Ss Oo BUPATI SIMEULUE PENGUMUMAN NOMOR : 810/ 2638 /2022 TENTANG PELAKSANAAN SELEKSI CALON PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA (PPPK] TENAGA KESEHATAN DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SIMEULUE TAHUN ANGGARAN 2022 Berdasarkan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor: 634 Tahun 2022 perihal Penetapan Kebutuhan Pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Simeulue Tahun Anggaran 2022, maka Pemerintah Kabupaten Simeulue akan melaksanakan Seleksi PPPK Tenaga Kesehatan Tahun 2022 dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Lampiran Formasi Penetapan Kebutuhan PPPK Tenaga Kesehatan Teknis Pemerintah Kabupaten Simeulue Tahun 202: 2. Tenaga Kesehatan merupakan Eks Tenaga Honorer Kategori II yang terdaftar dalam database pada Badan Kepegawaian Negara; atau 3. Tenaga Kesehatan Non Aparatur Sipil Negara yang terdaftar di SISDMK (Sistem Informasi Sumber Daya Manusia Kesehatan) Kementerian Kesehatan dengan data yang digunakan cut off terdata sampai dengan (paling lambat) tanggal 1 April 2022. Ketentuan lainnya dapat dilihat pada https: //sscasn.bkn.go.id/fagNakes |. DASAR HUKUM 1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2021 Tentang Pengadaan Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Untuk Jabatan Fungsional; 2. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 634 Tahun 2022 perihal Penetapan Kebutuhan Pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Simeulue Tahun Anggaran 2022; 3. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesi Nomor 968 Tahun 2022 Tentang Mekanisme Seleksi PPPK Untuk Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan; 4. Peraturan Direktur Jenderal Tenaga Kesehatan Nomor: HK. 01.03/F/2268/2022 Tentang Petunjuk Teknis Tata Cara Verifikasi Penambahan Nilai Seleksi Kompetensi Teknis PPPK untuk Jabatan Fungsional Kesehatan pada Instansi Pusat dan Daerah Tahun 2022 Ketentuan tersebut di atas merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Pengumuman ini. Seluruh peserta WAJIB MEMBACA dan MEMPEDOMANI ketentuan dalam aturan dimaksud. Adapun ketentuan dan/atau aturan khusus selama tidak bertentangan dengan ketentuan tersebut di atas akan diatur lebih lanjut dalam pengumuman ini dan hanya berlaku di Lingkungan Pemerintah Kabupaten SimeulueIl, KATEGORI DAN PERSYARATAN PELAMAR A. Persyaratan Umum 1 2. 10, Warga Negara Indonesia; usia paling rendah 20 (dua puluh) tahun dan paling tinggi 1 (satu) tahun sebelum batas usia tertentu pada jabatan yang akan dilamar sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebil Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politil: praktis; Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan; Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar; Wajib memiliki pengalama kerja dengan ketentuan: a. Bagi pelamar pada jenis jabatan fungsional yang mensyaratkan Surat Tanda Registrasi (STR) wajib memiliki pengalaman dihitung dari masa kerja paling singkat 2 (dua) tahun untuk jenjang terampil dan pertama sesuai dengan jabatan yang dilamar; b. Bagi pelamar pada jenis jabatan fungsional yang Tidak mensyaratkan Surat Tanda Registrasi (STR) wajib memiliki pengalaman dihitung dari masa kerja paling singkat 3 (tiga) tahun untuk jenjang terampil dan pertama sesuai dengan jabatan yang dilamar. