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DIABETES MELLITUS

Fundamentos del Diagnstico


La diabetes tipo 1:

Poliuria, polidipsia y prdida de peso asociada con la glucosa plasmtica al azar

de 200 mg / dL.

concentraciones plasmticas de glucosa de 126 mg / dL o ms despus del ayuno nocturno, documentada en ms de una ocasin. Cetonemia, cetonuria, o ambas cosas. Islote autoanticuerpos se presentan con frecuencia.

La diabetes tipo 2:

La mayora de los pacientes son mayores de 40 aos de edad y obesos. La poliuria y polidipsia. Cetonuria y prdida de peso por lo general son poco comunes en el momento del diagnstico. vaginitis por Candida en las mujeres puede ser una manifestacin inicial. Muchos pacientes presentan pocos o ningn sntoma. concentraciones plasmticas de glucosa de 126 mg / dL o ms despus del ayuno nocturno en ms de una ocasin. Despus de 75 g de glucosa oral, los valores de diagnstico son de 200 mg / dL o ms 2 horas despus de la sobrecarga oral de glucosa. La hipertensin, la dislipidemia y aterosclerosis se asocia a menudo.

Consideraciones Epidemiolgicas
En 2007, se estima que 23,6 millones de personas en Estados Unidos tenan diabetes mellitus, de los cuales aproximadamente 1 milln de diabetes tipo 1 y el resto en su mayora tiene diabetes tipo 2. Un tercer grupo que fue designada como "otros tipos especficos" por la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) (Tabla 27-1) slo en el nmero de miles de personas. Entre ellos estn los defectos monognicos raros de cualquiera funcin de las clulas B o de la accin de la insulina, las enfermedades primarias del pncreas exocrino, endocrinopatas, y la diabetes inducida por frmacos. Encontrar informacin actualizada sobre la prevalencia de diabetes en los Estados Unidos est disponible en los Centros para el Control de Enfermedades y Prevencin (http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/estimates.htm anterior #).

Tabla 27-1. Otros tipos especficos de diabetes mellitus.


Defectos genticos de la funcin pancretica de las clulas B MODY 1 (HNF-4 ); raras

MODY 2 (glucoquinasa); menos raro MODY 3 (HNF-1 ); representa dos tercios de todos los MODY

MODY 4 (IPF-1), muy poco comn MODY 5 (HNF-1 ), muy raras

MODY 6 (NeuroD1), muy raras El ADN mitocondrial Defectos genticos en la accin de la insulina

resistencia a la insulina tipo A Leprechaunism Rabson-Mendenhall sndrome de Lipoatrfica la diabetes Enfermedades del pncreas exocrino Endocrinopatas Con las drogas o qumicos inducidos por la diabetes Otros sndromes genticos (Down, Klinefelter, Turner, otros) a veces asociada con la diabetes

MODY, diabetes de comienzo de madurez de los jvenes.

Clasificacin y Patogenia
La diabetes mellitus es un sndrome metablico que ya hiperglucemia debido a una deficiencia en la secrecin de insulina o una combinacin de resistencia a la insulina y la secrecin inadecuada de insulina para compensar. La diabetes tipo 1 se debe a la destruccin de clulas B islotes pancreticos principalmente por un proceso autoinmune, y estos pacientes son propensos a la cetoacidosis. La diabetes tipo 2 es la forma ms prevalente y resulta de la resistencia a la insulina con un defecto en la secrecin de insulina compensatoria (Tabla 27-2).

Tabla 27-2. Clasificacin clnica de sndromes comunes mellitus diabetes.


Tipo La cetosis Los anticuerpos de la Asociacin clula del islote HLA Tratamiento

Tipo 1 (A) inmunomediadas (B) idioptica Tipo 2 (A) no obesos Ausente Ausente Negativo (1) sola dieta Eucaloric (2) La dieta ms insulina o agentes orales (B) obesos Ausente Ausente Negativo (1) Reduccin de peso (2) dieta hipocalrica, adems de agentes orales o insulina DIABETES MELLITUS TIPO 1 Esta forma de diabetes es inmune mediada en ms del 90% de los casos e idioptica en menos de 10%. La tasa de destruccin de las clulas B del pncreas es muy variable, siendo rpida en algunos individuos y lento en otras. La diabetes tipo 1 se asocia generalmente con la cetosis en su estado no tratados. Ocurre a cualquier edad pero con mayor frecuencia se presenta en nios y adultos jvenes con una incidencia mxima antes de la edad escolar y otra vez en torno a la pubertad. Es un trastorno catablico en el que la insulina circulante est prcticamente ausente, el glucagn plasmtico es elevado, y las clulas B del pncreas no responden a todos los estmulos insulinognico. Presente Presente en el inicio Positiva dieta saludable y Eucaloric preprandial de insulina de accin rpida, adems de reemplazo de insulina basal de accin o largo insulina de accin intermedia

Presente Ausente

Ausente

insulina exgena est obligado a revertir el estado catablico, prevenir la cetosis, reducir el hyperglucagonemia, y reducir la glucosa en la sangre. tipo inmunomediadas 1 diabetes mellitus (tipo 1A) La mayor incidencia de tipo inmunolgico mediado por la diabetes mellitus 1 es en Escandinavia y el norte de Europa, donde la incidencia anual es de hasta 37 por cada 100.000 nios de 14 aos o menos en Finlandia, 27 por 100.000 en Suecia, 22 por 100.000 en Noruega, y 19 por 100.000 en el Reino Unido. La incidencia anual de tipo 1 disminuye la diabetes en todo el resto de Europa a 10 por 100.000 en Grecia y el 8 por 100.000 en Francia. Sorprendentemente, la isla de Cerdea tiene como alta una incidencia anual como Finlandia (37 por 100.000) a pesar de que en el resto de Italia, incluyendo la isla de Sicilia, a slo 10 por cada 100.000 al ao. En los Estados Unidos, la incidencia anual de la diabetes tipo 1 promedios de 15 por 100.000, con tasas ms altas en los estados ms densamente poblada de personas de origen escandinavo como Minnesota. A nivel mundial, la menor incidencia de diabetes tipo 1 (<1 caso por cada 100.000 al ao) se encuentra en China y partes de Amrica del Sur. La incidencia mundial de diabetes tipo 1 est aumentando (aproximadamente un 3% cada ao). Aproximadamente un tercio de la susceptibilidad a la enfermedad se debe a los genes y dos tercios a los factores ambientales. Los genes que estn relacionados con el locus HLA aportan alrededor del 40% del riesgo gentico. Alrededor del 95% de los pacientes con diabetes tipo 1 en posesin de HLA-DR3 o HLA DR4, en comparacin con 4550% de los controles de color blanco. HLA-DQ genes marcadores especficos son an ms la susceptibilidad del tipo 1, ya que una variedad particular (HLA- DQB1 * 0302) se encuentra en los pacientes con diabetes tipo 1 DR4, mientras que un "protector" de genes (HLA-DQB1 * 0602) es a menudo presentes en los controles DR4. El otro gen importante que contribuye a cerca del 10% del riesgo gentico se encuentra en el polimrfico regin 5 'del gen de la insulina. Esta regin polimrfica afecta a la expresin del gen de la insulina en el timo y los resultados en el agotamiento de los linfocitos T especficos de la insulina. En los estudios de ligamiento, el 16 de gentica de otras regiones del genoma humano se han identificado como importantes en la patogenia, pero se sabe menos acerca de ellos . La mayora de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 presentan anticuerpos circulantes a las clulas de los islotes (ICA), insulina (IAA), decarboxilasa del cido glutmico (GAD65), y las fosfatasas de tirosina (IA-2 y IA2) en el momento que se haga el diagnstico. Estos anticuerpos facilitar la deteccin de una causa autoinmune de la diabetes, en especial de deteccin hermanos de nios afectados, as como adultos con caractersticas atpicas de la diabetes tipo 2 (Tabla 27-3). Un autoanticuerpo adicionales a un transportador de zinc ZnT8 (Slc30A8) recientemente se descubri que se presente en alrededor del 28% de los pacientes tipo 1 diabetes que fueron negativos para los otros anticuerpos. Los exmenes con transportador de zinc, GAD65, IA2 y autoanticuerpos IAA puede identificar alrededor del 98% de las personas que tienen una base autoinmune por su prdida de clulas beta. Los niveles de anticuerpos disminuyen con la mayor duracin de la enfermedad. Adems, los niveles bajos de anticuerpos anti-insulina se desarrollan en casi todos los pacientes una vez que se tratan con insulina.

Tabla 27-3. La sensibilidad y la especificidad diagnstica de los marcadores de autoinmunidad en pacientes con diabetes tipo 1 recientemente la diabetes mellitus.
Sensibilidad decarboxilasa del cido glutmico (GAD65) La insulina (IAA) La tirosina fosfatasa (IA-2) 70-90% 40-70% 50-70% Especificidad 99% 99% 99%

Los familiares de los probandos con diabetes corren el riesgo de por vida para el desarrollo de diabetes tipo 1. Un nio cuya madre tiene diabetes tipo 1 tiene un riesgo 3% de desarrollar la enfermedad y un riesgo 6% si el padre del nio que tiene. El riesgo en los hermanos se relaciona con el nmero de haplotipos HLA que las cuotas de hermano con el probando diabtica. Si un haplotipo es compartida, el riesgo es del 6% y si se comparten dos haplotipos, el riesgo aumenta a 12-25%. El mayor riesgo es para los gemelos idnticos, donde la tasa de concordancia es de 25-50%.

Algunos pacientes con una expresin ms leve de diabetes mellitus tipo 1 inicialmente retener suficientes funcin de las clulas B para evitar la cetosis, pero como su masa de clulas B disminuye posteriormente en la vida, la dependencia de la terapia de insulina se desarrolla. Los islotes de clulas encuestas de anticuerpos entre los europeos del norte indican que hasta un 15% de "tipo 2" en realidad los pacientes diabticos puede tener esta forma leve de diabetes tipo 1 (diabetes autoinmune latente del adulto; LADA). La evidencia de los factores ambientales juegan un papel en el desarrollo de diabetes tipo 1 incluyen la observacin de que la enfermedad es ms comn en los pases escandinavos y se convierte en cada vez menos frecuentes en los pases cada vez ms cerca del ecuador. Adems, el riesgo para el tipo 1 diabetes aumenta cuando las personas que normalmente tienen un bajo riesgo de emigrar a el hemisferio norte. Por ejemplo, recientemente se demostr que los nios paquistanes naci y se cri en Bradford, Inglaterra tiene un mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 1 en comparacin con nios que vivan en toda su vida Pakistn. Qu factor ambiental es responsable del aumento del riesgo no se conoce. Ha habido una serie de hiptesis diferentes, incluyendo infecciones con ciertos virus (rubola, Coxsackie B4) y el consumo de la leche de vaca. Adems, en los pases desarrollados, las infecciones infantiles se han vuelto menos frecuentes y tal vez lo que el sistema inmune se vuelve desregulacin con el desarrollo de la autoinmunidad y condiciones como el asma y la diabetes. Esta teora se conoce como la hiptesis de la higiene. Ninguno de estos factores hasta el momento ha sido confirmado como el culpable. Parte de la dificultad es que la lesin autoinmune, sin duda, comienza muchos aos antes de diabetes mellitus clnica se desarrolla. Idioptica diabetes mellitus tipo 1 (tipo 1B) Menos del 10% de los sujetos no tienen evidencia de autoinmunidad B clula pancretica para explicar su insulinopenia y cetoacidosis. Este subgrupo se ha clasificado como "tipo idioptico 1de la diabetes" y nombrado como "tipo 1B." Aunque slo una minora de pacientes con diabetes tipo 1 entran en este grupo, la mayora de estos son de origen asitico o africano. Recientemente se inform que alrededor de 4% de los africanos con la diabetes propensa a la cetosis son homocigotos para una mutacin en PAX-4 (Arg133Trp) -un gen que es esencial para el desarrollo de islotes pancreticos. DIABETES MELLITUS TIPO 2 Esto representa un grupo heterogneo de condiciones que antes se presentan predominantemente en adultos, pero ahora es ms frecuente en nios y adolescentes. Ms del 90% de todas las personas con diabetes en los Estados Unidos se incluyen en esta clasificacin. Circulantes de insulina endgena es suficiente para prevenir la cetoacidosis, pero es insuficiente para prevenir la hiperglucemia en la cara de necesidades cada vez mayores debido a la falta de sensibilidad del tejido (resistencia a la insulina). Relacionados Orientacin desde ACTUAL Directrices Prcticas en la Atencin Primaria 2009 Factores genticos y ambientales se combinan para causar tanto la resistencia a la insulina y la prdida de clulas beta. La mayora de los datos epidemiolgicos indican una fuerte influencia gentica, ya que en los gemelos monocigticos ms de 40 aos de edad, la concordancia se desarrolla en ms del 70% de los casos dentro de un ao cada vez que la diabetes tipo 2 se desarrolla en un gemelo. de ancho-Asociacin de Estudios del Genoma han realizado considerables progresos en la identificacin del riesgo en los genes. Hasta ahora, 18 loci genticos diferentes se han asociado con un mayor riesgo de diabetes tipo 2. Un nmero significativo de los loci identificados parecen codificar para protenas que desempean un papel en la funcin celular beta o de desarrollo. Uno de los loci genticos con el riesgo mayor efecto es TCF7L2 . Este gen codifica un factor de transcripcin involucrados en la va de sealizacin Wnt que se requiere para el desarrollo pancretico normal. Alelos en otros loci genticos ( CDKAL1, SLC30A8, HHEX-IDE, CDKN2A / B, KCNJ11, y IGF2BP2) se cree que afecta la secrecin de insulina. Dos loci ( FTO y MC4R ) afectan a la masa grasa y el riesgo de obesidad. El PPARg lugar se ha implicado en la resistencia a la insulina. Los loci identificados a la fecha an explicar slo una parte del riesgo hereditario para la diabetes; claramente, otros loci quedan por descubrir. A principios del proceso de la enfermedad, la hiperplasia de las clulas pancreticas B ocurre y probablemente para explicar la hiperinsulinemia en ayunas y la insulina y las respuestas exageradas proinsulina a la glucosa y otros estmulos. Con el tiempo, la deposicin de amiloide crnica de los islotes se pueden combinar con defectos genticos

heredados progresivamente la alteracin de la funcin de clulas B. La obesidad es el factor ambiental ms importante que causa resistencia a la insulina. El grado y la prevalencia de la obesidad vara entre los diferentes grupos raciales con diabetes tipo 2. Aunque la obesidad se manifiesta en no ms de 30% de los pacientes chinos y japoneses con diabetes tipo 2, se encuentra en el 60-70% de los norteamericanos, europeos, africanos o con el tipo 2 y se acerca al 100% de los pacientes con diabetes tipo 2 entre los indios Pima o las islas del Pacfico de Nauru o Samoa. la obesidad visceral, debido a la acumulacin de grasa en la mesentrica y omental regiones, se correlaciona con la resistencia a la insulina; grasa abdominal subcutnea parece tener menos de una asociacin con insensibilidad a la insulina. Hay muchos pacientes con diabetes tipo 2 que, aunque no abiertamente obesos, han aumentado la grasa visceral, que se denominan "metablicamente obesos". El ejercicio puede afectar a la deposicin de grasa visceral como se sugiere con una tomografa computarizada de los luchadores japoneses, cuya extrema obesidad es predominantemente por va subcutnea. Su vigoroso programa de ejercicio diario previene la acumulacin de grasa visceral, y tienen los lpidos sricos normales y euglucemia a pesar de la ingesta diaria de 5000-7000 kcal y el desarrollo de la obesidad subcutnea masiva. Varios adipoquinas , secretada por las clulas grasas, puede afectar accin de la insulina en la obesidad. Dos de ellas, la leptina y la adiponectina , parecen aumentar la sensibilidad a la insulina, probablemente mediante el aumento de la capacidad de respuesta heptica. Los otros dos- de necrosis tumoral factor , que inactiva los receptores de insulina, y la resistina, que interfiere con la accin de la insulina sobre la glucosa metabolismo de la glucosa-se han notificado a ser elevados en modelos animales obesos. Los niveles anormales de estas adipoquinas pueden contribuir al desarrollo de resistencia a la insulina en la obesidad humana. La hiperglucemia per se puede afectar por accin de la insulina y causan acumulacin de hexosamina en el msculo y el tejido graso y por el transporte de glucosa inhibe (adquirida toxicidad glucosa). La correccin de la hiperglucemia invierte este adquiridos resistencia a la insulina. OTROS TIPOS ESPECFICOS DE DIABETES MELLITUS Vencimiento de aparicin de diabetes de los jvenes (MODY) Este subgrupo es un raro trastorno relativamente monognica caracterizada por la diabetes insulino-dependiente no con herencia autosmica dominante y una edad de inicio de los 25 aos o menos. Los pacientes son obesos, y su hiperglucemia se debe a la glucosa inducida por disminucin en la secrecin de insulina. Existen seis tipos de MODY se han descrito. A excepcin de MODY 2, en el que un gen glucoquinasa es defectuoso, todos los dems tipos de mutaciones implican un factor de transcripcin nuclear que regula la expresin gnica de los islotes. MODY 2 es bastante suave, asociado con hiperglucemia en ayunas slo leves y pocas o ninguna las complicaciones diabticas microvasculares. Por lo general responde bien a las medidas de higiene o de bajas dosis de antidiabticos orales. MODY 3-la forma ms comn-representa dos tercios de todos los casos MODY. La evolucin clnica es similar a la del tipo 2 diabetes idioptica en trminos de microangiopata y la falta de respuesta a frmacos orales con el tiempo. debido a la Diabetes insulinas mutantes Este es un raro subtipo muy del tipo 2 diabetes no obesos, con no ms de diez familias se han descrito. Dado que los individuos afectados fueron heterocigotos y posea un gen normal de la insulina, la diabetes fue leve, no apareci hasta la mediana edad, y mostr la transmisin gentica autosmica dominante. Generalmente no hay evidencia de resistencia a la insulina clnicos, y estos pacientes responden bien a la terapia estndar. debido a los receptores de insulina mutante Diabetes Los defectos en uno de sus receptores de genes de la insulina se han encontrado en ms de 40 personas con diabetes, y la mayora tienen extrema resistencia a la insulina asociada a la acantosis nigricans (lmina 91). En raros casos muy cuando ambos genes del receptor de insulina son anormales, los recin nacidos presentan un fenotipo similar al duende y rara vez en directo a travs de la infancia.

Plata 91

La acantosis nigricans en el cuello de un paciente con diabetes mellitus tipo 2 (cortesa de Richard P. Usatine, MD; Usado con permiso de Usatine RP, MA Smith, Mayeaux EJ Jr, H Chumley, Tysinger J. El Atlas Color de la Familia Medicina . McGraw-Hill, 2009.)

Diabetes mellitus asociada con una mutacin del ADN mitocondrial Dado que los espermatozoides no contienen mitocondrias, slo la madre transmite los genes mitocondriales a su descendencia. Diabetes ADN debidos a mutaciones mitocondriales de se produce en menos de 2% de los pacientes con diabetes. La causa ms comn es la mutacin A3243G en el gen que codifica el tRNA (Leu, UUR). La diabetes se produce cuando un pequeo porcentaje de las mitocondrias en las clulas portadoras de la mutacin, los niveles de leucocitos heteroplasmia en el rango del 1% al 40%. La diabetes generalmente se desarrolla en estos pacientes en sus 30 aos de edad, y caractersticamente, tambin tienen prdida de audicin (diabetes de herencia materna y sordera [MIDD]). En algunos pacientes, la falla de las clulas beta pueden ser rpidamente progresiva y los pacientes necesitan insulina poco despus del diagnstico. Otros pacientes pueden ser manejados por la dieta o frmacos orales por un tiempo pero finalmente la mayora requieren insulina. MIDD pacientes no suelen estar sobrepeso, que se asemejan los pacientes con diabetes mellitus tipo 1, pero sin evidencia de autoinmunidad. Wolfram sndrome de El sndrome de Wolfram es un trastorno recesivo autosmico neurodegenerativas primero evidentes en la infancia. Se trata de la diabetes inspida, diabetes mellitus, atrofia ptica y sordera, de ah el acrnimo DIDMOAD. Se debe a mutaciones en un gen llamado WFS1 , que codifica una protena de transmembrana 100,3 KDa localizada en el retculo endoplsmico. La diabetes se desarrolla en los ratones con la forma mutada de la protena; e islotes aislados de estos ratones muestran deterioro en la secrecin de insulina al estmulo de la glucosa y aumento de la apoptosis. La diabetes mellitus presenta generalmente en la primera dcada junto con la atrofia ptica. la diabetes inspida craneal y sordera neurosensorial se desarrollan durante la segunda dcada en el 60-75% de los pacientes. , Neurgena, vejiga cerebelosa, ataxia perifrica, neuropata y enfermedad psiquitrica ureterohidronefrosis desarrollar posteriormente en muchos pacientes.

Sndrome de Resistencia a la insulina (sndrome X, sndrome metablico)


Veinticinco por ciento de los obesos no diabticos de la poblacin general tiene una resistencia a la insulina de una

magnitud similar a la observada en la diabetes tipo 2. Estos no diabticos de la insulina individuos resistentes estn en mayor riesgo tanto para el desarrollo de diabetes tipo 2 que las personas sensibles a la insulina. Adems de la diabetes, estos individuos tienen un mayor riesgo de triglicridos plasmticos elevados, de menor densidad de las lipoprotenas de alta (HDL), y la presin arterial ms alta-un conjunto de anormalidades denominado sndrome X. Estas asociaciones se han ampliado para incluir pequeas, densas y bajas densidad de la lipoprotena (LDL), hiperuricemia, obesidad abdominal, estado protrombtico con mayores niveles de inhibidor del activador del plasmingeno tipo 1 (PAI-1), y el estado proinflamatorio. Estos grupos de anomalas aumentan significativamente el riesgo de la enfermedad aterosclertica. Se ha postulado que la hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina juega un papel directo en estas anormalidades metablicas, pero la evidencia no es concluyente de apoyo. A pesar de hiperinsulinismo y la hipertensin a menudo coexisten en los blancos, que no es el caso de los negros o los indios Pima. Por otra parte, los pacientes con hiperinsulinismo por insulinoma no son hipertensos, y no hay una cada en la presin arterial despus de la extirpacin quirrgica del insulinoma insulina restaura los niveles normales . El principal valor de agrupar estos trastornos como un sndrome, sin embargo, es recordar a los mdicos que los objetivos teraputicos no son slo para corregir la hiperglucemia, sino tambin para gestionar la presin arterial y dislipidemia que dan lugar a cerebrovasculares y cardiacas aumento de la morbilidad y la mortalidad en estos pacientes .

Hallazgos clnicos
Las principales caractersticas clnicas de los dos tipos principales de diabetes mellitus se enumeran para la comparacin en el cuadro 27-4.

Tabla 27-4. Caractersticas clnicas de la diabetes al momento del diagnstico.


Diabetes Tipo 1 La poliuria y la sed Debilidad o fatiga Polifagia con prdida de peso Recurrente, visin borrosa La vulvovaginitis o prurito La neuropata perifrica Enuresis nocturna A menudo asintomtica ++ ++ ++ + + + ++ Diabetes Tipo 2 + + ++ ++ ++ ++

Los pacientes con diabetes tipo 1 tienen un complejo de sntomas caractersticos. Una deficiencia absoluta de insulina resulta en la acumulacin de glucosa circulante y cidos grasos, con la consiguiente hiperosmolaridad y hipercetonemia. Los pacientes con diabetes tipo 2 puede o no puede tener rasgos caractersticos. La presencia de obesidad o una historia familiar positiva de diabetes leve fuertemente sugiere un alto riesgo para el desarrollo de diabetes tipo 2. SIGNOS Y SNTOMAS La diabetes tipo 1 Aumento de la miccin es una consecuencia de la diuresis osmtica secundaria a la hiperglucemia sostenida. Esto resulta en una prdida de glucosa, as como agua libre y electrolitos en la orina. La sed es una consecuencia del estado hiperosmolar, como es la visin borrosa, que a menudo se desarrolla como las lentes estn expuestos a los fluidos hiperosmolar.

La prdida de peso a pesar de lo normal o aumento del apetito es una caracterstica comn de tipo 1 cuando se desarrolla subaguda. La prdida de peso es inicialmente debido al agotamiento de agua, glucgeno y triglicridos; a partir de entonces, la masa muscular reducida se produce como aminocidos sern utilizados para formar glucosa y cuerpos cetnicos. La disminucin del volumen plasmtico produce sntomas de hipotensin postural. la prdida de potasio corporal total y el catabolismo de las protenas musculares en general contribuyen a la debilidad. Las parestesias pueden estar presentes en el momento del diagnstico, sobre todo cuando el inicio es subagudo. Ellos reflejan una disfuncin temporal de los nervios perifricos sensoriales, que aclara que restaura los niveles de insulina glucmico reemplazo de cerca de lo normal, lo que sugiere la neurotoxicidad de la hiperglicemia sostenida. Cuando deficiencia absoluta de insulina es de inicio agudo, los sntomas arriba indicados abruptamente. La cetoacidosis agrava la deshidratacin y la hiperosmolaridad mediante la presentacin de la anorexia y nuseas y vmitos, interfiriendo con la reposicin de lquidos por va oral. El paciente nivel de conciencia puede variar en funcin del grado de hiperosmolaridad. Cuando la deficiencia de la insulina se desarrolla relativamente despacio y la ingesta suficiente de agua se mantiene, los pacientes siguen siendo relativamente alertas y los hallazgos fsicos pueden ser mnimos. Cuando se produce el vmito en respuesta a una cetoacidosis empeoramiento, deshidratacin progresa y mecanismos de compensacin a ser insuficientes para mantener la osmolaridad srica por debajo de 320-330 mosm / L. En estas circunstancias, estupor e incluso coma pueden ocurrir. El aliento con olor afrutado de acetona sugiere, adems, el diagnstico de la cetoacidosis diabtica. La hipotensin en la posicin reclinada es un signo de pronstico grave. La prdida de grasa subcutnea y prdida de masa muscular son las caractersticas de desarrollo ms lento deficiencia de insulina. En algunos pacientes con e insidiosa inicio lento de la deficiencia de la insulina, la grasa subcutnea puede ser considerablemente reducido. La diabetes tipo 2 Mientras que muchos pacientes con diabetes tipo 2 se presentan con aumento de la miccin y la sed, muchos otros tienen un inicio insidioso de la hiperglucemia y son asintomticos inicialmente. Esto es particularmente cierto en los pacientes obesos, cuya diabetes se pueden detectar slo despus de glucosuria o hiperglucemia observada durante los estudios de laboratorio de rutina. En ocasiones, el tipo 2 pacientes pueden presentar evidencia de complicaciones cardiovasculares o neuroptico debido a una enfermedad oculta presente durante algn tiempo antes del diagnstico. infecciones crnicas de la piel son comunes. El prurito generalizado y sntomas de vaginitis son frecuentes las quejas iniciales de la mujer. La diabetes se debe sospechar en mujeres con vulvovaginitis candidisica crnicas, as como en aquellos que tienen a luz a bebs grandes (> 9 libras, o kg 4,1) o ha tenido polihidramnios, preeclampsia, o prdidas fetales inexplicables. diabticos obesos pueden tener una variedad de distribucin de la grasa, sin embargo, la diabetes parece estar asociado ms a menudo en hombres y mujeres con la localizacin de depsitos de grasa en el segmento superior del cuerpo (sobre todo el abdomen, pecho, cuello y cara) y relativamente menos grasa en los apndices, que pueden ser muy muscular. tablas estandarizadas de-a-cadera cintura indican que los porcentajes de "superior a 0,9" en los hombres y "superior a 0,8" en las mujeres se asocian con un mayor riesgo de diabetes en sujetos obesos. La hipertensin leve a menudo est presente en los diabticos obesos. xantomas eruptivos en la superficie flexora de las extremidades y en las nalgas y lipemia retiniana debido a hiperquilomicronemia puede ocurrir en pacientes con el tipo 2 diabetes no controlada que tambin tienen una forma familiar de hipertrigliceridemia. RESULTADOS DE LABORATORIO Un anlisis de orina
LA GLUCOSURIA

Una y conveniente mtodo especfico para la deteccin de glucosuria es la tira de papel impregnada con la glucosa oxidasa y un sistema de cromgeno (Clinistix, Diastix), que es sensible a tan slo 0,1% de glucosa en la orina. Diastix pueden ser aplicados directamente al chorro de orina, y diferentes respuestas de color de la tira indicador refleja la concentracin de glucosa. Un umbral renal normal a la glucosa, as como vaciar la vejiga de confianza es esencial para la interpretacin.

CETONURIA

la deteccin cualitativa de los cuerpos cetnicos se puede lograr por medio de pruebas nitroprusiato (Acetest o Ketostix). Aunque estos exmenes no detectan ya medida cido-hidroxibutrico, que carece de un grupo cetona, la estimacin semicuantitativa de cetonuria as obtenido es, sin embargo suele ser adecuada para fines clnicos. Muchos laboratorios hidroxibutrico cido, y ahora hay un metro disponible (Precision Xtra, Abbott Diabetes Care) para uso los niveles de cido-hidroxibutrico en muestras de glicemia capilar. con el paciente que las medidas de

Sangre procedimientos de prueba


PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA Metodologa y glucosa en ayunas normal

Plasma o suero de muestras de sangre venosa tiene la ventaja sobre la sangre entera de proporcionar los valores de glucosa que son independientes de hematocrito y que reflejan la concentracin de glucosa a los tejidos del cuerpo que estn expuestas. Por estas razones, y porque el plasma y el suero son ms fciles de medir en el equipo automatizado, que se utilizan en la mayora de los laboratorios. Si el suero se utiliza de plasma o si se recoge de los tubos que la falta de un agente para bloquear el metabolismo de la glucosa (como el flor), las muestras deben ser refrigerados y separados dentro de 1 hora despus de la recoleccin. La concentracin de glucosa es de 10-15% ms altos en plasma o suero que en la sangre entera porque los componentes estructurales de las clulas de la sangre estn ausentes.
Criterios para la confirmacin de laboratorio de la diabetes mellitus

Si el nivel de glucosa plasmtica en ayunas es de 126 mg / dL o ms alto en ms de una ocasin, una nueva evaluacin del paciente con una sobrecarga de glucosa no es necesario. Sin embargo, cuando la glucosa plasmtica en ayunas es inferior a 126 mg / dL en los casos sospechosos, un estndar de glucosa en la prueba oral de tolerancia se puede hacer (Tabla 27-5).

Tabla 27-5. La diabetes criterio tcnico Comit de evaluacin de la norma de glucosa prueba de tolerancia oral.1
Tolerancia a la glucosa normal Intolerancia a la glucosa Diabetes Mellitus2

Glucosa plasmtica en ayunas (mg / dL) Dos horas despus de la carga de glucosa (mg / dL)

<110 <140

110-125 140-199

126 200

Dar 75 g de glucosa disueltos en 300 ml de agua despus de un ayuno nocturno de personas que han estado recibiendo por lo menos 150-200 g de carbohidratos al da durante 3 das antes del examen.
2

Un nivel de glucosa plasmtica en ayunas da posterior.

de 126 mg / dL indican un diagnstico de la diabetes si se confirma en un

Para una adecuada evaluacin de la prueba, los sujetos deben estar normalmente activa y libre de enfermedad aguda. Los medicamentos que pueden alterar la tolerancia a la glucosa son los diurticos, los medicamentos anticonceptivos, glucocorticoides, niacina, y fenitona. Debido a las dificultades en la interpretacin de las pruebas de tolerancia a la glucosa oral y la falta de normas relacionadas con el envejecimiento, estas pruebas estn siendo sustituidos por documentacin de la hiperglucemia en ayunas.
LA HEMOGLOBINA GLUCOSILADA (HEMOGLOBINA A 1) MEDICIONES

La hemoglobina glucosilada se convierte por reacciones ketoamine entre la glucosa y otros azcares y los aminocidos libres en el grupo y cadenas. Slo glicacin de la valina N-terminal de la cadena beta imparte carga negativa suficiente para la molcula de hemoglobina para permitir la separacin por la carga tcnicas dependientes. Estos cargos estn separados hemoglobinas colectivamente como la hemoglobina A 1(HbA 1). La forma principal de HbA 1es

la hemoglobina A

1c

(HbA

1c

), donde la glucosa es el hidrato de carbono. HbA


1b

1c

comprende un 4-6% de la
1a1 1c

hemoglobina total 1. El resto de HbA 1especies contienen fructosa-1, 6 difosfato (HbA (HbA1A2 ), y los hidratos de carbono fraccin desconocida (HbA ). La hemoglobina A

), la glucosa-6 -fosfato
1c

fraccin es anormalmente incluyen

elevada en las personas diabticas con hiperglucemia crnica. Mtodos de medicin de la HbA

electroforesis, cromatografa de intercambio catinico-, la cromatografa de afinidad boronato, e inmunoensayos. Basado en inmunoensayos Office utilizando sangre capilar dar un resultado en unos 9 minutos, lo que permite una retroalimentacin inmediata a los pacientes en cuanto a su control de la glucemia. Desde glycohemoglobins circular dentro de los glbulos rojos cuya vida til dura hasta 120 das, por lo general reflejan el estado de la glicemia en los ltimos 8-12 semanas, proporcionando as un mtodo mejorado de evaluacin de control de la diabetes. La HbA
1c

valor, sin embargo, se pondera ms los niveles de glucosa reciente (mes anterior)
1c

y esto explica por qu los cambios significativos en la HbA

se observan a corto plazo (1 mes) los cambios en la


1c

media de los niveles de glucosa en plasma. Las mediciones deberan realizarse en los pacientes con cualquier tipo de diabetes mellitus en 3 - a intervalos de 4 meses para que los ajustes en la terapia se puede realizar si la HbA particular. En los pacientes el seguimiento de su nivel de glucosa en sangre propia, HbA HbA
1c 1c

es o

bien debajo de lo normal o si es ms de 2% por encima del lmite superior de la normalidad para un laboratorio valores ofrecen un valioso
1c

cheque en la veracidad de la vigilancia. En los pacientes que no controlan sus niveles de glucosa en sangre propia, valores son esenciales para el ajuste de la terapia. Existe una relacin lineal entre la HbA y los niveles promedio de glucosa en los ltimos 3 meses que vienen determinadas por los datos de control continuo de la glucosa y de siete puntos de glucosa en sangre capilar perfiles (antes de las comidas, posprandial, y antes de acostarse). Tabla 27-6 da la glucosa capilar valores medios de HbA
1c

valores que van del 5% al 12%. El uso de HbA

1c

para la

investigacin es controvertida. La sensibilidad en la deteccin de casos de diabetes conocida por HbA HbA1c pruebas son bastante especficas (91%) en la identificacin de la presencia de diabetes.

