ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

”L” DENGAN DIAGNOSA TB PARU

DI RUANG CENDRAWASI 7 RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

MAKASSAR TAHUN 2021

A. RIANSYAH
A1C119102

CI INSTITUSI CI LAHAN

UNIVERSITAS MEGA REZKY FAKULTAS KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI PROFESI ( NERS )

TAHUN 2021
BIODATA KLIEN
Nama : Tn.L
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Umur : 77 Tahun
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMP
Alamat : Bukit Jaya

Diagnosa medis : TB on Treatment + Gastritis

No Register : 35 07 23
MRS/Tgl pengkajian : 23-04-2021 jam 11.00 wita/ 26-04-2021 Jam 8.00

I. Riwayat Kesehatan Klien.

1. Keluhan utama/Alasan masuk rumah sakit
batuk bercampur darah sedikit-sedikit
2. Riwayat penyakit sekarang Pasien masuk RS Tanggal 23-04-2021 dengan
keluhan pasien mengatakan batuk disertai darah pasien mendapatkan
perawatan di IGD kurang lebih 2 jam. Lalu di pindahkan ke ruang
Cendrawasih saat pengkajian di temukan data tampak pasien batuk berdahak
bercampur darah, pasien mengatakan sesak, keadaan umumnya tampak lemah.
3. Riwayat kesehatan dahulu Pasien mengatakan menderita penyakit TBC sejak
5 bulan yang lalu. Pasien pernah mengkonsumsi OAT tapi putus obat. Pada
tgl 19-10-2021 pernah di rawat di RS dengan suspect TB Paru.
4. Riwayat kesehatan keluarga Keluarga mengatakan tidak keluarga yang
menderita penyakit TBC seperti yang di deritanya.

II. Pola Aktivitas Sehari-hari.

A. Pola Tidur/Istirahat :
1. Waktu tidur
Di rumah : Tidur malam 21.00 s/d 05.00.Tidur siang 30 mnt
Di Rumah Sakit : Tidur malam 23.00 s/d 07.00
2. Hal-hal yang mempermudah tidur :
Berdoa dan lampu tidak terlalu terang.
3. Hal-hal yang mempermudah bangun :
Mendengar suara yang keras (rebut atau bising).
4. Masalah Tidur
Tidak ada gangguan.
 Masalah keperawatan : Tidak ada.

B. Pola Elminasi.
1. B.A.B
Di rumah : 1 x sehari, tiap pagi, warna kuning kecoklatan,
konsistensi lunak
Di Rumah Sakit : belum bab hari ini
Masalah BAB Tidak di temukan masalah
2. B A K :
Di rumah : 6-8 x sehari
Di Rumah Sakit : sejak MRS 3 x
3. Masalah BAK : Tidak ada masalah
4.Upaya untuk mengatasinya : Tidak ada

Masalah keperawaran : Tidak ada.

C. Pola makan dan minum

1. Jumlah dan jenis makanan :
Di rumah : Pasien mengatakan makan 3 x sehari porsi nasi, lauk
dan sayur dan minum air putih
Di Rumah Sakit : Pasien mengatakan makan sesuai porsi yg disediakan
RS.
2. Waktu pemberian makanan :
Di rumah : Makan pagi jam 08.00 wita, makan siang jam 13.30
wita, makan malam jam 18.30 wita.
Di Rumah Sakit : Sesuai jadwal di RS (pagi, siang, malam).
3. Jumlah dan jenis cairan/minum :
Di rumah : Pasin mengatakan minum 6 s/d 8 gelas sehari.
Di Rumah Sakit : Pasien relatif tidak ada perubahan dan ditambah infus.
4. Waktu pemberian cairan :
Di rumah : Pasien mengatakan minum jika haus dan pada saat
makan.
Di Rumah Sakit : Relatif sama tidak ada perubahan dan cairan infus
RL : NaCl (1 : 1) drip adona 1 ampul 20 tpm.
5. Pantangan/alergi :Tidak di jumpai
6. Masalah makan dan minum :
a.Kesulitan mengunyah : Tidak di jumpai gangguan dalam menguyah.
 b. Kesulitan menelan : Tidak di jumpai gangguan
dalam menelan.
c.Mual dan muntah : Pasien mual dan tidak muntah.
d. Tak dapat makan sendiri : Pasien mampu makan
sendiri.
7. Upaya klien mengatasi masalah.
D. Personal Hygiene
1. Pemeliharaan badan.
Di rumah : Pasien mandi 2 x sehari
Di Rumah Sakit : personal hygiene dibantu oleh anak dan perawat
2. Pemeliharaa gigi dan mulut.
Di rumah : Pasien sikat gigi 2 x sehari
Di Rumah Sakit : Relatif sama tapi dibantu sama anaknya
3. Pemeliharaan kuku.
Di rumah : Pasien potong kuku 1 kali seminggu
Di Rumah Sakit : kuku tampak pendek, bersih

DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komunikasi
Pasien berkomunikasi dengan baik,suara jelas selalu menjawab bila kita tanya
B. Orang Yang Paling Dekat Dengan Pasien.
Anaknya.
C. Rekreasi/ Hobby dan Penggunaan Waktu Senggang.
Pasien bekerja swasta dan jarang berekreasi.
D. Dampak Dirawat Di Rumah Sakit.
Pasien tidak dapat melakukan aktifitas dan bekerja
E. Interaksi Sosial.
Pasien kurang berinteraksi seperti biasa dan hanya baring di tempat tidur
F. Keluarga yang dapat dihubungi.
Anak kandung nya

Masalah keperawaran : Tidak ada.

III.PEMERIKSAAN FISIK.
A. Kesan umum/Keadaan umum :
Compos mentis
GCS = 15 M=6 V=5 E=4
B. Tanda-tanda vital :
 Suhu tubuh : 37, 50C Nadi : 104 x/mt
Tekanan darah :130/100 mmHg Pernafasan : 32 x/mt
Tinggi Badan : 160Cm Berat Badan : 45 Kg

C. Pemeriksaan Kepala dan Leher :

a. Kepala dan Rambut .
1. Bentuk kepala : Oval
Tulang kepala : Tidak dijumpai kelainan
Kulit kepala : Tampak bersih, ketombe (-)
2. Rambut
Penyebaran : Penyebaran merata tidak rontok
Warna : Hitam
Kelainan lain : Tidak dijumpai kelainan
3. Wajah
Struktur wajah : Simetris
Warna kulit : Sawo matang
Kelaianan lain : Ekspresi meringis
b. Mata.
1. Kelengkapan dan Kesimetrisan : Simetris
2. Kelopak mata/palbebra : Tidak anemis, edema (-)
3. Kornea mata : Tampak jernih, tidak ada kelaina, reflek kornea +/+
4. Konjungtiva dan sclera : Normal, seklera tidak icterus
5. Pupil dan iris : Miosis, pupil isokor, diameter 2/2 mm, reflek cahaya (+)
6. Ketajaman penglihatan /visus : Normal
7. Tekanan bola mata : tdk dilakukan pemeriksaan
8. Kelaianan lain : Tidak ada kelainan
c. Hidung.
 Cuping hidung : Pernafasan cuping hidung.
 Lubang hidung : Tampak bersih tidak ada secret atau perdarahan.
 Tulang hidung dan Septum nasi : Tidak ada pembengkaan dan
septum tampak di tengah.
d. Telinga
 Daun telinga : Tampak simetris kiri dan kanan
Ukuran telinga : Normal simetris
Ketegangan telinga : Normal
 Lubang telinga : Tidak ada serumen dan tampak bersih
 Ketajaman pendengaran : Pendengaran masih baik
Test Weber : Tidak di lakukan
Test Rinne : Tidak di lakukan
 Test Swabach : Tidak di lakukan.
b. Mulut dan faring.
 Keadaan bibir : Bibir tidak pecah atau sariawan.
 Keadaan gusi dan gigi : Bersih gigi tidak di jumpai caries
 Keadan lidah : Lidah tidak kotor ( bersih )
 Palatum/langit-langit : Tampak bersih tidak tampak palatoschisis.
 Orofaring : Bersih tidak berbau, uvula tampak ditengah.
c. Leher.
 Posisi trakhea : Simetris normal.
 Tiroid : Tidak teraba adanya pembesaran.
 Suara : Jelas, terdengar tidak serak.
 Kelenjar lympe : Tidak teraba adanya pembesaran
 Vena jugularis : tidak ada bendungan
 Denyut nadi karotis : Teraba kuat.

