SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Mila Murniati, S.Pd
NIK : 5205074903950004
Tempat/Tanggal Lahir: Banggo, 09 Maret 1995
Agama : Islam
Alamat : Dusun TA’A Paju, RT 007 RW 003, Desa Banggo,
Kec. Manggelewa, Kab. Dompu, Nusa Tenggara Barat.
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagia PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlihat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh instansi pemerintah;
6. Tidak akan mengajukan permohonan pindah tugas/pindah wilayah kerja/pindah
instansi;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Dompu, 06 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan,

( Mila Murniati, S.Pd )

 Dompu, 06 Oktober 2023
Kepada
Hal : Lamaran Bekerja
Yth. BUPATI DOMPU
di –
Dompu

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
- Nama : Mila Murniati, S.Pd
- NIK : 5205074903950004
- Tempat/Tanggal Lahir : Banggo, 09 Maret 1995
- Pendidikan / Tahun Lulus : S1 Pendidikan/ 2018
- Agama : Islam
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Alamat : Dusun Ta’a Paju RT 007 RW 003, Desa
Banggo, Kec. Manggelewa, Kab. Dompu,
Nusa Tenggara Barat
- No. Hand Phone/ Telepon : 082340086501

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar dapat kiranya sayan diangkat
sebagai calon Pegawai Pemerintaj dengan Perjanjian Kerja pada Pemerintah Kabupaten
Dompu, dalam :
Kebutuhan Formasi : Fungsional Teknis
Jabatan : Ahli Pertama-Arsiparis
Kualifikasi Pendidikan : S1 Pendidikan
Unit Kerja Penempatan : Bupati Dompu, Dinas Kelautan dan
Perikanan Kabupaten Dompu, Sekretariat
Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten
Dompu, Subbagian Umum dan
Kepegawaian
Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini saya lampirkan :

1. Scan Ijazah (Asli)

2. Scan Transkrip Nilai (Asli)
 3. Scan Kartu Tanda Penduduk/KTP Elektronik atau Surat Keterangan Pengganti KTP
Elektronik dari Dinas Dukcapil setempat
4. Scan Pas Foto terbaru dengan latar warna merah
5. Scan Pernyataan 5 Poin
6. Scan Surat Keterangan Pengalaman Kerja sesuai bidang kerja yang relevan dengan
jabatan dilamar

Demikian surat lamaran bekerja ini dibuat dengan harapan dapat diterima dan atas perhatian
disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

Mila Murniati, S.Pd

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

NOMOR : 800/ /RSUDM/IX/2023

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Laela Soraya

NIP : 198612042011012003
Jabatan : Direktur RSUD Manggelewa
Unit Kerja : RSUD Manggelewa

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Syarif Hidayat
Tempat/Tanggal Lahir : Dompu, 02 Februari 1997
Pendidikan : D-III Farmasi
Unit Kerja : RSUD Manggelewa

Telah melaksanakan tugas sebagai Asisten Apoteker selama 1 tahun, terhitung mulai tanggal
12 September 2022 sampai 27 September 2023 dan berkinerja dengan baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Manggelewa, 27 September 2023

Direktur RSUD Manggelewa

dr. Laela Soraya

Pembina Tk. I/IVb
NIP : 198612042011012003
 SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA SECARA TERUS MENERUS PADA
INSTANSI PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
NOMOR : 800/ /RSUDM/IX/2023

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Laela Soraya

NIP : 198612042011012003
Jabatan : Direktur RSUD Manggelewa
Unit Kerja : RSUD Manggelewa

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Syarif Hidayat, Amd.Farm

Tempat/Tanggal Lahir : Dompu, 02 Februari 1997
Pendidikan : D-III Farmasi
Unit Kerja : RSUD Manggelewa

Telah melaksanakan tugas secara aktif pada Instansi Pemerintah Kabupaten Dompu secara
terus menerus selama 1 tahun, terhitung mulai tanggal 12 September 2022 sampai saat
mendaftar dan berkinerja dengan baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Manggelewa, 27 September 2023

Direktur RSUD Manggelewa

 dr. Laela Soraya
Pembina Tk. I/IVb
NIP : 198612042011012003
 SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
NOMOR : 800/ /RSUDM/IX/2023

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Laela Soraya

NIP : 198612042011012003
Jabatan : Direktur RSUD Manggelewa
Unit Kerja : RSUD Manggelewa

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Erni Wahyuni

Tempat/Tanggal Lahir : Kempo, 03 Agustus 1996
Pendidikan : Profesi Apoteker
Unit Kerja : RSUD Manggelewa

Telah melaksanakan tugas sebagai Apoteker selama 3 tahun 4 bulan, terhitung mulai tanggal
20 Mei 2020 sampai dengan tanggal 26 September 2023 dan berkinerja dengan baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Manggelewa, 30 September 2023

Direktur RSUD Manggelewa

 dr. Laela Soraya
Pembina Tk. I/IVb
NIP : 198612042011012003

SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA SECARA TERUS MENERUS PADA

INSTANSI PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
NOMOR : 800/ /RSUDM/IX/2023

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Laela Soraya

NIP : 198612042011012003
Jabatan : Direktur RSUD Manggelewa
Unit Kerja : RSUD Manggelewa

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Erni Wahyuni

Tempat/Tanggal Lahir : Kempo, 03 Agustus 1996
Pendidikan : Profesi Apoteker
Unit Kerja : RSUD Manggelewa

Telah melaksanakan tugas secara aktif pada Instansi Pemerintah Kabupaten Dompu secara
terus menerus selama 3 tahun 4 Bulan, terhitung mulai tanggal 20 Mei 2020 sampai saat
mendaftar dan berkinerja dengan baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Manggelewa, 26 September 2023

Direktur RSUD Manggelewa

dr. Laela Soraya

Pembina Tk. I/IVb
NIP : 198612042011012003