1c mediciones es

slo el 85%, lo que indica que la diabetes no se puede excluir por un valor normal. Por otra parte, elevacin de la

Tabla 27-6. Las correlaciones de la HbA 1c niveles con promedio de las mediciones de glucosa capilar (antes de las comidas, posprandial y la hora de dormir) en los ltimos 3 meses.
HbA 1c valor (%) medida por los ensayos DCCT alineados La media de capilares niveles de glucosa en sangre (mg / dL)

5 6 7 8 9 10 11 12

97 126 154 183 212 240 269 298

Adaptado, con permiso de Nathan et al. Traduccin de la A Diabetes Care 2008 Aug; 31 (8): 1473-8. La precisin de la HbA
1c

1C

ensayo en valores estimados promedio de glucosa.

valores pueden verse afectados por variantes de la hemoglobina o derivados, el efecto

depende de la variante de la hemoglobina especficos o derivados y el ensayo especfico usado. Inmunoensayos que

utilizan un anticuerpo para el amino terminal de glucosilada falsamente de HbA


1c

globina no reconocen el lmite de la

globina de la

hemoglobina F. As, en pacientes con altos niveles de hemoglobina F, los inmunoensayos dar de baja los valores . Cromatografa de intercambio catinico separa las especies de hemoglobina por las diferencias
1c

de carga. La hemoglobina HbA variantes que co-eluir con

puede llevar a una sobreestimacin de la HbA

1c

valor.
1c

Qumicamente modificados derivados de la hemoglobina como carbamoylation (en fase crnica la enfermedad renal en estado terminal) o acetilacin (-terapia de aspirina en dosis altas) del mismo modo pueden co-eluir con HbA algunos mtodos de ensayo. Cualquier condicin que acorta la supervivencia de eritrocitos o hemates disminuye la edad media (por ejemplo, la recuperacin de la prdida de sangre aguda, anemia hemoltica) ser falsamente baja HbA
1c

por

independientemente del

mtodo de anlisis utilizado. Los mtodos alternativos tales como fructosamina (vase ms adelante) deben ser considerados para estos pacientes. Las vitaminas C y E son reportados para probar los resultados falsamente bajos posiblemente por inhibicin de la glicacin de la hemoglobina.
SUERO FRUCTOSAMINA

fructosamina srica est formado por glicosilacin no enzimtica de las protenas sricas (principalmente albmina). Dado que la albmina srica tiene una corta vida media mucho ms que la hemoglobina, fructosamina srica generalmente refleja la situacin del control glucmico slo en los ltimos 1-2 semanas. Las reducciones de la albmina srica (por ejemplo, el estado nefrtico o enfermedad heptica) bajar el valor de fructosamina srica. Cuando hemoglobinas anormales o estados hemolticos afectar la interpretacin de hemoglobina glucosilada o cuando un perodo de tiempo limitado se requiere, por ejemplo, para determinar el control glucmico en el momento de la concepcin en una mujer diabtica que acaba de quedar embarazada, fructosamina srica ensayos ofrecer alguna ventaja. Los valores normales varan en funcin de la concentracin de albmina srica y 1.5-2.4 mmol / L cuando el nivel de albmina srica es de 5 g / dL.
LA AUTOMONITORIZACIN DE LA GLUCOSA EN LA SANGRE

Mediciones de glucosa capilar de sangre realizado por los propios pacientes, en rgimen ambulatorio, son extremadamente tiles. En el tipo 1 pacientes en los que "firmemente" el control metablico se intenta, que son indispensables. Hay varias tiras de papel (glucosa oxidasa, glucosa deshidrogenasa, o hexoquinasa) los mtodos de medicin de glucosa en sangre capilar. Un fotmetro de reflexin o de un sistema amperomtrico se utiliza para medir la reaccin que tiene lugar en la tira reactiva. Un gran nmero de medidores de glucosa en la sangre ya estn disponibles. Todos son exactos, pero varan con respecto a la velocidad, comodidad, tamao de las muestras de sangre necesarias y el costo. Modelos ms populares son los fabricados por LifeScan (One Touch), Bayer Corporation (Ascencia), Roche Diagnostics (Accu-Chek), Abbott Laboratorios (Precisin, estilo libre), y Home Diagnostics (Prestige). Estos medidores de glucosa en sangre son relativamente baratos, que van desde $ 50 a $ 100 cada una. Las tiras reactivas siguen siendo un gasto importante, que cuesta $ .50 a .75 dlares cada uno. Cada medidor de glucosa viene con un dispositivo de puncin y disponible 26 - de calibre 33 lancetas. Para algunos metros, hay un cdigo asociado con cada lote de tiras reactivas, y el cdigo que tiene que hacerse entr en el medidor antes de las tiras se pueden utilizar. La falta de cdigo correctamente el medidor puede dar lugar a lecturas inexactas. Los pacientes no es raro que se olvide de cambiar el cdigo y es preferible dar a los pacientes metros que no requieren codificacin. La exactitud de los datos obtenidos por el monitoreo de glucosa en casa requiere la educacin del paciente en el muestreo y los procedimientos de medicin, as como en la adecuada calibracin de los instrumentos. El clnico debe estar consciente de las limitaciones de los sistemas de monitorizacin de la glucosa-yo. En primer lugar, algunos de los metros ms antiguos (tales como el perfil de un toque) estn calibrados contra toda la glucosa concentraciones en sangre a pesar de que la tira de prueba mide la glucosa en la fraccin de plasma. Esto significa que los valores presentados son un 10% a 15% menor que el glucosa resultado de laboratorio. En segundo lugar, los aumentos o disminuciones en el hematocrito puede disminuir o aumentar los valores de glucosa medidos. El mecanismo subyacente de este efecto no se conoce pero se supone que se debe a los efectos de glbulos rojos en la difusin del plasma a la capa de reactivo. En tercer lugar, los medidores y las tiras reactivas calibrado sobre las concentraciones de glucosa que van de 60 mg / dL a 160 mg / dL, y la precisin no es tan bueno para bajar la glucosa y niveles ms altos. Cuando la glucosa es inferior a 60 mg / dL, la diferencia entre el metro y el valor de laboratorio puede ser hasta un 20%. En cuarto lugar, la glucosa amperimtrico sistemas basados en los niveles de glucosa

oxidasa-subestimar la presencia de la tensin de oxgeno. Esto puede ser importante en los pacientes crticos que reciben oxgeno suplementario; en estas circunstancias, un sistema basado en la deshidrogenasa de glucosa puede ser preferible. En quinto lugar, a pocos metros han sido aprobados para medir la glucosa en las muestras de sangre obtenidas en los sitios alternativos, como el antebrazo y el muslo. Hay, sin embargo, un 5 - a minuto 20 en el retraso de respuesta de la glucosa en el brazo con respecto a la respuesta de la glucosa en el dedo. Antebrazo mediciones de glucosa en sangre por lo tanto podra resultar en un retraso en la deteccin de la hipoglucemia en rpida evolucin.
CONTINUA LOS SISTEMAS DE MONITOREO DE GLUCOSA

Tres sistemas de monitoreo continuo de glucosa estn disponibles actualmente para uso clnico. El Medtronic MiniMed, Navigator y DexCom sistemas implican la insercin de un sensor subcutneo (algo as como una cnula bomba de insulina) que mide las concentraciones de glucosa en el lquido intersticial para 3, 5 o 7 das, respectivamente. Los datos se transmiten a un localizador-como el dispositivo por separado con un biombo. El sistema MiniMed tambin tiene la opcin de transmitir de forma inalmbrica los datos a la pantalla de su bomba de insulina. Los sistemas permiten que el paciente para establecer "alertas" para la alta glucosa en valores y baja y la tasa de cambio de niveles de glucosa. Los pacientes todava tienen que calibrar los dispositivos con los peridicos los niveles de glucosa por puncin digital, y dado que existen dudas respecto a la fiabilidad, todava es necesario confirmar el nivel de glucosa en la muestra con una puncin en el dedo de glucosa antes de hacer este tipo de intervenciones como la inyeccin de insulina adicional o comer hidratos de carbono adicional. A 6 meses de estudio controlado aleatorizado de pacientes de tipo 1 mostraron que los adultos (25 aos en adelante) con estos sistemas han permitido mejorar el control glucmico sin un aumento en la incidencia de la hipoglucemia. Un estudio controlado aleatorio de monitoreo continuo de glucosa durante el embarazo mostr un mejor control glucmico en el tercer trimestre, menor peso al nacer, y un menor riesgo de macrosoma. Los valores individuales de glucosa no son tan crticos-lo que importa es la direccin y la velocidad a la que la glucosa est cambiando, lo que permite al usuario tomar medidas correctivas. El portador ganancias visin tambin en la forma determinados alimentos y actividades afectan a sus niveles de glucosa. El beneficio principal es el bajo contenido de glucosa de advertencia de alerta. Estos sistemas no son cubiertos por el seguro y el costo inicial es de $ 800 a $ 1000, y el sensor, que tiene que ser cambiado cada 3 a 7 das, cuesta $ 35 a $ 60. Esto se suma a uno de su bolsillo los gastos de alrededor de $ 4000 anuales. Lipoprotena de anomalas en la diabetes lipoprotenas circulantes son tan dependientes de la insulina al igual que la glucosa en plasma. En la diabetes tipo 1, deficiente control de la hiperglucemia moderada se asocia con slo una ligera elevacin del colesterol LDL y los triglicridos en suero y poco o ningn cambio en el colesterol HDL. Una vez que la hiperglucemia se ha corregido, los niveles de lipoprotenas son generalmente normales. Sin embargo, en pacientes con diabetes tipo 2, un Estudio de la dislipidemia diabtica" es caracterstica del sndrome de resistencia a la insulina. Sus caractersticas son unos niveles sricos elevados de triglicridos (300-400 mg / dL), un colesterol HDL bajo (menos de 30 mg / dl) y un cambio cualitativo en las partculas de LDL, produciendo una densa de las partculas ms pequeas cuya membrana lleva cantidades supranormales de libre colesterol. Estas densas partculas de LDL ms pequeas son ms susceptibles a la oxidacin, lo que las hace ms aterognico. Desde un bajo nivel de colesterol HDL es una de las principales caractersticas que predisponen a la enfermedad macrovascular, el trmino "dislipemia" ha adelant el trmino "hiperlipidemia", que denota principalmente de los triglicridos elevados. Las medidas destinadas a corregir la obesidad y la hiperglucemia, como el ejercicio, la dieta y la terapia de hipoglucemia, son el tratamiento de eleccin para la dislipidemia diabtica, y en algunos pacientes en quienes se logr un peso normal, todas las caractersticas de las anormalidades de lipoprotenas despejado. Dado que los trastornos primarios del metabolismo de los lpidos pueden coexistir con la diabetes, la persistencia de anormalidades en los lpidos despus de la restauracin del peso normal y la glucosa en sangre se debe realizar un estudio diagnstico y el tratamiento farmacolgico posible del trastorno de lpidos. Captulo 28: Trastornos de Lpidos se examinan estas cuestiones en detalle.

Diagnstico Diferencial
LA HIPERGLUCEMIA SECUNDARIA A OTRAS CAUSAS hiperglucemia secundaria se ha asociado con diversos trastornos de los tejidos diana de insulina (hgado, msculo y tejido adiposo) (Tabla 27-7). Otras causas secundarias de intolerancia a los carbohidratos incluyen los trastornos endocrinos, a menudo especficas tumores endocrinos asociados a la produccin excesiva de hormona del crecimiento,

glucocorticoides, las catecolaminas, glucagn o somatostatina. En los primeros cuatro situaciones, la capacidad de respuesta perifrica a la insulina est deteriorada. Con el exceso de glucocorticoides, las catecolaminas, o glucagn, el aumento de la produccin heptica de glucosa es un factor que contribuye, en el caso de las catecolaminas, disminucin de la liberacin de insulina es un factor adicional en la produccin de intolerancia a los carbohidratos, y con una produccin superior a la somatostatina es el factor principal.

Tabla 27-7. Las causas secundarias de la hiperglucemia.


La hiperglucemia insulina debido a la insensibilidad de los tejidos tumores hormonales (acromegalia, sndrome de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma) Farmacolgicos agentes (corticoides, frmacos simpaticomimticos, niacina) Enfermedad heptica (cirrosis, hemocromatosis) Trastornos musculares (distrofia miotnica) Trastornos del tejido adiposo (lipodistrofia, obesidad troncular) La insulina trastornos del receptor (acantosis nigricans sndromes, Leprechaunism) la secrecin de insulina por la hiperglucemia reduce a tumores hormonales (somatostatinoma, feocromocitoma) Pncreas (pancreatitis, hemosiderosis, hemocromatosis) Farmacolgicos agentes (diurticos tiazdicos, fenitona, pentamidina) Un raro sndrome de resistencia a la insulina extremo asociado con acantosis nigricans aflige mujeres jvenes, ya sea con caractersticas andrognicas, as como del receptor de insulina o mutaciones las personas mayores, la mayora mujeres, en los que uno se une a los receptores de inmunoglobulinas circulantes de insulina y reduce su afinidad a la insulina. Los medicamentos como los diurticos, fenitona, cido nicotnico, y alta dosis de corticosteroides puede producir hiperglucemia que es reversible cuando se suspenden los medicamentos o cuando la hipopotasemia inducida por diurticos se corrige. La pancreatitis crnica pancreatectoma subtotal o reduce el nmero de clulas B y funcionamiento puede resultar en un trastorno metablico muy similar a la de la diabetes tipo gentico 1, excepto que una reduccin concomitante en las clulas pancreticas A puede reducir la secrecin de glucagn de manera que las dosis ms bajas de insulina relativamente sustitucin sea necesario. dependiente de la insulina la diabetes se asocia ocasionalmente con la enfermedad de Addison y la tiroiditis autoinmune ( sndrome de Schmidt , o el sndrome de insuficiencia poliglandular ). Esto ocurre con mayor frecuencia en mujeres y representa un trastorno autoinmune en el que hay anticuerpos circulantes y tejido tiroideo adrenocortical, la tiroglobulina, y las clulas parietales gstricas. NO DIABTICOS GLUCOSURIA No diabticos glucosuria (glucosuria renal) es una afeccin benigna asintomtica en la que la glucosa aparece en la orina a pesar de la cantidad normal de glucosa en la sangre, ya sea basal o durante una prueba de tolerancia a la glucosa. Su causa puede variar de una transmisin gentica autosmica a un trastorno asociado con la disfuncin del tbulo renal proximal (sndrome de Fanconi, una enfermedad renal crnica), o puede ser simplemente una consecuencia del aumento de la carga de glucosa present a los tbulos por la elevada glomerular la tasa de filtracin durante el embarazo. Hasta el 50% de las mujeres embarazadas suelen tener azcar demostrable en la orina, especialmente durante los meses tercero y cuarto. Este azcar es prcticamente siempre la glucosa, excepto durante

las semanas finales del embarazo, cuando la lactosa puede estar presente.

Ensayos clnicos en diabetes


Apreciacin del Complicaciones de la Diabetes y Control Trial (DCCT) y del Reino Unido Estudio Prospectivo sobre la Diabetes (UKPDS), han confirmado los efectos beneficiosos de la mejora del control glucmico en el tipo 1 y diabetes tipo 2, respectivamente (vase ms adelante). Adems, con una mayor comprensin de la fisiopatologa de tipo 1 y diabetes tipo 2, los grandes estudios prospectivos-Diabetes Prevention Trial 1 (DPT-1) y el Diabetes Prevention Program (DPP)-se han realizado en los intentos de prevenir la aparicin de estos trastornos (ver ms abajo). ENSAYOS CLNICOS EN DIABETES TIPO 1 Diabetes Prevention Trial-1 Este estudio multicntrico patrocinado por los Institutos Nacionales de la Salud fue diseado para determinar si el desarrollo de diabetes mellitus tipo 1 puede ser prevenida o retrasada por la terapia de intervencin inmune. Diaria dosis de insulina inyecciones fueron administradas bajo para un mximo de 8 aos en primer grado de pacientes diabticos tipo 1 que fueron seleccionados como de alto riesgo para el desarrollo de diabetes tipo 1 debido a detectar en las clulas de los islotes y anticuerpos de la insulina reduce la libertad anticipada. Desafortunadamente, esta intervencin inmune no afectar el comienzo de la diabetes tipo 1 en comparacin con un estudio aleatorizado grupo no tratado. Un estudio relacionado con la insulina oral en un menor riesgo-familiares de primer grado que tienen anticuerpos de clulas islote, pero cuyos principios de la liberacin de insulina se mantiene intacto tampoco demostr un efecto sobre la aparicin de la diabetes tipo 1. Despus de un promedio de 4,3 aos de observacin, la diabetes tipo 1 desarrollan en torno al 35% de las personas, tanto en la insulina oral y el grupo placebo. El Control de la Diabetes y sus Complicaciones Un trmino teraputicos estudio-largo en el que 1.441 pacientes con diabetes mellitus tipo 1 inform que "cerca de" normalizacin de la glucosa en la sangre como resultado un retraso en el inicio y una desaceleracin importante de la progresin de la establecida y neuroptico complicaciones microvasculares de la diabetes durante un seguimiento perodo de hasta 10 aos. Mltiples inyecciones de insulina (66%) o bombas de insulina (34%) se utilizaron en el grupo tratado con intensidad, que fueron entrenados para modificar su tratamiento en respuesta a la frecuente monitorizacin de la glucosa. Los grupos tratados convencionalmente utilizado no ms de dos inyecciones de insulina, y clnicas de bienestar es el objetivo sin ningn intento de modificar la gestin basada en la HbA los resultados de glucosa. En la mitad de los pacientes, una media de hemoglobina A
1c 1c

determinaciones o

del 7,2% (normal: <6%) y glucemia media de 155 mg /


1c

dL se consigue utilizando la terapia intensiva, mientras que en el grupo tratado convencionalmente HbA

promedio

de 8,9%, con un la glucosa media en sangre de 225 mg / dL. Durante el perodo de estudio, con un promedio de 7 aos, se produjo una reduccin del 60% aproximadamente en el riesgo entre los dos grupos en lo que respecta a la retinopata diabtica, nefropata y neuropata. El grupo tratado intensivamente tambin tuvo una reduccin no significativa en el riesgo de enfermedades macrovasculares de 41% (95% IC, -10 a 68). los pacientes tratados intensivamente haba un riesgo tres veces mayor de hipoglucemia graves, as como una mayor tendencia hacia el aumento de peso. Sin embargo, no hubo muertes atribuibles definitivamente a la hipoglucemia en las personas en el estudio DCCT, y no hay evidencia de dao cognitivo posthypoglycemic fue detectado. Los sujetos participantes en el estudio DCCT fueron posteriormente se matricul en un estudio de seguimiento de observacin, la epidemiologa de las intervenciones Diabetes y Complicaciones (EDIC) estudio. Aunque el grupo de las diferencias entre en medio de HbA
1c

se redujo ms de 4 aos, el grupo asignado a terapia intensiva tenan un menor

riesgo de la retinopata a los 4 aos y la microalbuminuria en 7 a 8 aos de estudio continuo de seguimiento. Adems, al final del ao-el periodo de seguimiento 11, el grupo de terapia intensiva ha reducido significativamente el riesgo de enfermedad cardiovascular ningn evento en un 42% (95% IC, el 9% a 23%; P = 0,02). As, parece que los beneficios de control de la glucosa buena persisten incluso si el control se deteriora en una fecha posterior. El consenso general de la ADA es que la terapia intensiva de insulina asociada con la auto-gestin de la formacin integral debe convertirse en la terapia estndar en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 despus de la edad de la pubertad. Las excepciones incluyen aquellos con enfermedad renal crnica avanzada y las personas mayores, ya que

en estos grupos los riesgos negativos de la hipoglucemia son mayores que los beneficios del control glucmico estricto. Inmune demostracin prctica en una nueva aparicin de Diabetes tipo 1 En el momento del diagnstico de diabetes tipo 1, los pacientes todava tienen funcin de las clulas B significativa. Esto explica por qu los pacientes poco despus de entrar en un diagnstico de la remisin clnica parcial ("luna de miel") que requieren poca o ninguna insulina. Esta remisin clnica es de corta duracin, sin embargo, y con el tiempo los pacientes pierden toda funcin de las clulas B y tiene control de la glucosa ms lbiles. Se han hecho intentos para prolongar esta clnica remisin parcial el uso de drogas como la ciclosporina, azatioprina, prednisona, y la globulina antitimoctica. Estos frmacos han tenido una eficacia limitada, y hay preocupaciones sobre la toxicidad y la necesidad de tratamiento continuado. Nuevos agentes que pueden inducir tolerancia inmune y parecen tener pocos efectos secundarios se han utilizado en nueva aparicin en pacientes de tipo 1. Dos estudios con anticuerpos anti-CD3 han demostrado que estos agentes pueden preservar la produccin de insulina endgena. Ampliar la fase 2 ensayos clnicos actualmente en curso. ENSAYOS CLNICOS EN DIABETES TIPO 2 El Programa de Prevencin de la Diabetes Este estudio tiene como objetivo descubrir si el tratamiento con cualquiera de las dietas y el ejercicio o metformina podra prevenir la aparicin de diabetes tipo 2 en personas con intolerancia a la glucosa; 3234 hombres y mujeres con sobrepeso de entre 25-85 aos con intolerancia a la glucosa participaron en el estudio. Intervencin con una dieta baja en grasas y 150 minutos de ejercicio moderado (equivalente a una caminata rpida) a la semana reduce el riesgo de progresin a diabetes tipo 2 en un 71% en comparacin con un grupo control. Los participantes que tomaron 80 mg de metformina dos veces al da redujeron su riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 en un 31%, pero esta intervencin es relativamente ineficaz en aquellos que eran obesos o menos en el grupo de mayor edad. Con la demostracin de que la intervencin puede tener xito en la prevencin de la progresin a la diabetes en estos temas, una recomendacin se ha hecho para cambiar la terminologa de la menos comprensible "intolerancia a la glucosa" a la "prediabetes". Este ltimo es un trmino que el pblico pueda entender mejor y responder as a ms saludable mediante la aplicacin de la dieta y los hbitos de ejercicio. Relacionados Orientacin desde ACTUAL Directrices Prcticas en la Atencin Primaria 2009 Estudio de Kumamoto El estudio de Kumamoto implicados un nmero relativamente pequeo de pacientes con diabetes tipo 2 (n = 110) que eran obesos y slo un poco resistentes a la insulina, que requiere menos de 30 unidades de insulina por da para la terapia intensiva. Durante un perodo de 6 aos, se demostr que la terapia intensiva de insulina, logrando un medio de HbA
1c

del 7,1%, redujo significativamente los puntos finales microvasculares de la comparacin con la terapia
1c

convencional de la insulina el logro de un medio de HbA tratamiento. La Administracin de Veteranos Cooperative Study

del 9,4%. eventos cardiovasculares fueron empeorado ni

mejorado por la terapia intensiva, y los cambios de peso tampoco estn influenciadas por cualquier forma de

La investigacin abarc 153 hombres obesos que fueron moderadamente resistentes a la insulina y que fueron supervisados por slo 27 meses. El tratamiento intensivo de insulina result en medio de HbA
1c

diferencias con

respecto a un tratamiento con insulina convencional (7,2% versus 9,5%) que fueron comparables a los reportados para el Estudio de Kumamoto. Sin embargo, una diferencia en los resultados cardiovasculares en este estudio ha provocado cierta preocupacin. Mientras que la terapia con insulina convencional se tradujo en 26 eventos cardiovasculares totales, hubo 35 eventos cardiovasculares totales en el grupo tratado intensivamente. Esta diferencia en la pequea poblacin relativamente no fue estadsticamente significativa, pero cuando los acontecimientos se han desglosado total de los principales eventos (infarto de miocardio, ictus, muerte cardiovascular, insuficiencia cardaca congestiva, o la amputacin), los 18 acontecimientos ms importantes en el grupo tratado intensivamente con la insulina se inform que estadsticamente mayor ( P = .04) que los grandes acontecimientos que ocurren diez con el tratamiento convencional. Si bien esta diferencia puede ser una consecuencia oportunidad de estudiar algunos

pacientes demasiado por demasiado poco tiempo, plantea la posibilidad de que los pacientes resistentes a la insulina con la obesidad visceral y data tipo long 2 diabetes pueden desarrollar un mayor riesgo de accidente cardiovascular grave cuando tratamiento intensivo con altas dosis de insulina. Al final del estudio, el 64% del grupo tratado intensivamente estaban recibiendo (1) un promedio de 113 unidades de insulina al da, cuando slo dos inyecciones al da fueron utilizados o (2) una dosis media de 133 unidades por da en mltiples inyecciones fueron utilizados. Por desgracia, el estudio UKPDS (vase ms adelante), que no percibi ningn efecto de la terapia intensiva sobre los resultados cardiovasculares, no resuelve la preocupacin generada por la Administracin de Veteranos de estudios, ya que su poblacin de pacientes de nuevo diagnstico consisti en pacientes diabticos en los que los obesos subgrupo pareca ser menos resistentes a la insulina, lo que requiere una dosis de insulina mediana para la terapia intensiva de slo 60 unidades por da por el duodcimo ao del estudio. El Reino Unido Estudio prospectivo de la Diabetes Este estudio multicntrico fue diseado para establecer, en pacientes diabticos tipo 2, si el riesgo de complicaciones microvasculares o macrovasculares podran reducirse en un control glucmico intensivo con hipoglucemiantes orales o insulina y si alguna terapia en particular era de la ventaja. Un total de 3867 pacientes edad 25-65 aos con diagnstico de diabetes recin fueron reclutados entre 1977 y 1991, y estudi durante 10 aos. La edad media al inicio del estudio fue de 54 aos, y el 44% tenan sobrepeso (> 120% por encima del peso ideal), y valor basal de HbA
1c

fue del 9,1%. Las terapias se asignaron al azar a fin de incluir un grupo control en la dieta sola y grupos

separados intensamente tratados con insulina o sulfonilureas (clorpropamida, gliburida o glipizida). La metformina fue incluido como una opcin de asignacin al azar en un subgrupo de 342 pacientes con sobrepeso u obesidad, y mucho ms tarde en el estudio de un subgrupo ms, tanto de peso normal y los pacientes con sobrepeso que estaban respondiendo a la terapia de forma insatisfactoria sulfonilurea fueron aleatorizados para continuar ya sea en su terapia sulfonilurea solo o combinado con metformina a tener con l.
HIPERTENSIN SUBESTUDIO DE CONTROL

En 1987, una modificacin adicional se realiz para evaluar si el control estricto de la presin arterial con antihipertensivos tratamiento paso a paso evitara complicaciones macrovasculares y microvasculares en 758 pacientes hipertensos entre esta poblacin UKPDS en comparacin con 390 de ellos con la presin sangunea tratada de manera menos intensiva. El grupo de control estricto se asign aleatoriamente a tratamiento con una enzima conversora de la angiotensina (IECA) (captopril) o un beta-bloqueante (atenolol). Ambos frmacos se acerc a dosis mximas de 100 mg / d, y luego, si la presin arterial se mantuvo por encima del nivel objetivo de <150/85 mm Hg, ms drogas se aadieron en la secuencia de etapas siguientes: una, la nifedipina de liberacin lenta diurtico , metildopa, prazosina y, hasta el nivel objetivo de un riguroso control se logr. En el grupo control, la hipertensin fue tratado convencionalmente para alcanzar los niveles objetivo <180/105 mm Hg, pero estos pacientes no han sido recetados ni inhibidores de la ECA o los betabloqueantes.
LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO UKPDS

El tratamiento intensivo con cualquiera de las sulfonilureas, metformina, las combinaciones de esos dos, o insulina logrado medio de HbA
1c

niveles del 7%. Este nivel de control de la glucemia reduce el riesgo de complicaciones
1c

microvasculares (retinopata y nefropata), en comparacin con la terapia convencional (sobre todo la dieta sola), que alcanz los niveles medios de HbA del 7,9%. El aumento de peso se produjo en los pacientes tratados intensivamente excepto cuando la metformina se utiliz como monoterapia. No hay beneficio cardiovascular y no los resultados cardiovasculares adversos se observaron con independencia del agente teraputico. reacciones hipoglucmicas se produjeron en los grupos de tratamiento intensivo, pero slo una muerte a causa de la hipoglucemia se document durante 27.000 aos-paciente de terapia intensiva. Cuando se analizaron subgrupos teraputicos, algunos resultados inesperados y paradjicos se observaron. Entre los pacientes obesos, el tratamiento intensivo con insulina o sulfonilureas no redujo las complicaciones microvasculares en comparacin con la terapia de la dieta sola. Esto estaba en contraste con el significativo beneficio de la terapia intensiva con estos frmacos en el grupo total. Por otra parte, la terapia intensiva con metformina fue ms beneficioso en el sobrepeso u obesidad personas que la dieta sola en lo que respecta a menos infartos de miocardio, accidentes cerebrovasculares y muertes relacionadas con la diabetes, pero no hubo una reduccin significativa de la metformina de las complicaciones microvasculares diabticas, en comparacin con la dieta grupo. Por otra parte, en el

subgrupo de pacientes obesos y no obesos en quienes la metformina ha sido aadido a fallos sulfonilurea, en lugar de mostrar un beneficio, haba un 96% aumento en los fallecimientos por diabetes en comparacin con la cohorte de pacientes con emparejado en el control glucmico insuficiente a las sulfonilureas, que permaneci en su terapia sulfonilurea. La clorpropamida tambin sali mal en el anlisis del subgrupo de que los que la reciban como terapia intensiva hizo tan bien en relacin con la progresin de la retinopata que los que convencionalmente tratados con dieta. Intensivo de la terapia antihipertensiva a una media de 144/82 mm Hg tenido efectos beneficiosos en la enfermedad microvascular, as como en todos los puntos finales relacionados con la diabetes, incluyendo prcticamente todos los resultados cardiovasculares, en comparacin con el ms flojo de control en una media de 154/87 mm Hg. De hecho, la ventaja de reducir la hipertensin en esta cantidad era mucho ms impresionante que el beneficio logrado mediante la mejora del grado de control glucmico de una media de HbA
1c

del 7,9% al 7%. Ms de la mitad de los pacientes

requiri de dos o ms frmacos para el tratamiento adecuado de la HTA, y no haba ninguna ventaja demostrable del tratamiento con inhibidores de la ECA sobre la terapia con beta-bloqueantes con respecto a los puntos finales la diabetes. El uso de un bloqueador del canal de calcio aadido para ambos grupos de tratamiento pareci ser seguro a largo plazo en esta poblacin diabtica a pesar de cierta controversia en la literatura reciente acerca de su seguridad en los diabticos. Al igual que los autores de ensayos DCCT, los investigadores UKPDS al juicio realizado el seguimiento posterior para determinar si existen beneficios a largo plazo de haber sido tratados de glucosa en la intensidad y la presin arterial brazos del estudio. El grupo de diferencias entre la HbA
1c

se perdieron en el primer ao de seguimiento, pero la

reduccin en el riesgo (24%, P = 0,001) de desarrollo o progresin de las complicaciones microvasculares en el grupo tratado intensivamente persistido durante 10 aos. El grupo tratado intensivamente tambin ha reducido significativamente el riesgo de infarto de miocardio (15%, P = 0,01) y muerte por cualquier causa (13%, P = 0,007) durante el perodo de la carta-up. El subgrupo de sujetos con sobrepeso u obesidad que fueron randomizados inicialmente a la terapia con metformina mostr una reduccin sostenida del riesgo de infarto de miocardio y muerte por cualquier causa en el perodo de la carta-up. El grupo de presin arterial, las diferencias entre los desaparecidos dentro de los 2 aos siguientes al final del juicio. A diferencia de los beneficios sostenidos por ltima vez con el control de la glucosa, no hubo beneficios sostenidos de haber estado en el grupo con ms fuerza la sangre a presin controlada. Ambos grupos de presin arterial fueron similares en situacin de riesgo para eventos microvasculares y puntos finales relacionados con la diabetes durante el perodo de la carta-up. Por lo tanto, el seguimiento de la diabetes tipo UKPDS cohorte 2 mostr que, como en la diabetes tipo 1, los beneficios del control de la glucosa buena persisten incluso si el control se deteriora en una fecha posterior. la presin arterial beneficios, sin embargo, slo duran el tiempo que la presin arterial est bien controlada.
IMPLICACIONES DEL ESTUDIO UKPDS

Parece que el control glucmico con los niveles de HbA HbA


1cniveles

1c

y el 7% muestra beneficio en la reduccin total de puntos

finales la diabetes, incluyendo una reduccin del 25% en la enfermedad microvascular en comparacin con del 7,9%. Esto tranquiliza a aquellos que han cuestionado si el valor de la terapia intensiva, por lo demostrado de forma convincente por el DCCT en diabetes tipo 1, con seguridad se pueden extrapolar a los pacientes mayores con diabetes tipo 2. Alega, adems, contra el concepto de un "umbral" de control de la glucemia, ya que en este grupo se observ un beneficio de esta modesta reduccin de la HbA
1c

por debajo de 7,9%, mientras que en el


1c

DCCT un umbral se sugiri en ese beneficio adicional era menos evidente en la HbA

niveles por debajo del 8%.

Debido a la complejidad del diseo global en el que muchos de los grupos de terapia original recibido medicamentos adicionales para conseguir los objetivos glucmicos, pero permaneci asignado a su grupo, el anlisis estadstico, podra verse comprometida por estas cruces mltiples. Por ejemplo, en el grupo de dieta que se utiliz como control de todos los grupos de tratamiento de drogas, slo el 58% del total de su "paciente-aos" eran en realidad libre de drogas mientras que el resto consisti en terapia no intensiva con diversos regmenes de medicamentos para evitar la hipoglucemia hiperglucemia inaceptable. Esto probablemente explica en parte por qu el medio de HbA
1c

para este

grupo fue slo el 7,9% en "la dieta sola" terapia durante ms de 10 aos. En vista de estas cruces en los grupos de tratamiento, se debe tener cuidado con respecto a los anlisis de subgrupos sugiri varias que son controversiales.

Esto incluye la implicacin de que la metformina fue superior a la insulina o sulfonilureas en la reduccin de puntos finales relacionados con la diabetes en pacientes obesos en comparacin con la terapia de la dieta a pesar de que los tres grupos de tratamiento alcanzado el mismo grado de control glucmico. Por el contrario, el hallazgo de un exceso de mortalidad en el subgrupo de pacientes que recibieron terapia de combinacin con metformina y sulfonilureas no necesariamente se oponen a esta combinacin en pacientes con mal desempeo en las sulfonilureas solo, aunque ciertamente indica una necesidad de aclarar esta importante cuestin. Probablemente, la sorprendente implicacin de la mayora de los UKPDS es el beneficio para el hipertenso diabtico tipo 2 de un control intensivo de la presin arterial. No hubo ventajas demostrables del tratamiento con inhibidores de la ECA en el resultado a pesar de una serie de informes breves plazo en las poblaciones ms pequeas, lo que implica que estos frmacos tienen una eficacia especial para reducir la presin glomerular ms all de sus efectos antihipertensivos en general. Por otra parte, la nifedipina de liberacin lenta no mostr evidencia de toxicidad cardiaca en este estudio a pesar de algunos informes anteriores afirmando que bloqueadores de los canales de calcio pueden ser peligrosos en pacientes con diabetes. Por ltimo, el mayor beneficio en los puntos finales de la diabetes de los tratamientos antihipertensivos que antihiperglicemiante puede ser que la diferencia entre la presin arterial media alcanzada (144/82 mm Hg en comparacin con 154/87 mm de Hg) es teraputicamente ms influyente que la ligera diferencia en la HbA
1c

(7% frente a 7,9%). Una mayor hiperglucemia en el grupo de control lo ms probable es haber

corregido esta discrepancia en los resultados. En la actualidad, la Asociacin Americana de Diabetes recomienda un tratamiento enrgico de la hiperglucemia y la hipertensin tanto cuando se producen con la expectativa de que las reducciones en los resultados cardiovasculares y microvasculares se sumen. El estudio Steno-2 El estudio Steno-2 fue diseado en 1990 para validar la eficacia de la focalizacin de mltiples factores de riesgo concomitantes de trastornos microvasculares y macrovasculares, tanto en la diabetes tipo 2. Un estudio prospectivo, aleatorizado, abierto, diseo del punto final ciego se utiliz en 160 pacientes con el tipo y la microalbuminuria se asignaron 2 diabetes a la terapia convencional con su mdico de cabecera o de cuidados intensivos del Centro de Diabetes Steno. El grupo tratado intensivamente haba-sabio introduccin gradual de estilo de vida y las intervenciones farmacolgicas destinadas a mantener la hemoglobina glicosilada inferior al 6,5%, la presin arterial inferior a 130/80 mm Hg, el colesterol total <175 mg / dl, y triglicridos <150 mg / dL. Todos los grupo tratado intensivamente recibieron inhibidores de la ECA y si es intolerante, un bloqueador del receptor de II-angiotensina. El componente de estilo de vida de intervencin intensiva incluy la reduccin en la ingesta de grasas en la dieta a menos del 30% de las caloras totales; cese del hbito; ejercicio de ligero a moderado, todos los das de vitaminas y minerales suplemento de vitamina C, E, y el picolinato de cromo. Inicialmente se le dio la aspirina slo como prevencin secundaria en pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular isqumica, ms tarde todos los pacientes recibieron aspirina. Tras un seguimiento medio de 7,8 aos, los eventos cardiovasculares (por ejemplo, infarto de miocardio, angioplastia, injertos por bypass coronaria, accidentes cerebrovasculares, amputaciones, las intervenciones quirrgicas vasculares) desarroll en el 44% de los pacientes en el brazo convencionales y slo en 24% en el intensivo multifactorial brazo sobre una reduccin del 50%. Las tarifas de la nefropata, retinopata y neuropata autonmica fue tambin menor en el grupo de intervencin multifactorial en un 62% y 63%, respectivamente. Los datos del estudio UKPDS y este estudio proporcionan apoyo a las directrices que recomiendan un tratamiento vigoroso de los factores de riesgo cardiovascular concomitante y microvasculares en pacientes con diabetes tipo 2. Los estudios ACCORD y ADVANCE El estudio ACCORD fue un estudio controlado aleatorio diseado para determinar si la HbA normal
1c

niveles reducira

el riesgo de eventos cardiovasculares en la edad madura o mayores de esa edad las personas de mediana con diabetes tipo 2. Alrededor del 35% de los sujetos reclutados 10.251 haba establecido la enfermedad cardiovascular al inicio del estudio . El brazo intensivo del estudio fue interrumpido despus de 3,5 aos de seguimiento con ms muertes inexplicables en el brazo intensivo en comparacin con el grupo de control (22%, P = 0,020). El anlisis de los datos en el momento de la interrupcin mostr que el grupo tratado intensivamente (media de HbA
1c

6,4%)

tuvieron una reduccin del 10% en la tasa de eventos cardiovasculares en comparacin con el grupo tratado con

estndar (media de HbA

1c

7,5%), pero esta diferencia no fue estadsticamente significativo.