Masalah keperawatan : Tidak ada.

d. Pemerikasaan Payudara dan Ketiak.

 Ukuran dan Bentuk Payudara : Tampak simetris dan tampak sama.
 Warna payudara dan areola : Tampak berwarna coklat kehitaman.
 Kelaianan-kelaianan lain : Tidak di jumpai
 Axila dan clavikula : Tidak di jumpai

Masalah keperawatan : Tidak ada.

e. Pemeriksaan thorak/dada/tulang punggung.

1. Pemeriksaan paru :
a. Inspeksi thorak.
 Bentuk thorak : Normal chest
 Penggunaan otot bantu pernafasan : Tampak adanya penarikan
paru,diafragma
b. Palpasi.
Vokal premitus :Getaran antara paru kiri dan kanan sama
c. Perkusi : sonor di kedua paru
d. Auskultasi:
 Suara nafas : vesikuler +/+
 Suara ucapan : Terdengar sama di lapang paru kiri dan kanan.
 Suara nafas tambahan : tidak ada
2. Pemeriksaan Jantung :
a. Inspeksi dan palpasi : Tidak di jumpai kelainan
b. Perkusi batas jantung :
1. Basic jantung :BIS=ATS BTS kiri N:ICSV mid clavikula
2. N=ICS II BTS kanan N=ICSIV mid sternalis dektra N=ICSV
3. Pinggang Jantung :Pada pada ICS IV
4. Apeks jantung : Pada ICS V mid clavikula sinistra
c. Auskultasi.
- Bunyi Jantung I :Lub
- Bunyi Jantung II :Dup
- Bunyi Jantung tambahan : Tidak terdengar suara tambahan
- Bising/Murmur : Tidak terdengar.
- Frekuensi denyut jantung 103xMnt.

Masalah keperawatan :

1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas

2. Ketidakefektifan Pola Nafas
3. Risiko penyebaran infeksi

f. Pemeriksaan Abdomen.
 Inspeksi.
a. Bentuk abdomen : Datar.
b. Benjolan /masa : Tidak di jumpai adanya kelainan.
c. Bayangan pembuluh darah .: tidak ada
 Auskultasi.
a. Bising / peristaltik usus : 7x/Mnt.
 Palpasi.
a. Nyeri tekan : Tidak di jumpai nyeri tekan.
b. Benjolan/masa : Tidak dijumpai benjolan massa.
c. Hepar : Hepar tidak teraba (Normal)
d. Lien : Tidak di jumpai kelainan limpa (Murpysign).
e. Titik Mc.Berney :Tidak terdapat nyeri tekan dan nyeri lepas
 Perkusi.
-Suara abdomen :Thypani
- Pemeriksaan asites :Tidak terdapat sifting dullnes

Masalah Keperawatan : Tidak ada.

g. Pemeriksaan kelamin dan sekitarnya.

 Genetalia : Tidak dilakukan pengkajian
a. Pubis : Tidak dilakukan pengkajian
 b. Meatus uretra :Tidak dilakukan pengkajian
c. Kelainan lain :Tidak dilakukan pengkajian
 Anus dan perinium.
a. Lubang anus : Tidak dilakukan
pengkajian
b. Kelainan pada anus :Tidak dilakukan
pengkajian
c. Perinium : Tidak dilakukan pengkajian

Masalah keperawatan : Tidak ada.

h. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstermitas)

 Kesimetrisan otot : Simetris
 Pemeriksaan oedema : Tidak dijumpai pitting edema
 Kekuatan otot : 4 ( dapat melawan ketahanan namun kekuatan tidak
Maksimal)
 Kelainan pada punggung dan ekstermitas serta kuku : Tidak ada kelainan
tulang belakang (Lardosis, kifosis, skaliosis)
i. Pemeriksaan Integumen.
1. Kebersihan :Bersih tidak bersisik
2. Kehangatan :Hangat
3. Warna :Sawo matang
4. Turgor :Tegang dan elastis
5. Tekstur :Lembut lunak dan fleksibel
6. Kelembaban :Normal tidak kering dan tidak basah
7. Kelianan pada kulit/lesi :Kelainan kulit tidak ditemukan

