RETRATAMIENTO ENDODONTICO

RESUMEN La terapia de conductos radiculares es el tratamiento de eleccin en el momento de preservar un rgano dentario, arrojando en la mayora de los casos resultados favorables. Sin embargo, existe una elevada incidencia de fracasos debido al desconocimiento de muchos de los aspectos bsicos y primordiales como son el diagnostico, la morfologa dentaria, una buena instrumentacin y obturacin del sistema de conductos radiculares. El retratamiento endodontico es un xito cuando el diente tratado desempea correctamente su funcin y no presenta signos y sntomas como dolor, inflamacin, fistula persistente y radiogrficamente no existan hallazgos significativos. Para los dientes que no pueden ser adecuadamente tratados mediante tratamientos endodonticos convencionales la ciruga endodontica es el tratamiento de eleccin; el conocimiento de la anatoma y de los principios biolgicos implicados en el tratamiento de los tejidos duros y blandos, as como de los principios implicados en la cicatrizacin, resultan importantes para determinar cul sera la conducta a seguir ante el fracaso de un tratamiento endodontico convencional. INTRODUCCION En la actualidad la teraputica de conductos radiculares es el tratamiento de eleccin en el momento de preservar un rgano dentario y en la mayora de los casos los resultados son favorables, sin embargo, existe una elevada incidencia de fracasos debido al desconocimiento de muchos de los aspectos bsicos y primordiales como son el diagnostico, la morfologa dentaria, la asepsia (aislamiento absoluto) del campo operatorio e incluso falta de experiencia para realizar una buena apertura, localizacin de conductos o una buena instrumentacin y obturacin del sistema de conductos radiculares; no podemos ignorar que reportes epidemiolgicos muestran una incidencia de fracaso que oscila entre el 25 a un 40%. (1) Hay que tener en cuenta que un tratamiento del sistema de conductos radiculares tiene un porcentaje de xito cercano a un 90%, esto llevado a la realidad indica que un gran nmero de dientes se ha perdido por un mal manejo de la teraputica del conducto radicular, ya que el porcentaje de xito reportado despus del tratamiento de segunda intencin oscila entre 60 a un 70%, esto se debe a que podemos encontrar limitaciones y accidentes provocados en el primer tratamiento. Es importante la valoracin clnica y radiogrfica como criterios de fracaso teraputico. Un rgano dentario asintomtico puede presentar signos clnicos y radiogrficos que hagan sospechar cambios a nivel periapical evidenciando un fracaso del tratamiento. Criterios clnicos de fracaso: movilidad dentaria enfermedad periodontal localizada presencia de fistula

 funcin del diente signos de infeccin Criterios radiogrficos de fracaso: ligamento periodontal ensanchado (> a 2mm) aumento de tamao de la rarefaccin sea ausencia de reparacin sea deficiencias en la condensacin y extensin sobre extensin excesiva reabsorcin radicular asociada a otra semiologa (2)

CRITERIOS DEL XITO: Se define el retratamiento endodoncico no quirrgico como un procedimiento que se utiliza para extraer materiales del espacio del conducto radicular, para solucionar deficiencias o reparar defectos patolgicos o de origen iatrognico. Las normas de xito han sido englobadas en diversos criterios: paciente asintomtico, sin patologas periapicales o periodontales, radiogrficamente se observa que las lesiones curan o existe un relleno progresivo con hueso y que el tratamiento est protegido coronalmente con una buena restauracin. SELECCIN DEL PACIENTE: Los fracasos de dientes tratados endodonticamente se evidencian con mayor frecuencia en los primeros 24 meses; pero se pueden manifestar hasta los 10 aos a ms. Los periodos de seguimiento con mayor recomendacin son a los 6, 12,18 y 24 meses. Friedman y Stabholz (1986) reportan que lo primero es determinar si el caso es un fracasoo un xito clnico para determinar cul sera el tratamiento a realizar y no caer en errores. Si hay fracasi clnico se debe determinar el acceso a los conductos y dependiendo de este, el procedimiento de eleccin seria: retratamiento o ciruga apical. (1) Si hay xito clnico se debe valorar radiogrficamente la obturacin (satisfactoria o insatisfactoria), rehabilitar el diente dependiendo de la necesidad de una restauracin y establecer el tratamiento de eleccin: retratamiento, control o simplemente no tratamiento. Despus de determinar el xito o fracaso del tratamiento, se debe evaluar: 1. anlisis de la historia del caso: determinar el tiempo de realizacin de tratamiento previo y determinacin de sntomas del pasado. 2. Anatoma: anlisis de conductos no tratados y forma de los mismos. 3. Situacin clnica: anlisis de sntomas actuales, posibilidad de restauracin y condicin periodontal. 4. Obturacin del conducto: determinar longitud de la obturacin (sobreobturacin o subobturacion), condensacin del material y tipo delo mismo, dificultad de remocin.