El ensayo ADVANCE asign aleatoriamente a 11.140 pacientes con diabetes tipo 2 a control intensivo de la glucosa o estndar. Los resultados primarios fueron los principales eventos cardiovasculares macrovasculares (infarto de miocardio no mortal o un accidente cerebrovascular o muerte por causas cardiovasculares) o los eventos microvasculares. En conjunto, un tercio (32%) de los sujetos tenan enfermedad cardiovascular establecida al inicio del estudio. Despus de una mediana de seguimiento de 5 aos, hubo una reduccin no significativa (6%) en la tasa de eventos macrovasculares importante en el grupo tratado intensivamente ( medio de HbA con el grupo de terapia estndar (HbA
1c 1c

6,5%) en comparacin

7,3%).

As, los estudios ACCORD y ADVANCE, los resultados no respaldan la hiptesis de que el control normal de la glucosacerca en pacientes con diabetes tipo 2 reduce los eventos cardiovasculares. Es, sin embargo, es importante no sobreinterpretar los resultados de estos dos estudios. Los resultados no excluyen la posibilidad de que los beneficios cardiovasculares pueden obtenerse con una duracin ms larga de lo normal control de la glucosa-cercano. En el UKPDS, la reduccin de riesgo de infarto de miocardio y muerte por cualquier causa se observaron slo durante 10 aos de la post-ensayo de seguimiento. Subgrupos especficos de pacientes diabticos tipo 2 tambin puede tener resultados diferentes. El ACCORD y ADVANCE, los estudios reclutaron pacientes que tenan diabetes durante 8-10 aos y un tercio de ellos ya haban establecido las enfermedades cardiovasculares. Los pacientes en el estudio UKPDS, en cambio, haba diagnosticado recientemente la diabetes y slo el 7,5% tena antecedentes de enfermedad macrovascular. Es posible que los beneficios del control glucmico estricto sobre los eventos macrovasculares se atenan en los pacientes con una mayor duracin de la diabetes o con enfermedad vascular establecida. Especficas terapias utilizadas para reducir la glucosa tambin puede afectar la tasa de eventos cardiovasculares o la mortalidad. La hipoglucemia severa fue ms frecuente en los grupos tratados intensamente de los estudios ACCORD y ADVANCE, estudios, los investigadores de ACCORD no se puede excluir sin diagnosticar la hipoglucemia como una causa potencial de la tasa de mortalidad aument en el grupo de tratamiento intensivo.

Regmenes de tratamiento
Relacionados Orientacin desde ACTUAL Directrices Prcticas en la Atencin Primaria 2009 DIETA Un bien balanceada y nutritiva sigue siendo un elemento fundamental de la terapia. La American Diabetes Association (ADA) recomienda unos 45-65% del total de caloras diarias en forma de hidratos de carbono; 25-35% en forma de grasa (de los cuales menos del 7% son de grasa saturada), y 10-35% en forma de protenas. En los pacientes con diabetes tipo 2, lo que limita la ingesta de hidratos de carbono y la sustitucin de algunas de las caloras con grasas monoinsaturadas, como aceite de oliva, de colza (canola), o los aceites en las nueces y los aguacates, pueden reducir los triglicridos y aumentar el colesterol HDL. Los pacientes con diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2 que toman insulina se debe ensear "conteo de carbohidratos," para que puedan administrar sus bolo de insulina en cada comida en funcin de su contenido de carbohidratos. En los individuos obesos con diabetes, un objetivo adicional es la reduccin de peso por restriccin calrica (vase el Captulo 29: Trastornos nutricionales). Las recomendaciones actuales para ambos tipos de diabetes siguen limitando el colesterol a 300 mg al da, y los individuos con colesterol LDL mayor de 100 mg / dL deben limitar el colesterol de la dieta a 200 mg al da. protena de alta puede causar la progresin de la enfermedad renal en pacientes con nefropata diabtica, para estas personas, una reduccin en la ingesta de protenas y 0,8 kg / da (o aproximadamente el 10% del total de caloras al da) se recomienda. listas de intercambio para la planificacin de comidas se pueden obtener de la Asociacin Americana de Diabetes y sus asociaciones afiliadas o de la Asociacin Diettica Americana, 216 W. Jackson Blvd.., Chicago, IL 60606 (312-8990040). Su direccin en Internet es http://www.eatright.org. Fibra diettica componentes de la planta como la celulosa, la goma, y la pectina son digeribles por el ser humano y se denominan dieta "fibra". Las fibras insolubles como la celulosa o hemicelulosa, tal como se encuentra en el salvado, tienden a aumentar el trnsito intestinal y puede tener efectos beneficiosos sobre la funcin del colon. Por el contrario, las fibras

solubles como las gomas y las pectinas, que se encuentra en frijoles, harina de avena, o la piel de manzana, tienden para retardar la absorcin de nutrientes a fin de que las tasas de absorcin de la glucosa es ms lento y la hiperglucemia puede estar ligeramente disminuida. Aunque sus recomendaciones no incluyen los suplementos de fibra insoluble como el salvado aadido, la ADA recomienda alimentos como la avena, cereales y frijoles con alto contenido de fibra soluble relativamente como componentes bsicos de la dieta en los diabticos. solubles de alto contenido de fibra en la dieta tambin puede tener un efecto favorable sobre los niveles de colesterol en la sangre. Y otros edulcorantes artificiales Aspartame (Nutrasweet) consiste en dos aminocidos importantes, el cido asprtico y la fenilalanina, que se combinan para producir un edulcorante 180 veces ms dulce que la sacarosa. La mayor desventaja es que no es estable al calor, por lo que no se puede utilizar en la cocina. La sacarina ('Sweet n Low), sucralosa (Splenda), acesulfame de potasio y (Sweet One) son otros "artificial" edulcorantes que pueden ser utilizados para cocinar y hornear. La fructosa representa una "sustancia natural" del azcar que es un edulcorante muy efectiva, induce slo un ligero aumento en los niveles de glucosa en plasma, y no requiere insulina para su metabolismo. Sin embargo, debido a los posibles efectos adversos de grandes cantidades de fructosa en el aumento de colesterol srico, los triglicridos y el colesterol LDL, que no tiene ninguna ventaja como agente edulcorante en la dieta del diabtico. Esto no excluye, sin embargo, la ingestin de fructosa que contienen frutas y verduras o alimentos endulzados con fructosa en la moderacin. Los alcoholes de azcar, tambin conocidos como polioles o polialcoholes, son comnmente utilizados como edulcorantes y agentes inertes. Estas se encuentran naturalmente en una variedad de frutas y verduras, pero tambin son de fabricacin comercial a partir de sacarosa, glucosa y almidn. Ejemplos de ello son el sorbitol, xilitol, manitol, lactitol, isomalt, maltitol, hidrolizados de almidn hidrogenados y (HSH). No son tan fciles de absorber el azcar, por lo que no elevan los niveles de glucosa sangunea lo ms. Por lo tanto, los alcoholes de azcar son de uso frecuente en los productos alimenticios que han sido etiquetados como "sin azcar", como la goma de mascar, pastillas, caramelos duros y libres de azcar helado. Sin embargo, si se consume en grandes cantidades, se elevan la glucosa en la sangre y puede causar hinchazn y diarrea. MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA HIPERGLUCEMIA (Tabla 27-8). Los medicamentos para el tratamiento de la diabetes tipo 2 caen en varias categoras: (1) Los medicamentos que estimulan principalmente la secrecin de insulina al unirse al receptor de sulfonilurea. Sulfonilureas siguen siendo los frmacos ms ampliamente prescritos para el tratamiento de la hiperglucemia. La repaglinida meglitinida analgico y el Dfenilalanina-nateglinida derivados tambin se unen al receptor sulfonilurea y estimula la secrecin de insulina. (2) Las drogas que alteran la accin de la insulina: La metformina acta en el hgado. Las tiazolidinedionas parecen tener su principal efecto sobre el msculo esqueltico y tejido adiposo. (3) Las drogas que afectan principalmente a la absorcin de la glucosa: Los inhibidores de la glucosidasa acarbosa y miglitol-son tales medicamentos disponibles actualmente. (4) Los medicamentos que imitan efecto incretina o prolongar la accin incretina: exenatida y los inhibidores de DPP 1V entran en esta categora. (5) Otros: pramlintida disminuye la glucosa por el glucagn y la supresin de vaciamiento gstrico lento.

Tabla 27-8. Frmacos para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2.


Droga Tablet tamao Dosis Diarias Duracin de la accin

Sulfonilureas Tolbutamida (Orinase) 500 mg Tolazamida (Tolinase) 100, 250 y 500 mg 0.5-2 g en dos o tres dosis divididas 0.1-1 g como dosis nica o en dos dosis divididas 6-12 horas Hasta 24

horas Acetohexamide (Dymelor)2 250 mg y 500 0,25-1,5 g como dosis nica o en dos dosis divididas 8-24 horas

La clorpropamida (Diabinese)2

100 y 250 mg

0.1-0.5 g como dosis nica

24-72 horas

Gliburida (Dia eta, Micronase) 1,25, 2,5 y 5 mg 1,25-20 mg como dosis nica o en dos dosis divididas Hasta 24 horas Hasta 24 horas

(Glynase)

1,5, 3 y 6 mg

1.5-12 mg como dosis nica o en dos dosis divididas

La glipizida (Glucotrol) (Glucotrol XL) 5 y 10 mg 2,5, 5 y 10 mg .5-20 Mg dos veces al da 30 minutos antes de las comidas 2,5 a 10 mg una vez al da es habitual dosis, 20 mg una vez al da es la dosis mxima 40-80 mg en dosis nica; 160-320 mg como dosis dividida 6-12 horas Hasta 24 horas 12 horas

Gliclazida (no 80 mg disponible en EE.UU.) La glimepirida (Amaryl) Meglitinida anlogos Repaglinida (Prandin)
D-Fenilalanina

1, 2 y 4 mg

1-4 mg una vez al da es la dosis usual; 8 mg una vez al da es la dosis mxima

Hasta 24 horas

0,5, 1 y 2 mg

0,5 a 4 mg tres veces al da antes de las comidas

3 horas

derivados La nateglinida (Starlix) 60 y 120 mg Biguanidas La metformina (Glucophage) De liberacin prolongada de metformina (Glucophage XR) Las tiazolidindionas La rosiglitazona (Avandia) Pioglitazona (Actos) 2, 4 y 8 mg 4-8 mg al da (se puede dividir) Hasta 24 horas Hasta 24 500, 850, y 1000 mg 1-2.5 g, 1 tableta con las comidas dos o tres veces al da 7-12 horas 60 120 mg tres veces al da antes de las comidas 1,5 horas

500 mg

500-2000 mg una vez al da

Hasta 24 horas

15, 30 y 45 mg

15-45 mg al da

horas -Glucosidasa Los inhibidores de La acarbosa (Precose) El miglitol (Glyset) Las incretinas La exenatida (Byetta) 1,2 mL y 2,4 mL plumas precargadas que contienen 5 mcg y 10 mcg (inyeccin subcutnea) 25, 50 y 100 mg 5 mcg por va subcutnea dos veces al da dentro de 1 hora del desayuno y 6 horas la cena. Aumentar a 10 mcg por va subcutnea dos veces al da despus de un mes. No utilizar si el aclaramiento de creatinina calculado es inferior a 30 ml / min. 100 mg una vez al da es la dosis usual; dosis es de 50 mg una vez al da, si 24 horas el aclaramiento de creatinina calculado es de 30 a 50 mL / min y 25 mg una vez al da, si el aclaramiento es inferior a 30 ml / min. 50 y 100 mg 25, 50 y 100 mg 25 a 100 mg tres veces al da justo antes de las comidas 25-100 mg tres veces al da justo antes de las comidas 4 horas 4 horas

La sitagliptina (Januvia)

Otros Pramlintida (Symlin) Vial de 5 ml contiene 0,6 mg / mL; tambin est disponible como plumas precargadas. Symlin lpiz o un bolgrafo Symlin 60 120 (inyeccin subcutnea) Por tipo de tratados con insulina 2 pacientes, comienzan a partir de 60 mcg tres veces al da (10 unidades de insulina en la jeringa U100). Aumentar a 120 mcg tres veces al da (20 unidades en la jeringa de insulina U100) en caso de nuseas durante 3-7 das. Dar inmediatamente antes de la comida. Para los pacientes tipo 1, comienzan a partir de 15 mcg tres veces al da (2,5 unidades de insulina en la jeringa U100) y aumentar en incrementos de 15 mcg hasta un mximo de 60 mcg tres veces al da, segn la tolerancia. Para evitar la hipoglucemia, la menor dosis de insulina en un 50% al inicio del tratamiento.

Los medicamentos que estimulan principalmente la secrecin de insulina al unirse a la sulfonilurea en la clula beta
SULFONILUREAS

El principal mecanismo de accin de las sulfonilureas es estimular la liberacin de insulina por las clulas pancreticas B. Los receptores especficos en la superficie de las clulas pancreticas sulfonilureas se unen B en el orden de clasificacin de su potencia insulinotrpico (gliburida con la mayor afinidad y tolbutamida con la menor afinidad). Se ha demostrado que la activacin de estos receptores cierra los canales de potasio, dando como resultado la despolarizacin de la clula B. Este estado despolarizado permite la entrada de calcio a la clula y promover activamente la liberacin de insulina. Las sulfonilureas no estn indicadas para su uso en pacientes con diabetes tipo 1 ya que estos medicamentos requieren funcionamiento del pncreas clulas B para producir su efecto sobre la glucosa en sangre. Estos medicamentos se utilizan en pacientes con diabetes tipo 2, en los que la administracin aguda mejora la primera fase de la liberacin de insulina que es refractario a la estimulacin de glucosa aguda. Las sulfonilureas se metabolizan por el hgado y aparte de acetohexamida, cuyo metabolito es ms activo que el compuesto original, los metabolitos de todas las otras sulfonilureas son dbilmente activos o inactivos. Los metabolitos se excretan por el rin y, en el caso de la segunda generacin de sulfonilureas, en parte se excreta en la bilis. Las sulfonilureas pueden estar contraindicados en pacientes con enfermedad heptica grave o insuficiencia renal. reacciones idiosincrsicas son raros, con erupciones en la piel o de toxicidad hematolgica (leucopenia, trombocitopenia) que ocurre en menos del 0,1% de los usuarios.
Sulfonilureas de primera generacin (tolbutamida, tolazamida, acetohexamida, clorpropamida)

Tolbutamida se presenta en comprimidos de 500 mg. Se oxida rpidamente en el hgado a metabolitos inactivos, y su duracin aproximada del efecto es relativamente corta (6-10 horas). La tolbutamida es probablemente el mejor

administrados en dosis divididas (por ejemplo, 500 mg antes de cada comida y antes de acostarse), sin embargo, algunos pacientes requieren slo una o dos tabletas al da con una dosis mxima de 3000 mg / d. Debido a su corta duracin de accin, que es independiente de la funcin renal, tolbutamida es probablemente el ms seguro de usar sulfonilurea si la funcin heptica es normal. hipoglicemia prolongada se ha reportado raramente con tolbutamida, sobre todo en pacientes que reciben ciertas sulfonamidas antibacterianas (sulfisoxazol), fenilbutazona de artralgias, o el antimicticos orales azoles para el tratamiento de la candidiasis. Estos frmacos, aparentemente para competir con tolbutamida oxidativo sistemas de enzimas en el hgado, dando lugar a mantenimiento de altos niveles de metabolizar, sulfonilurea activa en la circulacin. Tolazamida, acetohexamida, clorpropamida y rara vez se usan. Clorpropamida tiene un efecto biolgico prolongado, y la hipoglucemia severa puede ocurrir especialmente en el anciano como su aclaramiento renal disminuye con el envejecimiento. Sus efectos secundarios incluyen otros inducidos por el alcohol y el lavado hiponatremia debido a su efecto sobre la secrecin de vasopresina y la accin.
Sulfonilureas de segunda generacin (glibenclamida, glipizida, gliclazida, glimepirida)

Gliburida, glipizida, gliclazida y glimepirida son 100-200 veces ms potente que la tolbutamida. Estos medicamentos deben usarse con precaucin en pacientes con enfermedad cardiovascular o en pacientes ancianos, en quienes hipoglucemia prolongada podra ser especialmente peligroso. Glibenclamida est disponible en 1,25 mg, mg, y 5-comprimidos de 2,5 mg. La dosis inicial habitual es de 2,5 mg / d, y la dosis de mantenimiento promedio es de 5-10 mg / da administrado en una dosis nica por la maana; dosis de mantenimiento superior a 20 mg / da no se recomiendan. Algunos informes indican que 10 mg es una dosis diaria mxima teraputica, con 15-20 mg tener ningn beneficio adicional en los respondedores pobres y las dosis superiores a 20 mg empeorando la hiperglucemia. Glibenclamida se metaboliza en el hgado en productos con actividad hipoglucemiante, lo que probablemente explica por qu ensayos especficos para el compuesto no metabolizado sugieren una vida media plasmtica de slo 1-2 horas, pero los efectos biolgicos de la glibenclamida estn claramente persistentes 24 horas despus de una dosis nica por la maana en pacientes diabticos. La gliburida es nico entre las sulfonilureas, ya que no slo se une a la membrana B sulfonilurea receptor de la clula de pncreas, pero tambin se convierte en secuestrado dentro de la clula B. Esto tambin puede contribuir a su efecto biolgico a pesar de su prolongada relativamente corto medio circulante de la vida. A "Pulse la tecla Tab" formulacin de "micronizado" gliburida-fcil dividir por la mitad con una ligera presin si es necesario-est disponible en tamaos de tableta de 1,5 mg, 3 y 6 mg. Gliburida tiene pocos efectos adversos que no sea su potencial para causar hipoglucemia, que a veces puede ser prolongada. Lavado raramente ha sido reportada despus de la ingestin de etanol. No causa la retencin de agua, como clorpropamida hace, sino que ms bien aumenta ligeramente depuracin de agua libre. Glyburide est absolutamente contraindicado en presencia de insuficiencia heptica y no debe utilizarse en pacientes con enfermedad renal crnica, en pacientes ancianos, o en los que se pondra en grave riesgo de un episodio de hipoglucemia. La glipizida est disponible en 5 mg y 10 mg comprimidos-. Para un mximo efecto en la reduccin de la hiperglucemia posprandial, este agente debe ser ingerida 30 minutos antes de las comidas, ya que la absorcin rpida se retrasa cuando el frmaco se toma con alimentos. La dosis inicial recomendada es de 5 mg / d, con un mximo de 15 mg / da administrado en una dosis nica diaria antes del desayuno. Cuando dosis diarias ms elevadas son necesarias, deben ser dividida y administrada antes de las comidas. La dosis mxima recomendada por el fabricante es de 40 mg / d, aunque las dosis mayores de 10/15 mg probablemente proporcionan pocos beneficios adicionales en los respondedores pobres e incluso puede ser menos efectiva que la dosis ms pequeas. Al menos el 90% de glipizida se metaboliza en el hgado a productos inactivos, y el 10% se excreta sin cambios por la orina. La terapia glipizida est contraindicada en pacientes con enfermedad heptica o renal, que sera un alto riesgo de hipoglucemia, pero debido a su menor potencia y menor duracin de accin, es preferible a la gliburida en pacientes ancianos. La glipizida tambin se ha comercializado como Glucotrol XL-dentro de 5 mg y 10 mg comprimidos-. Proporciona liberacin prolongada durante el trnsito a travs del tracto gastrointestinal con una mayor eficacia en la reduccin de la hiperglucemia prebreakfast que la menor duracin de liberacin inmediata comprimidos glipizida estndar. Sin embargo, esta formulacin parece haber sacrificado su menor propensin de

hipoglucemia severa en comparacin con gliburida de accin durante ms tiempo sin mostrar ninguna teraputica ventajas demostrables sobre gliburida. Gliclazida (no disponible en los Estados Unidos) es otra sulfonilurea duracin intermedia con una duracin de accin de unas 12 horas. Est disponible en 80 mg comprimidos. La dosis inicial recomendada es de 40-80 mg / da con una dosis mxima de 320 mg. Las dosis de 160 mg y superiores se ofrecen como tomas antes del desayuno y la cena. El frmaco se metaboliza en el hgado, los metabolitos y conjugados, no tienen ningn efecto hipoglucmico. Una preparacin de liberacin prolongada est disponible. La glimepirida se administra una vez al da como monoterapia o en combinacin con la insulina para bajar la glucosa en sangre en pacientes diabticos que no pueden controlar su nivel de glucosa con dieta y ejercicio. Glimepirida logra hipoglucemiante con la dosis ms baja de cualquier compuesto sulfonilurea, y esto tiende a aumentar su rentabilidad. Una dosis diaria nica de 1 mg / da ha demostrado ser eficaz, y la dosis mxima recomendada es de 8 mg. Tiene una larga duracin de accin con una media farmacodinmica de la vida de 5 horas, lo que permite su administracin una vez al da, lo que mejora el cumplimiento. Es totalmente metabolizado por el hgado a productos inactivos relativamente metablica.
MEGLITINIDA ANLOGOS

Repaglinida es estructuralmente similar a la gliburida, pero carece del cido sulfnico-urea fraccin. Acta mediante la unin al receptor de sulfonilurea y cierre de los canales de potasio sensibles al ATP-. Se absorbe rpidamente en el intestino y luego se metaboliza en el hgado completa de productos inactivos biliar, dndole una vida media plasmtica de menos de 1 hora. La droga por lo tanto provoca un pulso breve pero rpida de la insulina. La dosis inicial es de 0,5 mg tres veces al da 15 minutos antes de cada comida. La dosis puede ajustarse a una dosis mxima diaria de 16 mg. Al igual que las sulfonilureas, la repaglinida puede utilizarse en combinacin con metformina. La hipoglucemia es el principal efecto secundario. En los ensayos clnicos, cuando el medicamento se compar con una duracin a largo sulfonilurea (gliburida), se observ una tendencia hacia menos hipoglucemia. Al igual que las sulfonilureas tambin, provoca aumento de peso repaglinida. El metabolismo es por el citocromo P450 isoenzima 3A4, y otras drogas que inducen o inhiben esta isoenzima pueden aumentar o inhibir (respectivamente) el metabolismo de repaglinida. El frmaco puede ser til en pacientes con insuficiencia renal o en los ancianos.
D-FENILALANINA DERIVADOS

Nateglinida estimula la secrecin de insulina al unirse al receptor de sulfonilurea y el cierre de los canales de potasio sensibles al ATP-. Este compuesto se absorbe rpidamente desde el, alcanzando niveles plasmticos mximos intestino dentro de 1 hora. Se metaboliza en el hgado y tiene una vida media plasmtica de alrededor de 1,5 horas. Al igual que la repaglinida, que causa una rpida breve pulso de la insulina, y cuando se administra antes de una comida se reduce el aumento postprandial de la glucosa en sangre. El medicamento est disponible en 60-mg y tabletas de 120 mg. La dosis de 60 mg se utiliza en pacientes que tienen elevaciones leves de la HbA
1c

. Para la

mayora de los pacientes, la puesta en marcha y la dosis de mantenimiento recomendada es de 120 mg tres veces al da antes de las comidas . Al igual que otros secretagogos de la insulina, sus efectos secundarios principales son la hipoglucemia y la ganancia de peso. Las drogas que alteran la accin de la insulina
LA METFORMINA

La metformina (-dimethylbiguanide clorhidrato de 1,1) se utiliza, ya sea sola o en combinacin con otros antidiabticos orales o insulina, en el tratamiento de pacientes con diabetes tipo 2. principal accin de metformina es en el hgado, la reduccin de la gluconeognesis heptica mediante la activacin de la adenosina monofosfato activado por la protena quinasa (AMPK), que acta como un sensor de energa intracelular, y tiene un papel fundamental que regula la gluconeognesis. LKB1 es un treonina protena quinasa que fosforila y activa la AMPK, se inform recientemente que en ratones la supresin de la funcin de LKB1 en el hgado en los resultados de la hiperglucemia con gluconeognica lipognica de expresin gnica y el aumento. La supresin de LKB1 tambin elimin el efecto hipoglucemiante de la metformina, para aportar la prueba gentica para la hiptesis de que la metformina disminuye los niveles de glucosa por la activacin de AMP quinasa. La metformina tiene una vida media de 1.5-3 horas, no est vinculada a las protenas plasmticas y no se metaboliza

en el ser humano excreta sin cambios por los riones. La metformina se puede utilizar como un complemento de la dieta para el control de la hiperglucemia y sus sntomas asociados en pacientes con diabetes tipo 2, especialmente aquellos que son obesos o no estn respondiendo de manera ptima a dosis mximas de sulfonilureas. Un beneficio adicional del tratamiento con metformina es su tendencia a mejorar la hiperglucemia en ayunas y postprandial e hipertrigliceridemia, tanto en los diabticos obesos sin el aumento de peso asociado con la terapia con insulina o sulfonilurea. La metformina no est indicada para pacientes con diabetes tipo 1 y est contraindicado en diabticos con niveles de creatinina srica de 1,5 mg / dL o ms, la insuficiencia heptica, alcoholismo, o una propensin a desarrollar hipoxia tisular. La metformina se distribuye como 500 mg, 850, y 1000 mg comprimidos. Un mg de liberacin prolongada preparacin 500 tambin est disponible. Aunque la dosis mxima es de 2,55 g, poco beneficio se considera por encima de una dosis total de 2000 mg. Es importante comenzar con una dosis baja y aumentar la dosis muy gradualmente en dosis divididas, con las comidas para reducir malestares gastrointestinales menores. Un programa comn sera un 500 mg tres veces al da con las comidas o 850 mg una o 1000 mg comprimidos dos veces al da en el desayuno y la cena. De uno a cuatro tabletas de liberacin de la preparacin puede ser prorrogado una vez al da. Los efectos secundarios ms frecuentes de la metformina son los sntomas gastrointestinales (anorexia, nuseas, vmitos, malestar abdominal, diarrea), que ocurren en hasta un 20% de los pacientes. Estos efectos son dosisdependiente, tienden a ocurrir en el inicio de la terapia, y con frecuencia son transitorios. Sin embargo, en el 3-5% de los pacientes, la terapia puede tener que suspenderse a causa de molestias persistentes diarreicas. En un anlisis retrospectivo, se ha reportado que los pacientes pasaron de metformina de liberacin inmediata a una dosis similar de metformina de liberacin extendida experimentaron menos efectos secundarios gastrointestinales. La hipoglucemia no se produce con dosis teraputicas de la metformina, que permite su descripcin como una euglucmicos "o" antihiperglicemiante "drogas en lugar de un agente hipoglucemiante oral. o toxicidad hematolgica dermatolgica es poco comn. La acidosis lctica se ha reportado como un efecto secundario, pero no es comn con metformina, en contraste con fenformina. Mientras que las dosis teraputicas de metformina reducen la captacin de lactato por el hgado, los niveles de lactato srico lugar slo mnimamente en todo caso, ya otros rganos como el rin puede eliminar el ligero exceso. Sin embargo, si se produce hipoxia tisular, el paciente tratado con metformina es un mayor riesgo de acidosis lctica debido a la eliminacin de lactato en peligro. Del mismo modo, cuando la funcin renal se deteriora, afectando no slo la eliminacin de lactato por el rin, sino tambin la excrecin de metformina, los niveles plasmticos de metformina lugar muy por encima del rango teraputico y bloquear la captacin heptica suficiente para provocar acidosis lctica sin los aumentos en la produccin de cido lctico. Casi todas las denuncias casos han involucrado a los pacientes con factores de riesgo asociados que deberan haber contraindicado su uso (de los riones, el hgado o insuficiencia cardiorrespiratoria, el alcoholismo, la edad avanzada). La insuficiencia renal aguda puede ocurrir raramente en algunos pacientes que reciben agentes radiolgicos. terapia de metformina, por tanto, detuvo temporalmente el da de la prueba y durante 2 das despus de la inyeccin de agentes de contraste radiolgico para evitar la acidosis lctica potencial si crnica en estado de insuficiencia renal.
LAS TIAZOLIDINDIONAS

Los frmacos de esta clase de agentes antihiperglicemiante sensibilizar a los tejidos perifricos a la insulina. Se unen a un receptor nuclear llamado receptor activado por proliferadores de peroxisomas gamma (PPAR ) y afectan a la expresin de un nmero de genes y regulan la liberacin de los adipoquinas-resistina y la adiponectina, de los adipocitos. la secrecin de adiponectina se estimula, lo que sensibiliza a los tejidos a los efectos de la insulina, la resistina y la secrecin se inhibe, lo que reduce la resistencia a la insulina. Los efectos observados de las tiazolidinedionas son expresin del transportador de glucosa aumenta (GLUT 1 y GLUT-4), disminucin de niveles de cidos grasos libres, disminucin de la produccin de glucosa heptica, y el aumento de la diferenciacin de preadipocitos en adipocitos. Al igual que las biguanidas, este tipo de medicamentos no causa hipoglucemia. Dos medicamentos de esta clase, la rosiglitazona y pioglitazona, estn disponibles para uso clnico. Ambos son eficaces como monoterapia y en combinacin con sulfonilureas o metformina o insulina. Cuando se utiliza como

monoterapia, estos medicamentos reducen la HbA

1c

en alrededor de 1 o 2 puntos porcentuales. Cuando se utiliza en

combinacin con insulina, pueden resultar en un 30-50% de reduccin en la dosis de insulina, y algunos pacientes pueden desprenderse por completo de insulina. La dosis de rosiglitazona es de 4-8 mg al da y de la pioglitazona, 1545 mg al da, y las drogas no tienen que tomarse con alimentos. La rosiglitazona se metaboliza principalmente por la isoenzima CYP 2C8 y pioglitazona se metaboliza por el CYP 2C8 y CYP 3A4. La combinacin de una tiazolidindiona y metformina tiene la ventaja de no causar hipoglucemia. Los pacientes de forma insuficiente en las sulfonilureas puede hacer bien en una combinacin de sulfonilurea y rosiglitazona o pioglitazona. Alrededor del 25% de los pacientes en los ensayos clnicos no responden a estos frmacos, presumiblemente porque son significativamente insulinopenic. Estos medicamentos tienen algunos efectos adicionales, aparte de disminucin de glucosa. La terapia con rosiglitazona se asocia con aumentos en el colesterol total, LDL-colesterol (15%), y el HDL-colesterol (10%). Hay una reduccin en los cidos grasos libres de cerca de 8-15%. Los cambios en los triglicridos eran por lo general no es diferente de placebo. Pioglitazona en los ensayos clnicos baj los triglicridos (9%) y aumentaron el HDL-colesterol (15%), pero no caus un cambio consistente en el colesterol total y colesterol-LDL. aleatorizado comparacin prospectiva de los efectos metablicos de pioglitazona y rosiglitazona en pacientes que haban tomado previamente troglitazona (actualmente retirada del mercado de los EE.UU.) mostr efectos similares en la HbA
1c

y aumento de

peso. Tratados con pioglitazona personas, sin embargo, tenan un colesterol total, LDL-colesterol y triglicridos en comparacin con los tratados con rosiglitazona personas. Las tiazolidinedionas tambin se han demostrado disminuir los niveles de inhibidor del activador del plasmingeno tipo 1, la matriz metaloproteinasa 9,-la protena C reactiva y la interleucina 6. Pequeos estudios prospectivos han demostrado que el tratamiento con estas drogas lleva a la mejora de la bioqumica y las caractersticas histolgicas de la enfermedad del hgado graso no alcohlico. Las tiazolidinedionas tambin puede limitar la proliferacin del msculo liso vascular despus de la lesin, y hay informes de que la pioglitazona y troglitazona (posteriormente retirado del mercado de los EE.UU.) redujo la proliferacin neointimal despus de la colocacin de stent coronario. Por ltimo, en un estudio doble ciego, controlado con placebo, se demostr que la rosiglitazona se asocia con una disminucin en la proporcin de albmina / creatinina urinaria excrecin. Las preocupaciones de seguridad y algunos efectos secundarios problemticos han surgido acerca de esta clase de frmacos que podran limitar su uso. Un meta-anlisis de 42 ensayos clnicos aleatorios con rosiglitazona sugerido que este medicamento aumenta el riesgo de angina de pecho o infarto de miocardio. Aunque la evidencia definitiva que falta, la FDA ha requerido que el fabricante que incluya una advertencia resaltada acerca del posible riesgo de ataques cardacos en la etiqueta del medicamento. Un meta-anlisis de ensayos clnicos con pioglitazona, no mostr un resultado similar. Muchos mdicos, a causa de estos resultados, han dejado de recetar rosiglitazona y pioglitazona utilizar en su lugar, si est indicado. El edema se presenta en aproximadamente un 3-4% de los pacientes que recibieron monoterapia con rosiglitazona o pioglitazona. El edema se produce con ms frecuencia (10-15%) en pacientes que reciben tratamiento concomitante con insulina y puede resultar en insuficiencia cardaca congestiva. Los frmacos estn contraindicados en los individuos diabticos con la New York Heart Asociacin clase III y IV Estado cardaca. Las tiazolidinedionas tambin se han descrito su asociacin con la nueva aparicin o empeoramiento de edema macular. Al parecer, este es un efecto secundario poco frecuente, y la mayora de estos pacientes tambin tenan edema perifrico. El edema macular se resolvi o mejor una vez que se modific el tratamiento. En animales de experimentacin, la rosiglitazona estimula la mdula sea adipognesis a expensas de osteoblastognesis resultando en una disminucin de la densidad sea. Un aumento en el riesgo de fractura en las mujeres (pero no los hombres) se ha comunicado con tanto rosiglitazona y pioglitazona. El riesgo de fractura est en el rango del 1,9 por 100 pacientes-ao con las tiazolidinedionas en comparacin con 1,1 por cada 100 pacientes en el tratamiento de comparacin. En al menos un estudio de la rosiglitazona, el riesgo de fractura se increment en mujeres premenopusicas como para las mujeres posmenopusicas. Otros efectos secundarios incluyen la anemia, que ocurre en el 4% de los pacientes tratados con estos frmacos, ya

que puede deberse a un efecto de dilucin del volumen plasmtico aumentado en lugar de una reduccin de la masa de glbulos rojos. El aumento de peso se produce, sobre todo cuando el medicamento se combina con una sulfonilurea o insulina. Parte de la ganancia de peso es la retencin de lquidos, pero tambin hay un aumento de la masa grasa total. Troglitazona, el primer frmaco de esta clase para entrar en el uso clnico extendido, fue retirado del uso clnico a causa de insuficiencia heptica mortal asociada la droga. Los dos agentes disponibles en la actualidad, la rosiglitazona y pioglitazona, han causado hasta el momento no hepatotoxicidad. La FDA ha obstante, se recomienda que los pacientes no deben iniciar la terapia con medicamentos si hay evidencia clnica de enfermedad heptica activa o el tratamiento previo de elevacin de la alanina aminotransferasa (ALT) nivel que es 2,5 veces mayor que el lmite superior de la normalidad. Obviamente, se debe tener precaucin en la iniciacin de la terapia en pacientes con elevaciones de la ALT, incluso leve. pruebas bioqumicas hepticas debe realizarse antes del inicio del tratamiento y luego peridicamente. Los frmacos que afectan la absorcin de la glucosa Inhibidores de la glucosidasa inhiben competitivamente al Ambos son potentes inhibidores de la glucoamilasa, -glucosidasa enzimas en el intestino que digieren el almidn y la sacarosa diettica. Dos de estos medicamentos-acarbosa y miglitol estn disponibles para uso clnico. amilasa y sacarasa, pero tienen menos efecto en isomaltasa y casi ninguna en trehalasa y lactasa. Acarbosa se une 1000 veces ms vidamente a la disacaridasas intestinales que los productos de la digestin de carbohidratos o sacarosa. Una diferencia fundamental entre la acarbosa y miglitol se encuentra en su absorcin. La acarbosa tiene la masa molecular y caractersticas estructurales de un tetrasacrido, y muy poco (alrededor del 2%) atraviesa la membrana microvillar. El miglitol, sin embargo, tiene una similitud estructural con la glucosa y es absorbible. Ambos frmacos retrasan la absorcin de hidratos de carbono y menor excursin de la glucemia postprandial.
ACARBOSA

La acarbosa est disponible en 50-mg y tabletas de 100 mg. La dosis inicial recomendada de acarbosa es de 50 mg dos veces al da, aumentando gradualmente hasta 100 mg tres veces al da. Para el mximo beneficio de la hiperglucemia posprandial, la acarbosa debe administrarse con el primer bocado de alimento ingerido. En los pacientes diabticos, que reduce la hiperglucemia postprandial en un 30-50%, y su efecto global es reducir la HbA
1cen

0,5-1%.

