KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN

Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 Pesawat 2029, 8011
Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos : 203

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan R.I Nomor 62 Tahun 2017 Tentang Izin Edar Alat Kesehatan,
Alat Kesehatan Diagnostik In Vitro Dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga dengan ini diberikan
persetujuan untuk diedarkan dengan :

NOMOR IZIN EDAR

ALAT KESEHATAN

KEMENKES RI AKL 21502212993

Nama Dagang / Merek : VARIAN High-Energy Linear Accelerator

Kelompok / Kelas Resiko : Elektromedik Radiasi / C

Kategori Produk : Peralatan Radiologi

Sub Kategori : Peralatan Radiologi Terapetik

Jenis Produk : Medical charged-particle radiation therapy system.

Tipe / Ukuran : TrueBeam

Kemasan : Unit

Nama Produsen / Pabrikan : VARIAN MEDICAL SYSTEMS INC., United States

Nama Pendaftar : PT. MURTI INDAH SENTOSA, DKI Jakarta

Atas dasar lisensi dari : -

Ketentuan
1. Persetujuan izin edar berlaku sampai dengan 30 September 2025.
2. Wajib menyampaikan laporan berkala dan laporan jika ada kejadian yang tidak diinginkan akibat
penggunaan Alat Kesehatan tersebut di atas sesuai ketentuan berlaku.
3. Izin edar ini merupakan persetujuan perpanjangan dari Nomor Izin Edar Alat Kesehatan
KEMENKES RI AKL 21502212993 tanggal 2 November 2021. Dengan demikian izin edar
sebelumnya dinyatakan tidak berlaku.
4. Apabila dikemudian hari ada pihak lain yang berhak atas merek dan/atau keagenan produk
tersebut, pendaftar bersedia mengembalikan izin edar.
5. Penandaan dan informasi produk yang terlampir merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
persetujuan izin edar ini.
6. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan, maka persetujuan izin edar ini akan ditinjau
kembali.

Jakarta, 17 Mei 2023

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 Pesawat 2029, 8011
Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos : 203

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan R.I Nomor 62 Tahun 2017 Tentang Izin Edar Alat Kesehatan,
Alat Kesehatan Diagnostik In Vitro Dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga dengan ini diberikan
persetujuan untuk diedarkan dengan :

NOMOR IZIN EDAR

ALAT KESEHATAN

KEMENKES RI AKL 21502911177

Nama Dagang / Merek : CIVCO Carbon Fiber Overlay

Kelompok / Kelas Resiko : Non Elektromedik Non Steril / C

Kategori Produk : Peralatan Radiologi

Sub Kategori : Peralatan Radiologi Terapetik

Jenis Produk : Medical charged-particle radiation therapy system.

Tipe / Ukuran : 20CFHNSUB2 Type-S

Kemasan : Box

Nama Produsen / Pabrikan : CIVCO RADIOTHERAPY, United States

Nama Pendaftar : PT. MURTI INDAH SENTOSA, DKI Jakarta

Atas dasar lisensi dari : -

Ketentuan
1. Persetujuan izin edar berlaku sampai dengan 31 Desember 2024.
2. Wajib menyampaikan laporan berkala dan laporan jika ada kejadian yang tidak diinginkan akibat
penggunaan Alat Kesehatan tersebut di atas sesuai ketentuan berlaku.
3. Izin edar ini merupakan persetujuan perpanjangan dengan perubahan penandaan dari Nomor Izin
Edar Alat Kesehatan KEMENKES RI AKL 21502911177 tanggal 11 Maret 2019. Dengan
demikian izin edar sebelumnya dinyatakan tidak berlaku.
4. Apabila dikemudian hari ada pihak lain yang berhak atas merek dan/atau keagenan produk
tersebut, pendaftar bersedia mengembalikan izin edar.
5. Penandaan dan informasi produk yang terlampir merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
persetujuan izin edar ini.
6. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan, maka persetujuan izin edar ini akan ditinjau
kembali.

Jakarta, 29 Juli 2022

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 Pesawat 2029, 8011
Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos : 203

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan R.I Nomor 62 Tahun 2017 Tentang Izin Edar Alat Kesehatan,
Alat Kesehatan Diagnostik In Vitro Dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga dengan ini diberikan
persetujuan untuk diedarkan dengan :

NOMOR IZIN EDAR

ALAT KESEHATAN

KEMENKES RI AKL 21502022079

Nama Dagang / Merek : CIVCO Headrests

Kelompok / Kelas Resiko : Non Elektromedik Non Steril / C
Kategori Produk : Peralatan Radiologi

Sub Kategori : Peralatan Radiologi Terapetik

Jenis Produk : Medical charged-particle radiation therapy system.

Tipe / Ukuran : Terlampir

Kemasan : Unit Packing

Nama Produsen / Pabrikan : MEDTEC INC. DBA CIVCO RADIOTHERAPY, United States

Nama Pendaftar : PT. MURTI INDAH SENTOSA, DKI Jakarta

Atas dasar lisensi dari : -

Ketentuan
1. Persetujuan izin edar berlaku sampai dengan 31 Desember 2024.
2. Wajib menyampaikan laporan berkala dan laporan jika ada kejadian yang tidak diinginkan akibat
penggunaan Alat Kesehatan tersebut di atas sesuai ketentuan berlaku.
3. Izin edar ini merupakan persetujuan perpanjangan dengan perubahan penandaan dan aksesori
dari Nomor Izin Edar Alat Kesehatan KEMENKES RI AKL 21502022079 tanggal 17 April 2020.
Dengan demikian izin edar sebelumnya dinyatakan tidak berlaku.
4. Apabila dikemudian hari ada pihak lain yang berhak atas merek dan/atau keagenan produk
tersebut, pendaftar bersedia mengembalikan izin edar.
5. Penandaan dan informasi produk yang terlampir merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
persetujuan izin edar ini.
6. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan, maka persetujuan izin edar ini akan ditinjau
kembali.

Jakarta, 01 September 2022

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 Pesawat 2029, 8011
Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos : 203

LAMPIRAN
NOMOR IZIN EDAR
ALAT KESEHATAN
KEMENKES RI AKL 21502022079

No. Deskripsi Tipe / Kode

1 Posifix Supine Headrests 301001BLK
2 Posifix Supine Headrests 301002BLK
3 Posifix Supine Headrests 301003BLK
4 Posifix Supine Headrests 301004BLK
5 Posifix Contoured Headrests 301023
6 Posifix Contoured Headrests 301024
7 Posifix Contoured Headrests 301022
8 Posifix Contoured Headrests 301234
9 Posifix Wide Headrest 301008A
10 Posifix Prone Headrest 301025BLK
11 Posifix Pediatric Headrests 301026
12 Posifix Pediatric Headrests 301027A
13 Silverman Headrests MTSILVER2A
14 Silverman Headrests MTSILVER2B
15 Silverman Headrests MTSILVER2C
16 Silverman Headrests MTSILVER2
17 Silverman Headrests MTSILVER2D
18 Silverman Headrests MTSILVER2E
19 Silverman Headrests MTSILVER2F
20 Extended Head Stop Headrests 301030
21 Extended Head Stop Headrests 301032
22 Extended Head Stop Headrests 301033
23 Extended Head Stop Headrests 301034
24 Timo Headrests MTTIMOB
25 Timo Headrests MTTIMOC
26 Timo Headrests MTTIMO
27 Timo Headrests MTTIMOD
28 Timo Headrests MTTIMOE
29 Timo Headrests MTTIMOF
30 Timo Headrests MTTIMOL
31 MR Posi-S Adapter 301035
32 MR Posi-S Adapter with Backplate 301029
33 Timo Adapter Plate MT350400
34 Wedge, 2.5 107101
35 Wedge, 5 107102
36 Spacer, 20 mm 107103
37 Spacer, 30 mm 107104
38 Spacers & Wedges, Set of four includes Wedges 2.5 107106
39 Silverman MTSHIMS
Lampiran 1 dari 2 Halaman

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 Pesawat 2029, 8011
Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos : 203

No. Deskripsi Tipe / Kode

40 Timo MTSHIMT
41 Type-S Head-Only MTSHIM01
42 Type-S Head, Neck and Shoulders MTSHIMO1S

Dengan ketentuan bahwa izin edar tersebut hanya berlaku untuk deskripsi dan tipe / kode produk yang
tercantum dalam lampiran ini

Jakarta, 01 September 2022

Lampiran 2 dari 2 Halaman

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 Pesawat 2029, 8011
Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos : 203

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan R.I Nomor 62 Tahun 2017 Tentang Izin Edar Alat Kesehatan,
Alat Kesehatan Diagnostik In Vitro Dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga dengan ini diberikan
persetujuan untuk diedarkan dengan :

NOMOR IZIN EDAR

ALAT KESEHATAN

KEMENKES RI AKL 21502611194

Nama Dagang / Merek : CIVCO Thr Types D Ho Standard 10 2.4

Kelompok / Kelas Resiko : Non Elektromedik Non Steril / C

Kategori Produk : Peralatan Radiologi

Sub Kategori : Peralatan Radiologi Terapetik

Jenis Produk : Medical charged-particle radiation therapy system.

Tipe / Ukuran : MTAPUD2.4

Kemasan : Dus

Nama Produsen / Pabrikan : MEDTEC, INC. DBA CIVCO RADIOTHERAPY, USA, United States

Nama Pendaftar : PT. MURTI INDAH SENTOSA, DKI Jakarta

Atas dasar lisensi dari : -

Ketentuan
1. Persetujuan izin edar berlaku sampai dengan 31 Desember 2024.
2. Wajib menyampaikan laporan berkala dan laporan jika ada kejadian yang tidak diinginkan akibat
penggunaan Alat Kesehatan tersebut di atas sesuai ketentuan berlaku.
3. Izin edar ini merupakan persetujuan perubahan berupa perbaikan nama dagang dari Nomor Izin
Edar Alat Kesehatan KEMENKES RI AKL 21502611194 tanggal 9 Agustus 2019. Dengan
demikian izin edar sebelumnya dinyatakan tidak berlaku.
4. Apabila dikemudian hari ada pihak lain yang berhak atas merek dan/atau keagenan produk
tersebut, pendaftar bersedia mengembalikan izin edar.
5. Penandaan dan informasi produk yang terlampir merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
persetujuan izin edar ini.
6. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan, maka persetujuan izin edar ini akan ditinjau
kembali.

Jakarta, 05 Juli 2022

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 Pesawat 2029, 8011
Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos : 203

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan R.I Nomor 62 Tahun 2017 Tentang Izin Edar Alat Kesehatan,
Alat Kesehatan Diagnostik In Vitro Dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga dengan ini diberikan
persetujuan untuk diedarkan dengan :

NOMOR IZIN EDAR

ALAT KESEHATAN

KEMENKES RI AKL 21502914614

Nama Dagang / Merek : CIVCO Thr Types D Hns Standard 2.4

Kelompok / Kelas Resiko : Non Elektromedik Non Steril / C

Kategori Produk : Peralatan Radiologi

Sub Kategori : Peralatan Radiologi Terapetik

Jenis Produk : Medical charged-particle radiation therapy system.

Tipe / Ukuran : MTAPSD2.4

Kemasan : Box

Nama Produsen / Pabrikan : MEDTEC INC. DBA CIVCO RADIOTHERAPY, USA., United States

Nama Pendaftar : PT. MURTI INDAH SENTOSA, DKI Jakarta

Atas dasar lisensi dari : -

Ketentuan
1. Persetujuan izin edar berlaku sampai dengan 31 Desember 2024.
2. Wajib menyampaikan laporan berkala dan laporan jika ada kejadian yang tidak diinginkan akibat
penggunaan Alat Kesehatan tersebut di atas sesuai ketentuan berlaku.
3. Izin edar ini merupakan persetujuan perpanjangan dengan perubahan penandaan dan perbaikan
nama dagang dari Nomor Izin Edar Alat Kesehatan KEMENKES RI AKL 21502914614 tanggal 29
Juli 2019. Dengan demikian izin edar sebelumnya dinyatakan tidak berlaku.
4. Apabila dikemudian hari ada pihak lain yang berhak atas merek dan/atau keagenan produk
tersebut, pendaftar bersedia mengembalikan izin edar.
5. Penandaan dan informasi produk yang terlampir merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
persetujuan izin edar ini.
6. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan, maka persetujuan izin edar ini akan ditinjau
kembali.