Masalah keperawatan : Tidak ada.

j. Pemeriksaan Neorologis.
 Tingkat kesadaran ( GCS ) : 15 M:6 V:5 E:4
 Tanda rangsangan otak ( meningeal sign ) : Peningkatan suhu tubuh
(-), nyeri kepala (-), kaku kuduk (-), mual dan muntah (-), kejang (-),
Penurunan tingkat kesadaran (-)
 Pemeriksaan saraf otak ( N I - XII ). Kesan normal
 Fungsi motorik : Normal , Ukuran otot simetris, atropi (-)
 Fungsi sensorik : Normal kepekaan syaraf perifer, benda tumpul,menguji
sensasi panas,dingin,kapas halus ,minyak wangi
 Reflek :
a. Reflek Fisiologis : normal, tidak ada kelainan
 b. Reflek patologis : normal, tidak ada kelainan

IV. Pemeriksaan Status Mental.

1. Kondisi Emosi/perasaan :Emosi stabil,pasien ingin cepat pulang
merasa nyaman di rumah
2. Orientasi :Baik pasien dapat membedakan siang dan malam
3. Proses pikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan): Pasien tidak
mengalami gangguan ingatan atau fungsi intelegensia
4. Motivasi ( kemauan) : Motifasi sembuh pasien besar dan setelah sehat
pasien ingin bekerja lagi
5. Persepsi : Pasien meganggap sakit yang di deritanya adalah penyakit
medis dan cepat berobat ke Rumah sakit
6. Bahasa ( pola komunikasi ) : Pasien berbahasa Indonesia dengan baik
sehinga tidak ada kesulitan dalam berkomunikasi

Masalah keperawatan : Tidak ada.

V. Pemeriksaan Penunjang
Diagnosa Medis :
1. Laboratorium (tanggal): 12/03/2016
Hb : 11,0 g/dL
Wbc : 7800
Hct : 33,5 %
Thrombosit : 382.000
Rbc : 3,90 jt
GDS : 97 mg/dL
2. Rontgen (tanggal):
Foto rontgen hasil opositas dengan cincin lusen pada ke dua paru
trachea: lumen normal Cor:ramping kedua sinus tumpul dan
diagfragma rendah tulang-tulang intak.kesan Bronchiestasis DD
Pnemoni TB
3. ECG (tanggal): Tidak ada.
4. USG (tanggal) : Tidak ada.
5. Lain-lain : Tidak ada.

VI. Penatalaksanaan dan Terapi

Oksigen Nasal kanul 4 lpm
Infus RL : Nacl 1 : 1 20 tpm
Obat drip Adona 1 amp / TGC
 Obat injesi kalnex 500 mg / 6 jam p.iv
Obat lanjutan dari puskesmas OAT 1 x 3 Tblt
VII. Data Fokus
1. Data Subjektif:
- Pasien mengatakan batuk bercampur darah.
- Pasien mengatakan batuk disertai darah.
- Pasien mengatakan sesak.
- Pasien mengatakan menderita penyakit TBC
sejak 5 bulan yang lalu namun putus obat.
2. Data Objektif :
- Pernafasan : 32x/mt.
- Rontgen hasil opositas dengan cincin lusen pada ke dua paru
trachea: lumen normal Cor:ramping kedua sinus tumpul dan
diagfragma rendah tulang-tulang intak.kesan Bronchiestasis DD
Pnemoni TB.
- Tampak pasien batuk berdahak bercampur darah.
- Keadaan umumnya tampak lemah.
- Pernafasan cuping hidung.
- Tampak adanya tanda tanda penarikan
paru,diafragma ,pergerakan nafas yang tertinggal.
- Terpasang O2 nasal canul 4 lpm