El principal efecto adverso, visto en el 20-30% de los pacientes, es la flatulencia. Esto se debe a los hidratos de carbono no digeridos de llegar a la parte inferior del intestino, donde los gases son producidos por la flora bacteriana. En el 3% de los casos, la diarrea se produce molestas. Este malestar gastrointestinal tiende a desalentar el consumo de carbohidratos excesivos y promueve la mejora del cumplimiento de los pacientes tipo 2 con la dieta de sus recetas. Cuando acarbosa se da solo, no hay riesgo de hipoglucemia. Sin embargo, si se combina con insulina o sulfonilureas, podra aumentar el riesgo de hipoglucemia por estos agentes. Un ligero aumento de las aminotransferasas hepticas se ha observado en los ensayos clnicos con acarbosa (5% frente al 2% en los controles de placebo, y en particular con dosis> 300 mg / d). Los niveles en general, vuelven a la normalidad en la detencin de la droga. En el UKPDS, aproximadamente 2000 pacientes sobre la dieta, sulfonilureas, metformina, o la terapia de insulina fueron asignados aleatoriamente a tratamiento con placebo o acarbosa. A los 3 aos, el 60% de los pacientes haban interrumpido el frmaco, sobre todo debido a los sntomas gastrointestinales. Si uno ve siempre por el 40% que se quedaron en la droga, que tenan un 0,5% ms bajos de HbA
EL MIGLITOL
1c

en comparacin con el placebo.

El miglitol es similar a la acarbosa en trminos de sus efectos clnicos. Est indicado para su uso en la dieta o los pacientes tratados con sulfonilurea-con diabetes tipo 2. La terapia se inicia con la dosis efectiva ms baja de 25 mg tres veces al da. La dosis habitual de mantenimiento es de 50 mg tres veces al da, aunque algunos pacientes pueden beneficiarse de aumentar la dosis a 100 mg tres veces al da. los efectos secundarios gastrointestinales se producen como con acarbosa. El frmaco no se metaboliza y se excreta sin cambios por el rin. En teora, absorbible glucosidasa Los inhibidores podra inducir una deficiencia de una o varias de las -glucosidasas implicados en el

metabolismo del glucgeno celular y la biosntesis de las glicoprotenas. Esto no ocurre en la prctica porque, a

diferencia de la mucosa intestinal, que ve una alta concentracin de la droga, el nivel en sangre es de 200 veces a 1000 veces menor que la concentracin necesaria para inhibir intracelular Las incretinas oral a la glucosa provoca un triple y cuatro veces ms alta respuesta de la insulina de una dosis equivalente de glucosa por va intravenosa. Esto se debe a la sobrecarga oral de glucosa provoca una liberacin de hormonas intestinales, principalmente-pptido similar al glucagn 1 (GLP-1) y polipptido insulinotrpico dependiente de glucosa ( GIP1), que amplifican la insulina inducida por la liberacin de glucosa. Este efecto incretina "se reduce en pacientes con diabetes tipo 2. secrecin de GLP-1 (pero no la secrecin GIP1) est alterada en pacientes con diabetes tipo 2 y cuando el GLP-1 es infundido en pacientes con diabetes tipo 2, que estimula la secrecin de insulina y disminuye los niveles de glucosa. GLP-1, a diferencia de las sulfonilureas, tiene un modesto efecto estimulante de insulina slo a concentraciones normoglucmicas. Esto significa que el GLP-1 tiene un menor riesgo de hipoglucemia que las sulfonilureas. Adems de su efecto estimulante de insulina, el GLP-1 tambin tiene una serie de otros efectos y extrapancreticos pancretico. Se suprime la secrecin de glucagn y as puede mejorar el hyperglucagonemia que est presente en personas con diabetes y mejorar la hiperglucemia posprandial. GLP-1 mantiene la integridad de los islotes y reduce la muerte celular por apoptosis de las clulas de los islotes humanos en la cultura. En ratones, la apoptosis inducida por estreptozotocina, se reduce significativamente por la coadministracin de Exendin-4 o exenatida, un agonista GLP-1 del receptor. GLP-1 acta sobre el estmago retrasar el vaciado gstrico, la importancia de este efecto sobre la disminucin de glucosa es ilustrado por la observacin de que contrariar a la desaceleracin de vaciado gstrico reduce notablemente el efecto reductor de la glucosa del GLP-1. GLP-1 receptores estn presentes en el sistema nervioso central, y la administracin intracerebroventricular del GLP-1 en ratones de tipo salvaje, pero no en el GLP-1 ratones knockout del receptor, inhibe la alimentacin. Pacientes diabticos tipo 2 sometidos a la infusin de GLP-1 tiene menos hambre, no est claro si esto se debe principalmente a una disminucin del vaciamiento gstrico o si hay un efecto del sistema nervioso central tambin.
LA EXENATIDA

-glucosidasas. El miglitol no debe

utilizarse en la fase crnica de rin y enfermedad terminal, cuando su despacho se resentira.

GLP-1 es rpidamente proteolyzed por la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4), y por lo tanto de efecto clnico tendra que ser administrado como una infusin continua. Exendin 4 o exenatida es un agonista GLP-1 del receptor aislado de la saliva del monstruo de Gila (un lagarto venenoso) que es ms resistente a la DPP-4 de accin y por lo que su vida media es de 2,4 horas y su efecto reductor de la glucosa es de unos 6 horas. Cuando este medicamento se administra a pacientes con diabetes tipo 2 mediante inyeccin subcutnea dos veces al da, disminuye la glucosa en la sangre y de la HbA
1c

los niveles. exenatide parece tener los mismos efectos que el GLP-1 en la supresin de glucagn y el
1c

vaciamiento gstrico. En los ensayos clnicos, exenatida Terapia de los pacientes con diabetes tipo 2 ya est tomando metformina o una sulfonilurea, o ambos, descender an ms el HbA abierta de extensin de hasta 80 semanas, la HbA
1c

valor en un 0,4% al 0,6% en un perodo de 30

semanas. Estos pacientes tambin experimentaron una prdida de peso de 3.6 libras. En un estudio de etiqueta reduccin se mantuvo y no hubo prdida de peso mayor (para una prdida total de unas 10 libras). El principal efecto secundario fueron las nuseas, que afectan a ms del 40% de los pacientes. Las nuseas fue dependiente de la dosis y disminuy con el tiempo. El riesgo de hipoglucemia fue mayor en las personas que las sulfonilureas. La FDA ha recibido informes post-comercializacin-30 de la pancreatitis aguda en pacientes que toman exenatide. Muchos de estos pacientes tenan factores de riesgo para la pancreatitis otros, pero se mantiene la posibilidad de que la droga era causalmente responsable de algunos casos. Los pacientes que toman exenatide se les aconsej buscar atencin mdica inmediata si presentan inexplicable persistente dolor abdominal severo. El retraso en el vaciamiento gstrico puede afectar la absorcin de algunas otras drogas, por lo tanto, los antibiticos y los anticonceptivos orales deben tomarse 1 hora antes de la dosis de exenatida. -Ttulo de anticuerpos contra la baja exenatida se desarrollan en ms de un tercio (38%) de los pacientes, pero los efectos clnicos no son atenuadas. -Ttulo de anticuerpos de alta se desarrollan en un subgrupo de pacientes (~ 6%), y en aproximadamente la mitad de estos casos, una atenuacin de la respuesta glucmica se ha visto. La exenatida se dispensa de dos dosis corrales fijos (5 mcg mcg y 10). Se inyecta 60 minutos antes del desayuno y antes de la cena. Los pacientes deben ser prescrito por el mcg pluma 5 para el primer mes y, si se tolera, la dosis

puede aumentarse a 10 mcg dos veces al da. El frmaco no est recomendado en pacientes con 30 ml de filtracin glomerular inferior / min.
SITAGLIPTINA

Orales inhibidores DPP-4 prolongar la accin de forma endgena liberada GLP-1 y GIP. Una serie de neuropptidos, factores de crecimiento, citocinas y quimiocinas son potenciales DPP-4 sustratos; inhibidores DPP-4 prolongar las acciones de neuropptido Y y sustancia P. La sitagliptina en los ensayos clnicos ha demostrado ser eficaz en la reduccin de la glucosa cuando se utiliza solo o en combinacin con metformina y pioglitazona. En varios ensayos clnicos, las mejoras en la HbA
1c

estuvo entre 0,5% a 1,4%. La dosis habitual de la sitagliptina es de 100 mg una vez

al da, pero se reduce la dosis a 50 mg al da si el aclaramiento de creatinina calculado es de 30-50 ml / min y 25 mg de habilitaciones de menos de 30 mL / min. A diferencia de exenatida, la sitagliptina no causa nuseas o vmitos. Asimismo, no resulta en la prdida de peso. El principal efecto adverso que parece ser una predisposicin a la nasofaringitis o infeccin respiratoria del tracto superior. Un pequeo aumento del recuento de neutrfilos de ~ 200 clulas / mcl tambin se ha producido. Desde su aprobacin por la FDA para uso clnico, ha habido informes de reacciones alrgicas graves a la sitagliptina, incluyendo anafilaxis, angioedema, y acondiciona la piel exfoliativas incluyendo el sndrome de Stevens-Johnson. La frecuencia de estos eventos es poco clara. Otros Pramlintida es un anlogo sinttico de amiloide polipptido islote (IAPP o amilina). Cuando se administra por va subcutnea, retrasa el vaciamiento gstrico, suprime la secrecin de glucagn y disminuye el apetito. Est aprobado para su uso tanto en la diabetes tipo 1 y en tratados con la insulina tipo 2 diabetes. En los estudios clnicos meses-6 con el tipo 1 y tipo de tratados con insulina 2 pacientes, los de la droga haba una reduccin de 0,4% aproximadamente de la HbA HbA
1creduccin 1c

y alrededor de 1,7 kg de prdida de peso en comparacin con placebo. La

se mantuvo durante 2 aos, pero una parte del peso se recuper. El medicamento se administra

mediante inyeccin inmediatamente antes de la comida. La hipoglucemia puede ocurrir, y se recomienda que la accin de la insulina premezclada o dosis a corto reducir en un 50% cuando el frmaco se ha iniciado. La nusea fue el principal efecto secundario, que afecta a un 30-50% de las personas, pero tendi a mejorar con el tiempo. En los pacientes con diabetes tipo 1, la dosis inicial es de 15 mcg pramlintida antes de cada comida y se titula por incrementos de 15 mcg a un mantenimiento dosis de 30 mcg o 60 mcg antes de cada comida. En los pacientes con diabetes tipo 2, la dosis inicial es de 60 mcg premeals aument a 120 mcg en 3 a 7 das si no hay nuseas significativo ocurre. Combinaciones de frmacos Varias combinaciones de drogas estn disponibles en tamaos de dosis diferentes, incluyendo glibenclamida y metformina (Glucovance); glipizida y metformina (Metaglip); rosiglitazona y metformina (Avandamet); pioglitazona y metformina (Actoplus Met); rosiglitazona y glimepirida (Avandaryl); pioglitazona y glimepirida (Duetact) y sitagliptina y metformina (Janumet). Estas combinaciones de drogas, sin embargo, limitar la capacidad del terapeuta para ajustar de forma ptima dosificacin de los frmacos individuales y por esa razn no se recomiendan. Seguridad de los agentes antihiperglicemiante El estudio UKPDS ha puesto a descansar las preocupaciones anteriores sobre la seguridad de las sulfonilureas. No ha confirmado ningn riesgo cardiovascular entre los ms de 1500 pacientes tratados con sulfonilureas intensamente por ms de 10 aos, frente a un nmero comparable que recibieron la terapia de insulina o dieta. El anlisis de un subgrupo de pacientes obesos que recibieron metformina tambin mostraron ningn riesgo e incluso una ligera reduccin de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares en comparacin con la terapia convencional. Las tiazolidinedionas disponibles en la actualidad no se han exhibido hasta la fecha la hepatotoxicidad idiosincrsica visto con troglitazona. Sin embargo, estos medicamentos pueden precipitar la insuficiencia cardiaca congestiva y no debe utilizarse en pacientes con la New York Heart Asociacin clase III y IV Estado cardaca. La acidosis lctica de metformina (vase ms arriba) es muy rara y probablemente no es un problema importante con su uso en ausencia de factores de riesgo importantes, como insuficiencia renal o heptica o condiciones que predispongan a la hipoxia. INSULINA La insulina est indicado para la diabetes tipo 1, as como para pacientes diabticos tipo 2 con insulinopenia cuya

hiperglucemia no responde al tratamiento con dieta, ya sea solo o combinado con otros frmacos hipoglucemiantes. Con el desarrollo de preparaciones altamente purificadas de la insulina humana, la inmunogenicidad se ha reducido considerablemente, disminuyendo as la incidencia de complicaciones teraputicas como la alergia a la insulina, resistencia a la insulina inmune, y la lipoatrofia localizada en el sitio de inyeccin. Sin embargo, el problema de conseguir la ptima administracin de insulina se mantiene no resueltos con el estado actual de la tecnologa. No ha sido posible reproducir los patrones fisiolgicos de la secrecin de insulina intraportal con inyecciones subcutneas de accin corta o preparados de insulina de accin ms larga. An as, con la ayuda de las modificaciones apropiadas de la dieta y el ejercicio y una cuidadosa monitorizacin de los niveles de glucosa capilar arterial en el hogar, a menudo ha sido posible lograr un control aceptable de glucosa en la sangre mediante el uso de varias mezclas de corto y de accin insulinas ya inyectados en por lo menos dos veces al da o porttiles de infusin bombas de insulina. Caractersticas de los preparados de insulina disponibles Las preparaciones comerciales de insulina difieren con respecto a la hora de comienzo y la duracin de su accin biolgica (Tabla 27-9).

Tabla 27-9. Resumen de las caractersticas de biodisponibilidad de la insulina.


Preparaciones de insulina Las insulinas lispro, aspart, insulina glulisina Humana regular Humanos NPH La insulina glargina La insulina detemir
ESPECIES DE LA INSULINA

Tiempo de accin 5-15 minutos 30-60 minutos 2-4 horas 1,5 horas 1 hora

Pico de accin 1-1.5 horas 2 horas 6-7 horas Piso Piso

Duracin efectiva 3-4 horas 6-8 horas 10-20 horas ~ 24 horas 17 horas

La insulina humana se produce mediante tcnicas de ADN recombinante (insulina humana biosinttica) como Humulin (Eli Lilly) y como Novolin (Novo Nordisk). Se imparte como regular (R) o NPH (N) formulaciones. Cinco anlogos de insulina humana y tres (insulina lispro acta rpidamente, la insulina aspart, insulina glulisina) y dos de accin prolongada (insulina glargina y la insulina detemir)-han sido aprobados por la FDA para uso clnico (vase ms adelante) (Tabla 27-10 ). insulinas animales ya no estn disponibles en los Estados Unidos.

Cuadro 27-10. Insulina disponible en los Estados Unidos preparados.1


De accin rpida anlogos de la insulina humana La insulina lispro (Humalog, Lilly) La insulina aspart (NovoLog, Novo Nordisk) La insulina glulisina (Apidra, Sanofi Aventis) insulina regular de accin corta La insulina regular (Lilly, Novo Nordisk) insulinas de accin intermedia la insulina NPH (Lilly, Novo Nordisk)

insulinas premezcladas 70% NPH/30% regular (70/30 insulina - Lilly, Novo Nordisk) 50%% NPH/50 regular (50/50 insulina - Lilly) 70%% NPL/25 insulina lispro (Humalog Mix 75/25 - Lilly) 50% NPL/50% de insulina lispro (Humalog Mix 50/50 - Lilly) 70% insulina aspart insulina aspart protamine/30% (NovoLog Mix 70/30 - Novo Nordisk) De accin prolongada anlogos de la insulina humana La insulina glargina (Lantus, Sanofi Aventis) La insulina detemir (Levemir, Novo Nordisk)

todas las insulinas disponibles en los Estados Unidos son la insulina recombinante humana o anlogo origen humano. Todas las insulinas se dispensan en la concentracin de U100. Hay una preparacin adicional de U500 insulina regular. NPH, Hagedorn protamina neutral.
LA PUREZA DE LA INSULINA

"Purificada" la insulina se define por regulaciones de la FDA como el grado de pureza en la que la contaminacin proinsulina es inferior a 10 ppm. Todas las insulinas disponibles en la actualidad contienen menos de 10 ppm de proinsulina y se etiquetan como "purificado". Estas insulinas purificadas parecen conservar su potencia bastante bien, as que la refrigeracin es recomendable pero no esencial. Durante los viajes, los suministros de reserva de la insulina por lo tanto pueden ser fcilmente transportados durante semanas sin perder la potencia si se protege de condiciones extremas de calor o fro.
CONCENTRACIN DE LA INSULINA

En la actualidad, las insulinas en los Estados Unidos estn disponibles en una concentracin de 100 unidades / mL (U100), y todos se dispensan en ml 10 viales. Con la popularidad de "dosis bajas" (de 0,5 0,3 mL) de insulina jeringas desechables, U100 se puede medir con una precisin aceptable en dosis tan bajas como 1.2 unidades. Para su uso en casos raros de resistencia grave a la insulina en el que grandes cantidades de insulina son necesarias, U500 insulina humana regular (Humulin R) est disponible de Eli Lilly. Preparaciones de insulina Las insulinas se clasifican en la actuacin y de accin prolongada, los preparados de insulina de corta. Los preparados de accin corta son la insulina regular y la anlogos de la insulina acta rpidamente (Figura 27-1). Ellos son dispensados como soluciones claras a pH neutro y contener pequeas cantidades de zinc para mejorar su estabilidad y vida til. La accin largos preparativos son la insulina NPH y la insulina de accin anlogos de duracin. La insulina NPH se dispensa una suspensin turbia a un pH neutro con protamina en tampn fosfato. La insulina de accin anlogos a lo largo tambin son dispensados como soluciones claras, la insulina glargina es de pH cido y la insulina detemir es un pH neutro. La serie Lente de la insulina (ultralenta y lenta) ya no estn disponibles en los Estados Unidos. Los anlogos de la insulina actan rpidamente y la insulina de accin larga estn diseados para la administracin subcutnea, mientras que la insulina regular tambin puede administrarse por va intravenosa. Mientras que la insulina aspart ha sido aprobado para su uso por va intravenosa (por ejemplo, en situaciones de emergencia hiperglucemia), no hay ninguna ventaja en el uso de la insulina aspart sobre la insulina regular por esta va.

Figura 27-1.

Alcance y duracin de la accin de diversos tipos de abrazaderas hiperinsulinmico euglucmicos de la insulina en voluntarios normales. R: Intermedio protamina neutral Hagedorn (NPH) y anlogos de insulina de accin larga. B: insulina de accin rpida regular y anlogos de la insulina. DE ACCIN CORTA PREPARADOS DE INSULINA La insulina regular

La insulina regular es una accin corta de insulina cristalina de zinc solubles, cuyo efecto aparece a los 30 minutos tras la inyeccin subcutnea y dura 5-7 horas cuando se administran cantidades habituales. Las infusiones intravenosas de insulina regular son particularmente tiles en el tratamiento de la cetoacidosis diabtica y durante el manejo perioperatorio de la insulina que requieren los diabticos. La insulina regular se indica cuando el requerimiento de insulina subcutnea est cambiando rpidamente, como despus de la ciruga o durante las infecciones agudas, aunque la accin rpida anlogos de insulina puede ser preferible en estas situaciones. Para notablemente resistentes de la insulina personas que de otro modo requieren grandes volmenes de solucin de insulina, una preparacin U500 de la insulina humana regular est disponible. Desde una jeringa U500 no est disponible, una jeringa de insulina U100 o jeringa de tuberculina se utiliza para medir las dosis. El mdico debe tener en cuenta las dosis cuidadosamente en las dos unidades y el volumen para evitar la sobredosificacin.

La rpida accin anlogos de insulina

La insulina lispro (Humalog) es un anlogo de la insulina producida por tecnologa recombinante, en la que dos aminocidos cerca de la terminal carboxilo de la cadena B se ha invertido en la posicin: prolina en posicin B28 se ha trasladado a B29 y la lisina se ha movido de B29 a B28 . La insulina aspart (NovoLog) es una nica sustitucin del aminocido prolina por cido asprtico en la posicin B28. La insulina glulisina (Apidra) difiere de la insulina humana en la que el aminocido asparagina en la posicin B3 se sustituye por la lisina y la lisina en la posicin B29 por cido glutmico. Estos cambios dan lugar a estos tres anlogos tienen menos tendencia a formar hexmeros, a diferencia de la insulina humana. Cuando se inyecta por va subcutnea, los anlogos rpidamente se disocian en monmeros y se absorben muy rpidamente, alcanzando valores mximos en suero tan pronto como 1 hora, en contraste con la insulina humana regular, cuyos hexmeros requieren ms tiempo considerable a disociarse y ser absorbidos. Los cambios de aminocidos en estos anlogos no interfieren con su unin al receptor de insulina, con el medio circulante de la vida, o con su inmunogenicidad, que son idnticos a los de la insulina humana regular. Los ensayos clnicos han demostrado que los tiempos ptimos de inyeccin subcutnea de dosis preprandial comparable de los anlogos de la insulina actan rpidamente y de la insulina humana regular son 20 minutos y 60 minutos, respectivamente, antes de la comida. Si bien este inicio ms rpido de la accin ha sido acogido como una gran comodidad de los pacientes diabticos que se oponen a esperar hasta 60 minutos despus de inyectar la insulina humana regular antes de comenzar la comida, los pacientes deben aprender a ingerir hidratos de carbono absorbibles adecuada a principios del comida para evitar la hipoglucemia durante la comida. Otra de las caractersticas deseables de insulina lispro es que su duracin de accin se mantiene en alrededor de 4 horas, independientemente de la dosis. Esto contrasta con la insulina regular, cuya duracin de accin es prolongada, cuando se utilizan dosis mayores. La actuacin anlogos rpidamente son tambin de uso en bombas. En un estudio ciego doble cruzado comparando insulina lispro con insulina regular en las bombas de insulina, las personas que utilizan insulina lispro tenan menores valores de HbA
1c

valores y control de la glucosa postprandial mejora con la misma frecuencia de la hipoglucemia. La

preocupacin es que, en caso de fallo de la bomba, los usuarios de los anlogos de la insulina actan rpidamente tienen un inicio ms rpido de la hiperglucemia y cetosis.
DE ACCIN PROLONGADA PREPARADOS DE INSULINA NPH (Hagedorn protamina neutral o isofnica) de insulina

NPH es una insulina de accin intermedia, cuyo inicio de la accin se retrasa por la combinacin de 2 partes de insulina cristalina de zinc soluble con insulina protamina zinc 1 parte. Esto produce cantidades equivalentes de insulina y protamina, de modo que ni est presente en una forma no compleja ("isofnica"). Su inicio de accin es retardada a las 2-4 horas, y su respuesta de pico suele llegar en 8-10 horas. Debido a que su duracin de accin es a menudo menos de 24 horas (con un rango de 10-20 horas), la mayora de los pacientes requieren por lo menos dos inyecciones diarias para mantener el efecto de la insulina sostenida. ocasionales viales de insulina NPH han tendido a mostrar aglutinacin inusual de su contenido o "frosting" del contenedor, con una considerable prdida de bioactividad. Esta inestabilidad es rara y ocurre con menos frecuencia si la insulina NPH humana es refrigerado cuando no est en uso y si las botellas se descartan despus de 1 mes de uso.
La insulina glargina

La insulina glargina es un anlogo de insulina en la que en la posicin 21 de la A la cadena de insulina humana es una molcula sustituido la asparagina por glicina y dos argininas se aaden a la terminal carboxilo de la cadena B. El argininas elevar el punto isoelctrico de la molcula ms cercana a neutral, por lo que es ms soluble en un medio cido. Por el contrario, la insulina humana tiene un punto isoelctrico de pH 5,4. La insulina glargina es una insulina transparente que, cuando se inyecta en el medio ambiente pH neutro del tejido subcutneo, formas microprecipitates que liberan lentamente la insulina en la circulacin. Su duracin es de aproximadamente 24 horas sin picos pronunciados y se administra una vez al da para proporcionar una cobertura basal. Esta insulina no pueden mezclarse con las otras insulinas humanas debido a su pH cido. Cuando la insulina se administra como una inyeccin nica antes de acostarse para los pacientes tipo 1, hiperglucemia en ayunas fue mejor controlada en comparacin con la insulina NPH antes de acostarse. Los ensayos clnicos tambin sugieren que puede haber hipoglucemia nocturna menos con esta insulina en comparacin con la insulina NPH.

En un ensayo clnico con pacientes tipo 2, la insulina glargina se asoci con una mayor progresin de la retinopata ligeramente en comparacin con la insulina NPH. La frecuencia fue de 7,5% con el analgico y el 2,7% con la NPH. Este hallazgo, sin embargo, no fue observado en otros ensayos clnicos con este anlogo. La insulina glargina tiene una mayor afinidad por seis para el receptor de IGF-1 en comparacin con la insulina humana. Tambin ha habido un informe que la insulina glargina ha aumentado mitogenicidad con insulina humana en una lnea de osteosarcoma de clulas humanas. La importancia de estas observaciones no est todava claro. Debido a la falta de datos de seguridad, el uso de la insulina glargina durante el embarazo no es recomendable.
La insulina detemir

La insulina detemir es un anlogo de insulina en la que la tirosina en la posicin 30 de la

cadena ha sido retirado y

un C-14 grasos cadena de cidos (cido tetradecanoico) se une a la lisina en la posicin 29 por acilacin. La cadena de cidos grasos hace que la molcula de insulina nativa ms lipoflicos y que la adicin de zinc estabiliza la molcula y da lugar a la formacin de hexmeros. Despus de la inyeccin, la libre asociacin en el lugar de inyeccin y albmina en la circulacin a travs de la cadena de cidos grasos lado, conduce a un menor de distribucin a los tejidos perifricos diana y la duracin de accin prolongada. La afinidad de la insulina detemir tiene cuatro a cinco veces menor que la de la insulina humana soluble y por lo tanto la formulacin de insulina detemir U100 tiene una concentracin de insulina de 2400 nmol / ml en comparacin con 600 nmol / mL para NPH. La duracin de accin de la insulina detemir es cerca de 17 horas a dosis teraputicamente relevantes. Se recomienda que la insulina se inyecta una vez o dos veces al da para lograr una cobertura basal estable. Esta insulina se ha informado a tener una menor variabilidad farmacodinmica objeto dentro de comparacin con la insulina NPH y la insulina glargina. Los estudios in vitro no sugieren ninguna interaccin clnicamente relevante de albmina vinculante entre la insulina detemir y los cidos grasos o destino en las drogas en protenas. Dado que existe un exceso de mayora (~ 400.000) de los sitios de unin a la albmina disponible en plasma por la insulina detemir molcula, es poco probable que enfermedad estados hipoalbuminemia afectar a la relacin de la envolvente a la insulina detemir libre.
PREPARACIONES DE INSULINA MIXTA

Desde insulinas intermedias requieren varias horas para llegar a los niveles adecuados de teraputica, su uso en pacientes con diabetes tipo 1 requiere suplementos de regular o de accin rpida anlogos de insulina preprandially. Para mayor comodidad, regular o anlogos de accin rpida e insulina NPH se puede mezclar en un mismo jeringa y se inyecta por va subcutnea en dosis antes de dividir el desayuno y la cena. Se recomienda que la insulina regular o anlogo de insulina de accin rpida se retirar en primer lugar, a continuacin, la insulina NPH y que la inyeccin se administra inmediatamente despus de cargar la jeringa. Estable insulinas premezcladas (70% NPH y 30% regular y 50% de cada uno) estn disponibles como una conveniencia a los pacientes que tienen dificultad de mezclar la insulina a causa de problemas visuales o alteraciones de la destreza manual. preparados premezclados de la insulina lispro e insulina NPH son inestables debido a cambio de la insulina lispro con la insulina humana en el complejo protamina. En consecuencia, el componente soluble con el tiempo se convierte en una mezcla de regular e insulina lispro en diversas proporciones. En un intento por remediar esta situacin, una insulina de accin intermedia compuesta por complejos isofnica de protamina con insulina lispro, se desarroll llamada NPL (lispro protamina neutral). Esta insulina tiene la misma duracin de accin de la insulina NPH. premezclada combinaciones de insulina lispro y NPL (por ejemplo, 75:25, 50:50 y 25:75 de la NPL: la insulina lispro) han sido probados. Ambos% NPL/25 75% de insulina lispro mezcla (Humalog Mix 75/25) y 50%% de insulina NPL/50 mezcla lispro (Humalog Mix 50/50) estn disponibles para uso clnico. Del mismo modo, un 70% de insulina aspart con insulina aspart protamine/30% (NovoLogMix 70/30) est disponible. Las principales ventajas de estas mezclas es que pueden darse dentro de los 15 minutos posteriores al comienzo de una comida y que son superiores en el control del aumento de glucosa postprandial despus de una comida rica en hidratos de carbono. Estos beneficios no se han traducido en mejoras en la HbA
1c

niveles en comparacin con el habitual 70%% NPH/30 mezcla regular.

La insulina de accin anlogos-ya no se pueden mezclar ya sea con insulina regular o anlogos de la insulina actan rpidamente. Mtodos de administracin de insulina
LA INSULINA JERINGAS Y AGUJAS

Jeringas desechables de plstico estn disponibles en 1-ml, 0,5 ml, y los tamaos de 0,3 mL. La "dosis bajas", 0,3 ml

jeringas son cada vez ms popular, porque muchos diabticos no toman ms de 30 unidades de insulina en una sola inyeccin, salvo en raros casos de extrema resistencia a la insulina. Dos longitudes de las agujas estn disponibles: corta (8 mm) y largo (12,7 mm). agujas largas son preferibles en pacientes obesos para reducir la variabilidad de la absorcin de la insulina. Ultrafino agujas tan pequeas como 31 calibre reducir el dolor de las inyecciones. "Desechables" jeringas puede ser reutilizada y embotamiento de la aguja se produce (por lo general despus de tres a cinco inyecciones). Esterilidad adecuada para evitar la infeccin con la reutilizacin parece ser gestionada por volver a tapar las jeringas entre los usos. La limpieza de la aguja con alcohol puede no ser deseable, ya que puede disolver la capa de silicona y puede aumentar el dolor de la puncin de la piel. Cualquier parte del cuerpo cubierto por la piel floja se puede utilizar, como el abdomen, muslos, brazos, los flancos, las nalgas y la parte superior. Preparacin con el alcohol ya no se requiere antes de la inyeccin, siempre y cuando la piel est limpia. La rotacin de los sitios se sigue recomendando para evitar retraso en la absorcin cuando se produce fibrosis o lipohipertrofia de su uso frecuente de un sitio nico. Sin embargo, la variabilidad considerable de los ndices de absorcin de diferentes sitios, en particular con el ejercicio, pueden contribuir a la inestabilidad del control glucmico en pacientes con cierto tipo 1 si los sitios de inyeccin se rotan con demasiada frecuencia en diferentes reas del cuerpo. En consecuencia, es mejor limitar los puntos de inyeccin a una sola regin del cuerpo y rotar dentro de esa regin. El abdomen se recomienda para inyeccin subcutnea, ya que la insulina regular se ha demostrado que absorben ms rpidamente de all que desde otros sitios subcutneos. El efecto de las regiones anatmicas parece ser mucho menos pronunciada con las insulinas anlogas.
LA INSULINA DISPOSITIVOS INYECTOR

Las plumas de insulina eliminar la necesidad de llevar los frascos de insulina y jeringas. de la insulina, la insulina lispro, aspart insulina, la insulina detemir, glargina regulares, la insulina NPH, la insulina y el 70%% de insulina regular NPH/30 cartuchos estn disponibles para plumas reutilizables (Novo Nordisk, Becton Dickinson, y Aventis Sanofi plumas). Plumas precargadas desechables tambin estn disponibles para la insulina lispro, aspart insulina, la insulina detemir, la insulina glargina, la insulina NPH, el 70% NPH/30% regular, 75% NPL/25% de insulina lispro y 50% NPL/50% de insulina lispro y 70% insulina aspart% de insulina aspart protamine/30. Treinta y uno agujas del calibre (5, 6 y 8 mm de largo) para estas plumas que las inyecciones sean casi sin dolor.
BOMBAS DE INSULINA

En los Estados Unidos, Medtronic Mini-MED, Animas, Deltec. Insulet, y Roche hacer la infusin bombas de insulina para la entrega de insulina subcutnea. Estas bombas son pequeas (del tamao de un buscapersonas) y muy fcil de programar. Ofrecen muchas caractersticas, incluyendo la posibilidad de fijar un nmero de diferentes tipos basales a travs de las 24 horas y para ajustar el tiempo durante el cual se dan las dosis en bolo. Tambin son capaces de detectar una acumulacin de presin si el catter est torcida. Mejoras Tambin se han realizado en el equipo de infusin. El catter que conecta el depsito de insulina subcutnea a la cnula se puede desconectar, permitiendo que el paciente que se quite la bomba de forma temporal (por ejemplo, para el bao). La gran ventaja de infusin continua de insulina subcutnea (CSII) es que permite la creacin de un perfil a medida basal para el paciente. El paciente por lo tanto es capaz de comer con menos respecto al calendario debido a que la infusin de insulina basal de glucosa en la sangre debe mantener constante entre las comidas. Tambin la posibilidad de ajustar la infusin de insulina basal hace ms fcil para el paciente para gestionar excursiones glucemia que se producen con el ejercicio. terapia con ISCI es apropiado para los pacientes que estn motivados, mecnicamente inclinado, sobre la diabetes (dieta, accin de la insulina, el tratamiento de la hipoglucemia y la hiperglucemia), y dispuestos a controlar su glucosa en la sangre cuatro a seis veces al da. complicaciones conocidas de BICI incluyen cetoacidosis, que puede ocurrir cuando se interrumpe el suministro de insulina, y las infecciones de la piel. Otra desventaja es su costo y el tiempo que demanda de los mdicos y el personal de iniciar el tratamiento.
LA INSULINA INHALADA

Exubera, la insulina inhalada preparacin primero aprobado por la FDA ya no est disponible, el fabricante deje de comercializarlo debido a la falta de demanda. En los ensayos clnicos, Exubera fue tan eficaz como la insulina regular subcutnea en el control de la glucosa postprandial excursiones. Los mdicos, sin embargo, se mostraron reacios a prescribir insulina inhalada para una serie de razones, entre ellas la falta de expresin de datos de seguridad de

duracin sobre la funcin pulmonar, rgimen de dosificacin difciles, la disponibilidad de otros sistemas de liberacin de insulina, y el costo y la falta de cobertura de seguro. TRASPLANTE Trasplante de pncreas en el momento del trasplante renal es cada vez ms ampliamente aceptada. Los pacientes sometidos y pncreas simultneo y trasplante renal tienen un 85% de probabilidad de supervivencia del injerto pancretico y un 92% de probabilidad de supervivencia del injerto renal despus de 1 ao. el trasplante de pncreas solitarios en la ausencia de una necesidad de un trasplante renal deben ser considerados solamente en aquellos pocos pacientes que no todos los teraputicos de insulina y otros enfoques que han tenido hipoglucemia severa o que tienen frecuentes complicaciones que amenazan la vida relacionada con la falta de control metablico. Trasplante de clulas del islote es un procedimiento mnimamente invasivo, y los investigadores en Edmonton, Canad, han informado de independencia de la insulina inicial en un pequeo nmero de pacientes con diabetes tipo 1 que se sometieron a este procedimiento. Uso de islotes procedentes de donantes mltiples y libres de inmunosupresin con corticoides, el trasplante de la vena portal percutnea transheptica de islotes se logr en ms de 20 temas. Aunque todos los de la cohorte inicial fue capaz de lograr la independencia de insulina postrasplante (algunos por ms de 2 aos de seguimiento), la disminucin de la secrecin de insulina se ha producido con el tiempo y los temas han vuelto a la insulina necesaria suplementaria. Todos los pacientes tenan una correccin completa de reacciones graves de hipoglucemia, que conduce a una marcada mejora en la calidad de vida en general. Aunque la independencia de insulina plazo de duracin se demuestra, una amplia aplicacin de este procedimiento para el tratamiento de la diabetes tipo 1 est limitada por la dependencia de mltiples los donantes y la exigencia de largo plazo inmunoterapia potente.

