FORM PEMANTAUAN PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN

PADA SEKOLAH

Nama Tempat : .................................... Alamat :

Nama Pemilik : .................................... ..................................
NIK : .................................... Tanggal Pengambilan Data :
No. HP : .................................... ..................................

No SUBJEK PENILAIAN NILAI No SUBJEK PENILAIAN NILAI

1 SARANA PRASARANA b) Penggunaan Masker
a. Ada dan di fungsikan 100 a. Semua guru & karyawan memakai masker 100
Tempat cuci tangan + i) Guru dan karyawan
a) b. Ada namun tidak difungsikan / digunakan 50 b. Ditemukan ≥ 50% memakai masker 75
sabun atau handsanitizer
c. Tidak ada tempat cuci tangan/handsanitizer 0 c. Ditemukan ≤ 50% memakai masker 25
a. Ada dan di fungsikan 100 d. Semua tidak memakai masker 0
b) Thermogun b. Ada namun tidak difungsikan / digunakan 50 a. Semua murid memakai masker 100
ii) Peserta didik/murid
c. Tidak ada thermogun 0 b. Ditemukan ≥ 50% murid memakai masker 75
a. Ada dan di fungsikan 100 c. Ditemukan ≤ 50% murid memakai masker 25
Alat semprot dan/
c) b. Ada namun tidak difungsikan / digunakan 50 d. Semua tidak memakai masker 0
atau kanebo
c. Tidak ada alat semprot disinfektan &kanebo 0 a. Tidak terdapat kerumunan 100
a. Ada dan di fungsikan 100 Tidak berkerumun b. Terdapat kerumunan ≤ 3 orang 75
c)
d) Disinfektan / jaga jarak
b. Ada namun tidak difungsikan / digunakan 50 c. Terdapat kerumunan ≥ 3 orang 25
Berkerumunan dalam jumlah masif dan
c. Tidak tersedia disinfektan 0 d. 0
berdesakan
a. Terdapat persediaan masker cukup / banyak 100 a. Semua dilakukan Pengecekan suhu 100
e) Persediaan Masker b. Terdapat persediaan masker sedikit/kurang 50 d) Pengecekan suhu b. Sebagian dilakukan Pengecekan Suhu 50
c. Tidak terdapat persediaan masker 0 c. Tidak dilakukan pengecekan suhu 0
Dilakukan penyemprotan secara rutin &
a. Ada dan ditempatkan secara strategis 100 a. 100
Media Edukasi (Poster, berkala
f) b. Ada namun tidak ditempatkan secara strategis 50 Penyemprotan b. Sering dilakukan penyemprotan 75
Banner, Leaflet, dll) e)
c. Tidak terdapat media edukasi 0 disinfektan c. Kadang-kadang dilakukan penyemprotan 50
g) Pengaturan jarak d. Tidak pernah dilakukan penyemprotan 0
Diruang kelas a. Pengaturan jarak minimal 1 meter 100 a. Durasi waktu ≤ 3 jam 100
i) Durasi waktu kegiatan
f)
b. Pengaturan jarak kurang dari 1 meter 50 belajar mengajar b. Durasi waktu > 3 jam 50
c. Tidak terdapat pengaturan jarak 0 Jumlah nilai 0
Di kantin atau sarana a. Pengaturan jarak minimal 1 meter 100 Katagori TIDAK PATUH PROTOKOL KESEHATAN
ii)
prasana sekolah
lainnya b. Pengaturan jarak kurang dari 1 meter 50
c. Tidak terdapat pengaturan jarak 0 *coret yang tidak perlu

Petugas Protokol a. Terdapat petugas pengawas prokes 100

h) Katagori Penilaian Petugas Pemantau
Kesehatan b. Tidak terdapat petugas prokes 0

2 PERILAKU Tidak Patuh Protokol Kesehatan : 0 - 825

a. Semua orang mencuci tangan/memakai handsanitizer 100 Kurang Patuh Protokol Kesehatan : 825 - 1500
Melakukan cuci b. Ditemukan ≥ 50% mencuci tangan/memakai handsanitizer 75 Patuh Protokol Kesehatan : > 1500 (…………)
a) tangan/memakai c Ditemukan ≤ 50% mencuci tangan/memakai handsanitizer 25 Jabatan: …………..
handsanitizer
d. Tidak ada yang mencuci tangan/memakai handsanitizer 0