SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
I. DATA KEPEGAWAIAN
1. Nama :

2. NIP :

3. Tempat/Tgl Lahir :

4. Jenis Kelamin :

5. Agama : Islam

6. Suku/Bangsa :

7. Pangkat/Golongan Terakhir :
Masa Kerja Golongan :

TMT CPNS :

8. Jenjang Pendidikan pada SK Pangkat Terakhir :

9. Jabatan saat ini :

10. Jenis Jabatan :

11. Unit Kerja :

II. DATA KELUARGA

A. Istri/Suami
a. Istri/Suami Sekarang:
NAMA PEKERJAAN NIP TANGGAL
1 2 3 4
Lahir :
Nikah :
Cerai :
Meninggal :

b. istri/Suami dari perkawinan sebelumnya:

NAMA PEKERJAAN NIP TANGGAL
1 2 3 4
Lahir :
Nikah :
Cerai :
Meninggal :

(1) Bila Istri/Suami PNS, tulis NIP dan tempat Istri/Suami bekerja dengan lengkap.
(2) Isi yang sesuai.
B. ANAK
a. Anak yang menjadi tanggungan dalam Daftar Gaji
STATU
S LAHIR DARI PERKAWINAN
ANAK SEKOLAH /
NO NAMA TGL LAHIR
AK KULIAH PADA NAMA
AT NAMA IBU
AYAH
AA
1 2 3 4 5 6 7
1 AK

2 AK

(3) Untuk anak yang berumur lebih dari 21 tahun, agar dilampirkan Surat Keterangan Masih
Sekolah/Kuliah

b. Anak yang tidak menjadi tanggungan dalam daftar gaji.

Tuliskan data seluruh anak yang tidak menjadi tanggungan dalam Daftar Gaji, termasuk anak yang
telah menikah, telah bekerja, telah meninggal dunia.
STATUS
ANAK LAHIR DARI PERKAWINAN
K/ B/
NO NAMA AK TGL LAHIR KET
TK TB
AT NAMA AYAH NAMA IBU
AA
1 2 3 4 5 6 7 8 9

AK : Anak Kandung, AT : Anak Tiri, AA: Anak Angkat

K : Kawin, TK : Tidak Kawin
B : Bekerja, TB : Tidak Bekerja

Keterangan yang saya buat ini sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku dan sanggup
mengembalikan semua keterlanjuran pembayaran tunjangan Istri/Suami dan atau tunjangan anak yang telah
saya terima yang sebenarnya bukan hak saya.

Mengetahui Kisam Tinggi, Oktober 2022

Kepala Sekolah, Yang Menerangkan,

Anggun Deska Utami, S.Pd

Saino, S.Pd
NIP. 198505152009041001
NIP. 196605121999031006