Consideraciones generales en el tratamiento de la Diabetes


Los pacientes tratados con insulina con diabetes pueden tener una vida plena y satisfactoria. Sin embargo, "libres" las dietas y la actividad sin restriccin an no se aconseja. Hasta los nuevos mtodos de reemplazo de la insulina son la proposicin de los patrones normales de ms de administracin de insulina en respuesta a las demandas metablicas, de alimentacin mltiple con el conteo de carbohidratos seguir siendo recomendado, y ciertas profesiones de riesgo potencial para el paciente o los dems seguir prohibido a causa de riesgos debidos a la hipoglucemia. La American Diabetic Association puede actuar como un defensor del paciente en caso de cuestiones de empleo. El ejercicio aumenta la eficacia de la insulina y el ejercicio moderado es una excelente va para mejorar la utilizacin de grasas y carbohidratos en pacientes diabticos. Un equilibrio razonable del tamao y la frecuencia de las comidas con el ejercicio regular moderado a menudo puede estabilizar la dosis de insulina en los diabticos que tienden a salirse de control fcilmente. El ejercicio vigoroso puede precipitar la hipoglucemia en un paciente sin preparacin, y por lo tanto los diabticos deben aprender a reducir su dosis de insulina en previsin de actividad vigorosa o de tomar hidratos de carbono adicionales. La inyeccin de insulina en un sitio ms alejado de los msculos ms implicados en el ejercicio podra ayudar a ejercitar la hipoglucemia inducida por mejorar, ya que la insulina inyectada en la proximidad de ejercicio muscular puede ser ms rpidamente movilizados. Todos los pacientes diabticos deben recibir la adecuada instruccin sobre higiene personal, especialmente en lo que respecta a la atencin de los pies, la piel y los dientes. Todas las infecciones (especialmente los pigenos) provocan la liberacin de altos niveles de los antagonistas de la insulina como el glucagn o catecolaminas y aportar as un marcado incremento en las necesidades de insulina. consulta regular la insulina a menudo se requiere para corregir la hiperglucemia durante la infeccin.

Pasos en la Gestin del Paciente Diabtico


EL EXAMEN DE DIAGNSTICO Todas las caractersticas del cuadro clnico que sugieren los rganos finales insensibilidad a la insulina, como la obesidad visceral, debe ser identificado. La historia familiar debe documentar no slo la incidencia de diabetes en otros miembros de la familia, sino tambin la edad de inicio, si se asocia con la obesidad, la insulina y si era necesario. Se debe intentar caracterizar el hecho como la diabetes tipo 1 o tipo 2, basado en las caractersticas clnicas presentes y sobre la conveniencia o no cetonuria acompaa a la glucosuria. Para el paciente ocasional, la

medicin del ICA, GAD65, AIA, y el ICA 512 anticuerpos puede ayudar a distinguir entre el tipo 1 y diabetes tipo 2. Muchos pacientes en los que la diabetes tipo 1 se ha diagnosticado recientemente todava tiene la produccin de insulina endgena significativa, los niveles de pptido C y no fiable distinguir entre el tipo 1 y diabetes tipo 2. Otros factores que aumentan el riesgo cardaco, como la historia de tabaquismo, presencia de hipertensin o hiperlipidemia, o el uso de anticonceptivos orales pldora, debe registrarse. El diagnstico de laboratorio debe documentar los niveles de glucosa plasmtica por encima de 126 mg / dl o postprandiales valores siempre por encima de 200 mg / dl y si cetonuria acompaa a la glucosuria. Una medicin de hemoglobina glucosilada es til para evaluar la efectividad del tratamiento futuro. Hay una cierta flexibilidad de juicio clnico es apropiada cuando el diagnstico de diabetes mellitus en el paciente anciano con trastorno lmite de la hiperglucemia. los valores de referencia incluyen el ayuno triglicridos plasmticos, colesterol total y HDL-colesterol, electrocardiograma, funcin renal estudios, los pulsos perifricos, y neurolgica, podologa, y los exmenes oftalmolgicos para ayudar a guiar las futuras evaluaciones. EDUCACIN DEL PACIENTE (ENTRENAMIENTO DE AUTO-GESTIN) Dado que la diabetes es un trastorno de por vida, la educacin del paciente y la familia es probablemente la ms importante obligacin del mdico que presta la asistencia inicial. Las mejores personas para gestionar una enfermedad que se ve afectado de manera tan marcada por las fluctuaciones diarias en el estrs ambiental, el ejercicio, la dieta y las infecciones son los propios pacientes y sus familias. El plan de estudios de enseanza "debe incluir explicaciones por el mdico o la enfermera de la naturaleza de la diabetes y sus agudos y crnicos peligros potenciales y cmo se puede reconocer a tiempo y prevenir o tratar. La automonitorizacin de la glucosa en la sangre hay que destacar, sobre todo en la insulina que requieren los pacientes diabticos, y las instrucciones deben figurar en la deteccin oportuna y el registro de datos. Los pacientes deben estar provistos de algoritmos que pueden utilizar para ajustar el tiempo y la cantidad de su dosis de insulina, la alimentacin y el ejercicio en respuesta a medir valores de glucosa en la sangre. Los objetivos de control de la glucosa sangunea debe ser elevada forma adecuada en pacientes de edad avanzada, ya que tienen el mayor riesgo, si se someten a la hipoglucemia y la a largo plazo menos se benefician de control de la glucemia ms rgidas. Asesoramiento en materia de higiene personal, incluyendo instrucciones detalladas sobre cuidado de los pies, as como instruccin individual sobre la dieta y la terapia hipoglucemiante especfico, deben ser proporcionados. Los pacientes deben ser informados acerca de las agencias de la comunidad, tales como la diabetes secciones de la Asociacin, que puede servir como una fuente continua de enseanza. Por ltimo, los vigorosos esfuerzos deben hacerse para convencer a los nuevos diabticos que fuman a dejar el hbito, ya que gran buque enfermedad vascular perifrica y la retinopata debilitantes son menos comunes en los pacientes diabticos que no fuman. TERAPIA El tratamiento debe ser individualizado en funcin del tipo de la diabetes y las necesidades especficas de cada paciente. Sin embargo, ciertos principios generales de gestin pueden ser sealadas para los estados de hiperglucemia de diferentes tipos. La diabetes tipo 2
EL PACIENTE OBESO CON DIABETES TIPO 2

El tipo ms comn de pacientes diabticos es obeso, no es dependiente de la insulina, hiperglucemia y ha debido a una combinacin de resistencia a la insulina y la falla de las clulas beta.
Reduccin de peso

El tratamiento est dirigido hacia el logro de la reduccin de peso, y la prescripcin de una dieta es slo un medio para este fin. Modificacin de la conducta para lograr la adhesin a la dieta, as como un aumento de la actividad fsica para gastar la energa tambin es necesaria. The Cure se puede lograr mediante la reduccin de las tiendas adiposo, con la consiguiente restauracin de la sensibilidad de los tejidos a la insulina, pero la reduccin de peso es difcil de conseguir y an ms difcil de mantener con nuestros tratamientos actuales. La presencia de la diabetes con sus factores de riesgo aadido puede motivar a los diabticos obesos a un mayor esfuerzo para perder peso. (Vase tambin el Captulo 29: Trastornos de la Nutricin.)

Agentes hipoglucemiantes

Si el paciente no es capaz de conseguir el objetivo de control glucmico con el control del peso y el ejercicio, entonces la terapia farmacolgica est indicada. La eleccin del agente inicial depende de varios factores, incluyendo condiciones de comorbilidad, reacciones adversas a los medicamentos, la capacidad del paciente para controlar la hipoglucemia, costo del medicamento, y preferencias del paciente y mdico. metformina es ventajoso ya que adems de bajar la glucosa sin la riesgo de hipoglucemia, sino que tambin disminuye los triglicridos y promueve una cierta prdida de peso moderada. La droga, sin embargo, no se puede utilizar en pacientes con etapas enfermedad renal en estado terminal, y los efectos secundarios gastrointestinales se desarrollan en algunos pacientes, incluso las dosis ms bajas. tiazolidindionas mejorar perifrica resistencia a la insulina y reducir la glucosa sin causar hipoglucemia. Los dos tiazolidinedionas disponibles, sin embargo, pueden causar retencin de lquidos y estn contraindicados en pacientes con insuficiencia cardaca. Tambin muy frecuente el aumento de peso, que los pacientes a encontrar, que afectan a la adhesin angustiante. Las drogas aumentan el riesgo de fractura en las mujeres que limita an ms su uso. La pioglitazona es la opcin preferida hasta que haya datos ms definitivos sobre rosiglitazona y el riesgo de cardiopata isqumica. Ambos frmacos estn contraindicados en pacientes con enfermedad heptica activa y en pacientes con enzimas hepticas 2,5 veces el lmite superior de la normalidad. sulfonilureas han estado disponibles por muchos aos y su uso en combinacin con metformina est bien establecida. Lo hacen, sin embargo, tienen la propensin de causar hipoglucemia y aumento de peso. El inhibidores de la glucosidasa tiene glucosa modesto efecto reductor y tienen efectos secundarios gastrointestinales. exenatida tiene un menor riesgo de hipoglucemia que las sulfonilureas y la prdida de peso. Sin embargo, hay que ser administrados por inyeccin, produce nuseas, puede causar pancreatitis, y est contraindicada en pacientes con gastroparesia. Sitagliptina tambin tiene un bajo riesgo de hipoglucemia, y que no causa nuseas o vmitos. Tambin se puede utilizar en pacientes con insuficiencia renal. Hay, sin embargo, los informes de reacciones alrgicas graves, incluyendo anafilaxis, angioedema y sndrome de Stevens-Johnson. Para la mayora de los pacientes obesos con diabetes tipo 2 leve, la metformina es la lnea de primer agente. Si se demuestra que es insuficiente, a continuacin, un segundo agente debe ser agregado. En aquellos pacientes en que el problema es la hiperglucemia despus de una comida rica en carbohidratos (como la cena), entonces un secretagogo de accin corta antes de las comidas puede ser suficiente para conseguir los niveles de glucosa en el rango meta. Los pacientes con resistencia grave a la insulina pueden ser candidatos a la pioglitazona. Los sujetos que estn muy preocupados por el aumento de peso pueden beneficiarse de un juicio de exenatida. Si dos agentes son insuficientes, a continuacin, un tercer agente, se aade, aunque los datos respecto a la eficacia de la terapia combinada es limitada. Los mdicos con experiencia han encontrado que en vez de maximizar la dosis de cada frmaco antes de aadir otro agente, algunos pacientes son ms tolerantes con las combinaciones de drogas submxima. El tratamiento con insulina se debe instituir si la combinacin de agentes orales (y exenatida) no para restaurar euglucemia o si existe la preocupacin sobre los efectos secundarios. Peso de reduccin de las intervenciones deben continuar y puede permitir una simplificacin de este rgimen en el futuro. Cuando la combinacin de agentes orales (y exenatida) no consiguen alcanzar euglucemia en pacientes con diabetes tipo 2, la insulina varios regmenes pueden ser efectivas. Un rgimen propuesto es continuar con la terapia de combinacin oral y luego slo tiene que aadir una dosis de la hora de acostarse NPH o insulina de accin larga analgico (insulina glargina o insulina detemir) para reducir la produccin de glucosa heptica excesiva nocturna y mejorar los niveles de glucosa en ayunas. Si el paciente no alcanzar los niveles de glucosa de destino durante el da, entonces el tratamiento con insulina puede iniciarse durante el da. Un rgimen de insulina conveniente en estas circunstancias es un dividirse la dosis de 70/30 NPH mezcla regular (Humalog Mix 75/25 o NovoLogMix o 70/30) antes del desayuno y antes de la cena. Si este rgimen no logra alcanzar los objetivos glucmicos satisfactoria o se asocia con una frecuencia inaceptable de episodios de hipoglucemia, a continuacin, un rgimen ms intensivo de mltiples inyecciones de insulina puede ser instituido como en pacientes con diabetes tipo 1. La metformina reduce principalmente a la produccin de glucosa heptica y la pioglitazona mejora la resistencia perifrica a la insulina, por lo que es una opcin razonable para continuar con estos medicamentos cuando la terapia de insulina es instituido. Las sulfonilureas tambin se han demostrado ser de beneficio continuado. Por lo tanto, el uso continuado de los frmacos orales pueden permitir el uso de dosis ms bajas de insulina y regmenes ms sencillos. No hay datos sobre la

administracin continuada de exenatida en estas circunstancias.


EL PACIENTE NO OBESOS CON DIABETES TIPO 2

los pacientes no obesos con diabetes tipo 2 suelen tener mayor adiposidad visceral-la llamada metablicamente obesos de peso normal del paciente y el algoritmo de tratamiento es prcticamente el mismo que en el paciente obeso, excepto que no hay tanto nfasis en la prdida de peso. Sin embargo, el ejercicio sigue siendo un aspecto importante del tratamiento. Las personas que no tienen obesidad central o resistencia a la insulina debe ser evaluado para otros tipos de diabetes, como LADA o MODY. Los pacientes con LADA inicialmente pueden ser tratados con antidiabticos orales, pero requieren la insulina dentro de unos aos, con experiencia los mdicos a menudo recetan para la insulina en estos pacientes cuando se haga el diagnstico. La diabetes tipo 1 Tradicionales alguna vez-o regmenes de insulina todos los das, dos veces suelen ser ineficaces en pacientes tipo 1 sin insulina endgena residual. En estos pacientes, informacin y asesoramiento sobre la base de los resultados del DCCT (vase ms arriba) puede dar informacin sobre las ventajas de tener mltiples inyecciones de insulina en relacin con el monitoreo de glucosa en sangre-yo. Si casi normalizacin de la glucosa en la sangre se intenta, al menos cuatro mediciones de glucosa en sangre capilar y tres o cuatro inyecciones de insulina son necesarias. Una combinacin de anlogos de insulina de accin rpida y de calidad de anlogos de la insulina de duracin permite ms reemplazo de la insulina fisiolgica. Los anlogos de insulina de accin rpida se han defendido como una alternativa y mucho ms prctico ms seguro a la insulina humana regular para su uso antes de las comidas. En un estudio que compar insulina regular con insulina lispro, insulina y dosis diarias de hemoglobina A
1c

niveles fueron

similares, pero un mejor control de la insulina lispro postprandial, la reduccin de episodios de hipoglucemia, y la comodidad del paciente ha mejorado en comparacin con la insulina regular. Sin embargo, debido a su corta duracin relativamente (no ms de 3-4 horas), la anlogos de la insulina actan rpidamente deben combinarse con insulinas de accin ms largo para proporcionar la cobertura basal y evitar la hiperglucemia antes de la prxima comida. Adems de hidratos de carbono contenido de la comida, el efecto de la ingestin simultnea de grasa tambin debe ser considerado un factor en la determinacin de la dosis de insulina de accin rpida analgico requiere para controlar el incremento de la glucemia durante y justo despus de la comida. Con bajo contenido en hidratos de carbono y en grasas alto consumo, existe un mayor riesgo de hipoglucemia de insulina lispro en las 2 horas despus de la comida. Tabla 27-11 muestra un rgimen con una insulina anloga actuar con rapidez y la insulina detemir o insulina glargina que podran ser apropiado para una persona de 70 kg con diabetes tipo 1 comer comidas proporcionar la ingesta de carbohidratos estndar y de moderado a bajo contenido de grasa.

Cuadro 27-11. Ejemplos de regmenes intensivos de insulina de accin rpida con anlogos de la insulina (insulina lispro, aspart o glulisina) y la insulina detemir, o insulina glargina en un hombre de 70 kg con diabetes tipo 1. 1-3
Pre-Desayuno Rpidamente insulina de accin analgica La insulina detemir 5 unidades 6-7 unidades O Rpidamente insulina de accin analgica La insulina glargina 5 unidades 4 unidades 6 unidades 15-16 unidades Pre-Almuerzo 4 unidades Antes de la cena 6 unidades A la hora de dormir 8-9 unidades

Se supone que el paciente est consumiendo aproximadamente 75 g de carbohidratos en el desayuno, 60 gramos en el almuerzo, y 90 g en la cena.
2

La dosis de insulina de accin rpida pueden ser incrementados en 1 o 2 unidades de hidratos de carbono extra si (15-30 g)

o si se ingiere glucosa en la sangre previos a las comidas es> 170 mg / dL. 3 insulina glargina o insulina detemir debe ser administrada como una inyeccin.

La insulina glargina es una inyeccin subcutnea en la noche para ofrecer una cobertura de 24 horas. Esta insulina no se pueden mezclar con cualquiera de las otras insulinas y debe ser administrada como una inyeccin. Hay algunos pacientes en los que la insulina glargina no parece durar 24 horas, y en tales casos, es necesario dar dos veces al da. Como se observa, la insulina detemir que tambin tenga que ser administrado dos veces al da para obtener 24 horas de cobertura basal-adecuada. Por otra parte, pequeas dosis de NPH (~ 3 a 4 unidades) puede administrarse con cada comida para proporcionar una cobertura basal durante el da con una dosis mayor de la noche. A diferencia de los anlogos de insulina de accin larga, NPH se puede mezclar en la misma jeringa como la insulina lispro, insulina aspart y la insulina glulisina. subcutnea continua de infusin de insulina (ISCI) de porttiles a batera en "circuito abierto" dispositivos actualmente proporciona el enfoque ms flexible, lo que permite establecer de diferentes basales a travs de las tasas de las 24 horas y que permite a los pacientes para retrasar o saltarse las comidas y varan cantidad de comida y composicin. La dosis generalmente se basa en que proporciona 50% de la dosis de insulina basal y estimado como el resto como bolos intermitentes antes de las comidas. Por ejemplo, un hombre de 70 kg que requieren 35 unidades de insulina al da puede requerir una dosis basal de 0,7 unidades por hora durante las 24 horas, con la excepcin del 3 AMal 8 AM, cuando 0,8 unidades por hora podra ser adecuado (para el fenmeno del amanecer ). El bolo comida depender del contenido de carbohidratos de la comida y el valor de glucosa en sangre previos a las comidas. Una unidad por cada 15 g de hidratos de carbono, ms de 1 unidad de 50 mg / dl de glucosa en sangre por encima de un valor objetivo (por ejemplo, 120 mg / dl) es un punto de partida comn. Nuevos ajustes de dosis en bolo basal y dependera de los resultados del monitoreo de glucosa en la sangre. La mayora de los pacientes utilizan los anlogos de la insulina actan rpidamente en las bombas. Uno de los problemas teraputicos ms difcil en el manejo de pacientes con diabetes tipo 1 es la determinacin del ajuste adecuado de la dosis de insulina cuando la sangre prebreakfast nivel de glucosa es elevado. En ocasiones, la hiperglucemia prebreakfast es debido al efecto Somogyi, en el que la hipoglucemia nocturna conduce a una aumento de las hormonas contrarreguladoras para producir altos niveles de glucosa en la sangre en un 7 AM. Sin embargo, una causa comn ms por hiperglucemia prebreakfast es la disminucin de los niveles circulantes de insulina por la maana. Adems, desde el amanecer "fenmeno de reduccin de tejido sensibilidad" a la insulina entre los 5 AMy 8 AM-est presente hasta en el 75% de los pacientes tipo 1 y pueden agravar la hiperglucemia. Tabla 27-12 muestra que el diagnstico de la causa de prebreakfast hiperglucemia puede ser facilitado mediante la automonitorizacin de la glucosa en la sangre a los 3 AM, adems de la hora habitual de acostarse y 7 AMmediciones. Esto es necesario para slo unas pocas noches, y cuando emerge un patrn particular del monitoreo de glucosa en la sangre los niveles de un da para otro, las medidas teraputicas se pueden tomar. El efecto Somogyi puede ser tratada mediante la eliminacin de la dosis de insulina de accin intermedia a la hora de comer y le da a una dosis menor a la hora de acostarse o en forma de ms alimentos a la hora de acostarse. Cuando un nivel de insulina en menguante es la causa, entonces o bien aumentar la dosis de la tarde, o el paso desde la hora de comer antes de acostarse (o ambos) pueden ser eficaces. Una dosis antes de acostarse ya sea de la insulina glargina o insulina detemir proporciona la insulina durante la noche niveles sostenidos de ms de NPH humana y puede ser eficaz en el manejo de la hiperglucemia prebreakfast refractario. Si esto falla, la terapia con bomba de insulina puede ser necesaria. Cuando el fenmeno del amanecer solo est presente, la dosis de insulina de accin intermedia puede ser dividido entre la cena y la hora de acostarse, cuando las bombas de insulina se utilizan, la velocidad de infusin basal se puede incrementar (por ejemplo, de 0,8 unidad / h hasta 0,9 unidades / h desde el 6 AMhasta el desayuno).

Cuadro 27-12. Prebreakfast hiperglucemia: La clasificacin por niveles de glucosa y la insulina.


De glucosa en sangre (mg / dL) Canciones de insulina inmunorreactiva (microunidades / mL)

10:00PM Somogyi efecto Amanecer fenmeno Disminucin de la dosis de insulina ms fenmeno del amanecer Disminucin de la dosis de insulina ms fenmeno del amanecer, ms efecto Somogyi 90 110 110

3:00AM 40 110 190

7:00AM 200 150 220

10:00 PM Alto Normal Normal

3:00 AM Muy poco alto Normal Bajo

7:00 AM Normal Normal Bajo

110

40

380

Alto

Normal

Bajo

Los niveles aceptables de control glucmico


Un objetivo razonable de la terapia es el enfoque habitual de excursiones glucemia sin provocar hipoglucemia severa o frecuente. Cul ha sido considerado "aceptable" de control incluye los niveles de glucosa de sangre de 90-130 mg / dL antes de las comidas y despus de un ayuno nocturno, y unos niveles no superiores a 180 mg / dl 1 hora despus de las comidas y 150 mg / dL 2 horas despus de las comidas. niveles Glucohemoglobina no debe ser superior al 1% por encima del lmite superior del rango normal para cualquier laboratorio particular. Cabe destacar que el valor de controlar la presin arterial era tan grande como o mayor que el control glucmico en pacientes tipo 2 en lo que respecta microvasculares y macrovasculares.

Las complicaciones de la terapia de insulina


LA HIPOGLUCEMIA Cuando la glucosa en la sangre cae a alrededor de 54 mg / dl, el paciente comienza a experimentar tanto simptico (taquicardia, palpitaciones, sudoracin, temblores) y parasimptico (nusea, hambre) Sistema de sntomas nerviosos. Si estos sntomas autonmicos se ignoran y los niveles de glucosa nueva cada (alrededor de 50 mg / dL), entonces los sntomas aparecen neuroglucopenia, incluyendo irritabilidad, confusin, visin borrosa, cansancio, dolor de cabeza y dificultad para hablar. Un nuevo descenso de la glucosa puede conducir a la prdida de la conciencia o incluso convulsiones. Repetidos episodios de hipoglucemia, no hay adaptacin, y los sntomas autonmicos no ocurren hasta que los niveles de glucosa en sangre son mucho ms bajos y as los primeros sntomas son a menudo debido a neuroglucopenia. Esta condicin se conoce como "hipoglucemias inadvertidas." Se ha demostrado que hipoglucemias inadvertidas puede ser revertido por mantener altos niveles de glucosa durante un perodo de varias semanas. Con excepcin de la sudoracin, la mayora de los sntomas de la hipoglucemia son simpticos embotado en pacientes que reciben agentes bloqueadores de la angina de pecho o hipertensin. Aunque no es una contraindicacin absoluta,
1los

estos medicamentos se deben usar con precaucin en los diabticos que requieren insulina, y bloqueantes selectivos son las preferidas.

agentes

La hipoglucemia en pacientes tratados con la insulina con la diabetes se produce como consecuencia de tres factores: problemas de comportamiento, alteracin de los sistemas de contrarregulacin, y las complicaciones de la diabetes. problemas de conducta son la inyeccin la cantidad de insulina tambin por la cantidad de carbohidratos ingeridos. Beber alcohol en exceso, sobre todo con el estmago vaco, tambin pueden causar hipoglucemia. En los pacientes con diabetes tipo 1, la hipoglucemia puede ocurrir durante o incluso varias horas despus del ejercicio, y as los niveles de glucosa deben ser monitoreados y ajustados los alimentos y la insulina. Algunos pacientes no les gusta que sus niveles de glucosa muy alta, y tratan a todos los niveles altos de glucosa de manera agresiva. Estos individuos que se "apilan" su insulina, es decir, dar otra dosis de insulina antes de la primera inyeccin ha tenido su plena accin se puede desarrollar hipoglucemia. cuestiones contrarreguladoras resultando en hipoglucemia incluyen glucagn respuesta alterada,-suprarrenal sympatho respuestas, y la deficiencia de cortisol. Los pacientes con diabetes de ms de 5 aos de duracin pierden su respuesta del glucagn a la hipoglucemia. Como resultado, estn en una desventaja significativa para protegerse contra la cada de los niveles de glucosa. Una vez que la respuesta del glucagn se pierde, sus respuestas-suprarrenal sympatho adquieren mayor importancia. Por desgracia, el envejecimiento, la neuropata autonmica, o hipoglucemias

inadvertidas debido a repetidos niveles bajos de glucosa ms embota la-suprarrenal sympatho respuestas. Ocasionalmente, la enfermedad de Addison se desarrolla en personas con diabetes mellitus tipo 1, cuando esto ocurra, las necesidades de insulina caen de manera significativa, ya menos que la dosis de insulina se reduce, la hipoglucemia recurrente se desarrollar. Las complicaciones de la diabetes que aumentan el riesgo de hipoglucemia incluyen la neuropata autonmica, gastroparesia, y en etapa final enfermedad renal crnica. El sistema nervioso simptico es un sistema importante alertar a la persona que el nivel de glucosa est bajando al causar sntomas de taquicardia, palpitaciones, sudoracin y temblores. El incumplimiento de las respuestas-suprarrenal sympatho aumenta el riesgo de hipoglucemia. Adems, en pacientes con gastroparesia, si la insulina se administra antes de una comida, el pico de accin de la insulina puede ocurrir antes de la comida es absorbida causando los niveles de glucosa a caer. Por ltimo, en fase crnica la enfermedad renal en estado terminal, la hipoglucemia puede ocurrir presumiblemente debido a la remocin de la insulina disminuy as como la prdida de la contribucin renal para la gluconeognesis en el estado postabsortivo. Para prevenir y tratar la hipoglucemia inducida por insulina, el paciente diabtico debe llevar tabletas de glucosa o jugo en todo momento. Para la mayora de episodios, la ingestin de 15 gramos de hidratos de carbono son suficientes para invertir la hipoglucemia. El paciente debe ser instruido para revisar la glucosa en sangre en 15 minutos y tratar de nuevo si el nivel de glucosa sigue siendo baja. Un equipo de emergencia de glucagn parenteral (1 mg) debe proporcionarse a todos los pacientes con diabetes que est recibiendo terapia con insulina. Familiares o amigos deben ser instruidos cmo inyectarlo por va subcutnea o intramuscular en el glteo, brazo, muslo o en el caso de que el paciente est inconsciente o rechaza la comida. El medicamento ocasionalmente puede causar vmitos y el paciente inconsciente debe estar encendido su lado para proteger las vas respiratorias. El glucagn moviliza el glucgeno del hgado, aumento de la glucosa en sangre en aproximadamente 36 mg / dL en unos 15 minutos. Despus que el paciente recupera la conciencia, va oral de carbohidratos adicionales se debe dar. Las personas con diabetes que reciben terapia con medicamentos hipoglucemiantes tambin deben usar un brazalete de identificacin MedicAlert o collar o llevar una tarjeta en su cartera. El nmero de telfono de la Fundacin Internacional MedicAlert en Turlock, California, es 1-800-ID-ALERT y la direccin de Internet es www.medicalert.org. El personal mdico tratar la hipoglucemia grave puede dar solucin de 50 ml de glucosa al 50% para infusin intravenosa rpida. Si la terapia intravenosa no est disponible, 1 mg de glucagn puede ser inyectado por va intramuscular. Si el paciente est estuporoso y el glucagn no est disponible, pequeas cantidades de miel o jarabe de glucosa o gel (15 g) se puede insertar dentro de la bolsa bucal, pero, en general, la alimentacin oral est contraindicado en pacientes inconscientes. La administracin rectal de jarabe o miel (30 ml por 500 ml de agua tibia) ha sido efectiva. INMUNOPATOLOGA DE LA TERAPIA DE INSULINA Por lo menos cinco clases de anticuerpos moleculares de insulina se producen durante el curso de la terapia con insulina en la diabetes, incluyendo IgA, IgD, IgE, IgG e IgM. Con el uso teraputico cada vez mayor de carne de cerdo purificada y, especialmente, la insulina humana, los sndromes inmunopatolgicos diversos como la alergia a la insulina, resistencia a la insulina inmune, y la lipoatrofia se han vuelto muy rara, ya que los ttulos y la avidez de estos anticuerpos inducidos por lo general son bastante bajos. La insulina alergia alergia a la insulina, o tipo de hipersensibilidad inmediata, es una rara condicin en la que la urticaria local o sistmica se debe a la liberacin de histamina de los mastocitos del tejido sensibilizado por la adhesin de la insulina anticuerpos IgE-anti. En los casos graves, anafilaxia resultados. Cuando la insulina humana slo se ha utilizado desde el inicio de la terapia con insulina, alergia a la insulina es extremadamente rara. Los antihistamnicos, corticosteroides, y la desensibilizacin, incluso puede ser necesaria, especialmente para la hipersensibilidad sistmica. Ha habido informes de casos de uso exitoso de insulina lispro en los pocos pacientes que tienen una alergia generalizada a la insulina humana o resistencia a la insulina debido a una alta titulacin de anticuerpos anti-insulina. Inmune resistencia a la insulina La mayora de los pacientes tratados con insulina-desarrollar un ttulo bajo de anticuerpos IgG circulantes de insulina que neutralizan los anticuerpos anti en menor medida la accin de la insulina. Con las insulinas animales viejos, un

ttulo alto de anticuerpos circulantes a veces se desarrollan, dando lugar a muy altos de insulina necesidades-a menudo ms de 200 unidades diarias. Esto es ahora rara vez se ve con el cambio a purificada de cerdo de alta o insulinas humanas y no se ha reportado con los anlogos. LA LIPODISTROFIA EN LOS SITIOS DE INYECCIN La atrofia del tejido graso subcutneo que lleva a desfigurar las excavaciones y zonas desfavorecidas rara vez se puede producir en el sitio de inyeccin (ver fotografa). Esto da lugar a complicaciones de una reaccin inmune, y tiene cada vez menos frecuentes con el desarrollo de preparaciones de insulina humana y puro. Lipohipertrofia, por el contrario, es una consecuencia de los efectos farmacolgicos de la insulina que se depositar en el mismo lugar varias veces (ver fotografa). Puede ocurrir con insulinas purificadas as. Rotacin de los lugares de inyeccin evitar lipohipertrofia. Hay un caso clnico de un paciente que haba lipohipertrofia intratable con la insulina humana, pero ya no tena el problema cuando se pas a la insulina lispro.

La figura.

atrofia de inyecciones de insulina subcutnea. (Cortesa de los Laboratorios de Investigacin Elliot Joslin Diabetes y la Fundacin, Boston, Massachusetts.)

La figura.

Lipohipertrofia en un hombre de 22 aos de edad que haban estado tomando insulina durante 2 aos. (Cortesa de Elliot Joslin Diabetes y Laboratorios de Investigacin de la Fundacin, Boston, Massachusetts.)

Complicaciones crnicas de la diabetes


Late manifestaciones clnicas de la diabetes mellitus incluyen una serie de cambios patolgicos que involucran los vasos sanguneos grandes y pequeos, y los nervios perifricos del crneo, la piel y el cristalino del ojo. Estas lesiones llevan a la hipertensin, la fase crnica la enfermedad renal terminal, ceguera, y neuropata perifrica autonmica, las amputaciones de las extremidades inferiores, infarto de miocardio y accidentes cerebrovasculares. Estas manifestaciones tardas se correlacionan con la duracin del estado diabtico con posterioridad a la aparicin de la pubertad. En diabetes tipo 1, en etapa final enfermedad renal crnica se desarrolla en hasta un 40% de los pacientes, en comparacin con menos del 20% de los pacientes con diabetes tipo 2. En cuanto a la retinopata proliferativa, en ltima instancia se desarrolla en ambos tipos de diabetes, pero tiene una mayor prevalencia ligeramente en pacientes de tipo 1 (25% despus de aos de duracin 15). En pacientes con diabetes tipo 1, las complicaciones de la fase crnica la enfermedad renal terminal son la principal causa de muerte, mientras que los pacientes con diabetes tipo 2 son ms propensas a tener enfermedades macrovasculares que lleva a infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, las principales causas de muerte. Consumo de cigarrillo acrecienta considerablemente el riesgo tanto de las complicaciones microvasculares y macrovasculares en los pacientes diabticos. LAS COMPLICACIONES OCULARES Cataratas diabticas cataratas prematuras ocurren en pacientes diabticos y parecen correlacionarse tanto con la duracin de la diabetes y la gravedad de la hiperglucemia crnica. glicosilacin no enzimtica de las protenas del cristalino es dos veces mayor en los pacientes diabticos como en personas de edad similar no diabticos y puede contribuir a la aparicin prematura de las cataratas. La retinopata diabtica Existen tres categoras principales: los conocimientos previos o simple "," la retinopata, que consiste en microaneurismas, hemorragias, exudados y edema de retina, retinopata preproliferative con isquemia arteriolar manifiesta como manchas de lana de algodn (pequeas zonas infartadas en retina), y proliferativa, o " malignas ",

retinopata, compuesto por los buques formaron recientemente (vase la fotografa); (fondo de ojo ver). La retinopata proliferativa es la principal causa de ceguera en los Estados Unidos, en particular, dado que incrementa el riesgo de desprendimiento de retina. Que pone en peligro la retinopata visin casi nunca aparece en los pacientes tipo 1 en los primeros 3-5 aos de la diabetes o antes de la pubertad. Hasta el 20% de los pacientes con diabetes tipo 2 tienen retinopata en el momento del diagnstico. La consulta anual con el oftalmlogo debe estar preparado para los pacientes que han tenido diabetes tipo 1 durante ms de 3-5 aos y para todos los pacientes con diabetes tipo 2, debido a que muchos diabticos eran probablemente de un extenso perodo de tiempo antes del diagnstico. Los pacientes con cualquier edema macular, la retinopata no proliferativa severa, o cualquier retinopata proliferativa requieren el cuidado de un oftalmlogo. "Dispersin" de xenn o argn fotocoagulacin extensa y el tratamiento focal de nuevos buques de reducir la prdida de la visin severa en los casos en que la retinopata proliferativa es asociada con hemorragias vtreas reciente o en el que amplia los nuevos buques se encuentran en o cerca del disco ptico. El edema macular, que es ms comn que la retinopata proliferativa en pacientes con diabetes tipo 2 (hasta un 20% de prevalencia), tiene un pronstico reservado, pero tambin ha respondido a la terapia de dispersin con una mejora en la agudeza visual si se detecta a tiempo. La inyeccin de bevacizumab (Avastin), un factor de crecimiento endotelial vascular anti (anti-VEGF), en el ojo se ha demostrado que detienen el crecimiento de los vasos sanguneos nuevos en la enfermedad diabtica del ojo. Evitar el consumo de tabaco y la correccin de la hipertensin asociada son importantes las medidas teraputicas en el manejo de la retinopata diabtica. No hay ninguna contraindicacin para el uso de aspirina en pacientes con retinopata proliferativa.

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El ojo en la diabetes humana, la retinopata diabtica "simple" (fondo) como se ve con el oftalmoscopio. (Cortesa de Upjohn Co. Diapositivas de Enseanza, I Publicaciones mbito de aplicacin).

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La retinopata diabtica proliferativa. (Cortesa de Karam J).

