TERRITORIALIZAO EM SADE

Grcia Maria de Miranda Gondim Maurcio Monken

Localizar significa mostrar o lugar. Quer dizer, alm disto, reparar no lugar. Ambas as coisas, mostrar o lugar e reparar no lugar, so os passos preparatrios de uma localizao. Mas muita ousadia que nos conformemos com os passos preparatrios. A localizao termina, como corresponde a todo mtodo intelectual, na interrogao que pergunta pela situao do lugar. (Heidegger,1998)

o se buscar definir a territorializao em sade,

precede explicitar a historicidade dos conceitos de territrio e territorialidade, suas significaes e as formas de apropriao no campo da sade pblica e da sade coletiva. Pretende-se com isso, situar os

diferentes usos do termo territorializao (terico, prtico e metodolgico) pelo setor sade, destacando sua importncia no cenrio atual da reorganizao da ateno, da rede de servios e das prticas sanitrias locais.

O termo territrio origina-se do latim territorium, que deriva de terra e que nos tratados de agrimensura aparece com o significado de pedao de terra apropriada. Em uma acepo mais antiga pode significar uma poro delimitada da superfcie terrestre. Nasce com dupla conotao, material e simblica, dado que etimologicamente aparece muito prximo de terra-territorium quanto de terreo-territor (terror,

aterrorizar). Tem relao com dominao (jurdico-poltica) da terra e com a inspirao do medo, do terror em especial para aqueles que, subjugados dominao, tornam-se alijados da terra ou so impedidos de entrar no territorium. Por extenso, pode-se tambm dizer que, para aqueles que tm o privilgio de usufru-lo, o territrio inspira a

identificao (positiva) e a efetiva apropriao (Haesbaert, 1997, 2005; Souza & Pedon, 2007).

A concepo de territrio que mais atende s necessidades de anlise das cincias sociais e humanas a sciopoltica. S

 possvel falar em demarcao ou delimitao em contextos nos quais exista uma pluralidade de agentes (Nunes, 2006). Portanto, a noo de territrio decorrncia da vida em sociedade, ou ainda, os territrios [...] so no fundo, antes ralaes sociais projetadas no espao, que espaos concretos (Souza, 1995, p.87).

Em uma sociedade poltica os indivduos se articulam por meio de relaes reguladas e possui princpios mnimos de organizao. Essa organizao s se viabiliza quando existe um poder habilitado a coordenar todos aqueles que se encontram em um determinado espao. Por isso, quando se analisam os coletivos humanos ao longo da histria, s se destaca a noo de territrio a partir das primeiras

sociedades polticas. Com isso, corrobora-se a hiptese de que um elemento indissocivel da noo de poder o territrio, dado que no h organizao sem poder (Nunes, 2006).

Raffestin (1993) entende o territrio como todo e qualquer espao caracterizado pela presena de um poder, ou ainda, um espao definido e delimitado por e a partir de relaes de poder (p. 54). E ainda, o poder surge por ocasio da

relao, e toda relao ponto de surgimento do poder (p.54). Quando coexistem em um mesmo espao vrias

relaes de poder d-se o nome de territorialidades, de modo que uma rea que abriga vrias territorialidades pode ser considerada vrios territrios.

A territorialidade para Robert Sack (1986) uma estratgia dos indivduos ou grupo social para influenciar ou controlar pessoas, recursos, fenmenos e relaes, delimitando e efetivando o controle sobre uma rea. A territorialidade resulta das relaes polticas, econmicas e culturais, e assume diferentes configuraes, criando heterogeneidades espacial, paisagstica e cultural - uma expresso geogrfica

do exerccio do poder em uma determinada rea e esta rea o territrio.

O territrio configura-se no espao, a partir de uma ao conduzida por um ator sintagmtico - aquele que realiza um programa, em qualquer nvel da realidade. Ao se apropriar de um espao, de forma concreta ou abstrata, [...] o ator territorializa o espao (Raffestin, 1993, p.143). Significa que o territrio materializa as articulaes estruturais e conjunturais a que os indivduos ou os grupos sociais esto submetidos num determinado tempo histrico, tornando-se intimamente correlacionado ao contexto e ao modo de produo vigentes. esse aspecto processual de formao do territrioconstituia territorializao (Gil, 2004).

O processo de territorializao pode ser entendido como um movimento historicamente determinado pela expanso do modo de produo capitalista e seus aspectos culturais. Dessa

forma, caracteriza-se como um dos produtos socioespaciais das contradies sociais sob a trade economia, poltica e cultura (EPC), que determina as diferentes territorialidades no tempo e no espao - as desterritorialidades e as re

territorialidades.