ANALISA DATA
NAMA : TN. L NO REG : 35 07 23
UMUR : 77 Thn
MASALAH
DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
DS : Mycobacterium Ketidakefektifan
 Pasien mengatakan batuk tuberculosis bersihan jalan nafas
berdahak campur darah ↓
sedikit-sedikit Airbone/inhalasi droplet
 Pasien mengatakan dahak ↓
 susah keluar Saluran pernafasan
 Pasien mengatakan sesak ↓
nafas Saluran pernafasan atas
Pasien mengatakan nyeri ↓
dada jika batuk Bakteri yg besar bertahan
DO : di bronkus
 Klien tampak batuk ↓
 Dahak bercampur darah Peradangan bronkus
sedikit-sedikit ↓

 TTV : TD 130/100 Penumpukan sekret

mmHg, N 103 x/I, S 360 ↓

C, P 32 x/i Tidak efektif

 Wajah tampak meringis ↓

saat batuk Sekret sulit dikeluarkan

↓
Bersihan jalan nafas tidak
efektif

Ketidakefektifan
DS :
Mycobacterium Pola Nafas
 Pasien mengatakan
tuberculosis
sesak nafas
↓
DO:
Airbone/inhalasi droplet
 Pernafasan cuping
↓
hidung.
Saluran pernafasan
 Tampak adanya tanda
↓
tanda penarikan otot
Saluran pernafasan atas
diafragma
↓
 Ekspirasi yang
Bakteri yg besar bertahan
 memanjang di bronkus
 RR : 32 x/i ↓
Peradangan bronkus
↓
Penumpukan sekret
↓
Tidak efektif
↓
Sekret sulit dikeluarkan
↓
Obstruksi
↓
Sesak nafas
↓
Pola nafas tidak efektif

Perubahan nutrisi
DS : Mycobacterium
kurang dari
 Pasien mengatakan tidak tuberculosis
kebutuhan tubuh
ada nafsu makan ↓
 Pasien mengatakan mual Airbone/inhalasi droplet
 Pasien mengatakan ↓
badannya lemah Saluran pernafasan
DO : ↓
 BB sehat 60 Kg Saluran pernafasan bawah
 BB sekarang 45 Kg ↓
Paru-paru
 TB 160 cm ↓
 KU lemah Alveolus
↓
Terjadi perdarahan
↓
Penyebaran bakteri secara
limfa hematogen
↓
Anoreksia, malaise, mual,
muntah
↓
Nutrisi ≤ kebutuhan

