Jakarta, 05 September 2019

Hal : Surat Pernyataan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

No Identitas :

Dengan benar telah membeli produk LG dengan detail sebagai berikut :

Produk : AC / TV / Mesin cuci / Kulkas / ………………………….*coret yang tidak perlu

Model : ………………………………

Nomor Seri : ………………………………

Nama Toko : ………………………………

Alamat Toko : ……………………………..

Tanggal Pembelian : ……………………………..

Harga Produk : ……………………………..

Demikianlah keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, jika keterangan yang saya buat tidak
sesuai atau dikemudian hari ditemukan ketidak sesuaian maka saya siap bertanggung jawab sesuai
dengan peraturan yang berlaku.

Jakarta, 05 September 2019

Materai Rp.6000

(…………………………………)