Glaucoma El glaucoma se produce en aproximadamente el 6% de las personas con diabetes. Es sensible a la terapia habitual para la enfermedad de ngulo abierto. La neovascularizacin del iris en los diabticos pueden predisponer a glaucoma de ngulo cerrado, pero esto es relativamente poco comn, excepto despus de la extraccin de cataratas, cuando el crecimiento de nuevos vasos se ha sabido progresar rpidamente, alcanzando ya el ngulo del iris y la obstruccin de salida. NEFROPATA DIABTICA Hasta 4000 los casos de enfermedad crnica en estado renal terminal cada ao se producen entre las personas con diabetes en los Estados Unidos (vea la ilustracin). Se trata de un tercio de todos los pacientes en tratamiento para la enfermedad crnica en estado renal en estado terminal y representa un gasto considerable para la salud nacional.

La figura.

El desarrollo de la insuficiencia renal en la diabetes tipo 1. (Reproducido con permiso de Omachi R: El desarrollo y prevencin de la nefropata diabtica. West J Med 1986; 145:222.)

La incidencia acumulada de nefropata difiere entre los dos tipos principales de diabetes. Los pacientes con diabetes tipo 1 tienen un 30-40% de probabilidades de tener nefropata despus de 20 aos, en contraste con la frecuencia ms baja tanto en la diabetes tipo 2 pacientes, en los cuales slo alrededor de 15-20% desarrollan enfermedad renal clnica. Sin embargo, puesto que hay muchas ms personas afectadas con diabetes tipo 2, final de la enfermedad renal crnica es mucho ms prevalente en el tipo 2 que en la diabetes tipo 1 en los Estados Unidos y especialmente en el resto del mundo. Mejora el control glucmico y ms eficaces medidas teraputicas para corregir la hipertensiny con los efectos beneficiosos de los inhibidores de la ECA puede reducir el desarrollo de la etapa crnica de rin y enfermedad terminal entre los diabticos. La nefropata diabtica se manifiesta inicialmente por proteinuria, posteriormente, en funcin del rin disminuye, urea y creatinina se acumulan en la sangre. La microalbuminuria radioinmunoensayo mtodos sensibles para detectar pequeas cantidades de albmina urinaria han permitido la deteccin de concentraciones de microgramo, en contraste con la varilla de medicin tiras menos sensibles, cuyo lmite de deteccin mnimo es de 0,3-0,5%. Convencionales horas orina colecciones-24, adems de ser molesto para el enfermo, tambin muestran una gran variabilidad de la excrecin de albmina, ya que varios factores, como sostenido la postura erecta, protenas de la dieta y el ejercicio tienden a aumentar la excrecin de albmina tasas. Por estas razones, una cronometrada recoleccin de orina durante la noche o relacin albmina / creatinina en orina de la maana en un terreno temprana recogidos al despertar es preferible. Los sujetos normales excretan menos de 15 mcg / min durante la recoleccin de orina durante la noche, los valores de 20 mcg / min o superior se considera que representan microalbuminuria anormal. En la orina de la maana temprana lugar, una proporcin de albmina (mcg / l) de creatinina (mg / L) de <30 mcg / mg creatinina es normal, y una proporcin de 30-300 mcg / mg creatinina sugiere microalbuminuria anormal. Al menos dos de los tres programado durante la noche o temprano en la maana orina de ms de un punto 3 - al perodo de 6 meses deben ser anormales antes de que un diagnstico de microalbuminuria est justificada. crnica en estado terminal posterior enfermedad de los riones puede predecirse por la persistencia de tasas de excrecin de albmina urinaria superior a 30 mcg / min. microalbuminuria aumento se correlaciona con niveles

elevados de presin arterial y aumento del colesterol LDL, y esto puede explicar por qu aument la proteinuria en pacientes diabticos se asocia con una aumento de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares, incluso en ausencia de la fase crnica de rin y enfermedad terminal. Control glucmico, as como una dieta baja en protenas (0,8 g / kg / da) puede reducir tanto la hiperfiltracin y la microalbuminuria elevada en los pacientes en las primeras etapas de la diabetes y aquellos con nefropata diabtica incipiente. Tratamiento antihipertensivo tambin disminuye la microalbuminuria. Los datos de algunos estudios, pero no el UKPDS-es compatible con una funcin especfica de los inhibidores de la ECA en la reduccin de la presin intraglomerular, adems de la reduccin de la hipertensin arterial sistmica. Un inhibidor de la ECA (captopril, 50 mg dos veces al da) en pacientes diabticos normotensos impide la progresin a proteinuria y evita que el incremento en la excrecin de albmina. Dado que la microalbuminuria se ha demostrado que se correlacionan con elevados nocturna presin arterial sistlica, es posible que "normotensos" Los pacientes diabticos con microalbuminuria tienen un poco la presin arterial sistlica elevada durante el sueo, que se reduce durante el tratamiento antihipertensivo. Esta accin puede contribuir a la eficacia inform de Inhibidores de la ECA en la reduccin de la microalbuminuria en "normotensos como pacientes. Progreso de la nefropata diabtica Progreso de la nefropata diabtica consiste en la proteinuria de diversa gravedad en ocasiones, conduce al sndrome nefrtico con hipoalbuminemia, edema y un aumento de colesterol circulante y LDL, as como azotemia progresiva. A diferencia de todos los trastornos de los riones, la proteinuria asociada a nefropata diabtica no disminuye con la etapa final enfermedad renal crnica progresiva (pacientes continan excretan 10-11 gramos al da, como el aclaramiento de creatinina disminuye). Como crnica en estado final de la enfermedad renal avanza, hay una elevacin en el umbral renal en la que aparece glucosuria. La hipertensin se desarrolla con la participacin progresiva del rin, y coronarias y la aterosclerosis cerebral parece ser acelerado. Aproximadamente dos tercios de los pacientes adultos con diabetes tienen hipertensin. Una vez que la nefropata diabtica ha progresado hasta la etapa de la hipertensin, proteinuria o insuficiencia renal crnica temprana, el control glucmico no es beneficioso para influir en su curso. En este caso, los medicamentos antihipertensivos, incluyendo los inhibidores de la ECA, y la restriccin de protenas en la dieta a 0,8 g / kg de peso corporal por da se recomiendan. inhibidores de la ECA se han demostrado para proteger contra el deterioro de la funcin renal en pacientes diabticos tipo 1 con nefropata clnica. Este efecto beneficioso parece ser debido a la mejora de la hemodinmica glomerular que no puede explicarse slo por la accin antihipertensiva de estos frmacos. Captopril (25 mg tres veces al da) ha demostrado una reduccin del 50% en el riesgo de los puntos finales combinado de muerte, dilisis y trasplante en temas de tipo 1 con nefropata diabtica y proteinuria clnica. Durante la iniciacin del tratamiento con inhibidores de la ECA, un incremento en la creatinina srica mayor de 2 mg / dL, debido a una rpida cada de la presin intraglomerular, o la aparicin de hiperpotasemia persistente (por encima de 6 mEq / L) debido a hyporeninemic hipoaldosteronismo-es una indicacin para detener este medicamento. La dilisis ha tenido un valor limitado en el tratamiento a largo plazo de la enfermedad renal crnica por nefropata diabtica. En la actualidad, la experiencia en el trasplante de rin-especialmente de los donantes relacionados-es ms prometedor y es el tratamiento de eleccin en los casos en que no hay contraindicaciones como la enfermedad cardiovascular grave. NEUROPATA DIABTICA neuropatas diabticas son las complicaciones ms comunes de la diabetes que afecta hasta un 50% de los pacientes mayores con diabetes tipo 2. La neuropata perifrica
POLINEUROPATA DISTAL SIMTRICA

Esta es la forma ms comn de neuropata diabtica perifrica donde la prdida de la funcin aparezca en un modelo de guante de poblacin y se debe a un proceso neuroptico axonal (ver fotografa). Los nervios ms largos son especialmente vulnerables, por lo tanto, el impacto en el pie (ver fotografa). Tanto el motor y la conduccin nerviosa sensorial se retrasa en los nervios perifricos, y tirones de tobillo puede estar ausente. participacin sensorial por lo general ocurre primero y es generalmente bilateral, simtrica, y se asocia con la percepcin de la vibracin embotado, dolor y temperatura. El dolor puede variar desde molestias leves a severos

sntomas incapacitantes (ver ms abajo). El dficit sensorial puede llegar a ser de grado suficiente como para impedir que los pacientes sienten dolor. Los pacientes que tienen una neuropata sensorial, por tanto, ser examinada con un filamento de 5,07 Semmes Weinstein y los que no pueden sentir el filamento debe ser considerada en riesgo de lesin neuroptica sin ser visto. La denervacin de los msculos pequeos de los pies en el resultado encorvamiento de los dedos y el desplazamiento de las capas de grasa submetatarsal anterior. Estos cambios, junto con los cambios del tejido conjuntivo y las articulaciones, alteran la biomecnica del pie y aumentar las presiones plantares. Esta combinacin de umbral de dolor disminuy, el pie de las altas presiones de manera anormal, y el estrs repetitivo (como caminar) puede llevar a callos y ulceraciones en las zonas de alta presin, como sobre las cabezas de los metatarsianos (lmina 92). La neuropata perifrica, neuropata autonmica, y el trauma tambin predispone al desarrollo de la artropata de Charcot. Un caso agudo de Charcot artropata pie se presenta con dolor e inflamacin, y si no se trata, conduce a una base redondeada "deformidad y ulceracin. Los cambios radiolgicos tempranos demuestran subluxacin articular y fracturas periarticulares. Dado que el proceso avanza, hay destruccin osteoclstica franca que conducen a la inestabilidad trastornado todo en las articulaciones del mediopi. No es sorprendente que la cuestin clave para la curacin de las lceras neuropticas de pie con una buena vascularizacin es mecnico descarga. Adems, cualquier infeccin debe ser tratada con desbridamiento y antibiticos adecuados, la duracin de curacin de 8-10 semanas es tpico. En ocasiones, cuando la curacin parece refractario, factor de crecimiento derivado de plaquetas (becaplermina [Regranex]) deben ser considerados para la aplicacin local. Un estudio epidemiolgico de marketing relacionados con puestos se observ incremento en las muertes por cncer en los pacientes que haban usado tres o ms tubos de becaplermina en sus piernas o lceras en los pies, y ahora hay un recuadro negro "de advertencia en el rtulo del medicamento. lceras se curan, calzado teraputico vez es clave para prevenir las recurrencias. personalizado moldeado zapatos son reservados para pacientes con importantes deformidades del pie. Otros pacientes con neuropata puede requerir plantillas flexibles que distribuyen la carga sobre una zona tan extensa como sea posible. Los pacientes con deformidades del pie y la prdida de su umbral de proteccin deben recibir cuidado regular de un podlogo. Los pacientes deben ser educados sobre el calzado adecuado y las personas con prdida de su valor protector deben ser instruidos para inspeccionar sus pies a diario para reas enrojecidas, ampollas, abrasiones, laceraciones o.

Plata 92

Neuroptico lcera debajo de la cabeza del tercer metatarsiano en el pie de un paciente diabtico (cortesa de Javier de La Fontaine, DPM, que se utiliza, con permiso de Usatine RP, MA Smith, Mayeaux EJ Jr, H Chumley, J. Tysinger El Atlas de los Colores de Medicina de Familia . McGraw-Hill, 2009.)

La figura.

Polineuropata distal simtrica. A pesar de la atrofia muscular intersea menudo ocurre ms habitualmente en los pies que en las manos, a menudo es ms dramtica y ms evidente para el clnico cuando se produce en las manos. Aunque la

condicin es generalmente un signo asintomticos de la neuropata diabtica, la debilidad que resulta de prdida de masa muscular puede afectar a la capacidad del paciente para mantener a los objetos y puede provocar un trastorno motor. (Cortesa de Upjohn Co. Diapositivas de Enseanza, I Publicaciones mbito de aplicacin).

La figura.

Neuroptico lceras plantares. (Cortesa de Upjohn Co. Diapositivas de Enseanza, Publicaciones mbito R). NEUROPATA PERIFRICA AISLADOS

La participacin de la distribucin de un solo nervio ("mononeuropata) oa varios nervios (" mononeuropata mltiple ") se caracteriza por un inicio repentino con la subsiguiente recuperacin de la totalidad o la mayor parte de la funcin. Esta neuropata se ha atribuido a la isquemia vascular o dao traumtico. Craneales y los nervios femoral son frecuentemente implicados, y predominan los trastornos motores. El paciente con afectacin de pares craneales por lo general tiene diplopa y tercer sencillo, cuarto, sexto o debilidad de nervios en el examen pero el alumno se separan. Una recuperacin completa de la funcin se produce en 6-12 semanas. amiotrofia diabtica se presenta con la aparicin de dolor severo en la parte frontal del muslo. Dentro de unos das o semanas de la aparicin del dolor, debilidad y atrofia de los cudriceps se desarrolla. Como aparece la debilidad, el dolor tiende a mejorar. El tratamiento consiste en analgesia y el control mejorado de la diabetes. Los sntomas mejoran con el 6-18 meses.
NEUROPATA DIABTICA DOLOROSA

Hipersensibilidad a la luz de vez en cuando tocar y severa "quemar" el dolor, especialmente durante la noche, puede llegar a ser fsica y emocionalmente incapacitante. La amitriptilina, 25-75 mg al acostarse, se ha recomendado para el dolor asociado con neuropata diabtica. Dramtico de socorro han provocado con frecuencia el plazo de 48-72 horas. Esta rpida respuesta est en contraste con los 2 o 3 semanas que se requirieron para un efecto antidepresivo. Los pacientes suelen atribuir los beneficios a que tienen plena noche de sueo. De leve a moderada somnolencia por la maana es un efecto secundario que suele mejorar con el tiempo o se pueden disminuir, dando el medicamento durante varias horas antes de acostarse. Este medicamento no se debe continuar si la mejora no se ha producido despus de 5 das de tratamiento. Si los efectos anticolinrgicos amitriptilina son demasiado molestos, entonces se

puede utilizar nortriptilina. Desipramina en dosis de 25-150 mg / da parece tener la misma eficacia que la amitriptilina. Los antidepresivos tricclicos, en combinacin con la fenotiazina, flufenazina, se ha demostrado en dos estudios para ser eficaz en la neuropata dolorosa, con beneficios no relacionados con el alivio de la depresin. La gabapentina (900-1800 mg / da en tres dosis divididas) tambin ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la neuropata dolorosa y debe ser juzgado si los frmacos tricclicos resulten ineficaces. La pregabalina, un congnere del grupo de gabapentina, se ha demostrado en un estudio de 8 semanas para ser ms eficaz que el placebo en el tratamiento de neuropata diabtica perifrica dolorosa. Sin embargo, este medicamento no se compar con un control activo. Adems, debido a su potencial de abuso, se ha clasificado como un V sustancia controlada horario. Duloxetina, un inhibidor de la recaptacin de serotonina y noradrenalina, se ha aprobado para el tratamiento de la neuropata diabtica dolorosa. En los ensayos clnicos, este medicamento reduce la puntuacin de la sensibilidad al dolor en un 40-50%. Capsaicina, un irritante de actualidad, se ha comprobado que son eficaces para reducir el dolor del nervio local; de que sea aplicado en forma de crema (Zostrix 0,025%, 0,075 HP-Zostrix %), que se frota en la piel sobre la regin dolorosa desde dos hasta cuatro veces al da. Los guantes deben ser utilizados para su aplicacin ya que la contaminacin mano puede resultar incmodo si la crema entra en contacto con los ojos o en zonas sensibles como los genitales. caquexia neuroptica diabtica es un sndrome caracterizado por una neuropata perifrica simtrica asociada con la prdida de peso profunda (hasta el 60% del peso corporal total) y disestesias dolorosas que afectan a la parte inferior proximal de las extremidades, las manos, o la parte inferior del tronco. El tratamiento suele ser con insulina y analgsicos. El pronstico generalmente es bueno, y los pacientes se recuperan su peso inicial con la resolucin de los sntomas sensoriales dolorosos dentro de 1 ao. La neuropata autonmica Con la neuropata autonmica, existe evidencia de hipotensin postural, disminucin de la respuesta cardiovascular a la maniobra de Valsalva, gastroparesia, alternando episodios de diarrea (especialmente nocturna) y el estreimiento, incapacidad para vaciar la vejiga, y la impotencia. Gastroparesia se debe considerar en pacientes diabticos tipo 1 en los que las fluctuaciones inesperadas y la variabilidad en sus niveles de glucosa sangunea se desarrolla despus de las comidas. La impotencia debido a la neuropata es diferente de la impotencia psicgena en que este ltimo puede ser intermitente (erecciones se producen en circunstancias especiales), mientras que la impotencia diabtica generalmente es persistente, la enfermedad oclusiva aortoilaca puede contribuir a este problema.
GESTIN DE LA NEUROPATA AUTONMICA

No hay consistentemente eficaz tratamiento para la neuropata autonmica diabtica. La metoclopramida ha sido de alguna ayuda en el tratamiento de la gastroparesia diabtica en el corto plazo, pero su eficacia parece disminuir con el tiempo. Se trata de un antagonista de la dopamina que tiene efectos antiemticos centrales, as como una accin colinrgica para facilitar el vaciado gstrico. Se administra en una dosis de 10 mg por va oral tres o cuatro veces al da, 30 minutos antes de las comidas y al acostarse. Somnolencia, inquietud, fatiga y cansancio son comunes los efectos adversos. Discinesia tarda y los efectos extrapiramidales tambin ocurren. La eritromicina parece unirse a los receptores de motilina en el estmago y se ha encontrado para mejorar el vaciamiento gstrico en dosis de 250 mg tres veces al da. Tegaserod (Zelnorm), el 5-HT4 agonista parcial, ha sido retirado del mercado de los EE.UU. por la FDA, as que ya no se utiliza para esta indicacin. En pacientes seleccionados, las inyecciones de toxina botulnica en el ploro puede reducir la resistencia del esfnter ploro y mejorar el vaciamiento gstrico. La estimulacin elctrica gstrica se ha reportado para mejorar los sntomas y la calidad de los ndices de vida en pacientes con gastroparesia refractaria al tratamiento farmacolgico. La diarrea asociada con la neuropata autnoma ocasionalmente ha respondido a la terapia de amplio espectro de antibiticos, aunque con frecuencia se somete a la remisin espontnea. diabticos diarrea refractaria se asocia a menudo con control de los esfnteres y deterioro de la incontinencia fecal. La terapia con loperamida, 4-8 mg al da, o el difenoxilato con atropina, dos tabletas hasta cuatro veces al da, pueden proporcionar alivio. En casos ms severos, tintura de 60 mg, comprimidos o la codena (paregrico) podran ser necesarias para reducir la frecuencia de la diarrea y mejorar la consistencia de las heces. La clonidina se ha reportado para disminuir la diarrea diabtica, sin embargo, su utilidad est limitada por su tendencia a disminuir la presin arterial en estos pacientes que ya tienen neuropata autonmica, que resulta en hipotensin ortosttica. El estreimiento suele responder a los laxantes estimulantes como el sen. El betanecol en dosis de 10-50

mg tres veces al da en ocasiones ha mejorado el vaciado de la vejiga urinaria atnicas. catter de descompresin de la vejiga distendida se ha reportado para mejorar su funcin y para beneficio considerable se ha reportado despus de cortar quirrgica del esfnter interno vescula. La terapia con mineralocorticoides fludrocortisona, 0.2-0.3 mg / d, y las medias elsticas o trajes de presin habran sido de alguna ayuda en pacientes con hipotensin ortosttica que ocurre como resultado de la prdida de los reflejos posturales.
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIN ERCTIL

Hay, mecnicas y quirrgicas tratamientos mdicos disponibles para el tratamiento de la disfuncin erctil. La ereccin del pene depende de la relajacin del msculo liso en las arterias de los cuerpos cavernosos, y esto est mediada por xido ntrico inducida por el cclico 3 ', 5'-monofosfato de guanosina (cGMP) la formacin. especficos de la fosfodiesterasa tipo cGMP 5 (PDE5) poner en peligro el desglose de cGMP y mejorar la capacidad de alcanzar y mantener una ereccin. Sildenafil (Viagra), vardenafil (Levitra) y tadalafil (Cialis) han demostrado en ensayos clnicos controlados con placebo para mejorar la ereccin en respuesta a la estimulacin sexual. La dosis recomendada de sildenafil para la mayora de pacientes es de un comprimido de 50 mg tomados aproximadamente 1 hora antes de la actividad sexual. El efecto mximo se encuentra en 1.5-2 horas, con algn efecto persiste durante 4 horas. Los pacientes con diabetes mellitus con sildenafilo inform 50-60% de mejora en la funcin erctil. La dosis mxima recomendada es de 100 mg. La dosis recomendada de ambos vardenafilo y tadalafilo es de 10 mg. La dosis puede aumentarse hasta 20 mg o disminuirse a 5 mg basada en la eficacia y efectos secundarios. Tadalafil se ha demostrado mejorar la funcin erctil hasta por 36 horas tras la administracin. solamente los ensayos, algunos tienen efectos adversos se inform-transitoria suave dolor de cabeza clnicos en, rubor, dispepsia, y algunas visin de los colores alterados. El priapismo puede ocurrir con estos frmacos y los pacientes deben ser aconsejados a buscar atencin mdica inmediata si una ereccin persiste durante ms de 4 horas. Los inhibidores de la PDE5 potenciar los efectos hipotensores de los nitratos y su uso est contraindicado en pacientes que son al mismo tiempo la utilizacin de nitratos orgnicos en cualquier forma. Se recomienda precaucin para los hombres que han sufrido un ataque cardaco, accidente cerebrovascular o arritmia que pone en peligro la vida en los ltimos 6 meses; los hombres que tienen reposo hipotensin o hipertensin, y los hombres que tienen un historial de insuficiencia cardiaca o angina inestable. En raras ocasiones, una disminucin de la visin o prdida de visin permanente, se ha reportado despus del uso de inhibidores PDE5. inyeccin intracorprea de los frmacos vasoactivos causa congestin del pene y la ereccin. Los frmacos ms utilizados se incluyen solo, papaverina papaverina con fentolamina y alprostadil (prostaglandina E1). inyecciones de alprostadil son relativamente sin dolor, pero una cuidadosa instruccin es esencial para prevenir un traumatismo local, priapismo y fibrosis. "pellets" de alprostadil intrauretral evitar el problema de la inyeccin de la droga. La terapia de vaco externo (Erec-Aid System) es un tratamiento no quirrgico que consiste en una cmara de aspiracin operado por una bomba de mano que crea un vaco alrededor del pene. Esto extrae la sangre al pene para producir una ereccin que se mantiene por un anillo de tensin diseados especialmente para insertar en la base del pene y que pueden mantenerse en su lugar durante un mximo de 20-30 minutos. Si bien este mtodo es generalmente eficaz, su carcter engorroso limita su apelacin. Teniendo en cuenta el reciente desarrollo de mtodos no quirrgicos para el tratamiento de la disfuncin erctil, recurrir a los implantes quirrgicos de prtesis de pene es cada vez menos comn. LAS COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES Enfermedad del corazn Microangiopata se produce en el corazn y pueden explicar la etiologa de las miocardiopatas congestiva en los pacientes diabticos que no tienen enfermedad arterial coronaria demostrable. Ms comnmente, sin embargo, la enfermedad cardaca en pacientes con diabetes se debe a la aterosclerosis coronaria. Infarto de miocardio es de tres a cinco veces ms comn en pacientes diabticos y es la principal causa de muerte en pacientes con diabetes tipo 2. riesgo de enfermedad cardiovascular es mayor en pacientes con diabetes tipo 1 y, aunque el riesgo absoluto es menor que en pacientes con diabetes tipo 2. Las mujeres premenopusicas que normalmente tienen tasas ms bajas de enfermedad arterial coronaria pierden esta proteccin una vez que se desarrolla la diabetes. El mayor riesgo en pacientes con diabetes tipo 2 refleja la combinacin de la hiperglucemia, la hiperlipidemia, alteraciones de la

adhesividad de las plaquetas, factores de coagulacin, hipertensin, estrs oxidativo e inflamacin. Grandes estudios de intervencin de la reduccin de factores de riesgo en la diabetes faltan, pero es razonable suponer que la reduccin de estos factores de riesgo tendra un efecto beneficioso. La reduccin del colesterol LDL reduce los primeros eventos en los pacientes sin enfermedad coronaria conocida y eventos secundarios en pacientes con enfermedad coronaria conocida. Estos estudios de intervencin incluyeron algunos pacientes con diabetes, y los beneficios de reducir el colesterol LDL era evidente en este grupo. El National Cholesterol Education Program directrices de prctica clnica han designado la diabetes como un equivalente de riesgo coronario y han recomendado que los pacientes con diabetes deben tener un objetivo de colesterol LDL de <100 mg / dL. La ADA recomienda tambin reducir la presin arterial de 130/80 mm Hg o menos. Los resultados del Corazn Prevention Evaluation (HOPE) estudio aleatorio 9.297 pacientes de alto riesgo que tenan evidencia de enfermedad vascular o diabetes ms un factor de riesgo cardiovascular otros para recibir ramipril o placebo durante un promedio de 5 aos. El tratamiento con ramipril result en una reduccin del 25% del riesgo de infarto de miocardio, ictus o muerte por enfermedad cardiovascular. La diferencia media entre el placebo y el grupo de ramipril fue de 2,2 mm Hg sistlica y diastlica de 1,4 mm Hg de presin arterial. La reduccin de la tasa de eventos cardiovasculares siguieron siendo significativos despus del ajuste de esta pequea diferencia en la presin arterial. El mecanismo que subyace este efecto protector de ramipril es desconocida. Los pacientes con diabetes tipo 2 que ya tienen enfermedad cardiovascular o microalbuminuria, por tanto, considerarse el tratamiento con un inhibidor de la ECA. Ms estudios clnicos son necesarios para abordar la cuestin de si los pacientes con diabetes tipo 2 que no tienen enfermedad cardiovascular o microalbuminuria especficamente se beneficiaran de un tratamiento inhibidor de la ECA. La aspirina en dosis de 81-325 mg al da se ha demostrado que inhibe eficazmente la sntesis de tromboxano por las plaquetas y reducir el riesgo de aterotrombosis diabticos sin aumentar los riesgos de hemorragia gastrointestinal. El uso de dosis bajas de aspirina con cubierta entrica se recomienda en adultos diabticos con enfermedad macrovascular evidente o en aquellos con factores de riesgo cardiovascular mayor o los mayores de 30 aos. Las contraindicaciones para la terapia de aspirina son los pacientes con, alergia a la aspirina tendencia al sangrado, hemorragia gastrointestinal reciente o enfermedad heptica activa. El Tratamiento Precoz de la Retinopata Diabtica Study (ETDRS) mostr que la aspirina no influir en el curso de la retinopata proliferativa. No hubo diferencias estadsticamente significativas en la severidad de vtreo / hemorragias premacular o el ritmo de resolucin entre la aspirina y el placebo. As pues, parece que no hay ninguna contraindicacin para el uso de aspirina para conseguir beneficios cardiovasculares en pacientes diabticos con retinopata proliferativa. Enfermedad vascular perifrica La aterosclerosis es acelerado notablemente en las arterias ms grandes. A menudo es difusa, con el mejoramiento localizadas en determinadas zonas de flujo sanguneo turbulento, como en la bifurcacin de la aorta u otros grandes vasos. Las manifestaciones clnicas de la enfermedad vascular perifrica son la isquemia de las extremidades inferiores, impotencia, y la angina intestinal. La incidencia de la gangrena de los pies en los diabticos es 30 veces superior a controles de similar edad-in. Los factores responsables de su desarrollo, adems de la enfermedad vascular perifrica, enfermedad de vasos pequeos son, neuropata perifrica con prdida de la sensacin del dolor y la respuesta inflamatoria neurognica, y la infeccin secundaria. En dos tercios de los pacientes con gangrena isqumica, pulsos pedios no son palpables. En el tercio restante que tienen pulsos palpables, reduccin del flujo sanguneo a travs de estos buques puede demostrarse pletismogrfico o exmenes de ultrasonido Doppler. Prevencin de la lesin en el pie es imprescindible. Los agentes que reducen el flujo sanguneo perifrico, como el tabaco y el propranolol debe ser evitado. El control de otros factores de riesgo como la hipertensin es esencial. Para bajar el colesterol agentes son tiles como tratamiento adyuvante cuando primeros signos de isquemia, cuando se detectan y dislipemia est presente. Los pacientes deben ser advertidos de buscar atencin mdica inmediata si una lcera diabtica del pie se desarrolla. Mejora en el flujo de sangre perifrica con la endarterectoma y operaciones de bypass es posible en ciertos pacientes. LAS COMPLICACIONES DE LA PIEL Y MUCOSAS MEMBRANA Las infecciones crnicas pigeno de la piel puede ocurrir, especialmente en pacientes con diabetes mal controlada. xantomas eruptivos pueden resultar de la hipertrigliceridemia, asociado con un control glucmico deficiente. Una

lesin poco comn llamada lipodica diabtica necrobiosis normalmente se encuentra sobre la superficie anterior de las piernas o la parte dorsal de los tobillos. Ellos son de forma ovalada o de forma irregular placas con bordes delimitados y una superficie de color amarillo brillante y se presentan en mujeres dos a cuatro veces ms frecuentemente que en los hombres. "Shin puntos" no son infrecuentes en los adultos diabticos. Ellos son de color marrn, redondeado, sin dolor lesiones atrficas de la piel en la zona pretibial. la infeccin por cndida pueden producir eritema y edema de las zonas intertriginosas debajo de los pechos, en las axilas, y entre los dedos. Hace que la vulvovaginitis en la mayora de las mujeres diabticas crnica no controlada con glucosuria persistentes y es una causa frecuente de prurito. Mientras que las cremas anti hongos que contienen miconazol o el clotrimazol ofrecer un alivio inmediato de la vulvovaginitis, la recurrencia es frecuente a menos que se reduce la glucosuria. SITUACIONES ESPECIALES La insulina durante la ciruga de reemplazo Un nmero de estudios han observado que los pacientes hospitalizados con diabetes y aquellos con inicio hiperglucemia nueva (es decir, aquellos que no tienen un diagnstico previas a la admisin de la diabetes) tienen mayor morbilidad y mortalidad hospitalaria. Estas observaciones han llevado a la cuestin de si un estricto control glucmico en el hospital mejora los resultados. Un estudio prospectivo en pacientes de UCI quirrgica (Lovaina 1 estudio) inform que el tratamiento agresivo de la hiperglucemia (glucemia> 110 mg / dL) reduccin de la mortalidad y la morbilidad. Slo un pequeo nmero de personas en este estudio (204 de 1548) tenan un diagnstico de la diabetes antes de la operacin, por lo que este estudio sugiere que la hiperglucemia controlar por s mismo (independiente de un diagnstico de la diabetes) fue beneficioso. Los beneficios, sin embargo, se observaron principalmente en pacientes que estaban en la UCI durante ms de 5 das, y no est claro si los beneficios tambin se aplican a los pacientes quirrgicos ms que permanecen en la UCI por slo 1 a 2 das. Los mismos investigadores realizaron un estudio prospectivo similar entre 1200 pacientes de la UCI mdica (Lovaina 2 estudios) e inform de que el tratamiento agresivo de la hiperglucemia reduccin de la morbilidad (disminucin de la lesin renal adquirida y el aumento de destete precoz de la ventilacin mecnica), pero la mortalidad no. Una vez ms, como en el estudio de UCI quirrgica, slo un nmero reducido de personas (16,9%) tenan un diagnstico de la diabetes al momento del ingreso. Uno de los criterios de inclusin para el estudio fue que los pacientes slo se inscribi, si era probable que la estancia en la UCI durante 3 das o ms. Algunos pacientes permaneci en la UCI menos de 3 das, y en ese subgrupo, el tratamiento intensivo con insulina se asoci con mayor mortalidad .Por otro lado, los pacientes que permanecieron en la UCI durante 3 das o ms haban reducido la mortalidad (y morbilidad). Los resultados de los estudios de Lovaina no han sido confirmados por fuentes independientes. Dos estudios basados en la UCI-otros (Glucontrol y VISEP) que trat de confirmar los resultados no pudieron hacerlo. Estos dos estudios, sin embargo, se interrumpi de forma prematura por las siguientes razones: un anlisis intermedio (falsamente) sugiri una mayor mortalidad en el grupo de prueba en el estudio y eventos hipoglucmicos Glucontrol multiplicado por siete en el grupo de tratamiento intensivo en el estudio VISEP. Un estudio sobre el control glucmico estricto intraoperatoria durante la ciruga cardaca tampoco demostr ningn beneficio, si acaso, el grupo tratado intensivamente haba ms eventos. El Reino Unido insulina la glucosa en Stroke Trial (GIST-UK) no ha demostrado efecto beneficioso de un estricto control glucmico en pacientes con ictus, sin embargo, los investigadores reconocieron que, debido a la lentitud de contratacin, el estudio estadstico insuficiente. Multicntrico gran estudio multinacional ( NICE-azcar) es actualmente reenrolling pacientes y los resultados de este estudio se espera que resolver la cuestin de cmo fuertemente a controlar los niveles de glucosa en la UCI. As, con base en evidencia disponible hasta el momento, manteniendo los valores de glucosa en la sangre cerca de 100 mg / dL se debe considerar en la UCI quirrgica y mdica. Cuando los pacientes salir de la UCI, la glucosa valores objetivo entre 100 mg / dL y 180 mg / dL pueden ser adecuadas, aunque esta opinin se basa en observaciones clnicas y no en pruebas concluyentes.

Durante una ciruga mayor y en el perodo de recuperacin inmediata en pacientes con diabetes tipo 1 y en la mayora de los pacientes con diabetes tipo 2-regular la insulina la diabetes (25 unidades de insulina en 250 ml de solucin salina al 0,9%) se perfunde a un ritmo de 1-3 unidades / h . La infusin de insulina es "alcanca respaldado por Estados Unidos en una dextrosa al 5% en solucin salina fisiolgica que contiene 20 mEq de cloruro de potasio, que se infunde por va intravenosa a una velocidad de ~ 100 ml / h. glucosa en la sangre deben ser controlados cada 30 minutos a 2 horas y ajustar la dosis de insulina para mantener los niveles de glucosa en sangre. Tipo 2 pacientes que enfrentan procedimientos quirrgicos menores que no requieren anestesia general que ya han sido controlados con antidiabticos orales o la dieta por s solas no suelen requerir infusiones de insulina. Soluciones de glucosa se deben evitar durante la ciruga en estos pacientes, y los niveles de glucosa de sangre deben ser controlados cada 4 horas. la insulina humana regular o uno de los anlogos de la insulina actan rpidamente se debe administrar por va subcutnea, si es necesario para mantener la glucosa en sangre por debajo de 200 mg / dL (vase el Captulo 3: Evaluacin preoperatoria y perioperatoria Management). El embarazo y el paciente diabtico El control estricto de la glucemia con HbA normal
1c

los niveles es muy importante durante el embarazo. Temprano en

el embarazo, el control pobre aumenta el riesgo de aborto espontneo y malformaciones congnitas. Al final del embarazo, control deficiente puede dar lugar a polihidramnios, parto prematuro, muerte fetal, macrosoma fetal y con sus problemas asociados. Complicaciones de la diabetes puede afectar tanto la salud materna y fetal. La retinopata diabtica puede desarrollar primero durante el embarazo o la retinopata que ya est presente puede empeorar. Las mujeres diabticas con microalbuminuria puede tener empeoramiento de la albuminuria durante el embarazo y tienen un mayor riesgo de sufrir preeclampsia. Los pacientes que tienen insuficiencia renal preexistente (antes del embarazo el aclaramiento de creatinina inferior a 80 ml / min) se encuentran en alto riesgo de descenso de la funcin renal durante el embarazo, y esto no puede revertir despus del parto. gastroparesia diabtica severa puede exacerbar las nuseas y los vmitos del embarazo y algunos pacientes pueden requerir de apoyo nutricional y de lquidos. Aunque hay pruebas de que la gliburida es segura durante el embarazo, la prctica actual es el control de la diabetes con la terapia de insulina. Todo esfuerzo debe hacerse, utilizando mltiples inyecciones de insulina o una infusin continua de insulina mediante una bomba, para mantener la casi normalizacin de ayuno y preprandial valores de glucosa en la sangre y evitar la hipoglucemia. La insulina de accin rpida anlogos de la insulina aspart e insulina lispro se pueden utilizar, pero los datos sobre el uso de anlogos de insulina de accin larga son limitados. Un pequeo estudio con insulina glargina en 32 embarazos no revelar algn problema. No hay datos sobre el uso de insulina detemir durante el embarazo. NPH es actualmente el medio preferido para la insulina basal de cobertura durante el embarazo. A menos que haya complicaciones fetales o maternas, las mujeres diabticas deben ser capaces de llevar el embarazo a trmino, la entrega de 38 a 41 semanas. La induccin del parto antes de las 39 semanas puede ser considerado si existe preocupacin por el incremento del peso fetal. Vase el Captulo 19: Trastornos de Obstetricia y Obstetricia para ms detalles.