Jakarta, 28 Juli 2022

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA UNTUK MENUNJANG KEGIATAN USAHA

LAMPIRAN
IZIN EDAR ALAT KESEHATAN IMPOR
PB-UMKU : 912000849106100010028

Lampiran berikut memuat data teknis Izin Edar Alat Kesehatan Impor, sebagai berikut:

KEMENKES RI AKL 21502320065

Nama Dagang / Merek : CIVCO C-QUAL BREAST BOARD Radiotherapy Patient Support
Kelompok / Kelas Resiko : Non Elektromedik Non Steril / C
Kategori Produk : Peralatan Radiologi
Sub Kategori : Peralatan Radiologi Terapetik
Jenis Produk : Medical charged-particle radiation therapy system.
Tipe / Ukuran : MT400
Kemasan : box
Nama Produsen / Pabrikan : MEDTEC, LLC DBA CIVCO RADIOTHERAPY, United States
Untuk CIVCO RADIOTHERAPY, United States
Atas dasar lisensi dari : -
Ketentuan
1. Persetujuan izin edar berlaku sampai dengan 31 Desember 2024.
2. Wajib menyampaikan laporan berkala dan laporan jika ada kejadian yang tidak diinginkan akibat
penggunaan Alat Kesehatan tersebut di atas sesuai ketentuan berlaku.
3. Apabila dikemudian hari ada pihak lain yang berhak atas merek dan/atau keagenan produk tersebut,
pendaftar bersedia mengembalikan izin edar .
4. Penandaan dan informasi produk yang terlampir merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
persetujuan izin edar ini.
5. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan, maka persetujuan izin edar ini akan ditinjau kembali.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 Pesawat 2029, 8011
Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos : 203

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan R.I Nomor 62 Tahun 2017 Tentang Izin Edar Alat Kesehatan,
Alat Kesehatan Diagnostik In Vitro Dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga dengan ini diberikan
persetujuan untuk diedarkan dengan :

NOMOR IZIN EDAR

ALAT KESEHATAN

KEMENKES RI AKL 21502717679

Nama Dagang / Merek : CIVCO Thermoplastic

Kelompok / Kelas Resiko : Non Elektromedik Non Steril / C

Kategori Produk : Peralatan Radiologi

Sub Kategori : Peralatan Radiologi Terapetik

Jenis Produk : Medical charged-particle radiation therapy system.

Tipe / Ukuran : MTRFX918

Kemasan : Dus

Nama Produsen / Pabrikan : MEDTEC, INC. DBA CIVCO RADIOTHERAPY, United States

Nama Pendaftar : PT. MURTI INDAH SENTOSA, DKI Jakarta

Atas dasar lisensi dari : -

Ketentuan
1. Persetujuan izin edar berlaku sampai dengan 31 Desember 2024.
2. Wajib menyampaikan laporan berkala dan laporan jika ada kejadian yang tidak diinginkan akibat
penggunaan Alat Kesehatan tersebut di atas sesuai ketentuan berlaku.
3. Izin edar ini merupakan persetujuan perpanjangan dan perubahan penandaan dari Nomor Izin
Edar Alat Kesehatan KEMENKES RI AKL 21502717679 tanggal 17 Juli 2019. Dengan demikian
izin edar sebelumnya dinyatakan tidak berlaku.
4. Apabila dikemudian hari ada pihak lain yang berhak atas merek dan/atau keagenan produk
tersebut, pendaftar bersedia mengembalikan izin edar.
5. Penandaan dan informasi produk yang terlampir merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
persetujuan izin edar ini.
6. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan, maka persetujuan izin edar ini akan ditinjau
kembali.

Jakarta, 18 Juli 2022

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 Pesawat 2029, 8011
Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos : 203

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan R.I Nomor 62 Tahun 2017 Tentang Izin Edar Alat Kesehatan,
Alat Kesehatan Diagnostik In Vitro Dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga dengan ini diberikan
persetujuan untuk diedarkan dengan :

NOMOR IZIN EDAR

ALAT KESEHATAN

KEMENKES RI AKL 21502717676

Nama Dagang / Merek : CIVCO Breast Support Handle System

Kelompok / Kelas Resiko : Non Elektromedik Non Steril / C

Kategori Produk : Peralatan Radiologi

Sub Kategori : Peralatan Radiologi Terapetik

Jenis Produk : Medical charged-particle radiation therapy system.

Tipe / Ukuran : MTRFH3

Kemasan : Dus

Nama Produsen / Pabrikan : MEDTEC, INC. DBA CIVCO RADIOTHERAPY, United States

Nama Pendaftar : PT. MURTI INDAH SENTOSA, DKI Jakarta

Atas dasar lisensi dari : -

Ketentuan
1. Persetujuan izin edar berlaku sampai dengan 31 Desember 2024.
2. Wajib menyampaikan laporan berkala dan laporan jika ada kejadian yang tidak diinginkan akibat
penggunaan Alat Kesehatan tersebut di atas sesuai ketentuan berlaku.
3. Izin edar ini merupakan persetujuan perpanjangan dan perbaikan nama produk dari Nomor Izin
Edar Alat Kesehatan KEMENKES RI AKL 21502717676 tanggal 19 Juli 2019. Dengan demikian
izin edar sebelumnya dinyatakan tidak berlaku.
4. Apabila dikemudian hari ada pihak lain yang berhak atas merek dan/atau keagenan produk
tersebut, pendaftar bersedia mengembalikan izin edar.
5. Penandaan dan informasi produk yang terlampir merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
persetujuan izin edar ini.
6. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan, maka persetujuan izin edar ini akan ditinjau
kembali.

Jakarta, 04 Juli 2022

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 Pesawat 2029, 8011
Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos : 203

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan R.I Nomor 62 Tahun 2017 Tentang Izin Edar Alat Kesehatan,
Alat Kesehatan Diagnostik In Vitro Dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga dengan ini diberikan
persetujuan untuk diedarkan dengan :

NOMOR IZIN EDAR

ALAT KESEHATAN

KEMENKES RI AKL 21502918944

Nama Dagang / Merek : CIVCO Baseplate, Hipfix, MR

Kelompok / Kelas Resiko : Non Elektromedik Non Steril / C
Kategori Produk : Peralatan Radiologi

Sub Kategori : Peralatan Radiologi Terapetik

Jenis Produk : Medical charged-particle radiation therapy system.

Tipe / Ukuran : MTPLVC04MR

Kemasan : box

Nama Produsen / Pabrikan : MEDTEC INC. DBA CIVCO RADIOTHERAPY, United States

Nama Pendaftar : PT. MURTI INDAH SENTOSA, DKI Jakarta

Atas dasar lisensi dari : -

Ketentuan
1. Persetujuan izin edar berlaku sampai dengan 31 Desember 2024.
2. Wajib menyampaikan laporan berkala dan laporan jika ada kejadian yang tidak diinginkan akibat
penggunaan Alat Kesehatan tersebut di atas sesuai ketentuan berlaku.
3. Izin edar ini merupakan persetujuan perpanjangan dengan perubahan penandaan dan perbaikan
nama produk dari Nomor Izin Edar Alat Kesehatan KEMENKES RI AKL 21502918944 tanggal 17
Januari 2020. Dengan demikian izin edar sebelumnya dinyatakan tidak berlaku.
4. Apabila dikemudian hari ada pihak lain yang berhak atas merek dan/atau keagenan produk
tersebut, pendaftar bersedia mengembalikan izin edar.
5. Penandaan dan informasi produk yang terlampir merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
persetujuan izin edar ini.
6. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan, maka persetujuan izin edar ini akan ditinjau
kembali.

Jakarta, 29 Juli 2022

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA UNTUK MENUNJANG KEGIATAN USAHA

LAMPIRAN
IZIN EDAR ALAT KESEHATAN IMPOR
PB-UMKU : 912000849106100010028

Lampiran berikut memuat data teknis Izin Edar Alat Kesehatan Impor, sebagai berikut:

KEMENKES RI AKL 21502320063

Nama Dagang / Merek : CIVCO Reloadable Handles Thermoplastic Frame

Kelompok / Kelas Resiko : Non Elektromedik Non Steril / C
Kategori Produk : Peralatan Radiologi
Sub Kategori : Peralatan Radiologi Terapetik
Jenis Produk : Medical charged-particle radiation therapy system.
Tipe / Ukuran : MTPLHA01
Kemasan : Unit
Nama Produsen / Pabrikan : MEDTEC, LLC DBA CIVCO RADIOTHERAPY, United States
Atas dasar lisensi dari : -
Ketentuan
1. Persetujuan izin edar berlaku sampai dengan 31 Desember 2024.
2. Wajib menyampaikan laporan berkala dan laporan jika ada kejadian yang tidak diinginkan akibat
penggunaan Alat Kesehatan tersebut di atas sesuai ketentuan berlaku.
3. Apabila dikemudian hari ada pihak lain yang berhak atas merek dan/atau keagenan produk tersebut,
pendaftar bersedia mengembalikan izin edar .
4. Penandaan dan informasi produk yang terlampir merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
persetujuan izin edar ini.
5. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan, maka persetujuan izin edar ini akan ditinjau kembali.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 Pesawat 2029, 8011
Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos : 203

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan R.I Nomor 62 Tahun 2017 Tentang Izin Edar Alat Kesehatan,
Alat Kesehatan Diagnostik In Vitro Dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga dengan ini diberikan
persetujuan untuk diedarkan dengan :

NOMOR IZIN EDAR

ALAT KESEHATAN

KEMENKES RI AKL 21502717674

Nama Dagang / Merek : HIPFIX Thermoplastic

Kelompok / Kelas Resiko : Non Elektromedik Non Steril / C

Kategori Produk : Peralatan Radiologi

Sub Kategori : Peralatan Radiologi Terapetik

Jenis Produk : Medical charged-particle radiation therapy system.

Tipe / Ukuran : MTHFX1822 - Perforated Reloadable

Kemasan : Dus

Nama Produsen / Pabrikan : MEDTEC, INC. DBA CIVCO RADIOTHERAPY, United States

Nama Pendaftar : PT. MURTI INDAH SENTOSA, DKI Jakarta

Atas dasar lisensi dari : -

Ketentuan
1. Persetujuan izin edar berlaku sampai dengan 31 Desember 2024.
2. Wajib menyampaikan laporan berkala dan laporan jika ada kejadian yang tidak diinginkan akibat
penggunaan Alat Kesehatan tersebut di atas sesuai ketentuan berlaku.
3. Izin edar ini merupakan persetujuan perpanjangan dengan perubahan penandaan dari Nomor Izin
Edar Alat Kesehatan KEMENKES RI AKL 21502717674 tanggal 11 Juli 2019. Dengan demikian
izin edar sebelumnya dinyatakan tidak berlaku.
4. Apabila dikemudian hari ada pihak lain yang berhak atas merek dan/atau keagenan produk
tersebut, pendaftar bersedia mengembalikan izin edar.
5. Penandaan dan informasi produk yang terlampir merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
persetujuan izin edar ini.
6. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan, maka persetujuan izin edar ini akan ditinjau
kembali.

Jakarta, 13 Juli 2022

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 Pesawat 2029, 8011
Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos : 203

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan R.I Nomor 62 Tahun 2017 Tentang Izin Edar Alat Kesehatan,
Alat Kesehatan Diagnostik In Vitro Dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga dengan ini diberikan
persetujuan untuk diedarkan dengan :

NOMOR IZIN EDAR

ALAT KESEHATAN

KEMENKES RI AKL 21502912661

Nama Dagang / Merek : CIVCO Combifix3 System

Kelompok / Kelas Resiko : Non Elektromedik Non Steril / C
Kategori Produk : Peralatan Radiologi

Sub Kategori : Peralatan Radiologi Terapetik

Jenis Produk : Medical charged-particle radiation therapy system.

Tipe / Ukuran : 151005MR

Kemasan : box

Nama Produsen / Pabrikan : MEDTEC INC. DBA CIVCO RADIOTHERAPY, United States

Nama Pendaftar : PT. MURTI INDAH SENTOSA, DKI Jakarta

Atas dasar lisensi dari : -

Ketentuan
1. Persetujuan izin edar berlaku sampai dengan 31 Desember 2024.
2. Wajib menyampaikan laporan berkala dan laporan jika ada kejadian yang tidak diinginkan akibat
penggunaan Alat Kesehatan tersebut di atas sesuai ketentuan berlaku.
3. Izin edar ini merupakan persetujuan perpanjangan dengan perubahan penandaan dari Nomor Izin
Edar Alat Kesehatan KEMENKES RI AKL 21502912661 tanggal 3 Mei 2019. Dengan demikian
izin edar sebelumnya dinyatakan tidak berlaku.
4. Apabila dikemudian hari ada pihak lain yang berhak atas merek dan/atau keagenan produk
tersebut, pendaftar bersedia mengembalikan izin edar.
5. Penandaan dan informasi produk yang terlampir merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
persetujuan izin edar ini.
6. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan, maka persetujuan izin edar ini akan ditinjau
kembali.

Jakarta, 02 Agustus 2022

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 Pesawat 2029, 8011
Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos : 203

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan R.I Nomor 62 Tahun 2017 Tentang Izin Edar Alat Kesehatan,
Alat Kesehatan Diagnostik In Vitro Dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga dengan ini diberikan
persetujuan untuk diedarkan dengan :

NOMOR IZIN EDAR

ALAT KESEHATAN

KEMENKES RI AKL 21502717675

Nama Dagang / Merek : CIVCO Shoulder Retractors

Kelompok / Kelas Resiko : Non Elektromedik Non Steril / C
Kategori Produk : Peralatan Radiologi

Sub Kategori : Peralatan Radiologi Terapetik

Jenis Produk : Medical charged-particle radiation therapy system.