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah kerja di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Simeulue; Pelamar yang telah diangkat menjadi PPPK tidak diperkenankan mengundurkan diri; B. Persyaratan Khusus 1 ‘Surat Tanda Registrasi (STR) ASLI bukan STR Internship yang masih berlaku pada saat pelamaran dengan jabatan yang dilamar, dibuktikan dengan tanggal masa berlaku yang tertulis dalam STR. Persyaratan STR sebagaimana dimaksud pada angka (1), dikecualikan bagi Pelamar PPPK pada formasi jabatan fungsional ahli pertama- administrator kesehatan. Ill, DOKUMEN YANG DIUNGGAH Pelamar PPPK Tenaga Kesehatan mengunggah dokumen dalam bentuk scan, yang meliputi: 1 2. 3. Swaioto / Selfie; Asli kartu tanda penduduk elektronik (e-KTP) / Surat Keterangan (suket) yang oleh pejabat yang berwenang dimana KTP diterbitkan; Pas Foto terbaru Pakaian Formal dengan Latar Belakang Merah; (bagi yang menggunakan cadar harap dibuka pada saat unggah foto); Surat Lamaran ditulis tangan dengan tinta hitam atau diketik yang ditujukan kepada Bupati Simeulue yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-meterai Rp.10.000 (format terlampir); Ijazah asli (bukan yang dilegalisir);6. Transkrip Nilai asli (bukan yang dilegalisir); 7. STR asli bukan STR Internship yang masih berlaku pada saat pelamaran dengan jabatan yang dilamar, dibuktikan dengan tanggal masa berlaku yang tertulis dalam STR; 8. Surat Pernyataan 5 (lima) poin; (dibubuhi e-meterai Rp.10.000 format terlampir) 9. Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen; (dibubuhi e-meterai Rp.10.000 format terlampir) 10. Surat Rekomendasi Pengalaman Kerja dan Berkinerja Baik sesuai dengan Peraturan Direktur Jenderal Tenaga Kesehatan Kementerian Kesehatan Nomor HK.01.03/F/2268/2022 lampiran IV (Formulir 1) yang telah dibubuhi e-materai Rp.10.000 dan ditandatangani oleh : a) Kepala Puskesmas bagi pelamar yang memiliki pengalaman kerja di Puskesmas; b) Kepala Rumah Sakit bagi pelamar yang memiliki pengalaman kerja di Rumah Sakit; c) Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama bagi pelamar yang memiliki pengalaman kerja di unit kerja Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama; d) Pejabat administrator bagi pelamar yang memiliki pengalaman kerja di unit kerja administrator; atau ©) Kepala devisi yang membidangi sumber daya manusia bagi pelamar yang memiliki pengalaman kerja pada perusahaan swasta / lembaga swadaya non pemerintahan/yayasan. 11. SK Penugasan dan Surat Rekomendasi/ Surat Keterangan bagi yang sudah berusia minimum 35 tahun telah bekerja secara terus- menerus hingga saat ini (pada saat melamar) paling sedikit 3 (tiga) tahun yang ditandatangani oleh Kepala unit fasilitas layanan kesehatan instansi pemerintah tempat pelamar bekerja saat ini. *(jika memiliki) a) Format terlampir surat rekomendasi sesuai Peraturan Direktur Jenderal Tenaga Kesehatan Kementerian Kesehatan Nomor HK.01.03/F/2268/2022 lampiran IV (Formulir I); b) SK penugasan/pengangkatan dan surat _rekomendasi digabung menjadi 1 (satu) saat unggah dokumen. 12. Surat Rekomendasi/ Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Kepala unit fasilitas layanan kesehatan instansi pemerintah tempat pelamar bekerja saat ini. *{jika memiliki) format terlampir sesuai Peraturan Direktur Jenderal Tenaga Kesehatan Kementerian Kesehatan Nomor HK.01.03/F/2268/2022 lampiran IV (Formulir Ill). 