Resiko tinggi infeksi

Mycobacterium
terhadap
DO:
tuberculosis
penyebaran atau
 Hasil Rontgen, Kesan: ↓
aktivitas ulang
Bronchiestasis DD Airbone/inhalasi droplet
Pnemoni TB. ↓
 Batuk bercampur darah. Saluran pernafasan
 Klien tidak ↓
menggunakan masker. Saluran pernafasan atas
 Kontak langsung dengan ↓
penderita. Bakteri yg besar bertahan
 Penyebaran kuman TB di bronkus
melalui droplet. ↓
Peradangan bronkus
↓
Penumpukan sekret
↓
Efektif
↓
Sekret keluar saat batuk
↓
Batuk terus menerus
↓
Terhisap orang sehat
↓
Resiko penyebaran infeksi
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
HARI / TUJUAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA
TANGGAL KRITERIA HASIL
1 Senin, 26 april Ketidak efektifan bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan 1.1 Kaji fungsi pernafasan, contoh
2021 nafas b/d akumulasi secret keperawatan selama 2 x 24 jam bunyi nafas, kecepatan, irama dan
DS: diharapkan bersihan jalan nafas kedalaman dan penggunaan otot
 Klien mengatakan batuk kembali efektif dengan kriteria aksesori.
berdahak campur darah sedikit- hasil: 1.2 Kaji kemampuan untuk
sedikit  Menunjukkan jalan nafas mengeluarkan mukosa/sputum.
 Klien mengatakan dahak susah yang paten, tidak terjadi 1.3 Berikan pasien posisi semi atau
keluar aspirasi fowler tinggi.
 Klien mengatakan sesak nafas  Frekuensi nafas dalam batas
 Klien mengatakan nyeri dada normal (16-20 x/menit)
jika batuk  Mampu mengeluarkan
Do: sputum dari jalan nafas 1.4 Kolaborasi, berikan obat
 Klien tampak batuk antibiotik sesuai indikasi.
 Dahak bercampur darah sedikit-
sedikit
 TTV : TD 130/100 mmHg, N
103 x/I, S 360 C, P 32 x/i
 HARI /
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGGAL
2 Senin, 26 april Ketidakefektifan pola nafas b/d
2021 obstruksi jalan nafas
DS :
 Pasien mengatakan sesak nafas
DO:
 Pernafasan cuping hidung.
 Tampak adanya tanda tanda
penarikan otot diafragma
 Ekspirasi yang memanjang
 RR : 32 x/i
TUJUAN
RENCANA
KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan tindakan 2.1 Kaji dispnea, takipnea, tak
keperawatan selama 1 x 24 jam normal/menurunnya bunyi nafas,
diharapkan pola nafas kembali peningkatan upaya pernafasan,
efektif dengan kriteria hasil : terbatasnya ekspansi dinding dada
 Sesak nafas berkurang dan kelemahan
 Tanda-tanda vital dalam 2.2 Berikan pasien posisi semi atau
batas normal fowler tinggi.
 Tidak ada penggunaan otot
bantu pernafasan 2.3 Observasi TTV
2.4 Berikan oksigen tambahan sesuai
indikasi
 HARI / TUJUAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA
TANGGAL KRITERIA HASIL
3 Senin, 26 april Perubahan nutrisi kurang dari Setelah dilakukan tindakan 3.1 Kaji status nutrisi
2021 kebutuhan tubuh berhubungan keperawatan selama 2 x 24 jam
dengan kelemahan, anoreksia, diharapkan nutrisi pasien dapat 3.2 Anjurkan makan dalam porsi
ketidakcukupan nutrisi terpenuhi dengan kriteria hasil : kecil tapi sering
DS :  BB naik 3.3 Timbang BB dengan teratur
 Pasien mengatakan tidak ada  KU Baik 3.4 Observasi tekstur dan turgor kulit
nafsu makan  Turgor kulit cukup klien
 Pasien mengatakan mual 3.5 Berikan obat sesuai indikasi
 Pasien mengatakan badannya
lemah
DO :
 BB sehat 60 Kg
 BB sekarang 45 Kg
 TB 160 cm
 KU lemah
 HARI / TUJUAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA
TANGGAL KRITERIA HASIL
4 Senin, 26 april Resiko penyebaran infeksi Setelah dilakukan tindakan 4.1 Kaji patologi penyakit dan
2021 Faktor Resiko : keperawatan selama 1 x 24 jam potensial penyebaran infeksi melalui
DO: diharapkan pasien mampu droplet udara selama batuk, bersin,
 Hasil Rontgen, Kesan: mencegah atau menurunkan meludah
Bronchiestasis DD Pnemoni resiko penyebaran infeksi.
TB. Dengan kriteria hasil : 4.2 Anjurkan pasien untuk
 Batuk bercampur darah.  Klien mengikuti program batuk/bersin dan mengeluarkan pada
 Kontak langsung dengan OAT dengan baik. tisu dan menghindari meludah.
penderita. Ajarkan cara mencuci tangan yang
 Penyebaran kuman TB melalui tepat setelah membuang sputum.
droplet. Anjurkan pasien menggunakan
masker.
4.3 Penatalaksanaan pemberian obat
OAT sesuai program.
 TANGGAL EVALUASI
TINDAKAN
HARI/JAM TINDAKAN
Selasa, 27 april
2021
14.00 Melakukan komunikasi teraupetik.
14.30 Melakukan pengkajian dan pemeriksaan
fisik.
1.1, 2.1 Mengkaji fungsi pernafasan Bunyi nafas vesikuler
+/+, sesak nafas (+),
RR 32 x/mnt, irama
teratur, retraksi
interkostalis (+)
1.3 Memberikan posisi semi fowler Pasien merasa nyaman
2.4 Memberikan oksigenasi sesuai O2 kanul nasal 4 lpm
kebutuhan
15.00 1.2 Mengkaji kemampuan untuk Sputum sulit
mengeluarkan sputum dikeluarkan
3.1 Mengkaji status nutrisi dengan “saya tidak ada selera
menanyakan bagaimana makan klien makan, lidah terasa
(selera dan jumlah porsi yang dimakan) pahit dan mual”
3.4 Mengobservasi tekstur dan turgor Tekstur kulit lembab,
kulit turgor cukup
2.3 Mengukur TTV TD 130/100 mmHg
HR 104 x/menit
T 37,5oC
RR 34 x/menit
3.3 Menimbang BB BB 45 Kg
16.00 4.1 Mengkaji patologi penyakit dan Pasien meludah di
penyebaran infeksi kantong pelastik.
Pasien batuk tidak
menggunakan tisu /
menutup mulut.
2.2 Memberikan posisi fowler Pasien merasa nyaman
4.2 Menganjurkan pada pasien untuk Pasien mau batuk dan
batuk dan mengeluarkannya pada tisu mengeluarkan pada
tisu serta tidak
meludah
17.30 3.5 Memberikan obat makan Magtral Reaksi alergi (-)
syr 10 cc sebelum makan
18.00 2.3 Mengukur TTV TD 130/110 mmHg
HR 102 x/menit
T 36,4oC
RR 30 x/menit
3.2 Menganjurkan makan dalam porsi Pasien hanya mampu
kecil tapi sering makan ½ porsi dari
 porsi yang disajikan
19.00 3.5 Memberikan obat injeksi Ranitidine Reaksi alergi (-)
50 mg/iv dan injeksi Ketorolac 30 mg/iv
20.30 1.3, 2.2 Memberikan posisi semi fowler Pasien merasa nyaman