Por isso, a perda ou a constituio dos

territrios nasce no interior da prpria territorializao e do prprio territrio. Ou seja, os territrios encontram-se em permanente movimento de construo, desconstruo e re construo (Saquet, 2003).

A constituio dos territrios na contemporaneidade se expressa segundo Santos (1996), com base em dois

movimentos: das horizontalidades e das verticalidades. As horizontalidades sero os domnios de contigidades,

constitudos por uma continuidade territorial, enquanto as verticalidades seriam formadas por pontos distantes uns dos outros, resultado de uma interdependncia hierrquica dos territrios, conseqente do processo de globalizao

econmica. As intensas mudanas econmicas e polticas, decorrentes das verticalidades - mundializao do capital e o modelo neoliberal de organizao do Estado - trouxeram impactos negativos sem precedentes na organizao dos territrios, nas estruturas produtivas e sociais dos pases em desenvolvimento, desenhando um cenrio de profundas

desigualdades sociais, com a excluso de parcela significativa da populao ao direito vida e cidade (Tavares & Fiori, 1993; Antunes & Alves, 2004).

No setor sade os territrios estruturam-se por meio de horizontalidades que se constituem em uma rede de servios que deve ser ofertada pelo Estado a todo e qualquer cidado como direito de cidadania. Sua organizao e

operacionalizao no espao geogrfico nacional pautam-se pelo pacto federativo e por instrumentos normativos, que asseguram os princpios e as diretrizes do Sistema de Sade, definidos pela Constituio Federal de 1988. No obstante os

avanos na sade nos ltimos 20 anos, alicerados em bases tericas slidas da Reforma Sanitria, o setor padece de problemas organizacionais, gerenciais e operacionais,

demandando uma nova re organizao de seu processo de trabalho e de suas estruturas gerenciais nas trs esferas de gesto do sistema, de modo a enfrentar as desigualdades e iniqidades econmico sociais -poltica em sade, delineadas pela trade e

globalizao,

mundializao

neoliberalismo.

No cenrio da crise de legitimidade do Estado, o ponto de partida para a re-organizao do sistema local de sade brasileiro foi redesenhar suas bases territoriais para

assegurar a universalidade do acesso, a integralidade do cuidado e a eq idade da ateno. Nesse contexto, a territorializao em sade se coloca como uma metodologia capaz de operar mudanas no modelo assistencial e nas prticas sanitrias vigentes, desenhando novas configuraes

loco-regional,

baseando-se

no

reconhecimento

esquadrinhamento do territrio segundo a lgica das relaes entre ambiente, condies de vida, situao de sade e acesso s aes e servios de sade (Teixeira et al., 1998).

Para alguns autores, a territorializao nada mais do que um processo de habitar um territrio (Kastrup, 2001, p. 215). O ato de habitar traz como resultado a corporificao de sabres e prticas. Para habitar um territrio necessrio explor-lo, torn-lo seu, ser sensvel s suas questes, ser capaz de movimentar-se por ele com alegria e descoberta, detectando as alteraes de paisagem e colocando em relao fluxos diversos - no s cognitivos, no s tcnicos, no s racionais - mas polticos, comunicativos, afetivos e interativos no sentido concreto, detectvel na realidade. (Ceccim,

2005b).

Essa

abordagem

remete,

fundamentalmente,

importncia da territorializao para os processos formativos

em sade com foco na aprendizagem significativa e nos contextos de vida do cotidiano.

Entende-se, portanto, que o territrio da sade no s fsico ou geogrfico: o trabalho ou a localidade. O territrio de inscrio de sentidos no trabalho, por meio do trabalho, para o trabalho (Ceccim, 2005a, p.983). Os territrios estruturam habitus, e no so simples e nem dependem de um simples ato de vontade sua transformao que inclui a luta pelo amplo direito sade. A tarefa de confrontar a fora de captura das racionalidades mdico-hegemnica e gerencial hegemnica requer impor a necessidade de singularizao da ateno e do cuidado e a convocao permanentemente dos limites dos territrios (Rovere, 2005).