13. SK Penugasan Asli dari Kementerian Kesehatan bagi pelamar yang sedang dan/atau telah melaksanakan pengabdian pelayanan kesehatan masyarakat. *(jika memiliki), IV. TAHAPAN DAN JADWAL SELEKSI 1. Seleksi PPPK Kesehatan Tahapan Seleksi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Jabatan Fungsional Kesehatan meliputi: a) Seleksi Administrasi; dan b) Seleksi Kompetensi yang terdiri dari seleksi kompetensi teknis, seleksi kompetensi manajerial, seleksi kompetensi sosio cultural, dan wawancara dilaksanakan dengan menggunakan sistem Computer Assisted Test (CAT) Badan Kepegawaian Negara dengan dukungan. sarana dan prasara dari Kementerian Kesehatan2; Pelaksanaan Seleksi Kompetensi 1) Titik lokasi Seleksi Kompetensi PPPK JF Kesehatan diagendakan dilaksanakan di Poltekes Kemenkes Meulaboh, Aceh Barat. 2) Jadwal Pelaksanaan Wo Kegiatan Tanggal Pelaksanaan 1 | Pengumuman Seleksi 31 Oktober s/d 13 November 2022 2_| Pendaftaran Seleksi 31 Oktober s/d 13 November 2022 3 Pengumuman Hasil Seleksi 46 November 3028 Iministrasi 4 | Masa Sanggah 16 s/d 18 November 2022 5 | Jawab Sanggah 16 s/d 20 November 2022 © |Pengumuman Pasca Sanggah | 25 November 2022 7 | Pelaksanaan Seleksi Kompetensi 2 enter #/4.13.Desember, 8 | Pengumuman kelulusan 16 s/d 17 Desember 2022 ‘9 [Masa Sanggah 16 s/d 18 Desember 2022 10 | Jawab Sanggah 16 s/d 20 Desember 2022 11 | Pengumuman Kelulusan Pasca | 91 pescmber 2022 Sanggah 12 | Pengisian DRH NI PPPK 22 Desember 2022 s/d 14 Januari 13 | Usul Penetapan NI PPPK 10 s/d 31 Januari 2023 1, Jadwal masih bersifat sementara. 2. Jadwal pelaksanaan dapat berubah diumumkan kemudian sewaktu-waktu dan akan V. PENAMBAHAN NILAI Penambahan nilai kompetensi teknis diberikan bagi pelamar PPPK JF Kesehatan yang telah memenuhi kriteria sebagai berikut: a. 35% (tiga puluh lima persen) dari nilai kompetensi teknis paling tinggi yaitu sebesar 158 (seratus lima puluh delapan), bagi pelamar PPPK JF Kesehatan pada fasilitas pelayanan kesehatan dengan kriteria terpencil dan sangat terpencil sesuai registrasi Semester I dan Semester II Tahun 2021; 25% (dua puluh lima persen) dari nilai kompetensi teknis paling tinggi yaitu sebesar 113 (seratus tiga belas), bagi pelamar PPPK JF Kesehatan yang: a) berusia 35 (tiga puluh lima) tahun pada saat mendaftar; b) berstatus sebagai nakes Non ASN; c) memiliki masa kerja paling singkat 3 (tiga) tahun secara terus menerus; dan d) melamar pada fasilitas kesehatan tempat bekerja saat ini. c. 15% (lima belas persen) dari nilai kompetensi teknis paling tinggi yaitu sebesar 68 (enam puluh delapan}, bagi pelamar PPPK JF Kesehatan yang: a) berstatus sebagai nakes Non ASN; dan b) melamar pada fasilitas kesehatan tempat bekerja saat ini. 10% (sepuluh persen) dari nilai kompetensi teknis paling tinggi yaitu sebesar 45 (empat puluh lima}, bagi penyandang disabilitas yang sudah diverifikasi jenis dan derajat kedisabilitasannya sesuai dengan jabatan a. 4yang dilamar; dan 5% (lima persen) dari nilai kompetensi teknis paling tinggi yaitu sebesar 23 (dua puluh tiga), bagi pelamar yang sedang dan/atau telah melaksanakan pengabdian berupa salah satu pelayanan