5. Posibles complicaciones durante la realizacin: fractura del diente, instrumentos, perforaciones, agudizacin, extrusin del material contaminado. 6. Factores que minimizan en xito: instrumental fracturado, perforaciones, escalones, reabsorcin externa. 7. Cooperacin del paciente: el mismo que debe aceptar que el porcentaje de xito es inferior al de un tratamiento de conductos realizado por primera vez. 8. Capacidad del operador 9. Planificacin del retratamiento: - Facilitar el acceso a los conductos - Facilitar el acceso al pice CAUSAS DEL FRACASO DE UN TRATAMIENTO ENDODONTICO: En el estudio realizado en la Universidad de Washington por Ingle y colaboradores, se clasificaron los errores a los cuales se les atribuy el fracaso del tratamiento endodoncico en tres grupos: 1) Filtracin apical; incluye conductos omitidos, obturacin incompleta y conductos accesorios no obturados, que representan el mayor porcentaje. 2) Errores de operacin; se incluyen dentro de estos, las perforaciones radiculares, la fractura de instrumentos y la sobre obturacin o sobre extensin. 3) Errores en la seleccin de casos; anomalas del desarrollo como diente invaginado, quiste en desarrollo y enfermedad periodontal concomitante. APARATOS Y TECNICAS: Una vez que se ha establecido que la causa de fracaso del tratamiento endodoncico es por un conducto omitido debemos revisar las posibles variaciones anatmicas que se pueden presentar en ese grupo dentario, analizar con detenimiento la radiografa y tomar diversas angulaciones. En los casos en que se ha realizado un tratamiento endodoncico completo, independientemente del ngulo radiolgico seleccionado, los materiales de obturacin se aprecian centrados en el interior de la raz. La radiografa digital computarizada permite la utilizacin de diversos programas informticos que refuerzan los diagnsticos radiolgicos de los conductos radiculares ocultos, calcificados u omitidos. La visin se refuerza con lentes de aumento, lmparas y aparatos de transiluminacion. El microscopio odontolgico proporciona mucha luz y aumento para mejorar la visin, el control y la confianza para identificar los conductos radiculares extras. Los instrumentos ultrasnicos, identifican conductos omitidos. Para ayudar al diagnstico, en el interior de las cmaras pulpares de los dientes pueden introducirse colorantes (azul de metileno), posteriormente la cmara se irriga con agua, se seca y se visualiza para comprobar si el colorante ha sido o no absorbido. Con frecuencia este es absorbido en los orificios, aletas y zonas de istmo.

Tambin el hipoclorito de sodio puede ayudar al diagnstico, se irriga la cavidad de acceso con hipoclorito de sodio y se observa si en la solucin aparecen burbujas que suben hacia la cara oclusal, una reaccin positiva implica que el hipoclorito de sodio ha reaccionado con tejido residual existente en el interior de un conducto radicular. ELIMINACION DE OBTURACIN CON GUTAPERCHA La dificultad de retirar la gutapercha vara segn la longitud del conducto radicular, las dimensiones transversales y la curvatura, independientemente de la tcnica utilizada lo mejor es eliminar la gutapercha de forma progresiva para prevenir un desplazamiento inadvertido de irritantes a travs del pice. Se debe por tanto empezar a eliminar primero en el tercio coronal, luego el tercio medio y finalmente el tercio apical. En los conductos radiculares grandes y rectos, en ocasiones los conos nicos pueden extraerse con un instrumento y en un solo movimiento. Para otros conductos existen otras formas que incluyen: Eliminacin con limas rotatorias: limas de niquel titanio de 0,04 y 0,06, son ms efectivos y eficientes para extraer gutapercha de un conducto previamente tratado. En conductos poco preparados deben emplearse con precaucin. La eliminacin rpida de la gutapercha facilita la aceptacin precoz de disolventes en el conducto o conductos y la posterior realizacin de los procedimientos de limpieza y remodelado. Eliminacin mediante ultrasonido: los instrumentos activados producen un calos que reblandece la gutapercha. Unos instrumentos de ultrasonido de diseo especial son transportados hacia el interior de unos conductos con dimensiones suficientes para aceptarlos, con lo que la gutapercha se desplazar en direccin coronal, hacia la cmara pulpar. Eliminacin mediante calor: para conseguir el reblandecimiento trmico de la gutapercha y poder luego extraerla a trozos de los sistemas radiculares, se ha utilizado una fuente de potencia junto con instrumentos transportadores trmicos especficos como el 5004 Touch-N-Heat o System B. el dimetro transversal del transportador de calor limita su capacidad para encajar un sistema poco preparado o alrededor de zonas curvas, sin embargo en conductos amplios es un buen mtodo. La tcnica consiste en activar el instrumento hasta que est al rojo vivo y encajarlo en la cara ms coronal de la gutapercha, que continua cada vez que se extraigan fragmentos de gutapercha. Gate Glidden: otro instrumento utilizado para remover gutapercha son las fresas gate glidden. Hlsman y Col encontraron que era una tcnica rpida y segura remover gutapercha del tercio coronal y medio, seguido por limas Hedstrm mas cloroformo y por ultimo las limas H solas.

CONCLUSIONES 1. El tratamiento de conductos radiculares que fracasa entre un 10 y un 20% puede estar asociado a diversos factores, sin embargo todos se resumen en una falta de limpieza, desinfeccin y sellado. 2. El retratamiento de conductos radiculares como consecuencia de un fracaso del tratamiento realizado por primera vez, ofrece alternativas para lograr corregir errores del primer tratamiento y obturar tridimensionalmente sin necesidad de realizar una ciruga u otras tcnicas ms invasivas. 3. Hay que conocer las limitaciones, contar con tecnologa y conocimientos sobre tecinas y mtodos de instrumentacin, tener habilidad para mejorar los tratamientos de inicio y comunicarle al paciente las ventajas, desventajas, pronostico y en un momento dado que otras alternativas se pueden tomar. 4. Tener siempre en cuenta al realizar el retratamiento cual fue la causa que pudo provocar el fracaso para eliminar el agente causal, y estar en un medio interdisciplinario ya que muchas veces requeriremos de una valoracin periodontal y protsica. PALABRAS CLAVES: retratamiento, conducto radicular, fracasos.