Tipe / Ukuran : 302072

Kemasan : Dus

Nama Produsen / Pabrikan : MEDTEC, INC. DBA CIVCO RADIOTHERAPY, United States

Nama Pendaftar : PT. MURTI INDAH SENTOSA, DKI Jakarta

Atas dasar lisensi dari : -

Ketentuan
1. Persetujuan izin edar berlaku sampai dengan 31 Desember 2024.
2. Wajib menyampaikan laporan berkala dan laporan jika ada kejadian yang tidak diinginkan akibat
penggunaan Alat Kesehatan tersebut di atas sesuai ketentuan berlaku.
3. Izin edar ini merupakan persetujuan perpanjangan dan perubahan penandaan dari Nomor Izin
Edar Alat Kesehatan KEMENKES RI AKL 21502717675 tanggal 17 Juli 2019. Dengan demikian
izin edar sebelumnya dinyatakan tidak berlaku.
4. Apabila dikemudian hari ada pihak lain yang berhak atas merek dan/atau keagenan produk
tersebut, pendaftar bersedia mengembalikan izin edar.
5. Penandaan dan informasi produk yang terlampir merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
persetujuan izin edar ini.
6. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan, maka persetujuan izin edar ini akan ditinjau
kembali.

Jakarta, 08 Juli 2022

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA UNTUK MENUNJANG KEGIATAN USAHA

IZIN EDAR ALAT KESEHATAN IMPOR
PB-UMKU: 912000849106100150016

Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan Perizinan Berusaha Untuk Menunjang Kegiatan Usaha (PB-UMKU), yang
merupakan .Izin edar alat kesehatan impor. kepada Pelaku Usaha berikut ini:

1. Nama Pelaku Usaha : PT MURTI INDAH SENTOSA

2. Nomor Induk Berusaha (NIB) : 9120008491061
3. Alamat Kantor : JL. SULTAN ISKANDAR MUDA NO. 29, KEB. LAMA, , Kota Adm. Jakarta
Selatan, Provinsi DKI Jakarta
Kode Pos:
4. Status Penanaman Modal : Penanaman Modal Dalam Negeri (PMDN)
5. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha : 46691 - Perdagangan Besar Alat Laboratorium, Alat Farmasi Dan Alat
Indonesia (KBLI) Kedokteran Untuk Manusia
6. Lokasi Usaha : wisma murti Jl. Sultan Iskandar Muda Kav.29 Desa/Kelurahan Kebayoran
Lama Selatan, Kec. Kebayoran Lama, Kota Adm. Jakarta Selatan,
Provinsi DKI Jakarta
Kode Pos: 12240

Telah memenuhi persyaratan:

1. Persyaratan Administrasi
2. Persyaratan Teknis dan

Lampiran Perizinan Berusaha Untuk Menunjang Kegiatan Usaha ini memuat data teknis yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari dokumen ini. Pelaku Usaha tersebut di atas wajib menjalankan kegiatan usahanya sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.

Diterbitkan tanggal: 27 Oktober 2022

a.n. Menteri Kesehatan

Menteri Investasi/
Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal,

Ditandatangani secara elektronik

Dicetak tanggal: 28 Oktober 2022

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA UNTUK MENUNJANG KEGIATAN USAHA

LAMPIRAN
IZIN EDAR ALAT KESEHATAN IMPOR
PB-UMKU : 912000849106100150016

Lampiran berikut memuat data teknis Izin Edar Alat Kesehatan Impor, sebagai berikut:

KEMENKES RI AKL 21502220049

Nama Dagang / Merek : Vac-Lok Cushions

Kelompok / Kelas Resiko : Non Elektromedik Non Steril / C
Kategori Produk : Peralatan Radiologi
Sub Kategori : Peralatan Radiologi Terapetik
Jenis Produk : Medical charged-particle radiation therapy system.
Tipe / Ukuran : terlampir
Kemasan : Box
Nama Produsen / Pabrikan : MEDTEC. LLC DBA CIVCO RADIOTHERAPY, United States
Atas dasar lisensi dari : -
Ketentuan
1. Persetujuan izin edar berlaku sampai dengan 31 Desember 2024.
2. Wajib menyampaikan laporan berkala dan laporan jika ada kejadian yang tidak diinginkan akibat
penggunaan Alat Kesehatan tersebut di atas sesuai ketentuan berlaku.
3. Apabila dikemudian hari ada pihak lain yang berhak atas merek dan/atau keagenan produk tersebut,
pendaftar bersedia mengembalikan izin edar .
4. Penandaan dan informasi produk yang terlampir merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
persetujuan izin edar ini.
5. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan, maka persetujuan izin edar ini akan ditinjau kembali.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA UNTUK MENUNJANG KEGIATAN USAHA

LAMPIRAN
IZIN EDAR ALAT KESEHATAN IMPOR
PB-UMKU : 912000849106100150016

KEMENKES RI AKL 21502220049

No. Deskripsi Tipe / Kode

1 Rectangular Vac-Lok Cushion 100 x 100 cm VLB40C Vac-lok, 100x100
Nylon 40l
2 Rectangular Vac-Lok Cushion 100 x 150 cm VLA80C Vac-lok, 100x150
Nylon 80l
3 Rectangular Vac-Lok Cushion 100 x 200 cm VLH90C Vac-lok, 100x200
Nylon 90l
4 Rectangular Vac-Lok Cushion 50 x 70 cm VLF15FC Vac-lok, 50x70 Nylon
15l
5 Rectangular Vac-Lok Cushion 70 x 70 cm VLJ20FC Vac-lok, 70x70 Nylon
index 20l
6 Rectangular Vac-Lok Cushion 70 x 100 cm VLG35FC Vac-lok, 70x100
Nylon index 35l
7 Rectangular Vac-Lok Cushion 75 x 100 cm VLPLV01FC Vac-lok, 75x100
Nyl index 28l
8 Rectangular Vac-Lok Cushion 75 x 120 cm VLPLV02FC Vac-lok 75x120
Nyl index 34l
9 Rectangular Vac-Lok Cushion 75 x 150 cm VLFBB01FC Vac-lok, 75x150
Nyl index 50l
10 Rectangular Vac-Lok Cushion 75 x 180 cm VLFBB02FC Vac-lok, 100x100
Nylon 40l

Dengan ketentuan bahwa izin edar tersebut hanya berlaku untuk deskripsi dan tipe / kode produk yang tercantum
dalam lampiran ini
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA UNTUK MENUNJANG KEGIATAN USAHA

IZIN EDAR ALAT KESEHATAN IMPOR
PB-UMKU: 912000849106100010028

Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan Perizinan Berusaha Untuk Menunjang Kegiatan Usaha (PB-UMKU), yang
merupakan Izin edar alat kesehatan impor kepada Pelaku Usaha berikut ini:

1. Nama Pelaku Usaha : PT MURTI INDAH SENTOSA

2. Nomor Induk Berusaha (NIB) : 9120008491061
3. Alamat Kantor : JL. SULTAN ISKANDAR MUDA NO. 29, KEB. LAMA, , Kota Adm. Jakarta
Selatan, Provinsi DKI Jakarta
Kode Pos:
4. Status Penanaman Modal : Penanaman Modal Dalam Negeri (PMDN)
5. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha : 46691 - Perdagangan Besar Alat Laboratorium, Alat Farmasi Dan Alat
Indonesia (KBLI) Kedokteran Untuk Manusia
6. Lokasi Usaha : wisma murti Jl. Sultan Iskandar Muda Kav.29 Desa/Kelurahan Kebayoran
Lama Selatan, Kec. Kebayoran Lama, Kota Adm. Jakarta Selatan,
Provinsi DKI Jakarta
Kode Pos: 12240

Telah memenuhi persyaratan:

1. Persyaratan Administrasi
2. Persyaratan Teknis dan

Lampiran Perizinan Berusaha Untuk Menunjang Kegiatan Usaha ini memuat data teknis yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari dokumen ini. Pelaku Usaha tersebut di atas wajib menjalankan kegiatan usahanya sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.

Diterbitkan tanggal: 26 Februari 2023

a.n. Menteri Kesehatan

Menteri Investasi/
Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal,

Ditandatangani secara elektronik

Dicetak tanggal: 06 Maret 2023

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA UNTUK MENUNJANG KEGIATAN USAHA

LAMPIRAN
IZIN EDAR ALAT KESEHATAN IMPOR
PB-UMKU : 912000849106100010028

Lampiran berikut memuat data teknis Izin Edar Alat Kesehatan Impor, sebagai berikut:

KEMENKES RI AKL 21502320062

Nama Dagang / Merek : CIVCO VACLOK PUMP Vacuum Compressors

Kelompok / Kelas Resiko : Non Elektromedik Non Steril / C
Kategori Produk : Peralatan Radiologi
Sub Kategori : Peralatan Radiologi Terapetik
Jenis Produk : Powered radiation therapy patient support assembly.
Tipe / Ukuran : MTVPEXA
Kemasan : Unit
Nama Produsen / Pabrikan : MEDTEC, LLC DBA CIVCO RADIOTHERAPY, United States
Untuk CIVCO RADIOTHERAPY, United States
Atas dasar lisensi dari : -
Ketentuan
1. Persetujuan izin edar berlaku sampai dengan 31 Desember 2024.
2. Wajib menyampaikan laporan berkala dan laporan jika ada kejadian yang tidak diinginkan akibat
penggunaan Alat Kesehatan tersebut di atas sesuai ketentuan berlaku.
3. Apabila dikemudian hari ada pihak lain yang berhak atas merek dan/atau keagenan produk tersebut,
pendaftar bersedia mengembalikan izin edar .
4. Penandaan dan informasi produk yang terlampir merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
persetujuan izin edar ini.
5. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan, maka persetujuan izin edar ini akan ditinjau kembali.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA UNTUK MENUNJANG KEGIATAN USAHA

LAMPIRAN
IZIN EDAR ALAT KESEHATAN IMPOR
PB-UMKU : 912000849106100010028

Lampiran berikut memuat data teknis Izin Edar Alat Kesehatan Impor, sebagai berikut:

KEMENKES RI AKL 21502320064

Nama Dagang / Merek : CIVCO EXACT HIP-FIX LOK-BAR Radiotherapy Patient Support
Kelompok / Kelas Resiko : Non Elektromedik Non Steril / C
Kategori Produk : Peralatan Radiologi
Sub Kategori : Peralatan Radiologi Terapetik
Jenis Produk : Medical charged-particle radiation therapy system.
Tipe / Ukuran : 20VARSUB10
Kemasan : box
Nama Produsen / Pabrikan : MEDTEC, LLC DBA CIVCO RADIOTHERAPY, United States
Untuk CIVCO RADIOTHERAPY, United States
Atas dasar lisensi dari : -
Ketentuan
1. Persetujuan izin edar berlaku sampai dengan 31 Desember 2024.
2. Wajib menyampaikan laporan berkala dan laporan jika ada kejadian yang tidak diinginkan akibat
penggunaan Alat Kesehatan tersebut di atas sesuai ketentuan berlaku.
3. Apabila dikemudian hari ada pihak lain yang berhak atas merek dan/atau keagenan produk tersebut,
pendaftar bersedia mengembalikan izin edar .
4. Penandaan dan informasi produk yang terlampir merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
persetujuan izin edar ini.
5. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan, maka persetujuan izin edar ini akan ditinjau kembali.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 Pesawat 2029, 8011
Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos : 203

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan R.I Nomor 62 Tahun 2017 Tentang Izin Edar Alat Kesehatan,
Alat Kesehatan Diagnostik In Vitro Dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga dengan ini diberikan
persetujuan untuk diedarkan dengan :

NOMOR IZIN EDAR

ALAT KESEHATAN

KEMENKES RI AKL 21502916108

Nama Dagang / Merek : CIVCO Waterbath

Kelompok / Kelas Resiko : Elektromedik Non Radiasi / C
Kategori Produk : Peralatan Radiologi
Sub Kategori : Peralatan Radiologi Terapetik

Jenis Produk : Medical charged-particle radiation therapy system.

Tipe / Ukuran : MTRH1500EX

Kemasan : box
Nama Produsen / Pabrikan : MEDTEC INC. DBA CIVCO RADIOTHERAPY, United States

Nama Pendaftar : PT. MURTI INDAH SENTOSA, DKI Jakarta

Atas dasar lisensi dari : -

Ketentuan
1. Persetujuan izin edar berlaku sampai dengan 31 Desember 2024.
2. Wajib menyampaikan laporan berkala dan laporan jika ada kejadian yang tidak diinginkan akibat
penggunaan Alat Kesehatan tersebut di atas sesuai ketentuan berlaku.
3. Izin edar ini merupakan persetujuan perpanjangan dengan perubahan penandaan dari Nomor Izin
Edar Alat Kesehatan KEMENKES RI AKL 21502916108 tanggal 19 September 2019. Dengan
demikian izin edar sebelumnya dinyatakan tidak berlaku.
4. Apabila dikemudian hari ada pihak lain yang berhak atas merek dan/atau keagenan produk
tersebut, pendaftar bersedia mengembalikan izin edar.
5. Penandaan dan informasi produk yang terlampir merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
persetujuan izin edar ini.
6. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan, maka persetujuan izin edar ini akan ditinjau
kembali.

