Apunte, Colaboración de Paula Acevedo

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HIV: origen, tipos, grupos y subtipos…

El caso más antiguo documentado de la infección por HIV en humanos data de 1959, éste fue identificado en
una muestra de suero (conservado) proveniente de Kinshasa (República Democrática del Congo).
Hay evidencia de que HIV-1 se originó del virus de la inmunodeficiencia simiana (SIV) de chimpancés (Pan
troglodytes) que viven en África central. HIV-2, que tiene un genoma con 40 a 60 % de homología con el genoma de HIV-
1, se originó del SIV de monos ( Cercocebus atys) del oeste de África, de Senegal a la Costa de Marfil (centro endémico
de HIV-2). En estas áreas es común la cría de los primates como animales domésticos y se los utiliza como alimento,
sugiriendo rutas de transmisión del mono al ser humano (en concordancia con datos filogenéticos), implicando infección
cruzada entre especies.
HIV-1 es subclasificado en 3 grupos M, O y N. El grupo M es el responsable de la pandemia y se está diseminando
rápidamente por todo el mundo; éste se divide en subtipos de A a K , estos a su vez pueden recombinar. En Argentina
encontramos principalmente el subtipo B y la recombinante BF.

Figura 1. Origen de HIV. A Chimpancé Pan troglodytes troglodytes. B. Mono sooty mangabey, Cercocebus atys. C. Ärbol filogenético que muestra
la estrecha relación entre HIV y SIV.

Características
HIV-1 y HIV-2 son miembros del género Lentivirinae,
familia Retroviridae. Son partículas envueltas de
aproximadamente 110 nm de diámetro. Las partículas
infecciosas (viriones) contienen 2 copias idénticas de ARN
simple cadena de ~ 9 kb.
Figura 2.Esquema de una parícula viral de HIV-1

Figura 3. Genomas de HIV-1 y HIV-2

1
HIV-1
LTR (Long terminal repeat):
Contiene regiones que se unen a factores de
transcripción del huésped (NFκB, NFAT, Sp1, TBP)
Se requiere para iniciar la transcripción.
Contiene TAR ( RNA trans-acting response element), que se une a Tat

Tat (Transcriptional activator) :

Se une a TAR
En presencia de ciclina T1 y CDK9 favorece la acción de la ARN polimerasa II sobre el ADN viral.

Nef (Negative effector)

Promueve la down- regulation de CD4 y ↓ la expresión de MHC.
Bloquea la apoptosis.
Aumenta la infectividad viral.
Altera el estado de activación celular.
La progresión a la enfermedad se ve significativamente enlentecida en
ausencia de nef.

Env (envelop protein, gp 160)

Se cliva en el retículo endoplasmático dando gp 120 y gp 41.
gp 120 media la unión a CD4 y el correceptor, mientras que gp 41 media
la fusión.
Contiene el elemento de respuesta al ARN (RRE) que se une a Rev.

Gag
Da como producto una poliproteína que es clivada por la proteasa dando:
MA (matriz, p17): implicada en el transporte nuclear del complejo de preintegración (PIC).
CA (cápside, p24).
NC (nucleocápside, p7)
p6
Pol (polymerase)
Codifica una variedad de enzimas virales, que incluyen proteasa (PR), transcriptasa reversa (RT), ARNasa H e integrasa
(IN), todas procesadas por la PR.

Vpu (viral protein U)

Promueve la degradación de CD4 e influye sobre la liberación viral.

Vpr ( Viral protein R)

Promueve el arresto del ciclo celular en G2.
Facilita la infección de macrófagos.

Rev (regulator of viral gene expression)

Se une al RRE.
Inhibe el splicing del ARN viral.

Vif (viral infectivity factor)

Promueve la formación de complejos de retrotranscripción más estables.