Pronstico
El DCCT demostr que el mal pronstico previamente para tanto como 40% de los pacientes con diabetes tipo 1 ha mejorado notablemente por una atencin ptima. DCCT participantes eran generalmente jvenes y muy motivados y fueron atendidos en centros acadmicos de educadores en diabetes y endocrinlogos especializados que fueron capaz de proporcionar una mayor atencin y servicios que suelen estar disponibles. mejora de la formacin de los mdicos de atencin primaria puede ser beneficioso. Para la diabetes tipo 2, el UKPDS documentado una reduccin en la enfermedad microvascular con control glucmico, aunque esto no era evidente en el subgrupo de obesos. resultados cardiovasculares no mejoraron el control glucmico, aunque la terapia antihipertensiva mostr un beneficio en la reduccin del nmero de complicaciones cardiovasculares adversos, as como en la reduccin de la incidencia de enfermedades microvasculares en los pacientes hipertensos. En los pacientes con obesidad visceral, la gestin exitosa de la diabetes tipo 2 sigue siendo un reto importante en el intento de lograr un control adecuado de la hiperglucemia, la hipertensin y la dislipidemia. Una vez a salvo y mtodos eficaces son concebidos para prevenir o controlar la obesidad, el pronstico de la diabetes tipo

2 con sus riesgos cardiovasculares de alta debe mejorar considerablemente. Adems de mal entendida factores genticos relacionados con las diferencias en la susceptibilidad individual al desarrollo de plazo las complicaciones a largo de la hiperglucemia, es evidente que en ambos tipos de diabetes, diabtico paciente la inteligencia, la motivacin y la conciencia de las potenciales complicaciones de la enfermedad contribuyen de manera significativa al resultado final. AVANCE Collaborative Group; Patel A et al. intensivo de la glucosa de sangre de control y los resultados vasculares en pacientes con diabetes tipo 2. N Engl J Med. 2008 12 de junio, 358 (24) :2560-72. [PMID: 18539916] Asociacin Americana de Educadores en Diabetes http://www.aadenet.org/ Asociacin Americana de Diabetes http://www.diabetes.org/ Asociacin Americana de Diabetes. Normas de Atencin Mdica en Diabetes-2008. Diabetes Care. 2008 Jan; 31 (Suppl 1): S1-110. [PMID: 18165335] American Dietetic Association http://www.eatright.org ACUERDO Grupo de Estudio; Gerstein HC et al. Efectos de la reduccin intensiva de glucosa en la diabetes tipo 2. N Engl J Med. 2008 12 de junio, 358 (24) :2545-59. [PMID: 18539917] Brunkhorst FM et al. Competencia alemana Red Sepsis (SepNet). Terapia intensiva de insulina y la resucitacin en la sepsis grave pentastarch. N Engl J Med. 10 de enero 2008; 358 (2) :125-39. [PMID: 18184958] PE Cryer et al. La hipoglucemia en la diabetes. Diabetes Care. 2003 Jun; 26 (6) :1902-12. [PMID: 12766131] Daneman D. La diabetes tipo 1. Lancet. 2006 Mar 11; 367 (9513) :847-58. [PMID: 16530579] DeFronzo RA et al. Efectos de exenatida (Exendin-4) sobre el control glucmico y el peso de ms de 30 semanas en pacientes tratados con metformina, con diabetes tipo 2. Diabetes Care. De mayo de 2005; 28 (5) :1092-100. [PMID: 15855572] Dey J et al. Evaluacin y tratamiento de la disfuncin erctil en hombres con diabetes mellitus. Mayo Clin Proc. 2002 Mar; 77 (3) :276-82. [PMID: 11888032] Diabetes Prevention Trial-Type 1 Diabetes Study Group. Efectos de la insulina en familiares de pacientes con diabetes mellitus tipo 1. N Engl J Med. 2002 30 de mayo, 346 (22) :1685-91. [PMID: 12037147] Drucker DJ et al. El sistema de las incretinas: pptido-1 similar al glucagn y receptores agonistas de la dipeptidil peptidasa-4 inhibidores de la diabetes tipo 2. Lancet. 2006 11 de noviembre, 368 (9548) :1696-705. [PMID: 17098089] Efecto de la glucosa en la sangre control intensivo con metformina sobre las complicaciones en pacientes con sobrepeso con diabetes tipo 2 (UKPDS 34). Estudio prospectivo de diabetes del Reino Unido (UKPDS) Group. Lancet. 1998 12 de septiembre, 352 (9131) :854-65. [PMID: 9742977] La eficacia de atenolol y captopril en la reduccin de riesgo de complicaciones macrovasculares y microvasculares en la diabetes tipo 2: UKPDS 39. Diabetes UK Grupo de Estudio prospectivo. BMJ. 1998 12 de septiembre, 317 (7160) :713-20. [PMID: 9732338] Gaede P et al. intervencin multifactorial y enfermedad cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2. N Engl J Med. 30 de enero 2003; 348 (5) :383-93. [PMID: 12556541]

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COMA DIABTICO: INTRODUCCIN


Coma puede deberse a una variedad de causas no directamente relacionadas con la diabetes. Ciertas causas directamente relacionadas con la diabetes requiere diferenciacin: (1) coma hipoglucmico resultantes de dosis excesivas de insulina o hipoglucemiantes orales. (2) coma hiperglucmico asociada con una deficiencia severa de insulina (cetoacidosis diabtica) o de leve a moderada deficiencia de insulina (estado hiperosmolar hiperglucmico). (3) La acidosis lctica asociada con la diabetes, especialmente en los diabticos afectados con infecciones severas o con colapso cardiovascular.

LA CETOACIDOSIS DIABTICA
Fundamentos del Diagnstico

La hiperglucemia> 250 mg / dL. Acidosis con sangre pH <7,3. Suero bicarbonato <15 mEq / L. Suero positivo para cetonas.

Consideraciones generales
La cetoacidosis diabtica puede ser la manifestacin inicial de la diabetes tipo 1 o el resultado de las necesidades de insulina aumentaron en los pacientes con diabetes tipo 1 durante el curso de la infeccin, traumatismo, infarto de miocardio o ciruga. Se trata de una amenaza de emergencia mdica de vida, con una tasa de mortalidad de menos del 5% en individuos menores de 40 aos de edad, pero con un pronstico ms grave en los ancianos, que tienen tasas de mortalidad ms del 20%. El informe del Grupo Nacional de Datos una incidencia anual de cinco a ocho episodios de cetoacidosis diabtica por 1000 personas con diabetes. Cetoacidosis puede desarrollarse en pacientes con diabetes tipo 2 cuando el estrs graves como sepsis o trauma est presente. La cetoacidosis diabtica se ha encontrado para ser una de las graves complicaciones ms comunes de la terapia con bomba de insulina, que ocurre en aproximadamente 1 de cada 80 pacientes-meses de tratamiento. Muchos pacientes que controlan la glucosa en sangre capilar regularmente ignorar las mediciones de cetona orina, lo que apuntara a la posibilidad de fuga de la bomba de insulina o la falla antes de se desarrolle enfermedad grave. El bajo cumplimiento es una de las causas ms comunes de la cetoacidosis diabtica, sobre todo cuando los episodios son recurrentes.

Hallazgos clnicos
SIGNOS Y SNTOMAS La aparicin de cetoacidosis diabtica coma suele ir precedida de un da o ms de la poliuria y polidipsia asociada con la fatiga marcada, nuseas y vmitos, y, por ltimo, estupor mental que puede progresar hasta el coma. En la exploracin fsica, pruebas de deshidratacin en un paciente estuporoso con la respiracin profunda y rpida afrutado "mal aliento de acetona gustara sugerir fuertemente el diagnstico. La hipotensin con taquicardia indica lquido profunda y prdida de electrlitos, y la hipotermia leve suele estar presente. El dolor abdominal y dolor, incluso puede estar presente en la ausencia de enfermedad abdominal. Por el contrario, colecistitis o pancreatitis puede presentarse con sntomas mnimos y los signos. RESULTADOS DE LABORATORIO (Cuadro 27-13). Glucosuria de 4 + y cetonuria fuerte con hiperglucemia, cetonemia, bajo pH arterial y bicarbonato en plasma bajos son tpicos de la cetoacidosis diabtica. El potasio srico se eleva a menudo a pesar de la prdida de potasio corporal total resultante de poliuria prolongadas o vmitos. La elevacin de la amilasa srica es comn, pero a menudo representa salival, as como la amilasa pancretica. As, en esta configuracin, una amilasa srica elevada no es especfico para la pancreatitis aguda. La lipasa srica puede ser til si el diagnstico de la pancreatitis aguda se est considerando seriamente. Azoemia puede ser un mejor indicador de la funcin renal de la creatinina srica, ya que el anlisis qumico de varios canales de la creatinina srica (SMA-6) es falsamente elevada por chromogenicity

inespecfica de cetocidos y la glucosa. La mayora de los laboratorios, sin embargo, ahora rutinariamente eliminar esta interferencia. Leucocitosis tan alto como 25,000 / mcl con una desviacin a la izquierda se puede producir con o sin infecciones asociadas. La presencia de un elevado o incluso una temperatura normal sugiere la presencia de una infeccin, ya que los pacientes con cetoacidosis diabtica suelen hipotermia si no infectados.

Cuadro 27-13. Diagnstico de laboratorio de coma en pacientes diabticos.


Orina Plasma Bicarbonato Acetona

Glucosa Acetona Glucosa Relacionados con la diabetes La hipoglucemia 01 0o+ Bajo

Normal

Cetoacidosis diabtica Hiperglucmico coma hiperosmolar Estado La acidosis lctica No vinculados a la diabetes El alcohol u otras drogas txicas

++++ ++++ 0o+

++++ 0 0o+

Alto Alto

Bajo

++++

Normal o ligeramente baja 0 0o+

Normal o bajo o alto Bajo

0o+

0o+

Puede ser baja

Normal o bajo2

0o+

accidente cerebrovascular o traumatismo craneal + O 0 Uremia 0o+

0 0

Con frecuencia alta Alta o normal

Normal Bajo

0 0o+

1 2

Restos de orina en la vejiga an puede contener glucosa de hiperglucemia antes. El alcohol puede elevar de lactatos en plasma, as como cetocidos para reducir el pH.

Complicaciones
La hiperglucemia y ketoacidemia se deben a la falta de insulina, hyperglucagonemia, y niveles elevados de las hormonas del estrs catecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento. LA HIPERGLUCEMIA La hiperglucemia resultados de la produccin heptica de aumento de glucosa, as como la captacin de glucosa disminuida por los tejidos perifricos. salida de glucosa heptica es una consecuencia de la gluconeognesis creciente resultante de insulinopenia as como de un hyperglucagonemia asociados. KETOACIDEMIA Ketoacidemia representa el efecto de la falta de insulina en mltiples loci de la enzima. la falta de insulina asociada con niveles elevados de hormona del crecimiento, las catecolaminas y el glucagn contribuye a un aumento de la liplisis del tejido adiposo y en la cetognesis heptica. Adems, hay pruebas de que ketolysis reducido en los tejidos perifricos deficiente de la insulina contribuye a la ketoacidemia. La nica verdadera "ceto" cido presente es el cido acetoactico, que, junto con su producto por acetona, se mide por los reactivos nitroprusiato (Acetest y Ketostix). La sensibilidad para la acetona, sin embargo, es pobre, lo que requiere ms de 10 mmol, que rara vez se haba llegado en el plasma de los sujetos cetoacidosis, aunque esta concentracin se logra fcilmente detectable en la orina. As, en el plasma de pacientes cetsica, slo acetoacetato se mide por estos reactivos. El ms frecuente de cido hidroxibutrico no tiene un grupo cetona por lo que no detectados por las pruebas convencionales nitroprusiato. Esto

cobra especial importancia en la presencia de colapso circulatorio durante una cetoacidosis diabtica, en el cual un aumento del cido lctico puede cambiar el estado redox de aumentar sin cetonemia en los casos en sangre el cido hidroxibutrico-a expensas del cido acetoactico fcilmente detectable. cabecera reactivos de diagnstico a continuacin, no sera fiable, lo que sugiere cido-hidroxibutrico es un factor importante en la produccin de la acidosis. Un nivel de glucosa combinada y el medidor de cetonas (Precision Xtra, Abbott Diabetes Care) que es capaz de medir la -hidroxibutirato concentracin en sangre capilar est disponible. Muchos laboratorios clnicos ofrecen ahora hidroxibutirato en la medicin. DE LQUIDOS Y ELECTROLITOS AGOTAMIENTO La hiperglucemia como resultado una diuresis osmtica y deshidratacin y la prdida secundaria de electrolitos. Cetonuria similar causa la prdida de agua y electrolitos. Balance de los estudios durante la retirada de la insulina y el tratamiento en pacientes con diabetes tipo 1 diabetes muestran que en promedio, el agotamiento del agua es de unos 5 L; sodio, 300-500 mmol, potasio, 270-400 mmol, cloruro, 100-400 mmol. La somnolencia es bastante comn, pero franco estado de coma slo se produce en aproximadamente el 10% de los pacientes. Existe una correlacin entre el grado de depresin del sensorio y la osmolaridad extracelular. Cuando hiperosmolaridad srica superior a 320-330 mOsm / L, nervioso depresin del sistema central o coma puede acarrear. Coma en un paciente diabtico con una osmolalidad menor debera incitar a una bsqueda para la causa del coma que no sea hiperosmolaridad.

Tratamiento
PREVENCIN Educacin de los pacientes diabticos a reconocer los primeros sntomas y signos de cetoacidosis ha hecho mucho para prevenir la acidosis severa. Cetonas en orina o de sangre capilar -hidroxibutirato se debe medir en los pacientes con signos de infeccin o de la insulina en los pacientes tratados con bomba cuando la glucosa en sangre capilar es de forma inesperada y alta persistencia. Cuando cetonuria pesados y glucosuria persisten en varios exmenes sucesivos, la insulina regular suplementaria debe administrarse y alimentos lquidos, como jugo de tomate y el caldo ligeramente salado se debe ingerir para reponer los lquidos y electrolitos. El paciente debe ser instruido en contacto con el mdico si persiste cetonuria, vmitos y sobre todo si se desarrolla o si el ajuste adecuado de la tasa de infusin en una bomba de insulina no corrige la hiperglucemia y la cetonuria. En los diabticos de inicio juvenil, sobre todo en la adolescencia, episodios recurrentes de cetoacidosis grave a menudo indican una baja adherencia con el rgimen de insulina, y estos pacientes requerirn terapia familiar intensiva. MEDIDAS DE EMERGENCIA Si la cetosis es grave, el paciente debe ser colocado en el hospital para la correccin de la hiperosmolaridad, as como la ketoacidemia. Una UCI o, al menos, una unidad de paso hacia abajo es preferible para los casos ms graves. Teraputicas diagrama de flujo Uno de los pasos ms importantes en la iniciacin de la terapia es para iniciar un diagrama de flujo lista los signos vitales y la secuencia temporal de los valores de laboratorio de diagnstico en relacin a las maniobras teraputicas. ndices de los defectos metablicos incluyen la glucosa en orina y cetonas, as como el pH arterial, la glucosa plasmtica, la acetona, el bicarbonato, nitrgeno ureico en suero, y electrolitos. La osmolaridad srica debe ser medido o estimado y tabulados durante el curso del tratamiento. Un mtodo conveniente para estimar la osmolaridad srica efectiva es la siguiente (los valores normales en los seres humanos son 280-300 mosm / kg):

Estas estimaciones se calculan generalmente 10-20 mosm / kg ms bajo que los valores medidos por las tcnicas estndar de crioscpico en pacientes con coma diabtico. La urea es permeable a travs de las membranas celulares y por lo tanto no se incluyen en los clculos de la osmolaridad srica efectiva. Un mdico debe ser responsable de mantener este diagrama de flujo teraputica y prescripcin de tratamiento. Un catter urinario es obligatorio en todos

los pacientes en estado de coma, pero se debe evitar si es posible en una cooperativa diabticos totalmente debido al riesgo de la introduccin de infeccin de la vejiga. La ingesta de lquidos y la produccin debe contabilizarse. intubacin gstrica se recomienda en el paciente en estado de coma para corregir la dilatacin gstrica asociada comnmente que puede dar lugar a vmitos y la aspiracin. El paciente no debe recibir sedantes u opiceos. Insulina Slo la insulina regular se debe utilizar inicialmente en todos los casos de cetoacidosis grave, y debe ser administrada inmediatamente despus de establecido el diagnstico. La insulina regular se puede dar en una dosis de carga de 0,15 U / kg en bolo intravenoso para cebar la insulina receptores de los tejidos. Tras el bolo inicial, las dosis de insulina tan bajas como 0,1 U / kg / h son la perfusin continua o dado por hora como un inyeccin intramuscular, lo cual es suficiente para reemplazar el dficit de insulina en la mayora de los pacientes. sustitucin de la deficiencia de la insulina ayuda a corregir la acidosis mediante la reduccin del flujo de cidos grasos en el hgado, la reduccin de la produccin de cetonas en el hgado, y tambin la mejora de la eliminacin de cetonas en la sangre . El tratamiento con insulina reduce la hiperosmolaridad mediante la reduccin de la hiperglucemia. Esto se logra mediante el aumento de la eliminacin de la glucosa a travs de la utilizacin de perifricos, as como disminuyendo la produccin de glucosa por el hgado. Este ltimo efecto se consigue mediante la inhibicin directa de la gluconeognesis y la glucogenlisis, as como por el reducido flujo de aminocidos del msculo al hgado y hyperglucagonemia reducida. La dosis de insulina debe ser "alcanca respaldada por Estados Unidos en la lnea de lquido por lo que la tasa de reposicin de lquidos se puede cambiar sin alterar la tasa de administracin de insulina. Si el nivel de glucosa en plasma no caer por lo menos 10% en la primera hora, una dosis de carga se recomienda repetir. La disponibilidad de glucmetros de noche y de instrumentos de laboratorio para anlisis de glucosa en la precisa y rpida (Beckman o amarillo analizador de glucosa Springs) ha contribuido en gran medida a la consecucin de reemplazo de la insulina ptima. En raras ocasiones, un paciente con resistencia a la insulina se encuentra inmune, y esto requiere duplicar la dosis de insulina cada 2-4 horas si la hiperglucemia no mejora despus de las dos primeras dosis de la insulina. Reposicin de lquidos En la mayora de los pacientes, el dficit de lquidos es de 4-5 L. Inicialmente, solucin salina al 0,9% es la solucin preferida para ayudar a la reexpand vasculares volumen contratado y debe iniciarse en el departamento de emergencia tan pronto como el diagnstico se establece. La solucin salina debe infundirse rpidamente para proporcionar 1 L / h durante las primeras 1-2 horas. Despus de los primeros 2 litros de lquido se han dado, la infusin intravenosa debe a razn de 300-400 ml / h. Utilice un 0,9% ("normales") de solucin salina a menos que el sodio srico es mayor de 150 mEq / l, cuando el 0,45% ("mitad de lo normal"), solucin salina debe ser utilizado. El estado del volumen debe ser muy cuidadoso seguimiento. La falta de reposicin de volumen suficiente (al menos 3.4 L en 8 horas) para restaurar la perfusin normal es una de las deficiencias ms graves teraputico influye negativamente sobre la operacin de recuperacin. Excesiva reposicin de lquidos (ms de 5 L en 8 horas) puede contribuir a la aguda sndrome de dificultad respiratoria o edema cerebral. Cuando la glucosa sangunea disminuye a alrededor de 250 mg / dL, los fluidos se debe cambiar a un% de glucosa, la solucin con 5, para mantener la glucemia en el rango de 250-300 mg / dL. Esto evitar el desarrollo de la hipoglucemia y tambin reducir el riesgo de edema cerebral, que podra resultar de una rpida disminucin de glucosa en la sangre demasiado. La terapia intensiva de insulina se debe continuar hasta que la cetoacidosis se corrige. De bicarbonato de sodio El uso de bicarbonato de sodio en el manejo de la cetoacidosis diabtica se ha cuestionado desde un beneficio clnico no se demostr en un estudio prospectivo, aleatorizado y debido a las consecuencias potencialmente nocivos siguientes: (1) desarrollo de la hipopotasemia de cambio rpido de potasio en las clulas, si la acidosis es sobrecorreccin, (2) anoxia tisular de la disociacin reducido de oxgeno de la hemoglobina cuando la acidosis es rpidamente revertido (desplazamiento a la izquierda de la curva de disociacin del oxgeno), y (3) acidosis cerebral resultante del abaratamiento del pH del lquido cefalorraqudeo. Hay que destacar, sin embargo, que estas consideraciones son menos importantes cuando existe acidosis grave. Por ello se recomienda que el bicarbonato de ser administrado a pacientes diabticos en la cetoacidosis si el pH de la sangre arterial es de 7,0 o menos, con un control cuidadoso para evitar la sobrecorreccin. Uno o dos ampollas de bicarbonato de sodio (una ampolla contiene 44 mEq/50 mL), debe aadirse a 1 litro de solucin salina al 0,45%. ( Nota: La adicin de bicarbonato de sodio al

0,9% de solucin salina hipertnica se produce una solucin de marcado que pueda agravar el estado hiperosmolar ya est presente.) Esto se debe administrar con rapidez (en la primera hora). Puede repetirse hasta que el pH arterial llega a 7,1, pero no hay que dar si el pH es de 7,1 o superior desde el bicarbonato har que aumenten el riesgo de rebote alcalosis metablica como cetonas se metabolizan. Alcalosis cambios a partir de suero de potasio en las clulas, lo que podra precipitar una arritmia cardiaca fatal. Potasio la prdida de potasio corporal total de poliuria y los vmitos pueden ser de hasta 200 mEq. Sin embargo, debido a los cambios de potasio de las clulas en el espacio extracelular como consecuencia de la acidosis, el potasio srico suele ser normal o ligeramente elevada antes de la instauracin del tratamiento. En la acidosis se corrige, el potasio fluye hacia las clulas, y puede desarrollar hipopotasemia si el reemplazo de potasio no es el instituido. Si el paciente no es urmico y tiene una produccin de orina adecuada, cloruro de potasio en dosis de 10-30 mEq / h debe ser infundido durante la segunda y tercera hora despus de comenzar el tratamiento tan pronto como la acidosis comienza a resolver. Sustitucin se debe comenzar antes si el potasio srico inicial es inadecuada normal o baja y debe retrasarse si el potasio srico no responde al tratamiento inicial y se mantiene por encima de 5 mEq / L, como en los casos de la enfermedad renal crnica. Un ECG puede ser de ayuda en el seguimiento del paciente el estado del potasio: Alto alcanz ondas T son un signo de hiperpotasemia y ondas T aplanadas con ondas U son un signo de hipopotasemia. Los alimentos altos en contenido de potasio debe prescribirse cuando el paciente se ha recuperado lo suficiente como para tomar alimentos por va oral. El jugo de tomate tiene 14 mEq de potasio por cada 240 ml, y un pltano mediano tamao proporciona alrededor de 10 mEq. Fosfato reemplazo de fosfato es rara vez es necesario en el tratamiento de la cetoacidosis diabtica. Sin embargo, si hipofosfatemia severa de menos de 1 mg / dl (<0,32 mmol / L) se desarrolla durante el tratamiento con insulina, una pequea cantidad de fosfato puede ser reemplazado por hora como la sal de potasio. La correccin de la hipofosfatemia ayuda a restaurar la capacidad amortiguadora del plasma, lo que facilita la excrecin renal de hidrgeno. Tambin corrige el deterioro de la disociacin del oxgeno de la hemoglobina mediante la regeneracin de 2,3-difosfoglicerato. Sin embargo, tres estudios aleatorizados en los que el fosfato fue sustituido en slo la mitad de un grupo de pacientes con cetoacidosis diabtica no mostr ningn beneficio clnico evidente de la administracin de fosfato. Por otra parte, los intentos de utilizar la sal de fosfato de potasio como el nico medio de la sustitucin de potasio han dado lugar a una serie de denuncias de casos de hipocalcemia severa con tetania. Para minimizar el riesgo de inducir tetania de sustitucin rpida-tambin de fosfato, el dficit promedio de 40-50 mmol de fosfato debe ser reemplazado por va intravenosa a una tasa no mayor de 3.4 mmol / h en un-70-60 kg persona. Una solucin de reserva (Abbott) proporciona una mezcla de 1,12 g KH 2PO 4y 1,18 g K 2HPO 4en un mL del vial de dosis nica 5 (esto equivale a 22 mmol de potasio y 15 mmol de fosfato). La mitad de este vial (2,5 ml) debe aadirse a 1 litro de solucin salina 0,45% bien o dextrosa al 5% en agua. Dos litros de esta solucin, infundida a una velocidad de 400 ml / h, a corregir el dficit de fosfato a una tasa ptima de 3 mmol / h mientras que proporciona 4,4 mEq de potasio por hora. (Potasio adicional debe ser administrado como cloruro de potasio para proporcionar un total de 10-30 mEq de potasio por hora, como se seal ms arriba.) Si el fosfato srico se mantiene por debajo de 2,5 mg / dL despus de esta infusin, repita 5-hora de infusin puede ser un determinado. La acidosis hiperclormica durante el tratamiento Debido a la considerable prdida de cetocidos en la orina durante la fase inicial de la terapia, sustrato para la posterior regeneracin de bicarbonato se pierde y la correccin del dficit de bicarbonato total es obstaculizada. Una parte del dficit de bicarbonato es reemplazado por iones de cloruro infundido en grandes cantidades como solucin salina para corregir la deshidratacin. En la mayora de los pacientes, como la cetoacidosis borra durante el reemplazo de la insulina, una hiperclormica, patrn-bicarbonato baja emerge con un anin gap normal. Esta es una condicin relativamente benigna que se invierte en los siguientes 12-24 horas una vez salina intravenosa ya no est siendo administrada. Tratamiento de la infeccin asociada Los antibiticos se prescriben como se indica. Colecistitis y pielonefritis puede ser especialmente grave en estos

pacientes.

Pronstico
La frecuencia de muertes por cetoacidosis diabtica se ha reducido notablemente por el tratamiento mejorado de los diabticos jvenes, pero esta complicacin sigue siendo un riesgo significativo en los ancianos y en pacientes en coma profundo en los que el tratamiento se ha retrasado. El infarto agudo de miocardio e infarto del intestino despus de hipotensin prolongada empeorar el panorama. Un signo de pronstico grave es la final de la enfermedad renal crnica y disfuncin renal previa, empeora el pronstico considerablemente debido a que el rin desempea un papel clave en la compensacin de pH masiva y alteraciones electrolticas. El edema cerebral ha informado de que son muy poco frecuentes como el rendimiento de los dficit metablicos a la normalidad. Esto se puede prevenir evitando el repentino cambio de la hiperglucemia marcada. Mantener los niveles de glucemia de 200-300 mg / dL para las 24 horas iniciales despus de la correccin de la hiperglucemia severa reduce este riesgo. Kitabchi AE et al: La gestin de las crisis de hiperglucemia en pacientes con diabetes. Diabetes Care 2001; 24:131. [PMID: 11194218]

HIPERGLUCMICO HIPEROSMOLAR ESTADO


Fundamentos del Diagnstico

La hiperglucemia> 600 mg / dL. La osmolaridad srica> 310 mosm / kg. No acidosis, pH sangre por encima de 7,3. Suero bicarbonato> 15 mEq / L. Anin gap normal (<14 mEq / L).

Consideraciones generales
Esta segunda forma ms comn de coma hiperglucmico se caracteriza por hiperglucemia grave en ausencia de cetosis significativa, con hiperosmolaridad y la deshidratacin. Se presenta en pacientes con diabetes leve u oculto, y la mayora de los pacientes son por lo menos de mediana edad a ancianos. Las cifras exactas no estn disponibles en cuanto a su verdadera incidencia, pero a partir de datos de altas hospitalarias es ms raro que la cetoacidosis diabtica, incluso en grupos de mayor edad. El letargo y la confusin se desarrollan como la osmolaridad srica superior a 310 mosm / kg, y el coma puede ocurrir si la osmolalidad excede 320-330 mosm / kg. Un comit de la ADA ha recomendado sustituir el antiguo nombre de este trastorno (hiperglucemia, hiperosmolar no cetsico coma) con el trmino "Consenso de estado hiperosmolar hiperglucmico." Detrs de la enfermedad renal crnica o insuficiencia cardaca congestiva es comn, y la presencia de cualquiera empeora el pronstico. Un acontecimiento precipitante como una infeccin, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, o reciente operacin est a menudo presente. Ciertos medicamentos como la fenitona, diazxido, corticoides y diurticos han sido implicados en su patognesis, al igual que los procedimientos asociados con la sobrecarga de glucosa, como la dilisis peritoneal.

Patogenesia
Un familiar deficiencia de insulina o parcial podr iniciar el sndrome al reducir la utilizacin de glucosa de los msculos, la grasa y el hgado, mientras que la induccin hyperglucagonemia y el aumento de la produccin de glucosa heptica. Con glucosuria masivo, la prdida obligatoria sobreviene agua. Si un paciente es incapaz de mantener una ingesta adecuada de lquidos a causa de una enfermedad aguda o crnica asociada o ha sufrido la prdida de lquidos excesiva, marcada deshidratacin resultados. Como el volumen de contratos de plasma, la enfermedad renal crnica se desarrolla, y la limitacin resultante de la prdida de glucosa renal lleva a cada vez ms altos de glucosa en las concentraciones en sangre. Hiperosmolaridad severa que causa desarrolla confusin mental y, finalmente, coma. No est claro por qu la cetosis est virtualmente ausente en estas condiciones de insuficiencia de insulina, aunque redujo los niveles de la hormona del crecimiento puede ser un factor, junto con el portal de la insulina vena concentraciones suficientes para frenar la cetognesis.

Hallazgos clnicos
SIGNOS Y SNTOMAS El inicio puede ser insidioso durante un perodo de das o semanas, con debilidad, poliuria y polidipsia. La falta de algunas caractersticas de la cetoacidosis puede retrasar el reconocimiento del sndrome y la terapia de demora a que la deshidratacin se vuelve ms profunda que en cetoacidosis. Reduccin de la ingesta de lquido no es una caracterstica histrica poco comn, debido ya sea inapropiada falta de sed, nuseas o falta de acceso a lquidos para, postrado en la cama pacientes de edad avanzada. El letargo y la confusin desarrollar, progresar a convulsiones y coma profundo. El examen fsico confirma la presencia de deshidratacin profunda en un paciente letrgico o comatoso sin respiracin de Kussmaul. RESULTADOS DE LABORATORIO (Cuadro 27-13). Hiperglicemia severa est presente, con valores de glucosa en la sangre de 600 a 2400 mg / dL. En los casos leves, donde es menos severa deshidratacin, hiponatremia dilucional, as como las prdidas urinarias de sodio puede reducir el sodio srico de 120-125 mEq / L, que protege en cierta medida contra la hiperosmolaridad extrema. Sin embargo, como la deshidratacin progresa, el sodio srico puede ser superior a 140 mEq / L, produciendo lecturas de osmolalidad en suero de 330-440 mosm / kg. La cetosis y acidosis suelen estar ausentes o leves. Azotemia prerrenal es la regla, con urea elevaciones de nitrgeno de sueros de 100 mg / dl siendo habituales.

Tratamiento
SALINA La reposicin de lquidos es de suma importancia en el tratamiento del coma hiperglucmico no cetnico. El inicio de la hiperosmolaridad es ms insidioso en las personas mayores sin cetosis que en individuos jvenes con altos niveles de cetonas en suero, que proporcionan a principios de los indicadores de enfermedad grave (vmitos, respiracin profunda rpida, con olor a acetona, etc.) En consecuencia, el diagnstico y el tratamiento generalmente es postergado hasta el dficit de lquidos ha alcanzado niveles de 6.10 L. Si la hipovolemia est presente como lo demuestra la hipotensin y oliguria, terapia de fluidos se debe iniciar con solucin salina al 0,9%. En los dems casos, 0,45% de solucin salina parece conveniente, ya que la solucin de reemplazo inicial, ya que los fluidos corporales de estos pacientes son notablemente hiperosmolar. Tanto como 4.6 L de lquido puede ser necesaria en los primeros 8-10 horas. Una vigilancia cuidadosa del paciente es obligatoria para el sodio y el reemplazo adecuado del agua. Una vez que la glucosa en la sangre alcanza 250 mg / dL, la reposicin de lquidos debe incluir dextrosa al 5% ya sea en agua, solucin salina 0,45%, o 0,9% solucin salina. La tasa de infusin de glucosa debe ajustarse para mantener los niveles de glucemia de 250-300 mg / dL a fin de reducir el riesgo de edema cerebral. Un punto final importante de la terapia de fluidos es restaurar la diuresis a 50 ml / ho ms. INSULINA Menos de insulina puede ser necesaria para reducir la hiperglucemia en pacientes no cetnico en comparacin con aquellos con cetoacidosis diabtica coma. De hecho, reposicin de lquidos por s sola puede reducir considerablemente la hiperglucemia mediante la correccin de la hipovolemia, la cual aumenta la filtracin glomerular y la excrecin renal de la glucosa. Se recomienda una dosis inicial de 0,15 U / kg seguido de una infusin de insulina de 1-2 unidades / h, lo que se valora para disminuir los niveles de glucosa sangunea 50-70 mg / dl por hora. POTASIO Con la ausencia de acidosis, tal vez no haya hiperpotasemia inicial a menos asociados en fase terminal de la enfermedad renal crnica est presente. Esto da como resultado un total de potasio grave agotamiento menos que en la cetoacidosis diabtica, y menos la reposicin de potasio tanto, es necesario. Sin embargo, como el potasio srico inicial no suele ser elevado y porque se reduce rpidamente, como resultado de los efecto de la insulina en la conduccin de potasio intracelular, se ha recomienda que la sustitucin de potasio se inici antes que en los pacientes cetsica, suponiendo que no hay enfermedad renal crnica o oliguria est presente. El cloruro de potasio (10 mEq / L) puede ser aadido a la botella inicial de lquidos administrados si el paciente es el potasio srico no es elevada. FOSFATO Si hipofosfatemia severa (fosfato srico <1 mg / dl [<0,32 mmol / L]) se desarrolla durante el tratamiento con

insulina, el reemplazo de fosfato se puede administrar como se ha descrito para los pacientes cetoacidosis (a 3 mmol / h).

Pronstico
La tasa de mortalidad global de hiperosmolar hiperglucmico, coma Estado es ms de diez veces la de la cetoacidosis diabtica, principalmente por su mayor incidencia en pacientes de edad avanzada, que pueden tener problemas en el sistema cardiovascular o enfermedades asociadas importantes y cuya deshidratacin es a menudo excesiva debido a los retrasos en El reconocimiento y tratamiento. (Cuando los pacientes estn agrupados por edad, el pronstico de estos dos emergencias hiperglucmico son razonablemente comparables.) Cuando se instituye un tratamiento inmediato, la tasa de mortalidad puede reducirse de casi el 50% a la relacionada con la gravedad de los trastornos coexistentes. Asociacin Americana de Diabetes. Hiperglucmico crisis en pacientes con diabetes mellitus. Diabetes Care. 2001 Jan; 24 (1) :154-61. [PMID: 11221603]

LA ACIDOSIS LCTICA
Fundamentos del Diagnstico

Acidosis metablica severa con la hiperventilacin. PH de la sangre por debajo de 7,30. Suero bicarbonato <15 mEq / L. anin gap> 15 mEq / L. En ausencia de cetonas en suero. Lactato srico> 5 mmol / L.

Consideraciones generales
La acidosis lctica se caracteriza por la acumulacin de exceso de cido lctico en la sangre. Normalmente, las principales fuentes de este cido son los eritrocitos (que carecen de enzimas para la oxidacin aerbica), el msculo esqueltico, piel y cerebro. La conversin de cido lctico en glucosa y su oxidacin, principalmente por el hgado, pero tambin por los riones representan las vas principales para su extraccin. La sobreproduccin de cido lctico (hipoxia tisular), la eliminacin deficiente (insuficiencia heptica) o ambos (colapso circulatorio) puede causar la acumulacin. La acidosis lctica no es raro que en cualquier paciente enfermo gravemente sufren descompensacin cardiaca, respiratoria o heptica, la septicemia, o infarto del intestino o en las extremidades. Con la interrupcin de la terapia fenformina en los Estados Unidos, acidosis lctica en pacientes con diabetes mellitus se ha convertido en poco comn, pero en ocasiones ocurre en pacientes tratados con metformina (ver arriba), pero debe tenerse en cuenta en el diabtico acidosis, especialmente si el paciente se ve seriamente enfermo.