2.4 Memberikan oksigenasi sesuai Terpasang O2 kanul

kebutuhan nasal 4 lpm

Rabu, 28 April 4.3 Memberikan obat OAT sesuai Obat OAT 3 tablet
2021 program Reaksi alergi (-)
08.00 3.3 Menimbang BB BB 45 Kg
1.1, 2.1 Mengkaji fungsi pernafasan dan Bunyi nafas vesikuler
usaha pasien bernafas +/+, sesak nafas (+),
RR 30 x/mnt, irama
teratur, retraksi
interkostalis (+)
08.30 Melibatkan keluarga dalam memenuhi Keluarga memandikan
kebutuhan klien pasien
Pasien tampak bersih
dan segar
10.00 1.2 Mengajarkan pasien batuk efetif Pasien melakukannya
dengan benar tanpa
ada keluhan lelah
1.3, 2.2 Memberikan posisi fowler Pasien merasa nyaman
2.4 Memberikan oksigenasi sesuai Terpasang O2 kanul
kebutuhan nasal 3 lpm
11.30 3.5 Memberikan obat makan Magtral Reaksi alergi (-)
syr 10 cc sebelum makan Mual mulai berkurang
12.00 3.2 Memberikan diit lunak TKTP dan Pasien makan ½ porsi
menganjurkan makan selagi hangat dari jumlah porsi yang
disajikan
2.3 Mengukur TTV TD 130/90 mmHg
HR 98 x/menit
T 36,4oC
RR 30 x/menit
13.30 1.3, 2.2 Memberikan posisi semi fowler Pasien merasa nyaman
dan menganjurkan pasien untuk istirahat Pasien mencoba untuk
istirahat
 EVALUASI KEPERAWATAN
TANGGAL
EVALUASI
HARI/JAM
27-04-2021 Dx. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d akumulasi
20:30 sekret
S.
- Pasien mengatakan batuk berdahak.
- Pasien mengatakan sulit mengeluarkan lendir.
- Pasien mengatakan nyaman dengan posisi yang di
berikan.
O.
- Pasien tampak batuk berdahak.
- Pernafasan 32 kali/menit.
- Tampak pasien menggunakan otot bantu pernapasan.
- Pasien tampak batuk.
- Pasien tampak dalam posisi semi fowler.
- Drip adona 1 amp.
- Injeksi Kalnex 500 mg / 8 jam / iv
A.
Masalah bersihan jalan nafas tidak efektif belum teratasi
P.
Lanjutkan intervensi.

