Surat Kuasa

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :…….
Tempat/ tanggal lahir :…….
Alamat :…….
No KTP :…….

Memberikan kuasa kepada :

Nama :…..
Tempat/tanggal lahir :…..
Alamat :…..
No KTP :…..

Khusus

Untuk dan atas nama pemberi kuasa mengajukan permohonan dan mengurus surat
perpanjangan STNK sampai selesai pada instansi yang berwenang, dengan spesifikasi
sebagai berikut:

Merek/tipe :…..
Jenis/model :…..
Tahun pembuatan :…..
Isi silinder :…..
Warna kendaraan :…..
Nomor rangka :…..
Nomor mesin :…..

Singkatnya, melakukan dan mengerjakan tindakan/perbuatan apapun yang diperlukan atau

disyaratkan untuk memperoleh pengesahan dari instansi yang berwenang, dan untuk
maksud tersebut tidak ada yang dikecualikan.

Jakarta, Maret 2024

Pemberi kuasa Penerima kuasa

( ………………… ) ( ……………… )