kesehatan masyarakat melalui penugasan dari Kementerian Kesehatan sebagai berikut: a) Penugasan Khusus di DTPK (Pensus DTPK); b) Pegawai Tidak Tetap (PTT Pusat); c) Nusantara Sehat Individu (NSI); d) Nusantara Sehat berbasis Tim (NST); atau ¢) Wajib Kerja Dokter Spesialis (WKDS)/ Pendayagunaan Dokter Spesialis (PGDS) VI. KETENTUAN LAIN ie Mengunduh buku petunjuk panduan pendaftaran pada laman: https: / /loker.bkn.go.id/index.php/s/bneHXBonnY29cez dan Membaca serta memahaminya. Pemerintah Kabupaten Simeulue tidak bertanggung jawab atas pungutan atau tawaran berupa apapun dari oknum-oknum yang mengatasnamakan Panitia Seleksi PPPK Tenaga Kesehatan Tahun 2022, sehingga Peserta diharapkan tidak melayani tawaran-tawaran untuk mempermudah penerimaan Seleksi PPPK Tenaga Kesehatan Tahun 2022; Dihimbau agar tidak mempercayai apabila ada orang/pihak tertentu (calo) yang menjanjikan dapat membantu kelulusan dalam. setiap tahapan seleksi dengan keharusan menyediakan sejumlah uang atau dalam bentuk lain; Informasi resmi yang terkait dengan Seleksi PPPK Tenaga Kesehatan Tahun 2022 dapat dilihat melalui laman http://sscasn.bkn.go.id, dan https://bkpsdm.simeuluekab.go.id atau Pengumuman tertulis dari Panitia Seleksi PPPK Tenaga Kesehatan Tahun 2022; Para calon pelamar disarankan untuk terus memantau situs tersebut pada poin 4 (empat) untuk melihat pengumuman-pengumuman penting lainnya; Apabila setiap pelamar memberikan keterangan/data yang tidak benar dan di kemudian hari diketahui, baik pada setiap tahapan pendaftaran, seleksi, maupun setelah diangkat menjadi PPPK Tenaga Kesehatan, maka Pemerintah Kabupaten Simeulue berhak menggugurkan kelulusan tersebut dan/atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai PPPK Tenaga Kesehatan, menuntut ganti rugi atas kerugian Negara yang terjadi akibat keterangan yang tidak benar tersebut, dan melaporkan sebagai tindak pidana ke pihak yang berwajib karena telah memberikan keterangan palsu; Untuk mengikuti seluruh seleksi Pengadaan PPPK Tenaga Kesehatan Tahun 2022, para peserta TIDAK DIPUNGUT BIAYA apapun; Keputusan Panitia Seleksi Pengadaan PPPK Tenaga Kesehatan Tahun 2022 tidak dapat diganggu gugat dan bersifat mutlak; Apabila ada perubahan jadwal pendaftaran dan hal-hal lainnya, akan diumumkan melalui Portal SSCASN Tahun 2022 http://sscasn.bkn.go.id; 510.Pelayanan dan penjelasan informasi serta pengaduan _ terkait pelaksanaan seleksi PPPK Tenaga Kesehatan Pemerintah Kabupaten Simeulue Tahun 2022 dapat menghubungi: a. Helpdesk — : hnttps:/ /bipsdm. simeuluekab.go i b. Instagram: bkpsdmkabsimeulue.aceh c. Facebook Bkpsdm Simeulue d. Website: https://blpsdm.simeuluekab.go.id Demikian pengumuman ini kami sampaikan dan terima kasih. Dikeluarkan di: Sinabang Pada Tanggal —: 31 Oktober 2022 Pj. BUPATI SIMEULUE\\ a AHMADLYAH, SHContoh Lamaran Simeulue, Oktober 2022 Kepadayth. Perihal : Permohonan lamaran PPPK Bapak Bupati Simeulue Tenaga Kesehatan an. Ayu Sri dara di- Sinabang Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Ayu Sri dara Tempat / tgl.lahir Simeulue, 11 Januari 1992 Alamat : JL. Tgk. Diujung no. 105 Sinabang Telepon / Hp 0821 6764 **** E-mail ayu_sri@yahoo.com Jabatan yang dilamar _: Terampil - Perawat Unit Kerja Penempatan _: Puskesman Teupah Selatan Pendidikan : D-Ill Keperawatan Dengan ini mengajukan permohonan sebagai Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja Kabupaten Simeulue Tahun 2022, dengan kelengkapan persyaratan administrasi yang diunggah secara elektronik sebagai berikut : a. Asli ijazah; b. Asli Transkrip nilai; c. Asli kartu tanda penduduk elektronik (e-KTP) / Surat Keterangan (suket) yang oleh pejabat yang berwenang dimana KTP diterbitkan; d. Asli surat tanda registrasi (STR) bagi tenaga Kesehatan (bukan STR intersip); e. Pasfoto formal terbaru berlatar belakang berwarna merah f, Surat Pernyataan 5 (lima) poin dan Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen; Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perkenan bapak diucapkan terima kasih. Yang memohon, ttd Ayu Sri dara CATATAN Semua dokumen bermaterat vajib dibubuhi e-Contoh Surat Pernyataan SURAT PERNYATAAN Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama Tempat / Tel. Lahir Agama Alamat Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 4. 5. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih; Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia; Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. 2022 Yang membuat pernyataan, e Materai Rp. 10.00 td Nama LengkapContoh Surat Pernyataan SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN DIGITAL Yang bertandatangan di bawah i Nama Tempat/Tgl Lahir Pendidikan terakhir Alamat No. Handphone Dengan ini Saya bersedia menyampaikan seluruh Dokumen Digital sesuai dengan persyaratan Panitia Seleksi PPPK Tenaga Kesehatan Formasi Tahun 2022 dan menyatakan bahwa sesungguhnya semua Dokumen yang saya unggah ke dalam aplikasi Sistem Seleksi Calon Aparatur Sipil Negara adalah benar. Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan Dokumen Digital ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana semestinya. Sinabang...... ses 2022 Yang membuat pernyataan, ttd eMaterai Rp. 10.00 Nama LengkapKOP INSTANSI SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA") Nomor Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama NIP Jabatan Unit Kerja/instansi Dengan ini menerangkan bahwa Nama Tempat & tangal lahir Pendidikan Unit Kerja/instansi .. Selama ...... tahun telah melaksanakan tugas sebagai soon .. Sampai dengan tanggal sue bulan, terhitung mulai tanggal ... dan berkinerja baik. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benamya untuk dapat digunakan sebagaimana Jabatan .. e Materai Rp. 10.001 tid Nama 1. Syarat Wajib 2. Bagi jabatan fungsional kesehatan, ditandatangani oleh Kepala Puskesmas /Kepala Rumah Sakit /Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama /Pejabat administrator /Direktur /Kepala Divisi yang membidangi sumber daya manusia 10KOP INSTANSI SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA BAG! PELAMAR JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN YANG BERUSIA 35 TAHUN KEATAS DENGAN MEMILIKI MASA KERJA PALING SINGKAT 3 TAHUN SECARA TERUS MENERUS SERTA MELAMAR DI FASILITASI KESEHATAN TEMPAT BEKERJA SAAT INI Nomor ‘Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama NIP Jabatan Unit Kerja/instansi Alamat Kantor Dengan ini menerangkan bahwa Nama ‘Tempat & tangal lahir Usia Pendidikan Unit Kerja/instansi telah melaksanakan tugas sebagai selama tahun ....