‘1/10122, 10:01 AM Permohonan ain Pemantaatan dan Penggunaan Bagiar-bagian Jalan rekon Of Nomar TeL.138/PW 130/D1D-80400000/2022 Indonesia Jakarta, 10 November 2022 Kepada—-Yth Bapak Gubernur ‘Cq, Kepala Dinas PU Bina Marga dan Tata Ruang Provinsi Banten Di- Banten Lampiran, + 2 (dua) File, 1 (satu) Referensi Peribal Permohonan Izin Pemanfaatan dan Penggunaan Bagian-bagian Jalan ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama WAHYU SAMARI Jabatan _: OSM DIGITAL TRANSPORT DEPLOMENT DID Badan Usaha:PT. TELEKOMUNIKASI INDONESIA Tbk. (BUMN) Alamat Gedung GRAHA MERAH PUTIH Lt4, ul. Jend, Gatot Subroto Kav.52, Jakarta - Selatan 12710 Dengan ini mengajukan permohonan izin PEMBANGUNAN/PENEMPATAN JARINGAN UTILITAS KABEL TANAH pada ruas jalan milk Pemerintah Provinsi Banten. Sebagai kelengkapan pengajuan permohonan, bersama ini kami lampirkan A. Persyaratan Administrasi : 1.Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon, 2.Foto copy akte pendirian Badan Usaha/Badan Hukum ‘Surat kuasa pengurusan permohonan izin pembangunan/penempatan bangunan dan jaringan utiitas (dalam hal ‘surat permohonan tidak ditandatangani oleh penanggung jawab perusahaan) 4 Surat Pemyataan Kesanggupan memenuhi dan mematuhi semua persyaratan yang ditentukan dalam surat izin ' pembangunan/penempatan bangunan dan jaringan utiltas, B. Persyaratan Teknis: ‘a. Segmen STO Cilegon - STO Merak ; — JI. Perdamaian, JL.Perjuangan, JI.Temu Pultih, Jl.Pangeran Antasar, “JLNasional Il, JLR.Soeprapto, JI,Jend,Sudirman! Ji.Nasional II, J. Pelabuhan, aa JLTol Merak- Jkt (Altematif Flyover), Rel KAI (tidak crossing) b, Segmen STO Malimping - STO Bayah ; —JILRaya Saketi ~ Malimping, Jl Raya Pasar Malingping, J Raya Bayah - Cito —— (gambar lokasi, gambar konstruks, dan bahan Konstuks bangunan dan 2h ier Jaringan utilitas), terlampir. 3.Jacwal Waktu Peloksanean _: Mulaitanggal 10 Novernber 2022 sd 17 Desember 2022 ‘Demikian permohonan ini diajukan dan atas perhiatiannya kami mengucapkan terima Kasih. Hormat Kami, htps:inde.telkom co idinde/prin2082828 7ioken=B7ede 2dSa83d84 1c7OADOSSEITIRS 12‘110722, 10:01 AM PPermohonan izin Pemanfaatan dan Penggunaan Baglar-bagian Jalan ‘Wahyu Samari ‘OSM DIGITAL TRANSPORT DEPLOYMENT DID ‘Tembusan, 1. Sdr. OSM BACKBONE, CLOUD & DEFA PLANNING DID 2. Sdr. MGR BACKBONE TERRESTRIAL PLANNING DID 3. Sd, MGR BACKBONE TERRESTRIAL DEPLOYMENT DID 4. Sdr. MGR TRANSPORT DATA & INVENTORY DID 5. Sdr. ARDHIAN BAYU FIRDAUZ 6. Sar. PRIYO UTOMO 17. Sdr. JEREMY HASIAN SARAGIH 8. Sdr. YUSUF YERY RUPANG Referens) Permohonan Penerbitan Surat Pengantar Izin Bekerja Pembangunan/Penempatan Bangunan ~ Bangunan an Jaringan Utlitas Kabel Fiber Optik PT. TELKOM JI PU Provinsi Area Banten, ‘Attachments 2.APD Cilegon-Merak-48¢_SS#20 (1) pdf (4177KB) APD SS#19 STO MALIMPING - STO BAYAH.pdf (3367KB) Printed by : YUSUF YERY RUPANG/655295 Dolan in dn infra yang tekandng oi dlsnnya fara dpergoakan unk kepeingan intra TELKOM Seis pcbustan smu takin, syapun ca dan Yee, jag megabttan hanangas fafomaa esha Get lsh pack yang tk Beak dpe oa ans ‘allie osama htps:fnde.telkom co idinde/prin20828287token=87 dato 2d6a83d841eTOAbOSSSITIS3 22