Form 1.

6a/UGM/DPP/2019

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orang tua/wali : ..............................................................................................................

Alamat Orang tua/wali : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
Nomor Telepon Rumah : ..............................................................................................................
Nomor HP Orang tua/wali : ..............................................................................................................
Pekerjaan Orang tua/wali : ..............................................................................................................
Instansi : ..............................................................................................................
Alamat Instansi : ..............................................................................................................
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adalah orang tua/wali dari calon mahasiswa Program Sarjana Universitas Gadjah Mada Tahun
Akademik 2019/2020:

Nama : ..............................................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ..............................................................................................................
Nomor Peserta : ..............................................................................................................
Jalur Penerimaan : SNMPTN TA 2019/2020
Program Studi : .............................................................................................................
Fakultas : ..............................................................................................................
Alamat Sesuai KTP/KK : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
Nomor Telepon Rumah : ..............................................................................................................
Nomor HP : ..............................................................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya tidak memiliki Surat Pemberitahuan Tahunan (SPT)
Pajak Tahun 2018.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila informasi yang saya
sampaikan tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya, saya bersedia menerima sanksi/diproses sesuai
prosedur dan ketentuan hukum yang berlaku.

…………, .……………… 2019

Yang Menyatakan
Orang tua/wali,

Meterai
Rp.6.000

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