Jakarta, 11 Agustus 2022

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 Pesawat 2029, 8011
Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos : 203

Nomor : FR.03.02/VA/00750/2022
Lampiran : -
Hal : Informasi Produk

Yang terhormat,
Pimpinan
PT. MURTI INDAH SENTOSA
WISMA MURTI JL. SULTAN ISKANDAR MUDA KAV. 29 ARTERI PONDOK INDAH
Kec. Kebayoran Lama, Kota Jakarta Selatan

Sehubungan dengan permohonan PT. MURTI INDAH SENTOSA Nomor SKP-

IP-00166-22 tanggal 18 Januari 2022 perihal permohonan surat keterangan informasi
produk, dengan ini kami beritahukan bahwa berdasarkan Permenkes R.I No.62 Tahun 2017
tentang Izin Edar Alat Kesehatan, Alat Kesehatan Diagnostik In Vitro, dan Perbekalan
Kesehatan Rumah Tangga dan ketentuan yang berlaku saat ini, produk sebagai berikut :

No Nama Produk Tipe

1 Low-Melt Alloy MTA-158

Berupa produk yang digunakan untuk bahan yang dibutuhkan untuk membuat blok pada
terapi radiasi, belum termasuk produk yang harus didaftar sebagai Alat Kesehatan pada
Kementerian Kesehatan RI dan tidak boleh diklaim dan diiklankan sebagai alat kesehatan.
Untuk produk tersebut di atas Kementerian Kesehatan tidak berwenang memberikan
persetujuan impor.

Surat keterangan ini dibuat dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Surat keterangan ini berlaku 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal dikeluarkan
2. Surat keterangan ini hanya berlaku untuk nama produk dan tipe yang sama
3. Surat keterangan ini hanya merupakan informasi produk dan
tidak dapat digunakan sebagai custome clearance di Bea Cukai
4. Apabila ada kekeliruan, akan dilakukan perbaikan dan/atau peninjauan sebagaimana
mestinya

Demikian agar menjadi maklum.

Jakarta, 25 Januari 2022

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 Pesawat 2029, 8011
Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos : 203

Nomor : FR.03.02/VA/00302/2022
Lampiran : -
Hal : Informasi Produk

Yang terhormat,
Pimpinan
PT. MURTI INDAH SENTOSA
WISMA MURTI JL. SULTAN ISKANDAR MUDA KAV. 29 ARTERI PONDOK INDAH
Kec. Kebayoran Lama, Kota Jakarta Selatan

Sehubungan dengan permohonan PT. MURTI INDAH SENTOSA Nomor SKP-

IP-00158-22 tanggal 12 Januari 2022 perihal permohonan surat keterangan informasi
produk, dengan ini kami beritahukan bahwa berdasarkan Permenkes R.I No.62 Tahun 2017
tentang Izin Edar Alat Kesehatan, Alat Kesehatan Diagnostik In Vitro, dan Perbekalan
Kesehatan Rumah Tangga dan ketentuan yang berlaku saat ini, produk sebagai berikut :

No Nama Produk Tipe

1 Flat Foam MTFF3A

Berupa produk yang digunakan untuk FlatFoam merupakan Styrofoam yang digunakan
untuk membuat blok sebagai pelengkap pada tindakan terapi radiasi. FlatFoam ini sangat
padat dan merata sehingga tidak mengakibatkan kebocoran pada saat menunangkan
cerrobend/alloy kepada blok yang sudah dipotong sesuai dengan bentuk yang diinginkan. ,
belum termasuk produk yang harus didaftar sebagai Alat Kesehatan pada Kementerian
Kesehatan RI dan tidak boleh diklaim dan diiklankan sebagai alat kesehatan. Untuk produk
tersebut di atas Kementerian Kesehatan tidak berwenang memberikan persetujuan impor.

Surat keterangan ini dibuat dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Surat keterangan ini berlaku 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal dikeluarkan
2. Surat keterangan ini hanya berlaku untuk nama produk dan tipe yang sama
3. Surat keterangan ini hanya merupakan informasi produk dan
tidak dapat digunakan sebagai custome clearance di Bea Cukai
4. Apabila ada kekeliruan, akan dilakukan perbaikan dan/atau peninjauan sebagaimana
mestinya

Demikian agar menjadi maklum.

Jakarta, 18 Januari 2022

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 Pesawat 2029, 8011
Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos : 203

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan R.I Nomor 62 Tahun 2017 Tentang Izin Edar Alat Kesehatan,
Alat Kesehatan Diagnostik In Vitro Dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga dengan ini diberikan
persetujuan untuk diedarkan dengan :

NOMOR IZIN EDAR

ALAT KESEHATAN

KEMENKES RI AKL 21502810140

Nama Dagang / Merek : BODY PRO-LOK Short Board Ultra Lite System
Kelompok / Kelas Resiko : Non Elektromedik Non Steril / C
Kategori Produk : Peralatan Radiologi
Sub Kategori : Peralatan Radiologi Terapetik

Jenis Produk : Medical charged-particle radiation therapy system.

Tipe / Ukuran : MTSBRT420

Kemasan : Unit
Nama Produsen / Pabrikan : MEDTEC, INC. DBA CIVCO RADIOTHERAPY, USA, United States

Nama Pendaftar : PT. MURTI INDAH SENTOSA, DKI Jakarta

Atas dasar lisensi dari : -

Ketentuan
1. Persetujuan izin edar berlaku sampai dengan 31 Desember 2024.
2. Wajib menyampaikan laporan berkala dan laporan jika ada kejadian yang tidak diinginkan akibat
penggunaan Alat Kesehatan tersebut di atas sesuai ketentuan berlaku.
3. Izin edar ini merupakan persetujuan perpanjangan dengan perubahan penandaan dari Nomor Izin
Edar Alat Kesehatan KEMENKES RI AKL 21502810140 tanggal 19 Juli 2019. Dengan demikian
izin edar sebelumnya dinyatakan tidak berlaku.
4. Apabila dikemudian hari ada pihak lain yang berhak atas merek dan/atau keagenan produk
tersebut, pendaftar bersedia mengembalikan izin edar.
5. Penandaan dan informasi produk yang terlampir merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
persetujuan izin edar ini.
6. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan, maka persetujuan izin edar ini akan ditinjau
kembali.

Jakarta, 29 Agustus 2022

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 Pesawat 2029, 8011
Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos : 203

Nomor : FR.03.02/VA/00718/2022
Lampiran : -
Hal : Informasi Produk

Yang terhormat,
Pimpinan
PT. MURTI INDAH SENTOSA
WISMA MURTI JL. SULTAN ISKANDAR MUDA KAV. 29 ARTERI PONDOK INDAH
Kec. Kebayoran Lama, Kota Jakarta Selatan

Sehubungan dengan permohonan PT. MURTI INDAH SENTOSA Nomor SKP-

IP-00470-22 tanggal 17 Januari 2022 perihal permohonan surat keterangan informasi
produk, dengan ini kami beritahukan bahwa berdasarkan Permenkes R.I No.62 Tahun 2017
tentang Izin Edar Alat Kesehatan, Alat Kesehatan Diagnostik In Vitro, dan Perbekalan
Kesehatan Rumah Tangga dan ketentuan yang berlaku saat ini, produk sebagai berikut :

No Nama Produk Tipe

1 Aluminum Cooling Plate for Alloy Blocks 878-270

Berupa produk yang digunakan untuk membantu percepatan proses pendinginan

shielding alloy yang telah dicetak sesuai dengan bentuk yang ditentukan baik block eletron
maupun block photon , belum termasuk produk yang harus didaftar sebagai Alat Kesehatan
pada Kementerian Kesehatan RI dan tidak boleh diklaim dan diiklankan sebagai alat
kesehatan. Untuk produk tersebut di atas Kementerian Kesehatan tidak berwenang
memberikan persetujuan impor.

Surat keterangan ini dibuat dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Surat keterangan ini berlaku 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal dikeluarkan
2. Surat keterangan ini hanya berlaku untuk nama produk dan tipe yang sama
3. Surat keterangan ini hanya merupakan informasi produk dan
tidak dapat digunakan sebagai custome clearance di Bea Cukai
4. Apabila ada kekeliruan, akan dilakukan perbaikan dan/atau peninjauan sebagaimana
mestinya

Demikian agar menjadi maklum.

Jakarta, 24 Januari 2022

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 Pesawat 2029, 8011
Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos : 203

Nomor : FR.03.02/VA/00717/2022
Lampiran : -
Hal : Informasi Produk

Yang terhormat,
Pimpinan
PT. MURTI INDAH SENTOSA
WISMA MURTI JL. SULTAN ISKANDAR MUDA KAV. 29 ARTERI PONDOK INDAH
Kec. Kebayoran Lama, Kota Jakarta Selatan

Sehubungan dengan permohonan PT. MURTI INDAH SENTOSA Nomor SKP-

IP-00472-22 tanggal 18 Januari 2022 perihal permohonan surat keterangan informasi
produk, dengan ini kami beritahukan bahwa berdasarkan Permenkes R.I No.62 Tahun 2017
tentang Izin Edar Alat Kesehatan, Alat Kesehatan Diagnostik In Vitro, dan Perbekalan
Kesehatan Rumah Tangga dan ketentuan yang berlaku saat ini, produk sebagai berikut :

No Nama Produk Tipe

1 Foam Cutter with Adjustable Heat 869-910

Berupa produk yang digunakan untuk memotong styrofoam menggunakan kawat panas
secara manual yang akan digunakan sebagai bahan pencetak blok , belum termasuk produk
yang harus didaftar sebagai Alat Kesehatan pada Kementerian Kesehatan RI dan tidak boleh
diklaim dan diiklankan sebagai alat kesehatan. Untuk produk tersebut di atas Kementerian
Kesehatan tidak berwenang memberikan persetujuan impor.

Surat keterangan ini dibuat dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Surat keterangan ini berlaku 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal dikeluarkan
2. Surat keterangan ini hanya berlaku untuk nama produk dan tipe yang sama
3. Surat keterangan ini hanya merupakan informasi produk dan
tidak dapat digunakan sebagai custome clearance di Bea Cukai
4. Apabila ada kekeliruan, akan dilakukan perbaikan dan/atau peninjauan sebagaimana
mestinya

Demikian agar menjadi maklum.

Jakarta, 24 Januari 2022

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 Pesawat 2029, 8011
Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos : 203

Nomor : FR.03.02/VA/01026/2022
Lampiran : -
Hal : Informasi Produk

Yang terhormat,
Pimpinan
PT. MURTI INDAH SENTOSA
WISMA MURTI JL. SULTAN ISKANDAR MUDA KAV. 29 ARTERI PONDOK INDAH
Kec. Kebayoran Lama, Kota Jakarta Selatan

Sehubungan dengan permohonan PT. MURTI INDAH SENTOSA Nomor SKP-

IP-00462-22 tanggal 21 Januari 2022 perihal permohonan surat keterangan informasi
produk, dengan ini kami beritahukan bahwa berdasarkan Permenkes R.I No.62 Tahun 2017
tentang Izin Edar Alat Kesehatan, Alat Kesehatan Diagnostik In Vitro, dan Perbekalan
Kesehatan Rumah Tangga dan ketentuan yang berlaku saat ini, produk sebagai berikut :

No Nama Produk Tipe

1 Digital Alloy Dispenser 878-060

Berupa produk yang digunakan untuk peleburan shielding alloy untuk pembuatan block
photon dan elektron dalm penyinaran radioterapi dimana pemantauan suhu mudah serta
pengaturan suhu secara digital digunakan pada industri , belum termasuk produk yang harus
didaftar sebagai Alat Kesehatan pada Kementerian Kesehatan RI dan tidak boleh diklaim
dan diiklankan sebagai alat kesehatan. Untuk produk tersebut di atas Kementerian
Kesehatan tidak berwenang memberikan persetujuan impor.

Surat keterangan ini dibuat dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Surat keterangan ini berlaku 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal dikeluarkan
2. Surat keterangan ini hanya berlaku untuk nama produk dan tipe yang sama
3. Surat keterangan ini hanya merupakan informasi produk dan
tidak dapat digunakan sebagai custome clearance di Bea Cukai
4. Apabila ada kekeliruan, akan dilakukan perbaikan dan/atau peninjauan sebagaimana
mestinya

Demikian agar menjadi maklum.

Jakarta, 27 Januari 2022

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA UNTUK MENUNJANG KEGIATAN USAHA

IZIN EDAR ALAT KESEHATAN IMPOR
PB-UMKU: 912000849106100010028

Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan Perizinan Berusaha Untuk Menunjang Kegiatan Usaha (PB-UMKU), yang
merupakan Izin edar alat kesehatan impor kepada Pelaku Usaha berikut ini:

1. Nama Pelaku Usaha : PT MURTI INDAH SENTOSA

2. Nomor Induk Berusaha (NIB) : 9120008491061
3. Alamat Kantor : JL. SULTAN ISKANDAR MUDA NO. 29, KEB. LAMA, , Kota Adm. Jakarta
Selatan, Provinsi DKI Jakarta
Kode Pos:
4. Status Penanaman Modal : Penanaman Modal Dalam Negeri (PMDN)
5. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha : 46691 - Perdagangan Besar Alat Laboratorium, Alat Farmasi Dan Alat
Indonesia (KBLI) Kedokteran Untuk Manusia
6. Lokasi Usaha : wisma murti Jl. Sultan Iskandar Muda Kav.29 Desa/Kelurahan Kebayoran
Lama Selatan, Kec. Kebayoran Lama, Kota Adm. Jakarta Selatan,
Provinsi DKI Jakarta
Kode Pos: 12240

Telah memenuhi persyaratan:

1. Persyaratan Administrasi
2. Persyaratan Teknis dan

Lampiran Perizinan Berusaha Untuk Menunjang Kegiatan Usaha ini memuat data teknis yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari dokumen ini. Pelaku Usaha tersebut di atas wajib menjalankan kegiatan usahanya sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.