Encontra-se em jogo um processo de territorializao: construo da integralidade; da humanizao e da qualidade na ateno e na gesto em sade; um sistema e servios

capazes de acolher o outro; responsabilidade para com os impactos das prticas adotadas; efetividade dos projetos teraputicos e afirmao da vida pelo desenvolvimento da autodeterminao dos sujeitos (usurios, populao e

profissionais de sade) para levar a vida com sade. Essa territorializao no se limita dimenso tcnico-cientfica do diagnstico e da teraputica ou do trabalho em sade, mas se amplia re orientao de saberes e prticas no campo da sade, que envolve desterritorializar os atuais saberes

hegemnicos e prticas vigentes (Ceccim, 2005a).

A territorializao pode expressar tambm pactuao no que tange delimitao de unidades fundamentais de referncia, onde devem se estruturar as funes relacionadas ao conjunto da ateno sade. Envolve a organizao e gesto do sistema, a alocao de recursos e a articulao das bases de oferta de servios por meio de fluxos de referncia intermunicipais. Como processo de delineamento de arranjos

espaciais, da interao de atores, organizaes e recursos, resulta de um movimento que estabelece as linhas e os vnculos de estruturao do campo relacional subjacente dinmica da realidade sanitria do SUS no nvel local. Essas diferentes configuraes espaciais podem dar origem a diferentes padres de interdependncia entre lugares, atores, instituies, processos e fluxos, preconizados no Pacto de Gesto do SUS (Fleury & Ouverney, 2007).

A sade pblica recorre a territorializao de informaes, h alguns anos, como ferramenta para localizao de eventos de sade-doena, de unidades de sade e demarcao de reas de atuao. Essa forma restrita de territorializao vista com algumas restries, principalmente entre os

gegrafos. Alegam ser um equvoco falar em territorializao da sade, pois seria uma tautologia j que o territrio usado algo que se impe a tudo e a todos, e que todas as coisas esto necessariamente territorializadas. essa crtica bem-

vinda, enriquece o debate terico e revela os usos limitados da metodologia, constituindo-se apenas como anlise de informaes geradas pelo setor sade e simples

espacializao e distribuio de doenas, doentes e servios circunscritos atuao do Estado (Souza, 2004).

Uma proposta transformadora de saberes e prticas locais concebe a territorializao de forma ampla um processo de habitar e vivenciar um territrio; uma tcnica e um mtodo de obteno e anlise de informaes sobre as condies de vida e sade de populaes; um instrumento para se entender os contextos de uso do territrio em todos os nveis das atividades humanas (econmicos, sociais, culturais,

polticos etc.), viabilizando o territrio como uma categoria de anlise social (Souza, 2004, p. 70); um caminho metodolgico de aproximao e anlise sucessivas da

realidade para a produo social da sade.

Nessa perspectiva, a territorializao se articula fortemente com o planejamento estratgico situacional (PES), e juntos, se constituem como suporte terico e prtico da Vigilncia em Sade. O PES, proposto por Matus (1993), coloca-se no campo da sade como possibilidade de subsidiar uma prtica concreta em qualquer dimenso da realidade social e

histrica. Contempla a formulao de polticas, o pensar e agir estratgicos e a programao dentro de um esquema terico-metodolgico de planificao situacional para o

desenvolvimento dos Sistemas Locais de Sade. Tem por base a teoria da produo social, na qual a realidade indivisvel, e tudo o que existe em sociedade produzido pelo homem. A anlise social do territrio deve contribuir para construir identidades; identificar revelar subjetividades; coletar e

informaes;

problemas,

necessidades

positividades dos lugares; tomar deciso e definir estratgias de ao nas mltiplas dimenses do processo de sade-

doena-cuidado. Os diagnsticos de condies de vida e situao de sade devem relacionar-se tecnicamente ao trinmio estratgico informao-deciso-ao (Teixeira et al., 1998).

A proposta da territorializao, com toda crtica que ainda perdura nos campos da sade coletiva e da geografia por sua apropriao tecnicista e prtica objetivante, coloca-se como estratgia central para consolidao do SUS, seja para a reorganizao do processo de trabalho em sade, seja para a reconfigurao do Modelo de Ateno. Como mtodo e expresso geogrfica de intencionalidades humanas, permite a gestores, instituies, profissionais e usurios do SUS compreender a dinmica espacial dos lugares e de

populaes; os mltiplos fluxos que animam os territrios e; as diversas paisagens que emolduram o espao da vida cotidiana. Sobretudo, pode revelar como os sujeitos

(individual e coletivo) produzem e reproduzem socialmente

suas condies de existncia o trabalho, a moradia, a alimentao, o lazer, as relaes sociais, a sade e a qualidade de vida, desvelando as desigualdades sociais e as iniqidades em sade.

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PARA SABER MAIS

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