Ciclo de replicación
HIV ingresa a las células por fusión y endocitosis, aunque la infección productiva sólo ocurre después de la fusión.
La glicoproteìna de superficie gp 120 se une a la molécula celular CD4 induciendo cambios conformacionales que
posibilitan la unión a los correceptores CCR5 y CXCR4 (receptores para quimoquinas) , esto lleva a otros cambios
conformacionales que permiten la inserción de gp41 en la membrana celular, conduciendo a la fusión y entrada viral. Las
células dendríticas (DCs) de mucosas expresan un receptor de lectinas (DC-SIGN), el cual se une con alta afinidad a gp
120. Esta interacción no genera los cambios necesarios para la fusión del virus con la célula dendrítica, sin embargo los
viriones unidos a DC-SIGN son internalizados en un compartimiento ácido, posteriormente la célula dendrítica migra a los
nódulos linfáticos regionales y cuando madura exhibe viriones en su superficie, los cuales contactan e infectan a linfocitos
T. Así, las células dendríticas que expresan DC-SIGN parecen actuar como el “Caballo de Troya” que facilita la extensión
de la infección desde superficies mucosas a los órganos linfáticos.

Figura 4. Interacción entre HIV, células dendríticas y linfocitos T CD4+

2
 Una vez dentro de la célula, ocurre la decapsidación viral y se genera el complejo de transcripción reversa, éste
se desprende de la membrana plasmática y finalmente se forma el complejo de preintegración (PIC) compuesto por
ADN viral doble cadena, IN, MA, Vpr y RT y proteínas de unión al ADN. El PIC migra al núcleo y el genoma viral se integra
al del huésped por acción de la IN (provirus).
La activación de las células infectadas induce la transcripción de genes virales por interacción de factores
celulares con sitios del LTR 5´, por lo tanto la producción de virus se incrementa cuando el sistema inmune se activa, por
ejemplo por infecciones oportunistas.

Figura 5. Resumen del ciclo de replicación de HIV.

3
Historia natural de la infección
• Primoinfección: Es también llamada seroconversión o infección aguda. El 25% a 65% de personas presentan
síntomas durante la seroconversión. Los pacientes a menudo buscan atención médica por presentar un síndrome
similar a una gripe o mononucleósico con fiebre, linfadenopatía generalizada, dolor de garganta, artralgias,
mialgias, fatiga, rash, y/o pérdida de peso. Ocasionalmente puede presentar otros cuadros. Los síntomas
típicamente resuelven entre 5 a 30 días.
• Latencia clínica: La infección aguda es seguida por un largo período libre de enfermedad. El tiempo estimado en
que los pacientes sin tratamiento alcanzan el estado de SIDA es de 10 a 11 años. El 5 a 10 % de los pacientes –
progresores rápidos- desarrollan SIDA 2 a 3 años después de la primoinfección. Los niños que adquirieron la
infección por transmisión vertical, presentan una distribución bimodal, con un grupo que progresan rápidamente
a SIDA en aproximadamente 5 meses y un 20% de infectados que desarrollan SIDA en 12 meses. El tiempo
promedio desde el nacimiento hasta un estado severo de enfermedad se estima que es de 6,3 a 6,6 años y el de
muerte es de 6,3 a 9,4 años.
• SIDA: La implacable producción de proteínas virales, mantenidas por continua replicación viral en células
productivamente infectadas y la consiguiente eliminación de células del huésped por varios años finalmente lleva
a la destrucción del sistema inmune, lo cual es clínicamente manifestado por infecciones oportunistas y tumores.
Además la infección del SNC puede llevar a distintos cuadros como demencia, mielopatía vacuolar y neuropatía
sensorial.

Figura 6. Carga viral, CD4 y anticuerpos anti-HIV en función del tiempo.