Dx. Pola nafas tidak efektif b/d penurunan ekspansi

paru
S.
- Pasien mengatakan masih sesak.
- Pasien mengatakan nyaman saat posisi setengah duduk.
O.
- Pasien masih tampak sesak.
- Tampak pasien menggunakan otot bantu pernapasan.
- TD 130/110 mmHg
- HR 102 x/menit
- T 36,4oC
- RR 30 x/menit
- Pasien tampak dalam posisi semi fowler.
- Terpasang oksigen 4 liter/menit.
A.
Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi.
P.
Lanjutkan intervensi.
Dx. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
b/d anoreksia, kelemahan dan ketidakcukupan nutrisi
S.
- Pasien mengatakan masih mual.
- Pasien mengatakan masih tidak ada nafsu makan.
O.
- Pasien tampak lemah.
- BB 45 Kg
- Turgor kulit cukup
A.
Masalah perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
belum teratasi
P.
Lanjutkan intervensi.

Dx. Resiko penyebaran infeksi b/d batuk terus

menerus.
S.
- Pasien mengatakan biasanya meludah di kantong plastik.
- Pasien mengatakan batuk tidak menggunakan
tisu/menutup mulut.
- Pasien mengatakan kadang lupa mengambil tisu bila
batuk.
- Pasien mengatakan mau mengikuti yang diajarkan oleh
perawat.
- Pasien mengatakan selalu tepat waktu dalam meminum
obat yang diberikan perawat.
O.
- Pasien tampak batuk tidak menutup mulut.
- Pasien tampak memperhatikan penjelasan dari perawat.
- Pasien tampak minum obat yang diberikan.
- OAT 3 Tab.
A.
Resiko Penyebaran infeksi belum teratasi.
P.
Lanjutkan intervensi.
28-04-2021 Dx. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d akumulasi
13.30 sekret
S.
- Pasien mengatakan batuk berdahak.
- Pasien mengatakan sulit mengeluarkan lendir.
- Pasien mengatakan nyaman dengan posisi yang di
berikan.
O.
- Pasien tampak batuk berdahak.
- Pernafasan 30 kali/menit.
- Tampak pasien menggunakan otot bantu pernapasan.
- Pasien tampak batuk.
- Pasien tampak dalam posisi semi fowler.
- Drip adona 1 amp.
- Injeksi Kalnex 500 mg / 8 jam / iv
A.
Masalah bersihan jalan nafas tidak efektif belum teratasi
P.
Lanjutkan intervensi.

Dx. Pola nafas tidak efektif b/d penurunan ekspansi

paru
S.
- Pasien mengatakan masih sesak.
- Pasien mengatakan nyaman saat posisi setengah duduk.
O.
- Pasien masih tampak sesak.
- Tampak pasien menggunakan otot bantu pernapasan.
- TD 130/90 mmHg
- HR 98 x/menit
- T 36,4oC
- RR 30 x/menit
- Pasien tampak dalam posisi semi fowler.
- Terpasang oksigen 3 liter/menit.
A.
Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi.
P.
Lanjutkan intervensi.
Dx. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
b/d anoreksia, kelemahan dan ketidakcukupan nutrisi
S.
- Pasien mengatakan masih mual.
- Pasien mengatakan masih tidak ada nafsu makan.
O.
- Pasien tampak lemah.
- BB 45 Kg
- Turgor kulit cukup
B.
Masalah perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
belum teratasi
P.
Lanjutkan intervensi.

Dx. Resiko penyebaran infeksi b/d batuk terus

menerus.
S.
- Pasien mengatakan biasanya meludah di kantong plastik.
- Pasien mengatakan batuk tidak menggunakan
tisu/menutup mulut.
- Pasien mengatakan kadang lupa mengambil tisu bila
batuk.
- Pasien mengatakan mau mengikuti yang diajarkan oleh
perawat.
- Pasien mengatakan selalu tepat waktu dalam meminum
obat yang diberikan perawat.
O.
- Pasien tampak batuk tidak menutup mulut.
- Pasien tampak memperhatikan penjelasan dari perawat.
- Pasien tampak minum obat yang diberikan.
- OAT 3 Tab.
A.
Resiko Penyebaran infeksi belum teratasi.
P.
Lanjutkan intervensi.