DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: Tanda tangan:

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya usulkan.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di
bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat
ini,pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi

Perguruan Tinggi: Tanggal: Nomor:

Kolegium (Sertifikat Kompetensi): Tanggal: Nomor:

Uji Kompetensi Jabatan Funsional Tanggal: Nomor:

Kesehatan (bila ada) :

Pelatihan/Workshop/Pengembangan Tanggal: Institusi Penyelenggara:

Kompetensi Lainnya:
1.
2.
3.
dst

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor Berlaku Hingga Tanggal

Surat Izin Praktek (SIP)

Nomor Berlaku Hingga Tanggal

Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis

Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:

Tuliskan daftar Kode untuk Tenaga
Kesehatan Pengusul yang tersedia. Setiap
daftar kewenangan klinis yang diminta harus
tercantum kodenya. Jika terdapat revisi atau
perbaikan setelah kewenangan klinis ini
Untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:
Mohon melakukan telaah pada setiap
kewenangan klinis yang diminta. Cantumkan
persetujuan sesuai dengan kode yang
tersedia. Bubuhkan tanda tangan pada akhir
bagian.
disetujui, maka harus mengisi Kembali formulir
yang baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Kode untuk Tim Kredensial/Mitra
1. Kompeten sepenuhnya Bestari:
2. Memerlukan supervise 1. Disetujui berwenang penuh
3. Tidak dimintakan kewenangannya karena 2. Disetujui dibawah supervise
di luar kompetensinya 3. Tidak disetujui karena belum memenuhi
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena kompetensinya
fasilitas tidak tersedia 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
tersedia

Daftar Kewenangan Klinis

No Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi

1. Anamnesis

2. Mengenali gejala dan tanda klinis

penyakit/kelainan diluar
3. Pemeriksaan intra dan ekstra oral

4. Interpretasi hasil pemeriksaan

radiologi
5. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium klinik
6. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium patologi anatomi
Menegakan diagnosis
7.
penyakit/kelainan gigi dan mulut
8. Menetapkan prognosis dan rencana
perawatan penyakit/kelainan gigi dan
9 Mengisi rekam medis

10 Membuat surat rujukan

11 Membuat resep

12 Membuat surat keterangan sakit

13 Melakukan komunikasi dan edukasi

terhadap pasien/keluarga pasien
14 Sterilisasi dan asepsis

15 Perawatan lesi ringan pada jaringan

mulut
16 Anestesi local

17 Pencabutan gigi

18 Odontektomi M3 Kelas IA

19 Incisi abses intra oral

20 Penatalaksanaan Dry Soket

21 Penatalaksanaan perdarahan
 22 Penatalaksanaan sinkop

23 Penatalaksanaan shock anaphylactic

24 Basic Life Support

25 Reposisi TMJ et causa dislokasi

26 Penatalaksanaan tingkah laku anak

27 Pit dan fissure sealant

28 Topikal aplikasi fluor

29 Preventive Adhesive Restoration

30 Tumpatan gigi Kelas I,II,III,IV,V, dan VI

31 Pulp capping direct

32 Pulp capping indirect

Perawatan saluran akar :

33
akar tunggal/jamak tanpa penyulit

34 Scaling dan Root Planning

35 Kuretase jaringan pendukung gigi

36 Occlusal adjustment

37 Terapi dentin hipersensitif

38 Pengukuran indeks kesehatan gigi dan

mulut
Kewenangan Tambahan/Keterampilan
Tambahan

1.

2.

3.

.. dst

Tanggal: Mengetahui,
Kepala Puskesmas

(……………………)

Catatan (bila ada):

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari:
Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari:

No Nama Jabatan Tangan Tangan

1. drg. Gendhis Dwi Mentari Ketua

2. drg. Tri Wenig Hartati Anggota

3. drg. Popy Puspitasari Anggota

4.
drg. Nur Zakinah Anggota
5
drg. Ishana Raisa Hafid Anggota
 Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

Direkomendasikan
Direkomendasikan Tidak direkomendasikan
dengan Catatan
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil
penilaian
Tanggal:
Catatan:
(dituliskan semuanya)
Simpulan: (diisi)

Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial

(Perwakilan Tim Kredensial yang melakukan penilaian)

( ) ( _)

Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor: Tanggal:
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil
penilaian
Tanggal:
Catatan:
(dituliskan semuanya)
Menerangkan:

Ditetapkan oleh:
Berlaku sampai dengan: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
…..........................

Ttd dan cap dinas

(……………………………………...)