Infecciones oportunistas - Ejemplos

Protozoos

toxoplasmosis cerebral
critosporidosis con diarrea

Hongos

candidiasis (esófago , tráquea, pulmones)

criptococcosis, histoplasmosis extrapulmonar
coccidiodomicosis
pneumocitosis

Bacterias

4
Mycobacterium avium complex
mycobacterias atípicas
tuberculosis extrapulmonar
septicemia por Salmonella
múltiples o recurrentes infecciones piógenas

Virus

HSV
CMV
LMP
VZV

Transmisión y establecimiento de la infección

HIV se transmite vía sexual, sanguínea y vertical de madre a hijo (intaútero, mayoritariamente por el canal de
parto y por amamantamiento).
La infección por HIV resulta en la diseminación del virus por varios sitios del cuerpo, algunos de los cuales pueden
actuar como “santuarios” para el agente. Los santuarios pueden ser celulares o sitios anatómicos. Las células incluyen
linfocitos T CD4+ ( latente y activamente infectados), macrófagos y células dendríticas, mientras que los anatómicos
incluyen la sangre, nódulos linfáticos, SNC, tracto genital, bazo y pulmones. Algunos de estos sitios pueden ser inaccesibles
para ciertas drogas anti-retrovirales, por ejemplo algunos inhibidores de proteasa penetran débilmente en el SNC y el
tracto genital.
Varios estudios han demostrado que el virus replica activamente durante el extenso período de latencia clínica.
Aproximadamente 100 millones de partículas virales son producidas por cada célula infectada y a pesar de que el sistema
inmune pueda contener la infección, HIV nunca es erradicado del huésped.

Linfocitos T CD4+ como reservorios activos y latentes

Como todos los retrovirus y los lentivirus, HIV-1 puede integrar su genoma en el ADN de la célula huésped. Como
consecuencia de esto la actividad de genoma viral integrado o provirus, está directamente influenciado por el estado
metabólico y la activación de la célula.
En linfocitos T activados, la replicación viral es rápida y eficiente. Como ya se dijo LTR contiene sitios de unión a
factores celulares que regulan positivamente la transcripción de HIV-1. Estos factores celulares no son suficientes, pero
sumados a la acción de la proteína viral Tat, la transcripción aumenta marcadamente. Bajo estas óptimas condiciones la
infección es citopática. La vida media del linfocito T activado y por ende la del virus es de 24 hs.
En los linfocitos T quiescentes, sin embargo, la replicación viral se encuentra en un estado refractario in vitro. La
primer evidencia real de que HIV-1 puede persistir en forma latente en células quiescentes, se obtuvo de células de
pacientes tratados con anti-retrovirales, de las cuáles (células ex vivo) se pudo rescatar el virus después de su activación.
Se cree que Nef ayudaría a crear condiciones para permitir la infección de células no activadas. La vida media de los
linfocitos T quiescentes en G0 puede llegar a 44 meses.

Macrófagos
En los últimos años se ha demostrado que las células presentadoras de antígenos, macrófagos y células
dendríticas, podrían tener un rol central en la estrategia usada por HIV-1 para resistir la respuesta inmune y la terapia
farmacológica.
La infección de los macrófagos ocurre primariamente a través del correceptor CCR5. Los individuos que presentan
una deleción (∆ 32-CCR5) en el gen del CCR5, cuando son homocigotos para esta mutación presentan una resistencia
casi completa a la infección. Esto demuestra la importancia de los macrófagos y los linfocitos CCR5 positivos en la
transmisión y establecimiento de la infección por HIV-1.
Los macrófagos presentan una vida media de 14 días.

Células dendríticas
Este es el reservorio menos caracterizado y más enigmático. Las DCs son susceptibles a la infección y además
pueden capturar viriones que luego infectarán linfocitos T CD4+.
Por otro lado, se vio que células foliculares dendríticas (FDCs) pueden atrapar viriones que permanecen siendo
infectivos por al menos 9 meses y puede llegar hasta 44 meses. Por lo cual sería una importante fuente de viriones.

Figura 7. Reservorios celulares y su contribución relativa a la viremia plasmática en el tiempo.

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Inmunopatogénesis
En la infección por HIV, no sólo es importante conocer los efectos del virus sobre el huésped, si no también
entender por qué el sistema inmune falla en contener la infección.