-» bulan, Secara terus menerus, terhitung mulai tanggal ............bulan tahun ...... sampai dengan surat keterangan ini Saya buat Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benamya untuk dapat digunakan sebagaimana. 2022 Jabatan » Nama* *) Bagi jabatan fungsional kesehatan, ditandatangani oleh Kepala Puskesmas /Kepala Rumah Sakit /Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama /Pejabat Administrator /Direktur /Kepala Divisi yang membidangi sumber daya manusia cryCONTOH SURAT PENUGASAN DARI KEMENTERIAN KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA a “Teepon (02) 5201580 (Hunting) -ERUTUSAN ENTER MESEYATAN REPUBLIKINOONESTA non ecians ‘PencANcxATAN OOXTERCH6YSEOMEAE PEGAWAL TIDAK TETAP METER KESOUATAN REPUBLIK NCONESIA emtace Sew apts Ones Ketan rove Pap Nee S730 tng 2 Fort 223; Manimoons 4 tana stu hearare une em lyr eset gp Det Menpaancergeektan Dor (Syne Pesan Ta Te 1 tanan yng rmanys tr 38 angran Murano meme sat can dary aap tik ‘Sohal scbpa Goer Gp Peso Teh Teas Ree Nea Mengingst 1. nc Ung Nomar 3 Tah OK, 2 UrengUrdng wer 3 Tae 20% 3. Uncng rdarg Newer 5 Tahun 24 “Una Ung Nome 2 Taran & peau pemartanhrar 9 Tau 08 teeag Mareen hegre Perea dg aan en {6 kepssan ese None 7 Tah 20; 2, Pers Meret Kenta Nomar? Tn 203 gpl 9 ru 201; 1 Petre Herter Kentan Nome Tat 296 rap 29 Septerr 205: 9: Kapa Nerney Neme M22)MEMEMAZAOS rp 2 Nove 20 enetaphan SATU Teta rut tga 1 Seton 221 renga ema str Gp ets Peg Tk Tete Pat Teron agg ae eters ‘as tetan Rove Papua wrk Seow fas Kate, Romite nea Sop Tec coun ta arg sr gan 3: Aaa 52 eg a ago Sa eM Ta fr beasnanos up. eame Bas tan Po ret 1 Penguin taro ot 80287 9 (a ee as ns DU NAA a ie ‘ithrapery Sansa ho, 5h ea nr a ua wo {ier rian) yong sonata Grga Redan mh Serhan ast sere ee Parerean vera tnt meslsratan ge sings Pee Tn etapa ts tar yr beta, NepnraT——_tepaca n beta sept eg rad rg THT tac ELINA, wba ourmcan Part erat rept eran ty Repent a Galan pron saps ‘es necaun trea eh yegbesgtan et chan da dha sear nests oxen ee Bh fpuns 221 “Teeagansoart sata Snare 2KOP INSTANSI SURAT KETERANGAN BAG! PELAMAR JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN YANG SAAT INI BEKERJA DI FASILITAS KESEHATAN MILIK PEMERINTAH DAN MELAMAR DI TEMPATNYA BEKERMJA SAAT INI Nomor : .. - - . ‘Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama NIP Jabatan Unit Kerja/instansi Dengan ini menerangkan bahwa Nama ‘Tempat & tangal lahir :: Usia Pendidikan Unit Kerja/Instansi Masih melaksanakan tugas sebagai di dan yang bersangkutan melamar sebagai di... sampai dengan surat keterangan ini Saya buat. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benamya untuk dapat digunakan sebagaimana Jabatan . Stempel Unit ttd Kea Nama* *) Bagi jabatan fungsional kesehatan, ditandatangani oleh Kepala Puskesmas /Kepala Rumah Sakit /Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama /Pejabat Administrator /Direktur /Kepala Divisi yang membidangi sumber daya manusia 2BFORMAT SURAT KETERANGAN PENYANDANG DISABILITAS KOP SURAT RUMAH SAKIT PEMERINTAH / PUSKESMAS. SURAT KETERANGAN Nama 7 Jenis Kelamin : Laki/ Perempuan », ‘Umur NIK Ada Disabilitas : Ya/ Tidak? Lokasi Disabilitas - _ Susunan syaraf pusat; Sebutkan = Organ Penginderaan: Sebutkan - _ Extremitas atas kananikirikkeduanya + Tangan dominan kanan /kiri” - _ Extremitas bawah kanan/kiri + Lain = Lain ‘ANAMNESIS” 1. Riwayatdisabilitas : - Sejak lahir, diagnosa + Sesudah kecelakaan, pada tahun . diagnosa -___ Sesudah sakit, pada tahun diagnosia Kemampuan mengurus diti ? -Mampu -Sebagian besar bisa, jelaskan yang tidak bisa -Perlu bantuan penuh orang lain 3 Bepergian keluar rumah: -Bisa sendiri peru diantar anggota keluarga” HASIL PEMERIKSAAN 4, Jenis Disabilitas a, Disabiltas Fisik 1. Amputasi (Tangan/Kaki)? 