Diterbitkan tanggal: 23 Maret 2023

a.n. Menteri Kesehatan

Menteri Investasi/
Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal,

Ditandatangani secara elektronik

Dicetak tanggal: 29 Maret 2023

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA UNTUK MENUNJANG KEGIATAN USAHA

LAMPIRAN
IZIN EDAR ALAT KESEHATAN IMPOR
PB-UMKU : 912000849106100010028

Lampiran berikut memuat data teknis Izin Edar Alat Kesehatan Impor, sebagai berikut:

KEMENKES RI AKL 21502320075

Nama Dagang / Merek : IBA Dosimetry System

Kelompok / Kelas Resiko : Elektromedik Non Radiasi / C
Kategori Produk : Peralatan Radiologi
Sub Kategori : Peralatan Radiologi Terapetik
Jenis Produk : Medical charged-particle radiation therapy system.
Tipe / Ukuran : Blue Phantom 2
Kemasan : Unit
Nama Produsen / Pabrikan : IBA DOSIMETRY GMBH, Germany
Atas dasar lisensi dari : -
Ketentuan
1. Persetujuan izin edar berlaku sampai dengan 22 Agustus 2026.
2. Wajib menyampaikan laporan berkala dan laporan jika ada kejadian yang tidak diinginkan akibat
penggunaan Alat Kesehatan tersebut di atas sesuai ketentuan berlaku.
3. Apabila dikemudian hari ada pihak lain yang berhak atas merek dan/atau keagenan produk tersebut,
pendaftar bersedia mengembalikan izin edar .
4. Penandaan dan informasi produk yang terlampir merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
persetujuan izin edar ini.
5. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan, maka persetujuan izin edar ini akan ditinjau kembali.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA UNTUK MENUNJANG KEGIATAN USAHA

LAMPIRAN
IZIN EDAR ALAT KESEHATAN IMPOR
PB-UMKU : 912000849106100010028

KEMENKES RI AKL 21502320075

No. Deskripsi Tipe / Kode

1 Electrical lift table, 230V HA03-000
2 Electrical lift table, 115V HA03-010
3 Water reservoir with unidirectional pump, for 230V HA05-000
4 Water reservoir with unidirectional pump, for 115V HA05-010
5 TPR/TMR measurement set for Blue Phantom2 NP30-000
6 Reference holder for attachment to Elekta Linac accessory holder NP30-102
7 Reference holder for attachment to Varian Linac Accessory holder NP30-103
8 Reference holder including chamber square Stealth Chamber for DS50-002-BT
attachment to Elekta Linac with MLC
9 Reference holder including chamber square Stealth Chamber for DS50-003-BT
attachment to Varian Linac with MLC
10 NACP parallel plate ionization chamber, TNC triaxial 953-000-TT
11 EFD, 3G-pSi diode field detector for electrons, TNC triaxial 999-602-T
12 PFD, 3G-pSi diode field detector for photons, TNC triaxial 999-702-T
13 RAZOR, 3G-pSi diode field detector, stereotactic, TNC triaxial 999-760-T
14 RAZOR, 3G-pSi diode field detector, stereotactic, BNC triaxial 999-760-BT
15 RFD, 3G-pSi diode, reference detector, TNC triaxial 999-802-T
16 RIO reference detector, for LDA-99 SC 999-832
17 CC13 compact cylindrical ionization chamber DS02-000
18 CC04 compact cylindrical ionization chamber DS03-000
19 FC65-G Farmer type ionization chamber, graphite wall DS04-000
20 CC01 compact cylindrical ionization chamber DS05-000
21 RAZOR Chamber compact cylindrical ionization chamber DS05-001
22 CC25 compact cylindrical ionization chamber DS22-000
23 FC23-C Farmer type ionization chamber, Shonka DS23-000
24 FC65-P Farmer type ionization chamber, POM DS24-000
25 PPC05 parallel plate ionization chamber DS30-000
26 PPC40 parallel plate ionization chamber DS31-000
27 Square Steatlh Chamber DS50-001-T
28 Round Stealth Chamber DS50-00-T
29 LDA-99 SC LA10-500
30 Set of 5 brass build-ups for PFD and EFD 3G-pSi diode field detectors 735491
31 15 mm build-up cap for LDA-99 SC 745905
32 10 mm build-up cap for LDA-99 SC 745931
33 20 mm build-up cap for LDA-99 SC 745932
34 25 mm build-up cap for LDA-99 SC 745933
35 Brass Alloy build-up cap for CC13, Co60 M1040190
36 Brass Alloy build-up cap for CC13, 4 - 6 MV M1040200
37 Brass Alloy build-up cap for CC14, 8 - 10 MV M1040210
38 Brass Alloy build-up cap for CC15, 10 - 12 MV M1040220
39 Brass Alloy build-up cap for CC16, 12 - 15 MV M1040230
40 Brass Alloy build-up cap for CC17, 15 - 18 MV M1040240
41 Brass Alloy build-up cap for CC18, 18 - 20 MV M1040250
42 Brass Alloy build-up cap for CC19, 20 - 23 MV M1040260
43 Set of 8 brass alloy build-up caps for ion chamber CC13 PS11-000
44 PMMA build-up cap for CC13, 13mm diameter for 1 - 4 MV photon and 4 SA61-000
- 8 MeV electron
45 PMMA build-up cap for CC13, 30mm diameter for 4 - 6 MV photon and 8 SA62-000
- 12 MeV electron
46 PMMA build-up cap for CC13, 40mm diameter for 6 - 10 MV photon and SA63-000
12 - 18 MeV electron
47 PMMA build-up cap for CC13, 50mm diameter for 10 - 15 MV photon SA64-000
and > 18 MeV electron
48 PMMA build-up cap for CC13, 60mm diameter for 15 - 20 MV photon SA65-000
49 PMMA build-up cap for CC13, 80mm diameter for 20 - 30 MV photon SA66-000
50 PMMA build-up cap for FC65, 30mm diameter for 4 - 6 MV photon and 8 SA69-000
- 12 MeV electron
51 PMMA build-up cap for FC65, 40mm diameter for 6 - 10 MV photon and SA70-000
12 - 18 MeV electron
52 PMMA build-up cap for FC65, 50mm diameter for 10-5 MV photon and SA71-000
18 MeV electron
53 PMMA build-up cap for FC65, 60mm diameter for 15 - 20 MV photon SA72-000
 54 PMMA build-up cap for CC04, 28 mm diameter for 4 - 6 MV photon and SA75-000
8 - 12 MeV electron
55 PMMA build-up cap for CC04, 38mm diameter for 6 - 10 MV photon and SA75-100
12 - 18 MeV electron
56 PMMA build-up cap for CC04, 48mm diameter for 10 - 5 MV photon and SA75-200
> 18 MeV electron
57 PMMA build-up cap for CC04, 58mm diameter for 15 - 20 MV photon SA75-300
58 PMMA build-up cap for CC04, 78mm diameter for 20 - 30 MV photon SA75-400
59 Brass Alloy build-up cap for CC04, 4 - 6 MV SA76-000
60 Brass Alloy build-up cap for CC04, 8 - 10 MV SA76-100
61 Brass Alloy build-up cap for CC04, 10 - 12 MV SA76-200
62 Brass Alloy build-up cap for CC04, 12 - 15 MV SA76-300
63 Brass Alloy build-up cap for CC04, 15 - 18 MV SA76-400
64 Brass Alloy build-up cap for CC04, 18 - 20 MV SA76-500
65 -
66 -

Dengan ketentuan bahwa izin edar tersebut hanya berlaku untuk deskripsi dan tipe / kode produk yang tercantum
dalam lampiran ini
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 Pesawat 2029, 8011
Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos : 203

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan R.I Nomor 62 Tahun 2017 Tentang Izin Edar Alat Kesehatan,
Alat Kesehatan Diagnostik In Vitro Dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga dengan ini diberikan
persetujuan untuk diedarkan dengan :

NOMOR IZIN EDAR

ALAT KESEHATAN

KEMENKES RI AKL 21501814088

Nama Dagang / Merek : CANON CT Scanner Aquilion Model TSX-201A

Kelompok / Kelas Resiko : Elektromedik Radiasi / C
Kategori Produk : Peralatan Radiologi
Sub Kategori : Peralatan Radiologi Diagnostik

Jenis Produk : Computed tomography x-ray system.

Tipe / Ukuran : TSX-201A

Kemasan : Unit
Nama Produsen / Pabrikan : CANON MEDICAL SYSTEMS CORPORATION, Japan

Nama Pendaftar : PT. MURTI INDAH SENTOSA, DKI Jakarta

Atas dasar lisensi dari : -

Ketentuan
1. Persetujuan izin edar berlaku sampai dengan 31 Desember 2024.
2. Wajib menyampaikan laporan berkala dan laporan jika ada kejadian yang tidak diinginkan akibat
penggunaan Alat Kesehatan tersebut di atas sesuai ketentuan berlaku.
3. Izin edar ini merupakan persetujuan perpanjangan dari Nomor Izin Edar Alat Kesehatan
KEMENKES RI AKL 21501814088 tanggal 21 Juni 2018. Dengan demikian izin edar sebelumnya
dinyatakan tidak berlaku.
4. Apabila dikemudian hari ada pihak lain yang berhak atas merek dan/atau keagenan produk
tersebut, pendaftar bersedia mengembalikan izin edar.
5. Penandaan dan informasi produk yang terlampir merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
persetujuan izin edar ini.
6. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan, maka persetujuan izin edar ini akan ditinjau
kembali.

Jakarta, 18 April 2020

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2007 Pasal 5 ayat 1
Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 Pesawat 2029, 8011
Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos : 203

LAMPIRAN
NOMOR IZIN EDAR
ALAT KESEHATAN
KEMENKES RI AKL 21501814088

No. Deskripsi Tipe / Kode

1 Display console kit CGS-53A
2 Cerebral blood-flow analysis system (CBP-study) CSCP-002A
3 Lung volume analysis CSLV-001A
4 Display system for dental application CDP-07A
5 FlyThrough software CFT-03A
6 Sure cardio scoring CSCS-001A
7 Colon view CSCV-001A
8 Fat index view CSFM-001A
9 Vessel view CW-001A
10 Sure Fluoro TSXF-003K
11 LCD monitor for Sure Fluoro CMM-004B
12 DICOM storage SCP COT-30D
13 DICOM MWM COT-32D
14 DICOM MPPS COT-33D
15 DICOM Q/R SCP COT-34D
16 DICOM Q/R SCU COT-35D
17 DICOM storage commintment SCU COT-41D
18 DICOM PGP profile system COT-44A
19 DICOM fast transfer system COT-45A
20 Sure Xtension COT-49D
21 Color printer interface CCP-03A
22 ECG-gated scan system CHEG-004C
23 Injector synchronization system CKIS-003A
24 Injector synchronization system CKIS-004A
25 Respiratory-gated scan system CKRS-004A
26 Respiratory-gating scan system CKRS-004B
27 Extended field of view CSTC-002A
28 Rear footswitches CAFS-007A
29 Flat couch-top kit CAFT-021A

Lampiran 1 dari 2 Halaman

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2007 Pasal 5 ayat 1
Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 Pesawat 2029, 8011
Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos : 203

No. Deskripsi Tipe / Kode

30 Flat couch-top kit CAFT-022A

Dengan ketentuan bahwa izin edar tersebut hanya berlaku untuk deskripsi dan tipe / kode produk yang
tercantum dalam lampiran ini

Jakarta, 18 April 2020

Lampiran 2 dari 2 Halaman

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2007 Pasal 5 ayat 1
Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA UNTUK MENUNJANG KEGIATAN USAHA

LAMPIRAN
IZIN EDAR ALAT KESEHATAN IMPOR
PB-UMKU : 912000849106100010028

Lampiran berikut memuat data teknis Izin Edar Alat Kesehatan Impor, sebagai berikut:

KEMENKES RI AKL 21502320070

Nama Dagang / Merek : Civco IPPS Overlay Radiotherapy Patient Support

Kelompok / Kelas Resiko : Non Elektromedik Non Steril / C
Kategori Produk : Peralatan Radiologi
Sub Kategori : Peralatan Radiologi Terapetik
Jenis Produk : Medical charged-particle radiation therapy system.
Tipe / Ukuran : MTIL3704 dan MTIL3705
Kemasan : Unit
Nama Produsen / Pabrikan : MEDTEC LLC, INC. DBA CIVCO RADIOTHERAPY, United States
Untuk CIVCO RADIOTHERAPY, United States
Atas dasar lisensi dari : -
Ketentuan
1. Persetujuan izin edar berlaku sampai dengan 31 Desember 2024.
2. Wajib menyampaikan laporan berkala dan laporan jika ada kejadian yang tidak diinginkan akibat
penggunaan Alat Kesehatan tersebut di atas sesuai ketentuan berlaku.
3. Apabila dikemudian hari ada pihak lain yang berhak atas merek dan/atau keagenan produk tersebut,
pendaftar bersedia mengembalikan izin edar .
4. Penandaan dan informasi produk yang terlampir merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
persetujuan izin edar ini.
5. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan, maka persetujuan izin edar ini akan ditinjau kembali.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 Pesawat 2029, 8011
Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos : 203

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan R.I Nomor 62 Tahun 2017 Tentang Izin Edar Alat Kesehatan,
Alat Kesehatan Diagnostik In Vitro Dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga dengan ini diberikan
persetujuan untuk diedarkan dengan :

NOMOR IZIN EDAR

ALAT KESEHATAN

KEMENKES RI AKL 20501816320

Nama Dagang / Merek : APOLLO Contrast Media Injector

Kelompok / Kelas Resiko : Elektromedik Non Radiasi / B
Kategori Produk : Peralatan Kardiologi

Sub Kategori : Peralatan Kardiologi Diagnostik

Jenis Produk : Angiographic injector and syringe.