Respuesta humoral
A pesar de que la respuesta de Acs. tiene un rol central en el clearing de muchas infecciones virales, hay mucha
evidencia que muestra que esto no es así en la infección por HIV. Anticuerpos de suero de pacientes infectados tiene solo
una débil actividad neutralizante en cultivos primarios de HIV. Además la gran replicación viral que ocurre en los primeros
días de la infección inicial es contenida antes del desarrollo de Acs.
Los Acs que neutralizan HIV-1 reconocen uno de los 3 dominios neutralizantes de la envoltura: el V3 loop de la
glicoproteína de envoltura (hipervariable), el sitio de unión a CD4 y la proteína transmembrana gp41. Una gran cantidad
de trabajos sugieren que los Acs neutralizantes contribuyen escasamente al control de la replicación de HIV-1 en
individuos con infecciones establecidas. Similarmente, en individuos infectados, la infusión de inmunoglobulina
hiperinmune con altos títulos de Acs anti HIV-1 específicos tienen poco efecto sobre la carga viral o la progresión de la
enfermedad.

Respuesta celular
A diferencia de los Acs, los linfocitos T citotóxicos (CTLs) han sido implicados en el control de la replicación de HIV-
1.
Muchos mecanismos han sido asociados con el efecto antiviral. Los CTLs pueden lisar células infectadas in
vitro y bloquear la propagación de la infección. Estas células efectoras también producen factores solubles que pueden
mediar éste efecto. Las beta quimoquinas MIP- 1 alfa, MIP-1 beta y RANTES tienen actividad contra HIV-1.
En los primeros días post infección se puede correlacionar el control parcial de la replicación viral con la
emergencia de la respuesta CTL específica. Se ha demostrado una asociación entre la aparición de poblaciones
celulares efectoras que lisan células infectadas y la declinación del ARN viral en plasma en el período de primoinfección.
También ha sido documentada la relación entre el haplotipo de HLA y la velocidad de progresión a la
enfermedad. La expresión de moléculas de MHC -1 como
HLA B-27 y HLA-B57 en individuos infectados está asociado con mejores resultados clínicos después de la infección,
resultados contrarios a estos se encontraron con la expresión de
HLA- B35.
Los linfocitos T CD4+ colaboran facilitando la acción de los CTLs y Acs.

Escape a la respuesta inmune

Una pregunta central es por qué la replicación de HIV, a pesar de la inducción de la respuesta celular y humoral,
no es contenida por el sistema inmune y lleva finalmente a una profunda inmunosupresión.
Lo mejor documentado, ha sido la evasión de la respuesta inmune a través de la generación de mutaciones en
epítopes virales. La alta tasa de replicación viral y los errores cometidos por la polimerasa, hacen que ante la presión del
sistema inmune se reemplace el virus circulante en plasma por otro que acarree mutaciones en los sitios reconocidos por
el sistema inmune (esto mismo ocurre ante los fármacos anti-retrovirales).
También se ha descrito como mecanismo de evasión a los CTLs -tanto en la infección aguda como crónica-
mutaciones simples en sitios esenciales de unión al MHC o al TCR.
Como ya se dijo Nef inhibe la expresión de moléculas de HLA clase 1 perjudicando el reconocimiento de los CTLs
y disminuyendo sus acciones. Este efecto se limita a los HLA- A y
HLA –B.

6
 Depleción de CD4
HIV infecta principalmente linfocitos T CD4+, células que funcionan como reguladoras y amplificadoras de la
respuesta inmune. En ausencia de una efectiva terapia anti-retroviral, el decremento de los linfocitos CD4+ resulta en un
sistema inmune debilitado, disminuyendo la capacidad del huésped de contener ciertas infecciones o el desarrollo de
tumores, que eventualmente llevan a la muerte del individuo. El principal mecanismo de depleción de los CD4 es la
muerte celular programada (apoptosis), la cual puede ser inducida por HIV por diferentes vías. Puede resultar de la
propensión de las células infectadas de formar sincicios, conduciendo finalmente a la muerte. Además las células no
infectadas pueden entrar en apoptosis por 2 mecanismos uno es debido a proteínas virales (Tat, gp120, Nef, Vpu)
liberadas desde células infectadas; el segundo es la muerte celular inducida durante la activación (los individuos
infectados presentan una importante activación inmune lo que conduciría al incremento de la apoptosis mediada por
Fas).

