KUESIONER SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT

PADA UNIT LAYANAN UPT PUSKESMAS SINDANG DATARAN

KABUPATEN REJANG LEBONG

08.00 - 12.00
Tanggal Survey : Jam Survey :
13.00 - 17.00

PROFIL

Jenis Kelamin : L P

Pendidikan : SD SMP SMA S1 S2 S3

Pekerjaan : PNS TNI POLRI SWASTA WIRAUSAHA

Lainnya

Jam layanan Yang diterima : ……………………………………….. (Misalnya KTP, Akta, Sertifikat, Poli umum dll)

PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN

(Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat / Responden)

1. Bagaimana pendapat saudara tentang P*) 6. Bagaimana pendapat saudara tentang kompetensi/ P*)
kesesuaian persyaratan pelayanan dengan Kemampuan petugas dalam pelayanan
jenis pelayanannya
a. Tidak Sesuai 1 a. Tidak Sesuai 1
b. Kurang Sesuai 2 b. Kurang Sesuai 2
c. Sesuai 3 c. Sesuai 3
d. Sangat Sesuai 4 d. Sangat Sesuai 4

2. Bagaimana Pemahaman saudara tentang 7. Bagaimana Pendapat Saudara tentang perilaku petugas
kemudahan prosedur pelayanan di unit ini dalam pelayanan terkait kesopanan dan keramahan
a. Tidak Sesuai 1 a. Tidak Sesuai 1
b. Kurang Sesuai 2 b. Kurang Sesuai 2
c. Sesuai 3 c. Sesuai 3
d. Sangat Sesuai 4 d. Sangat Sesuai 4

3. Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan 8. Bagaimana pendapat saudara tentang kualitas
waktu dalam memberikan pelayanan sarana dan prasarana
a. Tidak Sesuai 1 a. Tidak Sesuai 1
b. Kurang Sesuai 2 b. Kurang Sesuai 2
c. Sesuai 3 c. Sesuai 3
d. Sangat Sesuai 4 d. Sangat Sesuai 4

4. Bagaimana pendapat saudara tentang 9. Bagaimana pendapat anda tentang penanganan

kewajaran biaya / tarif dalam pelayanan Pengaduan pengguna layanan
a. Tidak Sesuai 1 a. Tidak Sesuai 1
b. Kurang Sesuai 2 b. Kurang Sesuai 2
c. Sesuai 3 c. Sesuai 3
d. Sangat Sesuai 4 d. Sangat Sesuai 4

5. Bagaimana pendapat saudara tentang

Kesesuaian produk layanan antara yang
tercantum dalam standar pelayanan dengan
hasil yang diberikan
a. Tidak Sesuai 1
b. Kurang Sesuai 2
c. Sesuai 3
d. Sangat Sesuai 4