SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Taufik Rahman Hakim. Sp.KFR

Jabatan : Dokter Penanggung Jawab Poli Rehabilitasi Medik Rs Prasetya Bunda

Menyatakan bahwa :

Nama : Agus Dwiyana Nurrohman Megantara Amd.Ft

Pangkat/golongan : DIII FISIOTERAPI

Unit kerja : Poli Rehabilitasi Medik

Jabatan : Fisioterapi Pelaksana

Benar telah melakukan pelayanan Fisioterapi Rawat jalan dengan jumlah pasien sebagai mana
terlampir dalam Log Sheet Fisioterapi dengan rincian sebagai berikut :

no Uraian RAWAT JALAN

1 Periode I 03 Agustus 2021 s/d 02 Agustus 2022 1062
2 Periode II 03 Agustus 2022 s/d 02 Agustus 2023 994
3 Periode III 03 Agustus 2023 s/d Sekarang 1224
TOTAL

Demikian keterangan ini di buat untuk dipergunakan semestinya.

Tasikmalaya 21 Febuari 2024

Dokter Penanggung Jawab

Poli Rehabilitasi Medik

dr. Taufik Rahman Hakim. Sp.KFR

RINCIAN LOG SHEET

Periode I : Periode II : Periode III :

No Bulan Rawat No Bulan Rawat No Bulan Rawat

Jalan Jalan Jalan
1 Agustus 90 1 Agustus 70 1 Agustus 146
2 September 111 2 September 105 2 September 146
3 Oktober 122 3 Oktober 76 3 Oktober 160
4 November 102 4 November 70 4 November 197
5 Desember 127 5 Desember 103 5 Desember 201
6 Januari 171 6 Januari 91 6 Januari 221
7 Febuari 121 7 Febuari 102 7 Febuari 153
8 Maret 136 8 Maret 90 8 Maret
9 April 5 9 April 92 9 April
10 Mei 1 10 Mei 78 10 Mei
11 Juni 28 11 Juni 108 11 Juni
12 Juli 48 12 Juli 09 12 Juli
total 1062 total 994 total 1224

Periode IV : Periode V :

No Bulan Rawat No Bulan Rawat No Bulan Rawat

Jalan Jalan Jalan
1 Agustus 1 Agustus 1 Agustus
2 September 2 September 2 September
3 Oktober 3 Oktober 3 Oktober
4 November 4 November 4 November
5 Desember 5 Desember 5 Desember
6 Januari 6 Januari 6 Januari
7 Febuari 7 Febuari 7 Febuari
8 Maret 8 Maret 8 Maret
9 April 9 April 9 April
10 Mei 10 Mei 10 Mei
11 Juni 11 Juni 11 Juni
12 Juli 12 Juli 12 Juli
total total total