Figura 8.

Diagnóstico
Las 2 principales cuestiones para diagnosticar HIV es si el paciente está infectado y de estarlo conocer la cinética
de replicación viral. Además hay que tener en cuenta la susceptibilidad del virus del paciente a las drogas
antirretrovirales.
La infección por HIV puede ser detectada por una variedad de tests, sin embargo, como se sabe que los
retrovirus establecen infecciones persistentes, donde se demuestra una respuesta inmune anti HIV específica, consistente y
dirigida contra varios antígenos virales, es que el MÉTODO de elección es INDIRECTO en los ADULTOS, detectando
anticuerpos dirigidos contra proteínas virales. En MENORES de 18 MESES, sin embargo se eligen MÉTODOS DIRECTOS que
detectan componentes virales.

ADULTOS
Primero se van a realizar dos técnicas de screening o tamizaje (ELISA, aglutinación de partículas) y de dar como
mínimo uno de los dos positivos deberá confirmarse con una técnica de mayor especificidad como lo es el Western Blot.
SIEMPRE SE ESTÁN DETECTANDO ANTICUERPOS.

Figura 9. Esquema del algoritmo diagnóstico de HIV en el adulto.

7
 Muestra de SUERO: 2 ELISA

1 o 2 positivos 2 negativos

Western Blot HIV (-)

Positivo Indeterminado Negativo

HIV (+) Se repite en 1 mes HIV (-)

Western Blot

Las tiras de acetato de celulosa del Western Blot que se comercializan contienen proteínas de HIV separadas por
peso molecular y carga. Estas se enfrentan con suero del paciente (donde están presentes los anticuerpos).La positividad
queda determinada por la presencia de al menos 2 bandas de las siguientes proteínas:

gp120/160 Proteína de la envoltura (env)

p24 Proteína de la cápside (gag)

gp41 Proteína transmembrana

En 1987 el CDC (Centers for Disease Control) y otras organizaciones establecieron los criterios para la
interpretación del W. B. En caso de haber menos bandas que las requeridas para el criterio de positividad u otras no
incluídas en este se lo considera indeterminado.

Figura 10. Ejemplo de reacciones de acs anti HIV por Western blot.

1. Calle 1, suero HIV + (control positivo)

2. Calle 2, suero HIV- (control negativo)
3. Calle A, Paciente A (-)
4. Calle B, Paciente B (indeterminado)
5. Calle C, Paciente C (positivo)

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MENORES DE 18 MESES
Como dijimos aquí el método de elección es directo:

• PCR: Detecta el ADN viral integrado (provirus). Es muy específico y sensible.

• Antigenemia p24
• Cocultivo de linfocitos. (limitado)

Carga viral
Es la determinación de la cantidad de virus que circula en un fluído biológico, usualmente plasma. Detecta
genoma. Se informa como copias de genoma o UI por ml de plasma. Se dispone de las siguientes 3 técnicas:
• Branched-DNA: Se basa en la amplificación lineal de la señal obtenida al hibridar con sondas de captura la
secuencia blanco de interés, la que posteriormente también será hibridada con otras sondas (amplificación).
• RT-PCR + hibridación: Se amplifica la secuencia blanco de interés y luego se procede a hibridar.
• NASBA y TMA
• PCR Real Time.
Conocer la carga viral es útil para el monitoreo del tratamiento y el pronóstico del paciente.

Figura 11. Sitios de acción de drogas anti-retrovirales. Inhibidores de proteasa, Inhibidores de la transcriptasa reversa, Inhibidores de integrasa e
inhibidores de la fusión.

BIBLIOGRAFÍA

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