2. Kelemahan bagian atas anggota gerak atas dan bawah 3. Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi kedua tungkai dan organ panggul) 4, Cerebral Palsy (CP) b. Disabilitas Sensorik 1.Netra 2) Buta total b)__Persepsi cahaya /low vision 2) Rungu 143) Wicara ©. Disabiltas Intelektual 41) Disabilitas grahita 2) Down syndrome 4. _Disabilitas Mental 4) _ Psikososial (Skizofrenia, Bipolar, Depresi, Anxietas dan Gangguan Kepribadian )? 2) Disabiltas perkembangan (Autis /Hiperaktif) 5. Derajat Disabilitas Fisik 41) Derajat 1 : mampu melaksanakan aktivitas atau mempertahankan sikap dengan kesulitan 2) Derajat 2: mampu melaksanakan kegiatan atau mempertahankan sikap dengan bantuan alat bantu 3) Derajat 3 : mampu melaksanakan aktivitas, sebagian memerlukan bantuan orang lain, dengan atau tanpa alat bantu 4) Derajat 4 : dalam melaksanakan aktivitas, tergantung penuh terhadap pengawasan orang lain 5) _Derajat 5: tidak mampu melakukan aktivitas tanpa bantuan penuh orang lain dan tersedianya lingkungan khusus 6) _Derajat 6 tidak mampu penuh melaksanakan kegiatan sehari-hari meskipun dibantu penuh orang lain. 6. Kemampuan Mobilitas: 1) Jalan /jalan perlahan jalan dengan alat bantu tidak mampu jalan” 2) ___Naik tangga /naik tangga perlahan /tidak mampu naik tangga? 7. Gangguan Extremitas atas 1) Kanan: Kekuatan 5 /4 /3 12/770 2) Kiri: kekuatan 5 14 /3 2 /1 10 Gangguan Extremitas bawah 1) Kanan: Kekuatan 5 /4 /3 7271/0 2) Kiri: kekuatan 5 14 13 2 /1 10 ‘8. Alat bantu yang digunakan | Ada /Tidak”, sebutkan 9. Penyakit lain : Ada /Tidak”, sebutkan 10. Pengobatan Ada /Tidak’, sebutkan Catatan Tambahan lainnya Tempat dan Tanggal Pemeriksaan Dokter yang memeriksa Nama NIP, Keterangan *) Coret yang tidak perlu *) Wajib disi rincian terkait deskripsi kondisi disabilitas 15Lampiran Pengumuman CTENAGA KESEHATAN 2 [ava Perk ArorERER z 1 [proraee [roses Uh oALT 2a [ar enh APOE Ts 2 pa fone rar [rosea eh pyr TATIR a [atu PERT -ArOTERER = pbivoror | roxesns A ‘ "jg 101 | POSES) aR : eee aise rate frostmareaggc Sarre Big, rie roses 3] [as eA BORER = Lig frvenesuns napa 2 [an Fea BORER SESS 157 inne Prone ane [5 [an Fer BORER SIZ 7+ etaeshipa Protea nonin SE La7 Fehetniandy [poexrane tena aecaran Tv ORIG Pees eae i> [osteo [uscesuas aminvuue TENG Sze anne TROPA AT PUSKESNAS SOIEULTE TERGATCTENAGA KESEHATAN, ae ania jae =e = = eee ae = ax [Ait Peta raourELERTROOEDS Rawal mow 7 ianreorp Raa in RE a aierSs KUALA WRT Fara 9) [RAF ASTEN ATOTEADR ep oa) a PusKESNaS ALTAR‘TENAGA KESEHATAN [A rRNA ATR c 0 a [een A TOR [Prana SEES aT a mit = aes ON = SIMEULUE TOR rane 12 [TRAP RADOGRAFER 3 1 [enoroso10" Ls Te AAA TS TERA RAROGRAPER [1 |enoreane: aa Tse FRR RADOGRAPER 5 i TEs Ta ADIOGRAPER z = [earora TTR 12 FERMI —aWTARIAN oi 1 [rnororeion | rameene ena‘TENAGA KESEHATAN,