpanjangan dan perubahan izin) h. Surat pernyataan komitmen untuk melaksanakan registrasi apotek di aplikasi SIPNAP ( sipnap. kemkes.go.id ) (untuk pengajuan permohonan izin apotek baru) 2. Lokasi a. Informasi geotag Apotek dalam format dokumen screenshoot google map lokasi apotek yang akan diajukan permohonan izin. b. Surat pernyataan terkait dengan informasi lokasi apotek (misalnya di pusat perbelanjaan, apartemen, perumahan), c. Surat pemyataan bahwa Apotek tidak berada di dalam lingkungan Rumah Sakit 3. Bangunan Dokumen IMB / PBG dengan disertai denah bangunan yang menginformasikan pembagian ruang dan ukuran ruang apotek (ukuran Apotek yang dizinkan minimal 122) 4, Sarana, prasarana dan peralatan a. Data sarana, prasarana dan peralatan. b. Foto Papan nama Apotek dan posisi pemasangannya (nama apotek,nama APA,no SIA, jam operasional apotek). c. Foto Papan nama praktik Apoteker dan posisi pemasangannya (nama apotek, nama apoteker, no sipa, jam praktek apoteker). 5. SDM a. Struktur Organisasi SDM yang ditetapkan oleh penanggung jawab Apotek, memuat paling sedikit terdiri dari: 1) Informasi tentang SDM Apotek, meliputi a) Apoteker penanggung jawab b) Direktur (untuk pelaku usaha non perseorangan) ©) Apoteker lain dan/atau TTK, asisten tenaga kefarmasian dan/atau tenaga administrasi jika ada 2) Tugas pokok dan fungsi masing-masing SDM Apotek. b. Data Apoteker penanggung jawab WNI (KTP, STRA, dan SIPA) c. Informasi paling sedikit 2 (dua) orang Apoteker untuk Apotek yang membuka layanan 24 jam d. Surat Izin Praktik untuk seluruh Seluruh Apoteker dan/atau TTK yang bekerja di Apotek dengan dilampiri jadwal praktek Apoteker dan/ atau TTK yang sudah diperhitungkan berdasarkan analisis beban kerja apotek yang tercantum dalam ketentuan yang berlaku. Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih. Hormat kami, MateraiLampiran Il : Form Permohonan Izin Toko Obat Nomor : Kepada : Lampiran = Yth, Bupati Pati Perihal : Permohonan Izin Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Toko Obat Pelayanan Terpadu Satu Pintu ( DPMPTSP ) Kab. Pati di- TEMPAT, Dengan hormat, Yang bertandatangan di bawah ini Nama lengkap ‘Tempat tanggal lahir Pendidikan No. STR TTK Pekerjaan Alamat rumah & no telp Berdasarkan Permenkes Nomor 14 Tahun 2021 tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan Perijinan Berusaha Berbasis Resiko Sektor Kesehatan dan Peraturan Daerah Kabupaten Pati Nomor 15 Tahun 2003 tentang Izin, Sertifikat dan Rekomendasi Bidang Kesehatan ; Dengan ini mengajukan permohonan izin Toko Obat sebagai berikut 1. Nama Toko Obat Alamat No telp 2. Nama TTK Nama No. STR TTK Alamat rumah 3. Pemilik Sarana Toko Obat Nama . Alamat Sebagai bahan kelengkapan permohonan bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut: 1. Administrasi a. Surat permohonan dari pelaku usaha_perseorangan atau non perseorangan Surat perjanjian kerjasama TTK dengan Pemilik Toko Obat bermaterai Dokumen SPPL Seluruh dokumen yang mengalami perubahan (Surat pernyataan TTK tidak menjadi penaggungjawab di Toko obat lain, NIB, Surat Izin Toko Obat dan SIP TTK lama > untuk permohonan perubahan izin)(Sesuai FGD) e. Dokumen izin yang masih berlaku (Surat pernyataan TTK tidak menjadi penaggungjawab di Toko obat lain, NIB, Surat Izin Toko Obat dan SIP TTK lama > untuk perpanjangan izin)(Sesuai FGD) f, Self-assessment penyelenggaraan Toko Obat melalui aplikasi SIMONA ( simona, kemkes. go .id ) dalam format screen shoot pelaporan yang diambil aosmelalui aplikasi SIMONA minimal 1 bulan terakhir (untuk perpanjangan dan perubahan izin) g. Pelaporan terakhir (untuk perpanjangan dan perubahan izin). h. Surat pemyataan komitmen untuk melaksanakan registrasi Toko Obat melalui aplikasi SIMONA 2. Lokasi a. Informasi geotag Toko Obat dalam format dokumen screenshot google map lokasi Toko Obat yang akan diajukan permohonan izin. . Surat pernyataan terkait dengan informasi lokasi Toko Obat (misalnya di pusat perbelanjaan, apartemen, perumahan) 3. Bangunan Dokumen IMB / PBG dengan disertai denah bangunan yang menginformasikan pembagian ruang dan ukuran ruang Toko Obat 4, Sarana, praserana dan peralatan a. Data sarana, prasarana dan peralatan b. Foto Papan nama Toko Obat dan posisi pemasangannya @ 5. SDM a. Struktur Organisasi SDM yang ditetapkan oleh penanggung jawab Toko Obat, memuat paling sedikit terdiri dari: 1) Informasi tentang SDM Toko Obat, meliput a) Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) Penanggung jawab b) Direktur (untuk pelaku usaha non perseorangan) ©) Apoteker lain dan/atau TTK, asisten tenaga kefarmasian dan/atau tenaga administrasi jika ada 2) Tugas pokok dan fungsi masing-masing SDM Toko Obat. b. Data Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) penanggung jawab (KTP atau Domisili di Pati, STR TTK, dan SIP TTK) ¢. Jumlah TTK dan tenaga lain disesuaikan dengan jam operasional d. Seluruh TTK harus memiliki Surat Izin Praktik, @ cemikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih, Hormat kami, Materai