Tipe / Ukuran : APO100

Kemasan : Unit
Nama Produsen / Pabrikan : APOSTAR MEDICAL SHANGHAI LTD., China
Untuk APOLLO RT CO., LTD., Hong Kong
Nama Pendaftar : PT. MURTI INDAH SENTOSA, DKI Jakarta

Atas dasar lisensi dari : -

Ketentuan
1. Persetujuan izin edar berlaku sampai dengan 31 Desember 2026.
2. Wajib menyampaikan laporan berkala dan laporan jika ada kejadian yang tidak diinginkan akibat
penggunaan Alat Kesehatan tersebut di atas sesuai ketentuan berlaku.
3. Izin edar ini merupakan persetujuan perpanjangan dari Nomor Izin Edar Alat Kesehatan
KEMENKES RI AKL 20501816320 tanggal 12 September 2018. Dengan demikian izin edar
sebelumnya dinyatakan tidak berlaku.
4. Apabila dikemudian hari ada pihak lain yang berhak atas merek dan/atau keagenan produk
tersebut, pendaftar bersedia mengembalikan izin edar.
5. Penandaan dan informasi produk yang terlampir merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
persetujuan izin edar ini.
6. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan, maka persetujuan izin edar ini akan ditinjau
kembali.

Jakarta, 11 Mei 2022

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 Pesawat 2029, 8011
Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos : 203

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan R.I Nomor 62 Tahun 2017 Tentang Izin Edar Alat Kesehatan,
Alat Kesehatan Diagnostik In Vitro Dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga dengan ini diberikan
persetujuan untuk diedarkan dengan :

NOMOR IZIN EDAR

ALAT KESEHATAN

KEMENKES RI AKL 21501023336

Nama Dagang / Merek : MAGICMAX Universal Diagnostic Dose Meter

Kelompok / Kelas Resiko : Elektromedik Non Radiasi / C
Kategori Produk : Peralatan Radiologi

Sub Kategori : Peralatan Radiologi Diagnostik

Jenis Produk : Dosimeter, Ionizing Radiation, Implanted

Tipe / Ukuran : Terlampir

Kemasan : Unit

Nama Produsen / Pabrikan : IBA DOSIMETRY GMBH, Germany

Nama Pendaftar : PT. MURTI INDAH SENTOSA, DKI Jakarta

Atas dasar lisensi dari : -

Ketentuan
1. Persetujuan izin edar berlaku sampai dengan 20 Agustus 2026.
2. Wajib menyampaikan laporan berkala dan laporan jika ada kejadian yang tidak diinginkan akibat
penggunaan Alat Kesehatan tersebut di atas sesuai ketentuan berlaku.
3. Izin edar ini merupakan persetujuan perpanjangan dari Nomor Izin Edar Alat Kesehatan
KEMENKES RI AKL 21501023336 tanggal 17 Juni 2020. Dengan demikian izin edar sebelumnya
dinyatakan tidak berlaku.
4. Apabila dikemudian hari ada pihak lain yang berhak atas merek dan/atau keagenan produk
tersebut, pendaftar bersedia mengembalikan izin edar.
5. Penandaan dan informasi produk yang terlampir merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
persetujuan izin edar ini.
6. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan, maka persetujuan izin edar ini akan ditinjau
kembali.

Jakarta, 29 November 2021

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2007 Pasal 5 ayat 1
Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 Pesawat 2029, 8011
Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos : 203

LAMPIRAN
NOMOR IZIN EDAR
ALAT KESEHATAN
KEMENKES RI AKL 21501023336

No. Deskripsi Tipe / Kode

1 Carrying Case VDO225115
2 Carrying Case -
3 Carrying Case VD0230880

Dengan ketentuan bahwa izin edar tersebut hanya berlaku untuk deskripsi dan tipe / kode produk yang
tercantum dalam lampiran ini

Jakarta, 29 November 2021

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2007 Pasal 5 ayat 1
Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 Pesawat 2029, 8011
Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos : 203

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan R.I Nomor 62 Tahun 2017 Tentang Izin Edar Alat Kesehatan,
Alat Kesehatan Diagnostik In Vitro Dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga dengan ini diberikan
persetujuan untuk diedarkan dengan :

NOMOR IZIN EDAR

ALAT KESEHATAN

KEMENKES RI AKL 21502911177

Nama Dagang / Merek : CIVCO Carbon Fiber Overlay

Kelompok / Kelas Resiko : Non Elektromedik Non Steril / C
Kategori Produk : Peralatan Radiologi

Sub Kategori : Peralatan Radiologi Terapetik

Jenis Produk : Medical charged-particle radiation therapy system.

Tipe / Ukuran : 20CFHNSUB2 Type-S

Kemasan : Box

Nama Produsen / Pabrikan : CIVCO RADIOTHERAPY, United States

Nama Pendaftar : PT. MURTI INDAH SENTOSA, DKI Jakarta

Atas dasar lisensi dari : -

Ketentuan
1. Persetujuan izin edar berlaku sampai dengan 31 Desember 2024.
2. Wajib menyampaikan laporan berkala dan laporan jika ada kejadian yang tidak diinginkan akibat
penggunaan Alat Kesehatan tersebut di atas sesuai ketentuan berlaku.
3. Izin edar ini merupakan persetujuan perpanjangan dengan perubahan penandaan dari Nomor Izin
Edar Alat Kesehatan KEMENKES RI AKL 21502911177 tanggal 11 Maret 2019. Dengan
demikian izin edar sebelumnya dinyatakan tidak berlaku.
4. Apabila dikemudian hari ada pihak lain yang berhak atas merek dan/atau keagenan produk
tersebut, pendaftar bersedia mengembalikan izin edar.
5. Penandaan dan informasi produk yang terlampir merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
persetujuan izin edar ini.
6. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan, maka persetujuan izin edar ini akan ditinjau
kembali.

Jakarta, 29 Juli 2022

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 Pesawat 2029, 8011
Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos : 203

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan R.I Nomor 62 Tahun 2017 Tentang Izin Edar Alat Kesehatan,
Alat Kesehatan Diagnostik In Vitro Dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga dengan ini diberikan
persetujuan untuk diedarkan dengan :

NOMOR IZIN EDAR

ALAT KESEHATAN

KEMENKES RI AKL 21502022079

Nama Dagang / Merek : CIVCO Headrests

Kelompok / Kelas Resiko : Non Elektromedik Non Steril / C
Kategori Produk : Peralatan Radiologi

Sub Kategori : Peralatan Radiologi Terapetik

Jenis Produk : Medical charged-particle radiation therapy system.

Tipe / Ukuran : Terlampir

Kemasan : Unit Packing

Nama Produsen / Pabrikan : MEDTEC INC. DBA CIVCO RADIOTHERAPY, United States

Nama Pendaftar : PT. MURTI INDAH SENTOSA, DKI Jakarta

Atas dasar lisensi dari : -

Ketentuan
1. Persetujuan izin edar berlaku sampai dengan 31 Desember 2024.
2. Wajib menyampaikan laporan berkala dan laporan jika ada kejadian yang tidak diinginkan akibat
penggunaan Alat Kesehatan tersebut di atas sesuai ketentuan berlaku.
3. Izin edar ini merupakan persetujuan perpanjangan dengan perubahan penandaan dan aksesori
dari Nomor Izin Edar Alat Kesehatan KEMENKES RI AKL 21502022079 tanggal 17 April 2020.
Dengan demikian izin edar sebelumnya dinyatakan tidak berlaku.
4. Apabila dikemudian hari ada pihak lain yang berhak atas merek dan/atau keagenan produk
tersebut, pendaftar bersedia mengembalikan izin edar.
5. Penandaan dan informasi produk yang terlampir merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
persetujuan izin edar ini.
6. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan, maka persetujuan izin edar ini akan ditinjau
kembali.

Jakarta, 01 September 2022

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 Pesawat 2029, 8011
Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos : 203

LAMPIRAN
NOMOR IZIN EDAR
ALAT KESEHATAN
KEMENKES RI AKL 21502022079

No. Deskripsi Tipe / Kode

1 Posifix Supine Headrests 301001BLK
2 Posifix Supine Headrests 301002BLK
3 Posifix Supine Headrests 301003BLK
4 Posifix Supine Headrests 301004BLK
5 Posifix Contoured Headrests 301023
6 Posifix Contoured Headrests 301024
7 Posifix Contoured Headrests 301022
8 Posifix Contoured Headrests 301234
9 Posifix Wide Headrest 301008A
10 Posifix Prone Headrest 301025BLK
11 Posifix Pediatric Headrests 301026
12 Posifix Pediatric Headrests 301027A
13 Silverman Headrests MTSILVER2A
14 Silverman Headrests MTSILVER2B
15 Silverman Headrests MTSILVER2C
16 Silverman Headrests MTSILVER2
17 Silverman Headrests MTSILVER2D
18 Silverman Headrests MTSILVER2E
19 Silverman Headrests MTSILVER2F
20 Extended Head Stop Headrests 301030
21 Extended Head Stop Headrests 301032
22 Extended Head Stop Headrests 301033
23 Extended Head Stop Headrests 301034
24 Timo Headrests MTTIMOB
25 Timo Headrests MTTIMOC
26 Timo Headrests MTTIMO
27 Timo Headrests MTTIMOD
28 Timo Headrests MTTIMOE
29 Timo Headrests MTTIMOF
30 Timo Headrests MTTIMOL
31 MR Posi-S Adapter 301035
32 MR Posi-S Adapter with Backplate 301029
33 Timo Adapter Plate MT350400
34 Wedge, 2.5 107101
35 Wedge, 5 107102
36 Spacer, 20 mm 107103
37 Spacer, 30 mm 107104
38 Spacers & Wedges, Set of four includes Wedges 2.5 107106
39 Silverman MTSHIMS
Lampiran 1 dari 2 Halaman

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 Pesawat 2029, 8011
Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos : 203

No. Deskripsi Tipe / Kode

40 Timo MTSHIMT
41 Type-S Head-Only MTSHIM01
42 Type-S Head, Neck and Shoulders MTSHIMO1S

Dengan ketentuan bahwa izin edar tersebut hanya berlaku untuk deskripsi dan tipe / kode produk yang
tercantum dalam lampiran ini

Jakarta, 01 September 2022

Lampiran 2 dari 2 Halaman

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 Pesawat 2029, 8011
Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos : 203

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan R.I Nomor 62 Tahun 2017 Tentang Izin Edar Alat Kesehatan,
Alat Kesehatan Diagnostik In Vitro Dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga dengan ini diberikan
persetujuan untuk diedarkan dengan :

NOMOR IZIN EDAR

ALAT KESEHATAN

KEMENKES RI AKL 21502611194

Nama Dagang / Merek : CIVCO Thr Types D Ho Standard 10 2.4

Kelompok / Kelas Resiko : Non Elektromedik Non Steril / C

Kategori Produk : Peralatan Radiologi

Sub Kategori : Peralatan Radiologi Terapetik

Jenis Produk : Medical charged-particle radiation therapy system.

Tipe / Ukuran : MTAPUD2.4

Kemasan : Dus

Nama Produsen / Pabrikan : MEDTEC, INC. DBA CIVCO RADIOTHERAPY, USA, United States

Nama Pendaftar : PT. MURTI INDAH SENTOSA, DKI Jakarta

Atas dasar lisensi dari : -

Ketentuan
1. Persetujuan izin edar berlaku sampai dengan 31 Desember 2024.
2. Wajib menyampaikan laporan berkala dan laporan jika ada kejadian yang tidak diinginkan akibat
penggunaan Alat Kesehatan tersebut di atas sesuai ketentuan berlaku.
3. Izin edar ini merupakan persetujuan perubahan berupa perbaikan nama dagang dari Nomor Izin
Edar Alat Kesehatan KEMENKES RI AKL 21502611194 tanggal 9 Agustus 2019. Dengan
demikian izin edar sebelumnya dinyatakan tidak berlaku.
4. Apabila dikemudian hari ada pihak lain yang berhak atas merek dan/atau keagenan produk
tersebut, pendaftar bersedia mengembalikan izin edar.
5. Penandaan dan informasi produk yang terlampir merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
persetujuan izin edar ini.
6. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan, maka persetujuan izin edar ini akan ditinjau
kembali.

