USULAN PENERIMA ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML) BAGI RUMAH TANGGA Sesuai dengan ketentuan Pasal 3 ayat 2 Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 11 Tahun 2023 tentang Penyediaan Alat Memasak Berbasis ListrikBagi Rumah Tangga, bahwa salah satu syarat calon penerima AML yaitu diusulkan berdasarkan validasi desa/Lurah atau pejabat yang setingkat. Nama : SARTONO. NIK :3329122704700003 Jabatan : KEPALA DESA Desa : KALIBUNTU, Kecamatan —: LOSARI Kabupaten: BREBES Provinsi : JAWA TENGAH. Berdasarkan pantauan terhadap sejumlah 45 (empat puluh lima) rumah tangga sebagaimana terlampir, maka kami menyatakan bahwa rumah tangga tersebut layak menerima AML. Kami mengusulkan kepada Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral, kiranya terhadap rumah tangga tersebut di atas dapat menerima AML.DAFTAR NAMA USULAN CALON PENERIMA ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML) DESA KALIBUNTU KECAMATAN LOSARI KABUPATEN BREBES ] Telah | Mene mem | gunak No Nama NIK Nomor KK ope. | Daya | Alamat. =| Desa | Kecama | Kabupa | Provinsi | No.HP | ikl | an (va) tan ten AML | LPG3 om | Ke | om 1 APPAR | aaeasea7ei000s | 3520az2a0207E3—9 | 14334875518 | T300 | RTOOARWoOS Brebes_| Jawa Tengah | O85761475i25 | YY 2._[ PARNO Sr 3829122004150021 | 45027924740 | 900_| RT003 RW 008 Brebes | Jawa Tengah_| 085712293097 |_T | _T 3._| ALAM LESWIANA '329120408680010 | 3329120212130001 | 14361994016 | 900 | RT 003 RW 008, Brebes | Jawa Tengah | 087737754669 |_T | _T “4 [ROIS SWANTO '33291271808730007 | 3320122402076344 | 32133368939 | 450 | RT O05 RW 008 Brebes 083675020979 | T | _T S._[KASIR '3329120105570003 | 3329122402076220 | 522550210778 | 900 | RT001 RW 004 | Kalibuntu | Losari__| Brebes 083623589205 | T| _T 6._| KUSNAN '3379121406870003 | 3329172402076284 | 32132892137 | 900 | RT001 RW001 | Kalibuntu | Losati | Brebes | Jawa Tengah | 083125430566 | T_| _T 7._| AMSIRUN. '3329120507680001 | 3329122402076283 | 494974 900 | RT003 RW 003 | Kalibuntu | Loseri | Brebes | Jawa Tengah | 067716806021 | T | _T &. | ENDAM PUITRARAYU | 332912a50s0s0001 | 3329171512110015 | 522551142763 | 900 | RTOOL RW 003 | Kellbuntu | Losari__| Brebes | Jawa Tengah | o83ezesse15 | T |. T 3. YaKUT "| sa2et2a1074s0010 | 3329122402075773 | 522550222064 | 900 | RTOO3 RW002 | Kalibuntu | Losari | Brebes | Jawa Tengah | 085642046788 Par 410. | AMIN ROZAQ TRI 3529120802770004 | 3329172409120006 | 522551584395 | 900 | RTOOA RWOO1 | Kalibuntu | Losari__| Brebes | Jawa Tengah | 085228438273, T 11, | ROMLAH 3329124107560015 | 3329122402076533 | 522550221081 | 900 | AT 003 RW 002 | Kalibuntu | Lorari | rebes | Jawa Tengah | 085290602877 |__| T 12. | NURHIDAVAT 352912170s660001 | 3379172407076479 | 522550543223 | 900 | RTOS RW 003 | Kallbuntu | Losari | Grebes | Jawo Tengah | 083195907985 | T | _T 33. | KURNAENI “[ 3329124812780006 | 3329172402075603 | 56910572603 | 900 | RTOO2RW003 | Kalbuntu | Losari__| Brebes | Jawa Tengah | 083827712048 | T | T 14. | AINURROFIK '3379170810640004 | 3329172402076172 | 52255040004 | 900 | RT00% RW 004 | Kalibuntu | Losari | Brebes | Jawa Tengah | o8seox6si764 | T | T 45. | ROBBY ADIVUDHATE | 3329121111950005 | 3329122402075672 | 14427692596 | 900 | RTOOSRW002 _| Kalbuntu | Losari | Brebes | JawaTTengah_| 085713051095 | T | T 16. | TUIASTUT 3379125503830012 | 3329127702120008 | 522550807601 | 00 | RT 008 RW 003 | Kalibuntu | Losarl__| Brebes | Jawa Tengah | 085726985169 |__| T 17. | RASWID_ '3329122206640001 | 3329120202120012 | 522550416611_| 450 _| RTO03 RW002 _| Kalibuntu | Losari__| Brebes | Jawa Tengah | 081228261262 | T rT 18, | BUDIUTOMO | 3829121504950008 | 3329122602075822 | 522550330569 | 600 | RTOO2RW001 | Kalbuntu | Losari | Brebes | Jawa Tengah | 085797638693 | T | T 19, | WAKIAH | ss2sr2asoseo000e | 3329172402075264 | 45023821411 | 900 | RTOOA RW001 | Kalibuntu | Losari__| Brebes | Jawa Tengah | 081226863874 | T | T 20._| MISKI + 3320120107720016 | 3329122402076266 | 14330485915 | 900 | AT 003 RW 003 | Kalibuntu | Locari | Brebes | Jawa Tengah | 083621051075 |__| _T 21. | ROW! '3329120107660028 | 3329122402076034 | 522551141071 | 900 | RTO03RW003 | Kalibuntu | Losari Brebes | Jawa Tengah | 083115915263. Z T 22. | SUYATIAO 382912051279000S | 3829122402076306 | 522550789235 | 200 | RTOO3 RW.00S _| Kallbuntu | Losari_| Brebes | Jawa Tengah | 085776419290 |_T_|_T 723. | AHMAD LUTFI AL ARIF | 3329120608020001 | 3329122402076272 | 522550812880 | 900 | RTO03RW 003 | Kalibuntu | Losari_| Brebes 083120235715 | _T | 1 24, | SATORI -3175060711650008 | 3175062701054535 | 32010148792 | 1300 | RTOS RW 004 _| Kalbuntu | Losari | Brebes 087ss676s466 |_| T 25. | SUDARYO 3329120309570001 | 3329122001160006 | 522550237547 | 900 [RT 001 RW.003 | Kalibuntu | Losar! | Brebes | Jawa Tengah | os3isacs16ss | T | TSUTRISNO 3329122402076626 | 3320121402620004 | 14262694921 | 900 | RTOOL RWO02 | Kaibuntu | Losar Tawa Tengah | 087730696760 | _T[T ‘SUNANDAR | 3329121205830004 | 3329120309130025 | 522550237628 | 450 _| RT 004 RW002_| Kalibuntu | Losari Jawa Tengah | 083169983889 |__T T 5. [SUNARNO '3329120208680005 | 3329172402075685 | 14338373617 | 900 | RT002 RW002 | Kalibuntu | Losar Jawa Tengah | 093812593465 [_T | T 29. [TRI SUTRISNO, '3329121005920009 | 3329122402075803 | 522550607648 | 900 RT004 RW002 | Kalibuntu | Losari ‘awa Tengah | 085727233650 |_T | T 30. | VERA YULIA ANGGRAENI | 3329127007980002 | 3329122402076101 | 552550100214 | 450 | RT002 RW 002__| Kalibuntu | Losar osse67i26536| Tt | _T 31. | SOPANDI 3829120705640002 | 3329122402076480 | 32348732020 | 1300 | RT 003 RW O04 | Kalibuntu | Losari ossisaz97aai | T | T 32. | INDAH PURWANTI | 3329125412990008 | 3379122311180008 | 86738830090 | 900 _| RTOO1 RW 004 _| Kalibuntu | Losar ‘awa Tengah _| 085772381665 [_T | _T 33. | SIGIT ADE PUTRA 3329121710890001 | 3329120702170005 | 522551327302 _| 900_| RT003RW004_| Kalibuntu | Losari Jawa Tengah | 081779259727 + + 34, | SUHERMAN 3329120107910054 | 3329122809160017 | 52255083713 | 900 | RT005 RW 004 | Kaibuntu | Losari “awa Tengah | 085722730543 | T 35. | NURLAELAH 3329124607830004 | 3329122402076400 | 522550117273 | 450 | RT004 RW 004 | Kaibuntu | Losar “awa Tengah | 087730994042 T 36. | AHMAD SATOR '3329122704910007 | 3829120602170004 | 522550800542 | 1300 | RT.004 RW 004 | Kaibuntu | Losar ‘awa Tengah | 085222389647 |_T | T 37._| SUDIMAN '3329172409720005 | 382912402076065 _| 52255073995 | 450 | RT004RW003__| Kaibuntu | Losar ‘awaTengah | 095640649765 [_T | _T 38. | MELIVANA '3329125705980001 | 3329122711170023 | 52255036804 | 450 | RT003 RW004 | Kalibuntu | Losar Jawa Tengah | 095924817684 [_T | _T (39. | AKMAD. '3329120508600003 | 3329122602160005 | 522551387887 _| 1300 | RT001 RW003__| Kaibuntu | Losari ‘awa Tengah | 082220110007 | _T_[T 40. | TAUDIN 3829120107680106 | 2829121811160012 | 45104194472 | 900 | RT 004 RW O04 | Kalibuntu | Losar ‘awa Tengah | 081392826102 |_T_|_T a1. | SAHARI 3329121505690006 | 3329122402076047 | 522550675641 | 450 | RT004 RW 003 _| Kalbuntu | Losar oaseasaszaea | Tt | T 42, | CASTIP -3329121612690005 | 3329120508150024 | 32173948617 | 900__| RT003 RW 004 _| Kalibuntu | Losar 098742429519 |_T | _T 43. 1730807048310: | 3329122402076135 | 3201352648 | 900 | RT003 RW O04 | Kalibuntu | Losari osizisazia69 | T |T 44 3329121706820009 | 3329121303150017 | 522551409245 | 900 | RT001 RW O04 _| Kalibuntu | Losai ose6is02600 [1 |T 4. '3329124507610010 | 3329120906210013 | 86001880045 | 900 | RTO04 AW 003 _| Kalibuntu | Losari_ oasesaisoz09 | Tt | 7 opember 2023 libuntuSURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama APIFAH NIK 33291259078 10005 ID Pelanggan —_: 14334875516 Alamat Kalibuntu Rr 004 RW 004 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak memiliki alat memasak berbasis listrik (AML). Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga. Brebes, 28 Oktober 2023 > Apifah3 oe SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML) Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama : PARNO NIK + 3329121007840023 ID Pelanggan —_: 45027924740 Alamat : Kalibuntu RT 003 W 004 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak memiliki alat memasak berbasis listrik (AML). Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga. Brebes, 28 Oktober 2023 moHous SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Alam Lesmana NIK 3329120408680010 ID Pelanggan —_: 14361994016 Alamat Kalibuntu Rr 003 W 004 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak memiliki alat memasak berbasis listrik (AML). Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga. Brebeg, 28 Oktober 2023 - Alam Lesmana-4- SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama K, ROIS ISWANTO- NIK 3329121808730007 ID Pelanggan —_: 32133368939 Alamat Kalibuntu Rr 005 RW 004 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak memiliki alat memasak berbasis listrik (AML). Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga. Brebes, 28 Oktober 2023 K. Rois Iswantozig SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama KASIR NIK : 3329120105570003 ID Pelanggan —_: 522550210778 Alamat : Kalibuntu RT 005 RW 004 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak memiliki alat memasak berbasis listrik (AML). Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga. Brebes, 28 Oktober 2023 SIRieee SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama USNAN NIK 1 3329121406820003 ID Pelanggan 2132892137 Alamat : Kalibuntu Rr 001 RW 001 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak memiliki alat memasak berbasis listrik (AML). Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga. Brebes, 28 Oktober 2023 KUSNAN-T= SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama AMSIRUN NIK 1 3329120507680001 ID Pelanggan —_: 494974 Alamat Kalibuntu RT 003 RW 003 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak memiliki alat memasak berbasis listrik (AML). Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga. Brebes, 28 Oktober 2023 AMSIRI=B= SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama ENDAH PUI RAHAYU NIK 329124505050001 ID Pelanggan 22551142783 Alamat : Kalibuntu RT 003 RW 003 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak memiliki alat memasak berbasis listrik (AML). Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga. Brebes, 28 Oktober 2023 2 ENDAH PUJI RAHAYU-9- SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama YAKUTI NIK 1 3329124107450010 ID Pelanggan —_: 522550222064 Alamat Kalibuntu RT 003 RW 002 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak memiliki alat memasak berbasis listrik (AML). Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga. Brebes, 28 Oktober 2023 ov YAKUTI-102 SURAT PERNYATAAN ‘TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama = AMIN ROZAQ TRI NIK 2 3329120902770004 ID Pelanggan 22551584395 Alamat Kalibuntu RT 004 RW 001 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak memiliki alat memasak berbasis listrik (AML). Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga. Brebey, 28 Oktober 2023 7 AMIN/ROZAQ TRISide SURAT PERNYATAAN ‘TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ROMLAH NIK +: 3329124107560015 ID Pelanggan 22550221081 Alamat Kalibuntu RT 001 RW 002 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak memiliki alat memasak berbasis listrik (AML) Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga. Brebes, 28 Oktober 2023 4s ROMLAH.-122 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : NURHIDAYAT NIK 3329121706660001 ID Pelanggan —_: 522550543223 Alamat : Kalibuntu RT 003 RW 003 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak memiliki alat memasak berbasis listrik (AML). Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga. Brebes, 28 Oktober 2023 eo NYRHIDAYAT-132 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama KURNAENI NIK 3329124512780006 ID Pelanggan —_: 56910572603 Alamat : Kalibuntu RT 002 RW 003 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak memiliki alat memasak berbasis listrik (AML) Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga. Brebes, 28 Oktober 2023 ate KURNAENI-142 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : AINURROFIK NIK : 33291209 10640004 ID Pelanggan —: 52255040004 Alamat Kalibuntu RT 001 RW 004 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak memiliki alat memasak berbasis listrik (AML). Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga. Brebes, 28 Oktober 2023 a ~ AINURROFIK-15- SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ROBBY ADIYUDHA TE NIK 1 3329121111950005 TD Pelanggan _: 14427692596 Alamat Kalibuntu RT 003 RW 002 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak memiliki alat memasak berbasis listrik (AML). Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga. Brebes, 28 Oktober 2023-16- SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : TUTL ASTUTI NIK 2 9329125503830012 TD Pelanggan —_: 522550807601 Alamat : Kalibuntu Rr 004 RW 003 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak memiliki alat memasak berbasis listrik (AML) Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga. Brebes, 28 Oktober 2023 ASTUTI-i7- SURAT PERNYATAAN ‘TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : RASWID NIK 1 3329122206640001 ID Pelanggan —_: 522550416611 Alamat : Kalibuntu RT 003 RW 002 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak memiliki alat memasak berbasis listrik (AML). Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga. Febes, 28 Oktober 2023 * SWID- 182 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama BUDI UTOMO NIK : 3329121504950008 ID Pelanggan —_: 522550330569 Alamat Kalibuntu Rr 001 RW 001 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak memiliki alat memasak berbasis listrik (AML) Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga. Brebes, 28 Oktober 2023 oF BUD} UTOMO-192 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : WAKIAH NIK 3329124906800004 ID Pelanggan —_: 45023821411 Alamat : Kalibuntu RT 004 RW 001 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak memiliki alat memasak berbasis listrik (AML). Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga. Brebes, 28 Oktober 2023 ee WAKIAH- 20° SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama MISKI NIK : 3329120107720016 ID Pelanggan —_: 14339485915 Alamat Kalibuntu RT 003 RW 003 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak memiliki alat memasak berbasis listrik (AML). Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga. Brebes, 28 Oktober 202334 5 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ROW! NIK 3329120107660028 ID Pelanggan 22551141071 Alamat Kalibuntu Rr 003 RW 003 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak memiliki alat memasak berbasis listrik (AML). Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga. Brebes, 28 Oktober 2023 a ROW!-222 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama SUYATMO NIK 3329120512790005 ID Pelanggan —_: 522550789235 Alamat Kalibuntu Rr 003 RW 003 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak memiliki alat memasak berbasis listrik (AML). Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga. Brebes, 28 Oktober 2023 a eae SUYATMO-232 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama AHMAD LUTFI AL ARIF NIK 1 3329120608020001 ID Pelanggan —_: 522550812880 Alamat : Kalibuntu RT 003 RW 003 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak memiliki alat memasak berbasis listrik (AML). Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga. Brebe§, 28 Oktober 2023 ‘ a oa LUTFI AL ARIF-242 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama SATORI NIK 3175060211650009 ID Pelanggan —_: 32010148792 Alamat Kalibuntu RT 003 RW 004 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak memiliki alat memasak berbasis listrik (AML). Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga. Brebes, 28 Oktober 2023-25- SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama SUDARYO NIK 1 3329120309570001 ID Pelanggan —_: 522550237547 Alamat Kalibuntu Rr 001 RW 003 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak memiliki alat memasak berbasis listrik (AML), Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga. es, 28 Oktober 2023 7 sUDARYO- 26 - SURAT PERNYATAAN ‘TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : SUTRISNO NIK 1 3329122402076626 ID Pelanggan —: 14262694921 Alamat : Kalibuntu RT 001 RW 002 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak memiliki alat memasak berbasis listrik (AML). Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga. Bppbes, 28 Oktober 2023 ‘SUPRISNO,-27- SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : SUNANDAR NIK 3329121205830004 ID Pelanggan —_: 522550237628 Alamat : Kalibuntu RT 004 RW 002 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak memiliki alat memasak berbasis listrik (AML). Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga. Brebes, 28 Oktober 2023 Jat SUNANDAR- 28 - SURAT PERNYATAAN ‘TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : SUNARNO NIK 1 3329120208680005, ID Pelanggan —: 14338373617 Alamat : Kalibuntu Rr 002 RW 002 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak memiliki alat memasak berbasis listrik (AML). Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga. Brebes, 28 Oktober 2023- 292 SURAT PERNYATAAN ‘TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : TRI SUTRISNO NIK }32912 1005920009 ID Pelanggan 550607648 Alamat : Kalibuntu RT 004 RW 002 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak memiliki alat memasak berbasis listrik (AML). Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga. Brebes, 28 Oktober 2023 4 TRI BUTRISNO-302 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama VERA YULIA ANGGRAENI NIK :329127007980002 ID Pelanggan —_: 552550100214 Alamat Kalibuntu Rr 002 RW 004 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak memiliki alat memasak berbasis listrik (AML). Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga. Brebes, 28 Oktober 2023 a vera funk ancoraent-312 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML) Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama : SOPANDI NIK 3329 120705640002 ID Pelanggan 2148732020 Alamat Kalibuntu RT 003 RW 004 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak memiliki alat memasak berbasis listrik (AML) Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga. Brebes, 28 Oktober 2023 SOPAMpDI-32- SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama 2 INDAH PURWANTI NIK 1 3329125412990003 ID Pelanggan —_: 86238830490 Alamat : Kalibuntu RT 005 RW 004 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak memiliki alat memasak berbasis listrik (AML). Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga. Brebes, 28 Oktober 2023 LE << _INDAH PURWaNTI- 33 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama SIGIT ADE PUTRA NIK 3329121710890001 ID Pelanggan —_: 522551327302 Alamat Kalibuntu RT 003 RW 004 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak memiliki alat memasak berbasis listrik (AML} Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga. Brebes, 28 Oktober 2023 Wy SIGIT ADE PUTRA-34- SURAT PERNYATAAN ‘TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML) Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama }UHERMAN NIK 3291217 10890001 ID Pelanggan 2255083713 Alamat : Kalibuntu RT 005 RW 004 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak memiliki alat memasak berbasis listrik (AML). Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga. Breljes, 28 Oktober 2023 HERMAN-352 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : NURLAELAH, NIK 2 3329124607830004 ID Pelanggan —_: 522550117273 Alamat : Kalibuntu RT 004 RW 004 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak memiliki alat memasak berbasis listrik (AML) Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga. Brebes, 28 Oktober 2023 NURLAELAH,26> SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : AHMAD SATORI NIK 3329122704910007 ID Pelanggan —_: 56506142613 Alamat : Kalibuntu RT 004 RW 004 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak memiliki alat memasak berbasis listrik (AML). Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga. Brebes, 28 Oktober 2023 oF AHMAD SATORI-37- SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : SUDIMAN NIK 3329122409720005 ID Pelanggan —_: 52255073995 Alamat : Kalibuntu RT 004 RW 003 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak memiliki alat memasak berbasis listrik (AML) Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga. Brebes, 28 Oktober 2023 SUPIMAN-38- SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : MELIYANA NIK : 3329125705990001 ID Pelanggan —_: 52255036804 Alamat : Kalibuntu RT 003 RW 004 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak memiliki alat memasak berbasis listrik (AML), Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga. Brebes, 28 Oktober 2023 IELIYANA-39- SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : AKMAD NIK : 3329120508690003 ID Pelanggan —_: 522551387887 Alamat : Kalibuntu RT 001 RW 003 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak memiliki alat memasak berbasis listrik (AML). Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga. Brebes, 28 Oktober 2023 Va AKMAD,-402 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : TAJUDIN NIK +: 3329120107680106 ID Pelanggan 5104194472 Alamat : Kalibuntu RT 004 RW 004 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak memiliki alat memasak berbasis listrik (AML) Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga. Brebé¥, 28 Oktober 2023 TAJUPIN-41- SURAT PERNYATAAN ‘TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : SAHARI NIK + 3329121505690006 ID Pelanggan —_: 522550675641 Alamat : Kalibuntu RT 004 RW 004 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak memiliki alat memasak berbasis listrik (AML). Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga. Brebes, 28 Oktober 2023 ‘SAHARI- 42 - URAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : CASTIP NIK 3329121612690005 ID Pelanggan 12123948617 Alamat : Kalibuntu RT 003 RW 004 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak memiliki alat memasak berbasis listrik (AML) Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga. Brebes, 28 Oktober 2023 2 cASTIP-43- URAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : AGUS NIK 1 317308070483 1001 ID Pelanggan —_: 32013526048 Alamat : Kalibuntu RT 003 RW 004 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak memiliki alat memasak berbasis listrik (AML). Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga. Brebes, 28 Oktober 2023 go AGUS-442 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama suTOYO NIK 329 121706820009 ID Pelanggan 22551400245 Alamat Kalibuntu Rt 001 RW 004 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak memiliki alat memasak berbasis listrik (AML). Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga. Brebes, 28 Oktober 2023 $-45¢ SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama ‘CASMU NIK : 3329124507610010 ID Pelanggan —_: 86001880045 Alamat Kalibuntu RT 001 RW 004 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak memiliki alat memasak berbasis listrik (AML). Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga. Brebes, 28 Oktober 2023 CASMU