IKATAN PENYULUH KELUARGA BERENCANA INDONESIA

( IPeKB INDONEDEWAN PENGURUS CABANG KABUPATEN

BANYUASIN)
JL. KH. Sulaiman RT 19 RW 04 Kelurahan Kedondong Raye Kecamatan Banyuasin III
HP/WA 0813-6841-0441 Kode Pos 30953

PENDATAAN ANGGOTA
IKATAN PENYULUH KELUARGA BERENCANA INDONESIA
( IPeKB INDONESIA )

Mohon untuk mengisi Formulir Database Keanggotaan IPeKB Indonesia berikut dengan
lengkap, jelas dan benar, dengan menggunakan HURUF KAPITAL.

A. BIODATA

1. Nama Lengkap beserta Gelar : YEYEN SUMIRA,SST

2. NIP / NIPPPK : 199109192023212048

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :

4. Pangkat / Golongan
þ PPPK Gol. VII
 PPPK Gol. IX
 Pengatur Muda (II/a)
 Pengatur Muda Tingkat I (II/b)
 Pengatur (II/c)
 Pengatur Tingkat I (II/d)
 Penata Muda (III/a)
 Penata Muda Tingkat I (III/b)
:
 Penata (III/c)
 Penata Tingkat I (III/d)
 Pembina (IV/a)
 Pembina Tingkat I (IV/b)
 Pembina Muda (IV/c)
 Pembina Madya (IV/d)
 Pembina Utama (IV/e)
 Yang lain : …………………………

5. Jabatan Fungsional :
 PLKB Pemula  Penyuluh KB Ahli Muda
 PLKB Terampil  Penyuluh KB Ahli Madya
 PLKB Mahir  Penyuluh KB Ahli Utama
 PLKB Penyelia  Yang lain : …………………………
þ Penyuluh KB Ahli Pertama

B. WILAYAH KERJA

1. Provinsi :
 Nangroe Aceh Darussalam (NAD)  Bali
 Sumatera Utara  Nusa Tenggara Timur
 Sumatera Barat  Nusa Tenggara Barat
 Riau  Kalimantan Barat
 Kepulauan Riau  Kalimantan Timur
 Jambi  Kalimantan Selatan
þ Sumatera Selatan  Kalimantan Tengah
 Bangka Belitung  Kalimantan Utara
 Bengkulu  Gorontalo
 Lampung  Sulawesi Barat
 DKI Jakarta  Sulawesi Tengah
 Jawa Barat  Sulawesi Utara
 Banten  Sulawesi Tenggara
 Jawa Tengah  Sulawesi Selatan
 D.I. Yogyakarta  Maluku Utara
 Jawa Timur  Maluku
  Papua Barat  Papua Pegunungan
 Papua  Papua Selatan
 Papua Tengah  Papua Barat Daya

2. Kabupaten / Kota : Banyuasin

3. Kecamatan : Tungkal Ilir

4. Desa/Kelurahan Binaan : Desa Bentayan dan Keluang

C. ALAMAT RUMAH

1. Alamat lengkap (Jalan, Nomor, RT, RW) : Perumahan Griya Anugrah

2. Desa/Kelurahan : Rimba Asam

3. Kecamatan : Betung

4. Kabupaten / Kota : Banyuasin

5. Provinsi :
 Nangroe Aceh Darussalam (NAD)  Kalimantan Barat
 Sumatera Utara  Kalimantan Timur
 Sumatera Barat  Kalimantan Selatan
 Riau  Kalimantan Tengah
 Kepulauan Riau  Kalimantan Utara
 Jambi  Gorontalo
þ Sumatera Selatan  Sulawesi Barat
 Bangka Belitung  Sulawesi Tengah
 Bengkulu  Sulawesi Utara
 Lampung  Sulawesi Tenggara
 DKI Jakarta  Sulawesi Selatan
 Jawa Barat  Maluku Utara
 Banten  Maluku
 Jawa Tengah  Papua Barat
 D.I. Yogyakarta  Papua
 Jawa Timur  Papua Tengah
 Bali  Papua Pegunungan
 Nusa Tenggara Timur  Papua Selatan
 Nusa Tenggara Barat  Papua Barat Daya

6. Nomor Telepon (Whatsapp) : 081367640004

7. Email : yeyensumira91@gmail.com

D. AKUN MEDIA SOSIAL

(Isi alamat akun boleh lebih dari satu)

1. Facebook : yeyen prima

2. Instagram : ……….……….………….…….……….……….

3. Tiktok : ……….……….………….…….……….……….

4. Youtube : ……….……….………….…….……….……….

5. LinkedInd : ……….……….………….…….……….……….

6. X / Twitter : ……….……….………….…….……….……….

7. Lain-lain : ……….……….………….…….……….……….
E. DATA PERSONAL

1. Tempat Lahir : Epil

2. Tanggal Lahir : 19 September 1991

3. Jenis Kelamin :
 Laki-Laki
þ Perempuan

4. Agama :
þ Islam
 Kristen Protestan
 Kristen Katolik
 Hindu
 Buddha
 Konghucu
 Agama Lainnya: …………………………

5. Status Perkawinan
 Belum Kawin
þ Kawin
 Cerai Hidup
 Cerai Mati

6. Jumlah Anak : 2 (Dua)

7. Keahlian : ……….……….………….…….……….……….
……………………………………………………………………………………………………………

8. Prestasi Kerja : ……….……….………….…….……….……….

……………………………………………………………………………………………………………

9. Hobby :

F. PENDIDIKAN TERAKHIR

1. Pendidikan Terakhir :
 SLTA
 D3
þ S1
 S2
 S3

2. Prodi/ Jurusan : ……….……….………….…….……….……….

3. Fakultas : ……….……….………….…….……….……….

4. Perguruan Tinggi : ……….……….………….…….……….……….

G. JABATAN ORGANISASI

1. DPP
 Jabatan : ……….……….………….…….……….……….
 Masa Bakti : ……….……….………….…….……….……….

2. DPD
 Jabatan : ……….……….………….…….……….……….
 Masa Bakti : ……….……….………….…….……….……….
3. DPC
 Jabatan : ……….……….………….…….……….……….
 Masa Bakti : ……….……….………….…….……….……….

4. Status Keanggotaan :
þ Biasa
 Luar Biasa
 Kehormatan

5. Pas Foto 3x4 Berwarna :

Menggunakan Batik IPeKB, Latar Belakang Merah (bukan foto selfie)

Anggota IPeKB Indonesia

Yeyen Sumira,SST