Jakarta, 05 Juli 2022

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 Pesawat 2029, 8011
Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos : 203

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan R.I Nomor 62 Tahun 2017 Tentang Izin Edar Alat Kesehatan,
Alat Kesehatan Diagnostik In Vitro Dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga dengan ini diberikan
persetujuan untuk diedarkan dengan :

NOMOR IZIN EDAR

ALAT KESEHATAN

KEMENKES RI AKL 21502914614

Nama Dagang / Merek : CIVCO Thr Types D Hns Standard 2.4

Kelompok / Kelas Resiko : Non Elektromedik Non Steril / C

Kategori Produk : Peralatan Radiologi

Sub Kategori : Peralatan Radiologi Terapetik

Jenis Produk : Medical charged-particle radiation therapy system.

Tipe / Ukuran : MTAPSD2.4

Kemasan : Box

Nama Produsen / Pabrikan : MEDTEC INC. DBA CIVCO RADIOTHERAPY, USA., United States

Nama Pendaftar : PT. MURTI INDAH SENTOSA, DKI Jakarta

Atas dasar lisensi dari : -

Ketentuan
1. Persetujuan izin edar berlaku sampai dengan 31 Desember 2024.
2. Wajib menyampaikan laporan berkala dan laporan jika ada kejadian yang tidak diinginkan akibat
penggunaan Alat Kesehatan tersebut di atas sesuai ketentuan berlaku.
3. Izin edar ini merupakan persetujuan perpanjangan dengan perubahan penandaan dan perbaikan
nama dagang dari Nomor Izin Edar Alat Kesehatan KEMENKES RI AKL 21502914614 tanggal 29
Juli 2019. Dengan demikian izin edar sebelumnya dinyatakan tidak berlaku.
4. Apabila dikemudian hari ada pihak lain yang berhak atas merek dan/atau keagenan produk
tersebut, pendaftar bersedia mengembalikan izin edar.
5. Penandaan dan informasi produk yang terlampir merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
persetujuan izin edar ini.
6. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan, maka persetujuan izin edar ini akan ditinjau
kembali.

Jakarta, 28 Juli 2022

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA UNTUK MENUNJANG KEGIATAN USAHA

LAMPIRAN
IZIN EDAR ALAT KESEHATAN IMPOR
PB-UMKU : 912000849106100010028

Lampiran berikut memuat data teknis Izin Edar Alat Kesehatan Impor, sebagai berikut:

KEMENKES RI AKL 21502320065

Nama Dagang / Merek : CIVCO C-QUAL BREAST BOARD Radiotherapy Patient Support
Kelompok / Kelas Resiko : Non Elektromedik Non Steril / C
Kategori Produk : Peralatan Radiologi
Sub Kategori : Peralatan Radiologi Terapetik
Jenis Produk : Medical charged-particle radiation therapy system.
Tipe / Ukuran : MT400
Kemasan : box
Nama Produsen / Pabrikan : MEDTEC, LLC DBA CIVCO RADIOTHERAPY, United States
Untuk CIVCO RADIOTHERAPY, United States
Atas dasar lisensi dari : -
Ketentuan
1. Persetujuan izin edar berlaku sampai dengan 31 Desember 2024.
2. Wajib menyampaikan laporan berkala dan laporan jika ada kejadian yang tidak diinginkan akibat
penggunaan Alat Kesehatan tersebut di atas sesuai ketentuan berlaku.
3. Apabila dikemudian hari ada pihak lain yang berhak atas merek dan/atau keagenan produk tersebut,
pendaftar bersedia mengembalikan izin edar .
4. Penandaan dan informasi produk yang terlampir merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
persetujuan izin edar ini.
5. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan, maka persetujuan izin edar ini akan ditinjau kembali.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 Pesawat 2029, 8011
Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos : 203

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan R.I Nomor 62 Tahun 2017 Tentang Izin Edar Alat Kesehatan,
Alat Kesehatan Diagnostik In Vitro Dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga dengan ini diberikan
persetujuan untuk diedarkan dengan :

NOMOR IZIN EDAR

ALAT KESEHATAN

KEMENKES RI AKL 21502717679

Nama Dagang / Merek : CIVCO Thermoplastic

Kelompok / Kelas Resiko : Non Elektromedik Non Steril / C

Kategori Produk : Peralatan Radiologi

Sub Kategori : Peralatan Radiologi Terapetik

Jenis Produk : Medical charged-particle radiation therapy system.

Tipe / Ukuran : MTRFX918

Kemasan : Dus

Nama Produsen / Pabrikan : MEDTEC, INC. DBA CIVCO RADIOTHERAPY, United States

Nama Pendaftar : PT. MURTI INDAH SENTOSA, DKI Jakarta

Atas dasar lisensi dari : -

Ketentuan
1. Persetujuan izin edar berlaku sampai dengan 31 Desember 2024.
2. Wajib menyampaikan laporan berkala dan laporan jika ada kejadian yang tidak diinginkan akibat
penggunaan Alat Kesehatan tersebut di atas sesuai ketentuan berlaku.
3. Izin edar ini merupakan persetujuan perpanjangan dan perubahan penandaan dari Nomor Izin
Edar Alat Kesehatan KEMENKES RI AKL 21502717679 tanggal 17 Juli 2019. Dengan demikian
izin edar sebelumnya dinyatakan tidak berlaku.
4. Apabila dikemudian hari ada pihak lain yang berhak atas merek dan/atau keagenan produk
tersebut, pendaftar bersedia mengembalikan izin edar.
5. Penandaan dan informasi produk yang terlampir merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
persetujuan izin edar ini.
6. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan, maka persetujuan izin edar ini akan ditinjau
kembali.

Jakarta, 18 Juli 2022

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 Pesawat 2029, 8011
Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos : 203

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan R.I Nomor 62 Tahun 2017 Tentang Izin Edar Alat Kesehatan,
Alat Kesehatan Diagnostik In Vitro Dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga dengan ini diberikan
persetujuan untuk diedarkan dengan :

NOMOR IZIN EDAR

ALAT KESEHATAN

KEMENKES RI AKL 21502717676

Nama Dagang / Merek : CIVCO Breast Support Handle System

Kelompok / Kelas Resiko : Non Elektromedik Non Steril / C

Kategori Produk : Peralatan Radiologi

Sub Kategori : Peralatan Radiologi Terapetik

Jenis Produk : Medical charged-particle radiation therapy system.

Tipe / Ukuran : MTRFH3

Kemasan : Dus

Nama Produsen / Pabrikan : MEDTEC, INC. DBA CIVCO RADIOTHERAPY, United States

Nama Pendaftar : PT. MURTI INDAH SENTOSA, DKI Jakarta

Atas dasar lisensi dari : -

Ketentuan
1. Persetujuan izin edar berlaku sampai dengan 31 Desember 2024.
2. Wajib menyampaikan laporan berkala dan laporan jika ada kejadian yang tidak diinginkan akibat
penggunaan Alat Kesehatan tersebut di atas sesuai ketentuan berlaku.
3. Izin edar ini merupakan persetujuan perpanjangan dan perbaikan nama produk dari Nomor Izin
Edar Alat Kesehatan KEMENKES RI AKL 21502717676 tanggal 19 Juli 2019. Dengan demikian
izin edar sebelumnya dinyatakan tidak berlaku.
4. Apabila dikemudian hari ada pihak lain yang berhak atas merek dan/atau keagenan produk
tersebut, pendaftar bersedia mengembalikan izin edar.
5. Penandaan dan informasi produk yang terlampir merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
persetujuan izin edar ini.
6. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan, maka persetujuan izin edar ini akan ditinjau
kembali.

Jakarta, 04 Juli 2022

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 Pesawat 2029, 8011
Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos : 203

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan R.I Nomor 62 Tahun 2017 Tentang Izin Edar Alat Kesehatan,
Alat Kesehatan Diagnostik In Vitro Dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga dengan ini diberikan
persetujuan untuk diedarkan dengan :

NOMOR IZIN EDAR

ALAT KESEHATAN

KEMENKES RI AKL 21502918944

Nama Dagang / Merek : CIVCO Baseplate, Hipfix, MR

Kelompok / Kelas Resiko : Non Elektromedik Non Steril / C
Kategori Produk : Peralatan Radiologi

Sub Kategori : Peralatan Radiologi Terapetik

Jenis Produk : Medical charged-particle radiation therapy system.

Tipe / Ukuran : MTPLVC04MR

Kemasan : box

Nama Produsen / Pabrikan : MEDTEC INC. DBA CIVCO RADIOTHERAPY, United States

Nama Pendaftar : PT. MURTI INDAH SENTOSA, DKI Jakarta

Atas dasar lisensi dari : -

Ketentuan
1. Persetujuan izin edar berlaku sampai dengan 31 Desember 2024.
2. Wajib menyampaikan laporan berkala dan laporan jika ada kejadian yang tidak diinginkan akibat
penggunaan Alat Kesehatan tersebut di atas sesuai ketentuan berlaku.
3. Izin edar ini merupakan persetujuan perpanjangan dengan perubahan penandaan dan perbaikan
nama produk dari Nomor Izin Edar Alat Kesehatan KEMENKES RI AKL 21502918944 tanggal 17
Januari 2020. Dengan demikian izin edar sebelumnya dinyatakan tidak berlaku.
4. Apabila dikemudian hari ada pihak lain yang berhak atas merek dan/atau keagenan produk
tersebut, pendaftar bersedia mengembalikan izin edar.
5. Penandaan dan informasi produk yang terlampir merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
persetujuan izin edar ini.
6. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan, maka persetujuan izin edar ini akan ditinjau
kembali.

Jakarta, 29 Juli 2022

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA UNTUK MENUNJANG KEGIATAN USAHA

LAMPIRAN
IZIN EDAR ALAT KESEHATAN IMPOR
PB-UMKU : 912000849106100010028

Lampiran berikut memuat data teknis Izin Edar Alat Kesehatan Impor, sebagai berikut:

KEMENKES RI AKL 21502320063

Nama Dagang / Merek : CIVCO Reloadable Handles Thermoplastic Frame

Kelompok / Kelas Resiko : Non Elektromedik Non Steril / C
Kategori Produk : Peralatan Radiologi
Sub Kategori : Peralatan Radiologi Terapetik
Jenis Produk : Medical charged-particle radiation therapy system.
Tipe / Ukuran : MTPLHA01
Kemasan : Unit
Nama Produsen / Pabrikan : MEDTEC, LLC DBA CIVCO RADIOTHERAPY, United States
Atas dasar lisensi dari : -
Ketentuan
1. Persetujuan izin edar berlaku sampai dengan 31 Desember 2024.
2. Wajib menyampaikan laporan berkala dan laporan jika ada kejadian yang tidak diinginkan akibat
penggunaan Alat Kesehatan tersebut di atas sesuai ketentuan berlaku.
3. Apabila dikemudian hari ada pihak lain yang berhak atas merek dan/atau keagenan produk tersebut,
pendaftar bersedia mengembalikan izin edar .
4. Penandaan dan informasi produk yang terlampir merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
persetujuan izin edar ini.
5. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan, maka persetujuan izin edar ini akan ditinjau kembali.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 Pesawat 2029, 8011
Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos : 203

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan R.I Nomor 62 Tahun 2017 Tentang Izin Edar Alat Kesehatan,
Alat Kesehatan Diagnostik In Vitro Dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga dengan ini diberikan
persetujuan untuk diedarkan dengan :

NOMOR IZIN EDAR

ALAT KESEHATAN

KEMENKES RI AKL 21502717674

Nama Dagang / Merek : HIPFIX Thermoplastic

Kelompok / Kelas Resiko : Non Elektromedik Non Steril / C

Kategori Produk : Peralatan Radiologi

Sub Kategori : Peralatan Radiologi Terapetik

Jenis Produk : Medical charged-particle radiation therapy system.

Tipe / Ukuran : MTHFX1822 - Perforated Reloadable

Kemasan : Dus

Nama Produsen / Pabrikan : MEDTEC, INC. DBA CIVCO RADIOTHERAPY, United States

Nama Pendaftar : PT. MURTI INDAH SENTOSA, DKI Jakarta

Atas dasar lisensi dari : -

Ketentuan
1. Persetujuan izin edar berlaku sampai dengan 31 Desember 2024.
2. Wajib menyampaikan laporan berkala dan laporan jika ada kejadian yang tidak diinginkan akibat
penggunaan Alat Kesehatan tersebut di atas sesuai ketentuan berlaku.
3. Izin edar ini merupakan persetujuan perpanjangan dengan perubahan penandaan dari Nomor Izin
Edar Alat Kesehatan KEMENKES RI AKL 21502717674 tanggal 11 Juli 2019. Dengan demikian
izin edar sebelumnya dinyatakan tidak berlaku.
4. Apabila dikemudian hari ada pihak lain yang berhak atas merek dan/atau keagenan produk
tersebut, pendaftar bersedia mengembalikan izin edar.
5. Penandaan dan informasi produk yang terlampir merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
persetujuan izin edar ini.
6. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan, maka persetujuan izin edar ini akan ditinjau
kembali.

Jakarta, 13 Juli 2022

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 Pesawat 2029, 8011
Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos : 203

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan R.I Nomor 62 Tahun 2017 Tentang Izin Edar Alat Kesehatan,
Alat Kesehatan Diagnostik In Vitro Dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga dengan ini diberikan
persetujuan untuk diedarkan dengan :

NOMOR IZIN EDAR

ALAT KESEHATAN

KEMENKES RI AKL 21502912661

Nama Dagang / Merek : CIVCO Combifix3 System

Kelompok / Kelas Resiko : Non Elektromedik Non Steril / C
Kategori Produk : Peralatan Radiologi

Sub Kategori : Peralatan Radiologi Terapetik

Jenis Produk : Medical charged-particle radiation therapy system.

Tipe / Ukuran : 151005MR

Kemasan : box

Nama Produsen / Pabrikan : MEDTEC INC. DBA CIVCO RADIOTHERAPY, United States

Nama Pendaftar : PT. MURTI INDAH SENTOSA, DKI Jakarta

Atas dasar lisensi dari : -

Ketentuan
1. Persetujuan izin edar berlaku sampai dengan 31 Desember 2024.
2. Wajib menyampaikan laporan berkala dan laporan jika ada kejadian yang tidak diinginkan akibat
penggunaan Alat Kesehatan tersebut di atas sesuai ketentuan berlaku.
3. Izin edar ini merupakan persetujuan perpanjangan dengan perubahan penandaan dari Nomor Izin
Edar Alat Kesehatan KEMENKES RI AKL 21502912661 tanggal 3 Mei 2019. Dengan demikian
izin edar sebelumnya dinyatakan tidak berlaku.
4. Apabila dikemudian hari ada pihak lain yang berhak atas merek dan/atau keagenan produk
tersebut, pendaftar bersedia mengembalikan izin edar.
5. Penandaan dan informasi produk yang terlampir merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
persetujuan izin edar ini.
6. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan, maka persetujuan izin edar ini akan ditinjau
kembali.

Jakarta, 02 Agustus 2022

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 Pesawat 2029, 8011
Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos : 203

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan R.I Nomor 62 Tahun 2017 Tentang Izin Edar Alat Kesehatan,
Alat Kesehatan Diagnostik In Vitro Dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga dengan ini diberikan
persetujuan untuk diedarkan dengan :

NOMOR IZIN EDAR

ALAT KESEHATAN

KEMENKES RI AKL 21502717675

Nama Dagang / Merek : CIVCO Shoulder Retractors

Kelompok / Kelas Resiko : Non Elektromedik Non Steril / C
Kategori Produk : Peralatan Radiologi

Sub Kategori : Peralatan Radiologi Terapetik

Jenis Produk : Medical charged-particle radiation therapy system.

Tipe / Ukuran : 302072

Kemasan : Dus

Nama Produsen / Pabrikan : MEDTEC, INC. DBA CIVCO RADIOTHERAPY, United States

Nama Pendaftar : PT. MURTI INDAH SENTOSA, DKI Jakarta

Atas dasar lisensi dari : -

Ketentuan
1. Persetujuan izin edar berlaku sampai dengan 31 Desember 2024.
2. Wajib menyampaikan laporan berkala dan laporan jika ada kejadian yang tidak diinginkan akibat
penggunaan Alat Kesehatan tersebut di atas sesuai ketentuan berlaku.
3. Izin edar ini merupakan persetujuan perpanjangan dan perubahan penandaan dari Nomor Izin
Edar Alat Kesehatan KEMENKES RI AKL 21502717675 tanggal 17 Juli 2019. Dengan demikian
izin edar sebelumnya dinyatakan tidak berlaku.
4. Apabila dikemudian hari ada pihak lain yang berhak atas merek dan/atau keagenan produk
tersebut, pendaftar bersedia mengembalikan izin edar.
5. Penandaan dan informasi produk yang terlampir merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
persetujuan izin edar ini.
6. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan, maka persetujuan izin edar ini akan ditinjau
kembali.

Jakarta, 08 Juli 2022

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA UNTUK MENUNJANG KEGIATAN USAHA

IZIN EDAR ALAT KESEHATAN IMPOR
PB-UMKU: 912000849106100150016

Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan Perizinan Berusaha Untuk Menunjang Kegiatan Usaha (PB-UMKU), yang
merupakan .Izin edar alat kesehatan impor. kepada Pelaku Usaha berikut ini:

1. Nama Pelaku Usaha : PT MURTI INDAH SENTOSA

2. Nomor Induk Berusaha (NIB) : 9120008491061
3. Alamat Kantor : JL. SULTAN ISKANDAR MUDA NO. 29, KEB. LAMA, , Kota Adm. Jakarta
Selatan, Provinsi DKI Jakarta
Kode Pos:
4. Status Penanaman Modal : Penanaman Modal Dalam Negeri (PMDN)
5. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha : 46691 - Perdagangan Besar Alat Laboratorium, Alat Farmasi Dan Alat
Indonesia (KBLI) Kedokteran Untuk Manusia
6. Lokasi Usaha : wisma murti Jl. Sultan Iskandar Muda Kav.29 Desa/Kelurahan Kebayoran
Lama Selatan, Kec. Kebayoran Lama, Kota Adm. Jakarta Selatan,
Provinsi DKI Jakarta
Kode Pos: 12240

Telah memenuhi persyaratan:

1. Persyaratan Administrasi
2. Persyaratan Teknis dan

Lampiran Perizinan Berusaha Untuk Menunjang Kegiatan Usaha ini memuat data teknis yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari dokumen ini. Pelaku Usaha tersebut di atas wajib menjalankan kegiatan usahanya sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.

Diterbitkan tanggal: 27 Oktober 2022

a.n. Menteri Kesehatan

Menteri Investasi/
Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal,

Ditandatangani secara elektronik

Dicetak tanggal: 28 Oktober 2022

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA UNTUK MENUNJANG KEGIATAN USAHA

LAMPIRAN
IZIN EDAR ALAT KESEHATAN IMPOR
PB-UMKU : 912000849106100150016

Lampiran berikut memuat data teknis Izin Edar Alat Kesehatan Impor, sebagai berikut:

KEMENKES RI AKL 21502220049

Nama Dagang / Merek : Vac-Lok Cushions

Kelompok / Kelas Resiko : Non Elektromedik Non Steril / C
Kategori Produk : Peralatan Radiologi
Sub Kategori : Peralatan Radiologi Terapetik
Jenis Produk : Medical charged-particle radiation therapy system.
Tipe / Ukuran : terlampir
Kemasan : Box
Nama Produsen / Pabrikan : MEDTEC. LLC DBA CIVCO RADIOTHERAPY, United States
Atas dasar lisensi dari : -
Ketentuan
1. Persetujuan izin edar berlaku sampai dengan 31 Desember 2024.
2. Wajib menyampaikan laporan berkala dan laporan jika ada kejadian yang tidak diinginkan akibat
penggunaan Alat Kesehatan tersebut di atas sesuai ketentuan berlaku.
3. Apabila dikemudian hari ada pihak lain yang berhak atas merek dan/atau keagenan produk tersebut,
pendaftar bersedia mengembalikan izin edar .
4. Penandaan dan informasi produk yang terlampir merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
persetujuan izin edar ini.
5. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan, maka persetujuan izin edar ini akan ditinjau kembali.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA UNTUK MENUNJANG KEGIATAN USAHA

LAMPIRAN
IZIN EDAR ALAT KESEHATAN IMPOR
PB-UMKU : 912000849106100150016

KEMENKES RI AKL 21502220049

No. Deskripsi Tipe / Kode

1 Rectangular Vac-Lok Cushion 100 x 100 cm VLB40C Vac-lok, 100x100
Nylon 40l
2 Rectangular Vac-Lok Cushion 100 x 150 cm VLA80C Vac-lok, 100x150
Nylon 80l
3 Rectangular Vac-Lok Cushion 100 x 200 cm VLH90C Vac-lok, 100x200
Nylon 90l
4 Rectangular Vac-Lok Cushion 50 x 70 cm VLF15FC Vac-lok, 50x70 Nylon
15l
5 Rectangular Vac-Lok Cushion 70 x 70 cm VLJ20FC Vac-lok, 70x70 Nylon
index 20l
6 Rectangular Vac-Lok Cushion 70 x 100 cm VLG35FC Vac-lok, 70x100
Nylon index 35l
7 Rectangular Vac-Lok Cushion 75 x 100 cm VLPLV01FC Vac-lok, 75x100
Nyl index 28l
8 Rectangular Vac-Lok Cushion 75 x 120 cm VLPLV02FC Vac-lok 75x120
Nyl index 34l
9 Rectangular Vac-Lok Cushion 75 x 150 cm VLFBB01FC Vac-lok, 75x150
Nyl index 50l
10 Rectangular Vac-Lok Cushion 75 x 180 cm VLFBB02FC Vac-lok, 100x100
Nylon 40l

Dengan ketentuan bahwa izin edar tersebut hanya berlaku untuk deskripsi dan tipe / kode produk yang tercantum
dalam lampiran ini
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA UNTUK MENUNJANG KEGIATAN USAHA

LAMPIRAN
IZIN EDAR ALAT KESEHATAN IMPOR
PB-UMKU : 912000849106100010028

Lampiran berikut memuat data teknis Izin Edar Alat Kesehatan Impor, sebagai berikut:

KEMENKES RI AKL 21502320064

Nama Dagang / Merek : CIVCO EXACT HIP-FIX LOK-BAR Radiotherapy Patient Support
Kelompok / Kelas Resiko : Non Elektromedik Non Steril / C
Kategori Produk : Peralatan Radiologi
Sub Kategori : Peralatan Radiologi Terapetik
Jenis Produk : Medical charged-particle radiation therapy system.
Tipe / Ukuran : 20VARSUB10
Kemasan : box
Nama Produsen / Pabrikan : MEDTEC, LLC DBA CIVCO RADIOTHERAPY, United States
Untuk CIVCO RADIOTHERAPY, United States
Atas dasar lisensi dari : -
Ketentuan
1. Persetujuan izin edar berlaku sampai dengan 31 Desember 2024.
2. Wajib menyampaikan laporan berkala dan laporan jika ada kejadian yang tidak diinginkan akibat
penggunaan Alat Kesehatan tersebut di atas sesuai ketentuan berlaku.
3. Apabila dikemudian hari ada pihak lain yang berhak atas merek dan/atau keagenan produk tersebut,
pendaftar bersedia mengembalikan izin edar .
4. Penandaan dan informasi produk yang terlampir merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
persetujuan izin edar ini.
5. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan, maka persetujuan izin edar ini akan ditinjau kembali.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 Pesawat 2029, 8011
Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos : 203

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan R.I Nomor 62 Tahun 2017 Tentang Izin Edar Alat Kesehatan,
Alat Kesehatan Diagnostik In Vitro Dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga dengan ini diberikan
persetujuan untuk diedarkan dengan :

NOMOR IZIN EDAR

ALAT KESEHATAN

KEMENKES RI AKL 21502810140

Nama Dagang / Merek : BODY PRO-LOK Short Board Ultra Lite System
Kelompok / Kelas Resiko : Non Elektromedik Non Steril / C
Kategori Produk : Peralatan Radiologi
Sub Kategori : Peralatan Radiologi Terapetik

Jenis Produk : Medical charged-particle radiation therapy system.

Tipe / Ukuran : MTSBRT420

Kemasan : Unit
Nama Produsen / Pabrikan : MEDTEC, INC. DBA CIVCO RADIOTHERAPY, USA, United States

Nama Pendaftar : PT. MURTI INDAH SENTOSA, DKI Jakarta

Atas dasar lisensi dari : -

Ketentuan
1. Persetujuan izin edar berlaku sampai dengan 31 Desember 2024.
2. Wajib menyampaikan laporan berkala dan laporan jika ada kejadian yang tidak diinginkan akibat
penggunaan Alat Kesehatan tersebut di atas sesuai ketentuan berlaku.
3. Izin edar ini merupakan persetujuan perpanjangan dengan perubahan penandaan dari Nomor Izin
Edar Alat Kesehatan KEMENKES RI AKL 21502810140 tanggal 19 Juli 2019. Dengan demikian
izin edar sebelumnya dinyatakan tidak berlaku.
4. Apabila dikemudian hari ada pihak lain yang berhak atas merek dan/atau keagenan produk
tersebut, pendaftar bersedia mengembalikan izin edar.
5. Penandaan dan informasi produk yang terlampir merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
persetujuan izin edar ini.
6. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan, maka persetujuan izin edar ini akan ditinjau
kembali.

Jakarta, 29 Agustus 2022

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.