Hallazgos clnicos
SIGNOS Y SNTOMAS La principal caracterstica clnica de la acidosis lctica se caracteriza hiperventilacin. Cuando la acidosis lctica es secundaria a la hipoxia tisular o colapso vascular, la presentacin clnica es variable, siendo el de las enfermedades catastrficas prevalecientes. Sin embargo, en la idioptica o espontnea, la variedad, el inicio es rpido (generalmente en pocas horas), presin arterial es normal, la circulacin perifrica es bueno, y no hay cianosis. RESULTADOS DE LABORATORIO bicarbonato y pH de la sangre son muy bajos, lo que indica la presencia de acidosis metablica severa. Las cetonas suelen estar ausentes del plasma y la orina o al menos no prominente. La primera pista puede ser un anin gap elevado (sodio del suero menos la suma de cloruro y bicarbonato de aniones [en mEq / L] no debe ser mayor de 15 aos). Un valor ms alto indica la existencia de un compartimento anormal de aniones. Si esto no puede ser clnicamente explica por un exceso de cidos ceto (diabetes), los cidos inorgnicos (uremia), o por sobredosis de drogas aniones (salicilatos, alcohol metlico, glicol de etileno), a continuacin, acidosis lctica es probablemente el

diagnstico correcto. (Vase el Captulo 21: Fluidos y electrolitos Trastornos tambin.) A falta de azotemia, hiperfosfatemia puede ser un indicio de la presencia de acidosis lctica por razones que no estn claras. El diagnstico se confirma mediante la demostracin, en una muestra de sangre que se ponga rpidamente refrigerados y separados, una concentracin de cido lctico de plasma de 5 mmol / L o ms (valores tan altos como 30 mmol / L se han reportado). Plasma los valores promedio normales 1 mmol / L, con un lactato normal / piruvato de 10:1. Esta proporcin se super con creces en la acidosis lctica.
*

* En la recoleccin de muestras, es esencial para enfriar rpidamente y por separado de la sangre con el fin de eliminar las clulas rojas, cuya continua gluclisis a temperatura ambiente es una fuente comn de errores en las notificaciones de lactato plasmtico elevado. plasma congelado se mantiene estable para el anlisis posterior.

Tratamiento
El tratamiento agresivo de la causa precipitante de la acidosis lctica es el principal componente de la terapia, tales como velar por una adecuada oxigenacin y perfusin de los tejidos vasculares. cobertura antibitica emprica para la sepsis debe administrarse despus de las muestras de la cultura se obtienen en cualquier paciente en el que la causa de la acidosis lctica no es aparente. La alcalinizacin con bicarbonato de sodio intravenoso para mantener el pH superior a 7,2 ha sido recomendada por algunos en el tratamiento de emergencia de la acidosis lctica, tanto como 2000 mEq en 24 horas se ha utilizado. Sin embargo, no hay evidencia de que la tasa de mortalidad es afectada favorablemente por la administracin de bicarbonato, y su uso sigue siendo controvertido. La hemodilisis puede ser til en los casos en que grandes cargas de sodio son mal tolerados.

Pronstico
La tasa de mortalidad de la acidosis lctica espontnea es alta. El pronstico en la mayora de los casos es el del trastorno primario que produjo la acidosis lctica. Forsythe SM et al. De bicarbonato de sodio para el tratamiento de la acidosis lctica. En el pecho. 2000 Jan; 117 (1) :260-7. [PMID: 10631227] Salpeter S et al. Riesgo de acidosis lctica no fatales y fatales con el uso de metformina en diabetes mellitus tipo 2. Base de Datos Cochrane Syst Rev. 2006 25 de enero, (1): CD002967. [PMID: 16437448]

LOS ESTADOS HIPOGLUCMICOS: INTRODUCCIN


hipoglucemia espontnea en adultos es de dos tipos principales: en ayunas y postprandial. Los sntomas comienzan con niveles de glucosa plasmtica en el rango de 60 mg / dl y el deterioro de la funcin cerebral en aproximadamente 50 mg / dL. Hipoglucemia en ayunas suele ser subaguda o crnica y suele presentarse en forma neuroglucopenia como su principal manifestacin; hipoglucemia postprandial es relativamente aguda y es anunciadas con frecuencia por sntomas de la aprobacin de la gestin autonmica neurognica (sudoracin, palpitaciones, ansiedad, temblor).

Diagnstico Diferencial
(Cuadro 27-14) hipoglucemia en ayunas puede ocurrir en ciertos trastornos endocrinos, como el hipopituitarismo, enfermedad de Addison, o mixedema, en los trastornos relacionados con el mal funcionamiento del hgado, como el alcoholismo agudo o insuficiencia heptica, y en casos de enfermedad crnica en estado renal en estado terminal , sobre todo en pacientes que requieren dilisis. Estas condiciones suelen ser evidentes, con la hipoglucemia es slo un aspecto secundario. Cuando la hipoglucemia en ayunas es una manifestacin primaria en desarrollo en los adultos sin aparentes trastornos endocrinos o enfermedades metablicas congnitas de la infancia, las posibilidades diagnsticas principales incluyen: (1) hiperinsulinismo, debido a las preguntas B tumores de clulas pancreticas o hiperplasia de islotes o de la administracin subrepticia de insulina (sulfonilureas o ), y (2) hipoglucemia debido a la no-insulinaproducir tumores extrapancreticos.

Cuadro 27-14. Las causas comunes de la hipoglucemia en los adultos.1

El ayuno hipoglucemia Hiperinsulinismo Tumor de clulas B del pncreas la administracin de insulina o encubierta sulfonilureas Extrapancretica tumores Postprandial (reactivo) hipoglucemia Los primeros hipoglucemia (alimenticio) Gastrectomizados Funcionales (aumento del tono vagal) Late hipoglucemia (mellitus oculta la diabetes) Retraso en la liberacin de insulina debido a la disfuncin de las clulas B Contrarregulacin hormonal y la deficiencia de neurognica respuesta autonmica Idioptica hipoglucemia relacionados con el alcohol Inmunopatolgicos hipoglucemia Idioptica anticuerpos anti-insulina (que liberan la insulina que producen de la envolvente) Los anticuerpos contra receptores de insulina (que actan como agonistas) Hipoglucemia inducida por frmacos

En ausencia de clnica evidente endocrinas, renales, o trastornos hepticos y exclusiva de la diabetes mellitus tratados con hipoglucemiantes. Postprandial (reactivo) hipoglucemia pueden ser clasificados como primeros (a menos de 2-3 horas despus de una comida) o tarda (3-5 horas despus de comer). Los primeros, o alimentario, la hipoglucemia se produce cuando hay una descarga rpida de los hidratos de carbono ingeridos en el intestino delgado seguido por la absorcin de glucosa y el hiperinsulinismo rpida. Puede ser visto despus de la ciruga gastrointestinal y se asocia particularmente con el sndrome de dumping despus de la gastrectoma y Roux-en- Y la ciruga de bypass gstrico. En algunos casos, es funcional y puede representar la hiperactividad del sistema nervioso parasimptico mediado a travs del nervio vago. En raras ocasiones, es el resultado de defectos respuestas contrarreguladoras como la insuficiencia de la hormona del crecimiento, glucagn, cortisol, o respuestas autonmicas. Relacionados con el alcohol hipoglucemia se debe a la deplecin de glucgeno heptico en combinacin con la inhibicin mediada por el alcohol de la gluconeognesis. Es ms comn en los alcohlicos desnutridos, pero puede ocurrir en cualquier persona que es incapaz de ingerir alimentos despus de un episodio agudo alcohlica seguida de la gastritis y vmitos. inmunopatolgicos hipoglucemia es una condicin extremadamente rara en la que-anticuerpos anti insulina o los anticuerpos a los receptores de la insulina desarrollan de forma espontnea. En el primer caso, el mecanismo parece

relacionarse con el aumento de la disociacin de la insulina de la circulacin de las piscinas de la insulina de la envolvente. Cuando los anticuerpos a los receptores de la insulina se encuentran, la mayora de los pacientes no tienen hipoglucemia, sino ms bien resistentes a la insulina y diabetes severa acantosis nigricans Sin embargo., Durante el curso de la enfermedad en estos pacientes, algunos anticuerpos del receptor de insulina-contra con actividad agonista imitando accin de la insulina puede desarrollar, producir hipoglucemia severa. facticio hipoglucemia es la hipoglucemia inducida por uno mismo debido a la administracin subrepticia de insulina o sulfonilureas.

DEBIDO A LA CLULA B DEL PNCREAS TUMORES HIPOGLUCEMIA


Fundamentos del Diagnstico

-Con frecuencia los sntomas hipoglicmicos neuroglucopenia (confusin, visin borrosa, diplopa, ansiedad, convulsiones). Inmediata recuperacin en la administracin de glucosa. de glucosa en sangre <40 mg / dL con un nivel de insulina en suero, de 6 de microunidades / mL o ms.

Consideraciones generales
El ayuno hipoglucemia en una por lo dems sanos, bien nutridos de adultos es rara y suele deberse a un adenoma de los islotes de Langerhans. El noventa por ciento de estos tumores son solteros y benignos, pero pueden ocurrir mltiples adenomas, as como los tumores malignos con metstasis funcional. Los adenomas puede ser familiar, y adenomas mltiples se han encontrado en relacin con los tumores de las paratiroides y la glndula pituitaria (neoplasia endocrina mltiple tipo 1 [MEN 1]).

Hallazgos clnicos
SIGNOS Y SNTOMAS El requisito ms importante para el diagnstico de un insulinoma es simplemente pensar en ello, sobre todo en relativamente saludables de aspecto las personas que han tenido hipoglucemia en ayunas asociados con algn grado de disfuncin del sistema nervioso central, como confusin o comportamiento anormal. Un retraso en el diagnstico puede resultar en un tratamiento innecesario para la epilepsia psicomotriz o trastornos psiquitricos y podra causar daos irreversibles en el cerebro. En los casos de larga data, la obesidad puede ser consecuencia de comer en exceso para aliviar los sntomas. La llamada triada de Whipple es caracterstico de la hipoglucemia independientemente de la causa. Se trata de (1) una historia de sntomas de hipoglucemia, (2) una glucemia en ayunas asociados de 40 mg / dL o menos, y (3) en la recuperacin inmediata administracin de glucosa. Los sntomas de hipoglucemia en insulinoma menudo se desarrollan en la maana temprano o despus de perderse una comida. De vez en cuando, se producen despus del ejercicio. Por lo general comienzan con signos de sistema central nervioso falta de glucosa y pueden incluir visin borrosa o diplopa, dolor de cabeza, sensacin de desapego, problemas del habla y debilidad. Personalidad y cambios mentales varan de ansiedad a un comportamiento psictico, deterioro neurolgico y puede resultar en convulsiones o coma. La sudoracin y palpitaciones puede no ocurrir. hipoglucemias inadvertidas es muy comn en los pacientes con insulinoma. Se adaptan a la hipoglucemia crnica aumentando la eficiencia en el transporte de glucosa a travs de la barrera hemato-enceflica, que la conciencia de que sus mscaras de glucosa en la sangre se est acercando a niveles crticamente bajos. respuestas hormonales contrarreguladoras as como los sntomas neurognicos como temblor, sudoracin y palpitaciones, por lo tanto mitigado durante la hipoglucemia. Si la falta de estos sntomas de alerta impide el reconocimiento de la necesidad de comer para corregir el problema, los pacientes pueden caer en coma hipoglucmico grave. Sin embargo, los sntomas y la hormona de respuestas normales durante la hipoglucemia inducida por insulina experimentales han demostrado ser restaurado despus de la extirpacin quirrgica con xito de la insulinoma. Presumiblemente, con el regreso de euglucemia, los efectos de adaptacin en el transporte de glucosa en el cerebro se corrigen, y los umbrales de las respuestas contrarreguladoras y neurognica sntomas autonmicos, por lo tanto volver a la normalidad.

RESULTADOS DE LABORATORIO adenomas de clulas B no reducen la secrecin en presencia de hipoglucemia, y la prueba diagnstica fundamental es demostrar inadecuadamente los niveles sricos elevados de insulina en un momento en hipoglucemia est presente. Un nivel de insulina en suero fiable (radioinmunoensayo), de 6 microunidades / mL o ms en la presencia de valores de glucosa en sangre por debajo de 40 mg / dL indican un diagnstico de hiperinsulinismo inapropiado. ensayos Immunochemiluminometric (CIMA) tiene una sensibilidad inferior a 1 microunidades / mL, y con estos ensayos, los puntos de corte para los insulinomas es el nivel de insulina 3 microunidades / ml o superior. Otras causas de hipoglucemia hiperinsulinmico deben ser considerados, incluyendo la administracin artificial de la insulina o sulfonilureas. facticio uso de la insulina se traducir en la supresin de la secrecin endgena de insulina y un pptido C-niveles bajos. Un elevado nivel de proinsulina que circulan en la presencia de hipoglucemia en ayunas es caracterstico de la mayora de los adenomas de las clulas B y no se produce en el hiperinsulinismo facticio. As, el pptido C y los niveles de proinsulina (por ICMA) de> 200 pmol / L y> 5 pmol / L, respectivamente, son caractersticos de los insulinomas. En los pacientes con molestias epigstricas, una historia de clculos renales, o menstrual o disfuncin erctil, un calcio srico, la gastrina, o nivel de prolactina pueden ser tiles en la deteccin de MEN 1 asociados con insulinoma. EXMENES DE DIAGNSTICO Ayuno prolongado Ayuno prolongado bajo supervisin hospital hasta que se documenta la hipoglucemia es probablemente el medio ms fiable para establecer el diagnstico, especialmente en los hombres. En el 30% de los pacientes con insulinoma, los niveles de glucosa en sangre con frecuencia caen por debajo de 40 mg / dL despus de un ayuno nocturno, pero algunos pacientes requieren hasta 72 horas a desarrollar hipoglucemia sintomtica. Sin embargo, el trmino "horas rpida de 72" es en realidad un nombre inapropiado en la mayora de casos, ya que el ayuno debe interrumpirse inmediatamente tan pronto como aparezcan los sntomas y la confirmacin de laboratorio de la hipoglucemia est disponible. En individuos normales masculina, la glucosa sangunea no descienda por debajo de 55-60 mg / dl durante un da de ayuno-3. Por el contrario, en condiciones normales de las mujeres premenopusicas que han ayunado por slo 24 horas, la glucosa plasmtica puede caer normalmente hasta tal punto que puede llegar a valores tan bajos como 35 mg / dL. En estos casos, sin embargo, las mujeres no son sintomticos, presumiblemente debido al desarrollo de cetonemia suficiente para abastecer las necesidades de energa al cerebro. Insulinoma pacientes, por el contrario, se vuelven sintomticos cuando la glucosa plasmtica disminuye a niveles subnormales, ya que la secrecin de insulina inadecuada limita la formacin de cuerpos cetnicos. Por otra parte, la demostracin de un nivel de insulina nonsuppressed 6 microunidades / mL, utilizando un ensayo de RIA (> 3 microunidades / mL, utilizando un ensayo CIMA), en presencia de hipoglucemia sugiere el diagnstico de insulinoma. Si la hipoglucemia no se desarrolla en un paciente de sexo masculino despus de un ayuno de 72 horas-y en particular cuando este ayuno prolongado se termina con un perodo de ejercicio moderado insulinoma se debe considerar un diagnstico poco probable. Un protocolo sugerido para el ayuno supervisado se muestra en la Tabla 27-15.

Cuadro 27-15. Sugerida protocolo del hospital bajo la supervisin de rpida en el diagnstico de insulinoma.
(1) de referencia de glucosa en suero de obtener, insulina, proinsulina y pptido C en las mediciones de inicio rpido y el lugar cnula intravenosa. (2) Permitir slo caloras y lquidos sin cafena y promover la actividad bajo la supervisin (como caminar). (3) Medida de orina para detectar cetonas al inicio y cada 12 horas y al final del ayuno. (4) Obtener los niveles de glucosa capilar con un medidor de reflectancia cada 4 horas hasta que los valores <60 mg / dL se obtienen. A continuacin, aumentar la frecuencia de las punciones capilares a cada hora, y cuando el valor de la glucosa capilar es <49 mg / dL enviar una muestra de sangre venosa al laboratorio para su glucemia, insulina, proinsulina y pptido C mediciones. Compruebe con frecuencia para las manifestaciones de neuroglucopenia. (5) Si los sntomas de la hipoglucemia o si se producen un valor de laboratorio de glucosa srica <45 mg / dL, o si han transcurrido 72 horas luego

concluir el ayuno con una muestra de sangre final para la glucemia, insulina, proinsulina, pptido C, -hidroxibutirato y mediciones sulfonilurea. Entonces d orales de accin rpida de hidratos de carbono seguido de una comida. Si el paciente se confunde o no puede tomar frmacos orales, y luego administrar el 50% de 50 ml de dextrosa por va intravenosa durante 3 a 5 minutos. No concluir una rpida basada simplemente en una de glucosa en sangre capilar medida-esperar a que el laboratorio de la glucosa de valor a menos que el paciente es muy sintomtico y que sera peligroso que esperar. Pruebas de estmulo La estimulacin de las clulas B del pncreas con secretagogos como tolbutamida, el glucagn, o leucina generalmente no es necesaria en la mayora de los casos, si la insulina basal se encuentra para ser nonsuppressible inapropiadamente elevada y por lo tanto durante el ayuno hipoglucemia. glucagn por va intravenosa (1 mg durante 1 minuto) puede ser til en pacientes con "lmite" hiperinsulinismo inadecuado ayuno. Un aumento de insulina en suero encima del valor inicial de 200 microunidades / mL o ms a los 5 y 10 minutos sugiere fuertemente insulinoma, tumores pobremente diferenciados, aunque no puede responder. El glucagn tiene la ventaja sobre tolbutamida de corregir en lugar de provocar hipoglucemia durante las pruebas de estimulacin y de diagnstico en el 60-70% de los pacientes con insulinoma. -Resultados falsos negativos pueden ocurrir si el tumor es pobremente diferenciado y de agranular. LA LOCALIZACIN PREOPERATORIA DE LOS TUMORES DE CLULAS B Tras el diagnstico de insulinoma ha sido inequvocamente hecho por y de laboratorio, los resultados de estudios clnicos para localizar el tumor debe ser iniciado. El foco de atencin debe dirigirse al pncreas ya que es donde se originan casi todos los insulinomas. Una angiografa por tomografa computarizada espiral del pncreas se debe realizar para descartar un tumor grande del pncreas o metstasis hepticas de un tumor maligno de clulas de islote. El examen endoscpico ecogrfico del pncreas tambin pueden ser tiles en la identificacin de las lesiones pancreticas. Debido al pequeo tamao de estos tumores (un promedio de 1,5 cm de dimetro en una serie grande), los estudios de imagen no se identifica necesariamente todos los tumores. Los pacientes que no tienen una evidencia de tumor en las imgenes (pero que tienen un diagnstico bioqumico definido) deben ser sometidos en calcio estimula la angiografa selectiva. En esta prueba, la angiografa se combina con inyecciones de gluconato de calcio en la arteria esplnica y mesentrica superior arterias gastroduodenal y los niveles de insulina se miden en la vena heptica efluentes. El calcio estimula la liberacin de insulina de islotes insulinomas pero no normal, y as un paso de los niveles de insulina regionalizes el hiperinsulinismo a la cabeza del pncreas de la arteria gastroduodenal, en el proceso uncinado de la arteria mesentrica superior, y para el cuerpo y la cola del pncreas de la arteria esplnica. Esta tcnica tambin puede proporcionar datos que son particularmente tiles cuando se sospecha insulinomas mltiples (NEM 1) y se ha convertido en una herramienta importante para confirmar el diagnstico de hiperplasia difusa islote en el recientemente descrito sndrome de hipoglucemia noninsulinoma pancreatogenous (NIPHS) (vase ms adelante). Desde el diazxido puede interferir con esta prueba, se debe interrumpir durante al menos 48-72 horas antes del muestreo. Una infusin de glucosa puede ser necesaria, por lo tanto, y los pacientes deben ser estrechamente monitorizados durante el procedimiento para evitar la hipoglucemia (as como la hiperglucemia, que pueden afectar a la insulina gradientes). Estos estudios junto con la ecografa intraoperatoria y la palpacin cuidadosa por un cirujano experimentado en ciruga insulinoma identifica hasta el 98% de los tumores.

Tratamiento
LAS MEDIDAS QUIRRGICAS Es imprescindible que el cirujano estar convencidos de que el diagnstico de insulinoma ha sido inequvocamente formuladas por los hallazgos de laboratorio y clnica. Slo entonces la ciruga debe ser considerada, ya que no hay justificacin para la operacin de exploracin, as como no hay ninguno para el uso de tcnicas de localizacin actual como una herramienta de diagnstico preoperatorio. La reseccin por un cirujano con experiencia previa en la remocin de tumores pancreticos de clulas B es el tratamiento de eleccin. En pacientes con un adenoma benigno nico 90-95% tiene una cura quirrgica con xito en el primer intento cuando la ecografa intraoperatoria es utilizado por un cirujano experto. de glucosa en sangre deben ser controlados a travs de la ciruga, y el 10% de dextrosa en agua debe ser infundido a una velocidad de 100 ml / h o ms rpido. En los casos en que se ha establecido el

diagnstico, pero no adenoma se encuentra despus de una palpacin cuidadosa y el uso de la ecografa intraoperatoria, ya no es aconsejable para resecar ciegamente el cuerpo y cola del pncreas, un tumor no palpable ya se perdi por el ultrasonido es ms probable incrustado dentro la cabeza carnosa del pncreas que se quede atrs con resecciones subtotales. La mayora de los cirujanos prefieren cerrar la incisin y programar una estimulacin de calcio arterial selectiva con el muestreo venoso heptico para localizar el sitio del tumor antes de una operacin de repeticin. La laparoscopa con ultrasonido y la enucleacin ha tenido xito con un solo tumor del cuerpo o la cola del pncreas, pero la ciruga abierta sigue siendo necesario para los tumores en la cabeza del pncreas. LA DIETA Y LA TERAPIA MDICA En los pacientes con carcinoma de clulas de los islotes funcionamiento inoperables y en 5-10% aproximadamente de los casos en que MEN 1 reseccin casi total del pncreas ha dejado de producir la curacin, la dependencia de la alimentacin con mucha frecuencia. Como la mayora de los tumores no responden a la glucosa, ingesta de carbohidratos cada 2-3 horas suelen ser eficaces en la prevencin de la hipoglucemia, aunque la obesidad puede ser un problema. Diazxido, 300-600 mg (o 3 a 8 mg / kg, 50 mg / mL suspensin oral) al da por va oral en dos o tres dosis divididas, es el tratamiento de eleccin. Hidroclorotiazida, 25-50 mg al da, tambin debe ser prescrito para contrarrestar la retencin de sodio y edema secundario a la terapia diazxido, as como para potenciar su efecto hiperglucmico. Si los pacientes no pueden tolerar el diazxido causa de molestias gastrointestinales, hirsutismo, o edema, el bloqueador del canal de calcio verapamilo puede ser beneficiosa en vista de su efecto inhibitorio sobre la liberacin de insulina por las clulas de insulinoma. La octreotida, una larga sinttica octapptido anlogo de accin potente de la somatostatina, se ha utilizado para inhibir la liberacin de hormonas de un nmero de tumores endocrinos. Una dosis de 50 mcg de octreotida inyecta por va subcutnea dos veces al da se ha intentado en casos donde la ciruga no ha retirado la fuente de hiperinsulinismo. Sin embargo, su efectividad es limitada, ya que su afinidad por los receptores de somatostatina de las clulas B pancreticas es mucho menor que para los de la hipfisis anterior somatotropas para el que fue diseado originalmente como tratamiento para la acromegalia. Cuando la hipoglucemia persiste despus de la extirpacin quirrgica de tentativa, de los insulinomas y si el diazxido o verapamilo se tolera mal o ineficaz, varias pequeas comidas puede ser el nico recurso hasta el ms selectivo del receptor de somatostatina agonistas estn disponibles. Estreptozocina puede disminuir la secrecin de insulina en el carcinoma de clulas de los islotes, y las dosis efectivas se han entregado a travs de un catter arterial selectiva para que la toxicidad renal indebida que caracterizaron las primeras experiencias es un problema menor.

Pronstico
Cuando insulinoma se diagnostica y se cura con ciruga, la recuperacin completa es probable, aunque el dao cerebral despus de hipoglucemia grave y prolongada no es reversible. Un aumento significativo de la tasa de supervivencia se ha demostrado en los pacientes tratados-estreptozocina con carcinoma de clulas de los islotes, con reduccin de la masa tumoral, as como una disminucin de hiperinsulinismo. Griffiths MJ et al. hipoglucemia espontnea para adultos. Hosp Med. De mayo de 2005; 66 (5) :277-83. [PMID: 15920857] Hirshberg B et al. Y ocho horas ayuno de cuarenta: la prueba de diagnstico de insulinoma. J Clin Endocrinol Metab. 2000 Sep; 85 (9) :3222-6. [PMID: 10999812] Koch B. Algunos temas de la atencin de la hipoglucemia. Puede Fam Physician. Abril 2006; 52:466-71. [PMID: 16639972] Servicio de FJ. Enfoque diagnstico a los adultos con trastornos hipoglucmicos. Endocrinol Metab Clin North Am. 1999 Sep; 28 (3) :519-32. [PMID: 10500929] Tucker et al. La gestin de insulinoma. Br J Surg. 2006 Mar; 93 (3) :264-75. [PMID: 16498592]

HIPERPLASIA PERSISTENTE ISLOTES (NONINSULINOMA SNDROME DE HIPOGLUCEMIA PANCREATOGENOUS)

En un pequeo nmero de pacientes con hiperinsulinismo orgnico, hiperplasia islote en lugar de un adenoma est presente. Estos pacientes suelen tener documentado hipoglucemia hiperinsulinemia despus de las comidas pero no con el ayuno hasta 72 horas. Los pacientes tienen una respuesta positiva a la angiografa estimulada por calcio. Una gua de gradiente pancreatectoma parcial da lugar a la remisin clnica y la patologa del pncreas presenta sntomas de hiperplasia de los islotes y nesidioblastosis. Estos pacientes no presentan mutaciones en el Kir 6,2 y SUR1 genes, que ha sido reportada en nios con hipoglucemia hiperinsulinmico familiar.

DEBIDO A LOS TUMORES EXTRAPANCRETICA HIPOGLUCEMIA


Estas causas poco frecuentes de hipoglucemia son los tumores mesenquimales como sarcomas retroperitoneales, los carcinomas hepatocelulares, carcinomas de la corteza suprarrenal, y varios de tipo tumores epiteliales. Los tumores suelen ser grandes y palpar fcilmente o visualizados en una tomografa computarizada o resonancia magntica. La expresin y la liberacin de una forma incompleta procesados similar a la insulina del factor de crecimiento-2 (IGF2) ha proporcionado la mejor explicacin para las manifestaciones clnicas de la hipoglucemia en estos casos. Una forma inmadura ms grande de la molcula IGF-2 es liberado que se une a una protena portadora, pero no a un componente cido-lbiles de suero que inactiva normales de IGF-2. Este complejo de IGF-2 inmaduros tanto, sigue siendo activa y se une a los receptores de insulina en el msculo para fomentar el transporte de glucosa y de los receptores de insulina en el hgado y el rin para reducir la produccin de glucosa. Tambin se une a los receptores de IGF-1 en la clula B pancreticas para inhibir la secrecin de insulina. Los niveles sricos de IGF-2 puede ser aumentado, pero a menudo son "normales" en cantidad, a pesar de la presencia de los inmaduros, de alto peso molecular forma de IGF-2, que slo puede detectarse mediante tcnicas especiales de laboratorio. El diagnstico de laboratorio depende de la documentacin de la hipoglucemia en ayunas la insulina asociada con los niveles sricos indetectables. El pronstico de estos tumores es generalmente pobre, y la extirpacin quirrgica debe intentarse siempre que sea posible. manejo de la dieta de la hipoglucemia es el pilar del tratamiento mdico, ya que el diazxido usualmente no es efectivo. Escobar GA et al. Paraneoplsico hipoglucemia grave en un paciente con un tumor del estroma gastrointestinal con una mutacin del exn 9: un informe del caso. BMC Cancer. 2007 17 de enero, 7:13. [PMID: 17229322] Le Roith D. inducida por tumor hipoglucemia. N Engl J Med. 1999 2 de septiembre, 341 (10) :757-8. [PMID: 10471466]

LA HIPOGLUCEMIA POSTPRANDIAL (HIPOGLUCEMIA REACTIVA)


Gastrectomizados Alimentaria hipoglucemia
La hipoglucemia reactiva gastrectoma siguiente es una consecuencia del hiperinsulinismo resultante de vaciado gstrico rpido de los alimentos ingeridos. Los sntomas de hiperactividad resultado adrenrgicos, en respuesta a la hipoglucemia. El tratamiento consiste en la alimentacin ms frecuentes con porciones ms pequeas de menos rpida incorporacin de hidratos de carbono junto a una mayor absorcin lenta grasa y protena. Los casos de hipoglucemia se han reportado en pacientes que hayan sido objeto de Roux-en-Y la ciruga de bypass gstrico para el tratamiento de la obesidad. La hipoglucemia se produce despus de las comidas y puede ser grave. Ha habido informes de casos de hiperplasia del islote, pero esto es probablemente infrecuente; otros estudios informe de patologa islote normal.

La hipoglucemia funcional digestivo


Este sndrome se clasifica como funcional cuando existe ninguna explicacin postquirrgica de la presencia de tipo alimentario principios de hipoglucemia reactiva. Es lo ms a menudo asociados con la fatiga crnica, ansiedad, irritabilidad, debilidad, falta de concentracin, disminucin de la libido, dolores de cabeza, el hambre despus de las comidas y temblores . Sin embargo, la mayora de los pacientes con estos sntomas, no tiene hipoglucemia despus de una comida mixta. (Vase el Sndrome de Fatiga Crnica en el captulo 2: Sntomas comunes).

El uso indiscriminado y la sobreinterpretacin de las pruebas de tolerancia a la glucosa han conducido a una lamentable tendencia a sobre diagnosticar la hipoglucemia funcional. Tanto como un tercio o ms de los sujetos normales tienen niveles de glucosa sangunea lo ms bajo hasta 40-50 mg / dL con o sin sntomas durante una prueba de tolerancia a la glucosa-4 horas. En consecuencia, para aumentar la fiabilidad diagnstica, la hipoglucemia se efectuarn preferentemente documentados durante un episodio sintomtico que acompaa a la actividad espontnea rutina diaria, con una mejora clnica tras la alimentacin. Pruebas orales tolerancia a la glucosa son demasiado sensibles y comidas mixtas son relativamente insensibles para detectar hipoglucemia reactiva postprandial. Se ha demostrado que un desayuno rico en hidratos de carbono ha demostrado su utilidad en la diferenciacin de las personas con hipoglucemia reactiva postprandial de los controles normales. La prueba dio lugar a la hipoglucemia reactiva a niveles inferiores a 59 mg / dL en el 47% de 38 pacientes, en contraste con slo el 2,2% de los 43 controles. Esta prueba result ser mucho ms sensible que una comida mixta estndar, que tambin fue dado a estos dos grupos. En pacientes con hipoglucemia postprandial documentado de forma funcional, no hay dao y beneficio ocasionales en la reduccin de la proporcin de carbohidratos en la dieta y aumentar la frecuencia y reducir el tamao de las comidas. La acarbosa tambin se ha reportado para el alivio sintomtico y puede ser juzgado si manipulaciones dietticas solo son ineficaces.

Late hipoglucemia (diabetes oculta)


Esta condicin se caracteriza por un retraso en la liberacin de insulina pancretica temprana de las clulas B, dando lugar a la exageracin inicial de la hiperglucemia durante una prueba de tolerancia a la glucosa. En respuesta a esta hiperglucemia, una exagerada liberacin de insulina produce una hipoglucemia finales de 4-5 horas despus de la ingestin de glucosa. Estos pacientes suelen ser muy diferentes de las que ocurren con hipoglucemia primeros 2-3 horas despus de la ingestin de glucosa, con frecuencia son obesos y con frecuencia tienen una historia familiar de diabetes mellitus. En los pacientes obesos, el tratamiento est dirigido a la reduccin de peso para lograr el peso ideal. Al igual que todos los pacientes con hipoglucemia postprandial, independientemente de la causa, estos pacientes suelen responder a la ingesta de carbohidratos reduce con mltiples, pequeas comidas espaciadas. Deben ser considerados diabticos potenciales y recomienda tener evaluaciones mdicas peridicas. Servicio GJ et al. Hiperinsulinmicas hipoglucemia con nesidioblastosis despus de la ciruga de bypass gstrico. N Engl J Med. 2005 Jul 21; 353 (3) :249-54. [PMID: 16034010]

LA HIPOGLUCEMIA RELACIONADOS CON EL ALCOHOL


El ayuno hipoglucemia despus de etanol
Durante el estado postabsortivo, la glucosa plasmtica normal se mantiene gracias a la produccin de glucosa heptica proceden tanto de la glucogenlisis y la gluconeognesis. Con ayuno prolongado, las reservas de glucgeno se agotan dentro de 18-24 horas y la produccin de glucosa heptica se convierte en totalmente dependientes de la gluconeognesis. En estas circunstancias, una concentracin sangunea de etanol tan bajas como 45 mg / dL puede inducir hipoglucemia profunda mediante el bloqueo de la gluconeognesis. Neuroglucopenia en un paciente cuyo aliento huele a alcohol puede ser confundido con estupor alcohlico. La prevencin consiste en la ingesta de una alimentacin adecuada durante la ingestin de etanol. El tratamiento consiste en la administracin de glucosa para reponer las reservas de glucgeno hasta que se reanude la gluconeognesis.

La hipoglucemia reactiva Postethanol


Cuando el azcar que contienen los refrescos son utilizados como mezcladores para diluir el alcohol en las bebidas (ginebra con tnica, ron con coca-cola), no parece haber una mayor liberacin de insulina que cuando la bebida por s sola es ingerido y una tendencia a que ms de una tarde hipoglucemiantes rebasamiento que se produzca 3-4 horas ms tarde. Prevencin consistira en evitar los mezcladores de azcar durante la ingesta de alcohol y asegurar la ingesta de alimentos complementarios para permitir la absorcin sostenida.

van de Wiel A. La diabetes mellitus y el alcohol. Diabetes Metab Res Rev. 2004 Jul-Aug; 20 (4) :263-7. [PMID: 15250029]

LA HIPOGLUCEMIA FACTICIA
facticio hipoglucemia puede ser difcil de documentar. Una sospecha de hipoglucemia inducida por uno mismo se admite cuando el paciente se asocia a las profesiones de salud o tiene acceso a la insulina o sulfonilurea drogas tomadas por un miembro de la familia con diabetes. La trada de la hipoglucemia, la insulina inmunorreactiva alta, y suprimi C plasmtica inmunorreactividad pptido es patognomnica de la administracin de insulina exgena. La demostracin de anticuerpos circulantes de insulina apoya este diagnstico en casos sospechosos. Cuando las sulfonilureas, repaglinida y nateglinida se sospecha que la causa de la hipoglucemia facticia, la concentracin plasmtica de estos frmacos para detectar su presencia puede ser necesaria para distinguir los hallazgos de laboratorio de los de insulinoma. Charlton R et al. El sndrome de Munchausen se manifiesta con hipoglucemia facticia. Diabetologia. 2001 Jun; 44 (6) :784-5. [PMID: 11440375] Hirshberg B et al. Repaglinida inducida por la hipoglucemia facticia. J Clin Endocrinol Metab. 2001 Feb; 86 (2) :475-7. [PMID: 11157993] Trenque T et al. La prevalencia de hipoglucemia facticia asociados con sulfonilureas en Francia en el ao 2000. Br J Clin Pharmacol. 2002 Nov; 54 (5): 548. [PMID: 12445037]

INMUNOPATOLGICOS HIPOGLUCEMIA
Esta causa rara de hipoglucemia, documentada en informes de casos aislados, pueden ocurrir como dos trastornos diferentes: uno asociado con el desarrollo espontneo de la insulina circulante-anticuerpos anti y otro asociado a anticuerpos contra receptores de insulina, en la que los anticuerpos al parecer tienen la capacidad agonista. Este ltimo trastorno es extremadamente raro, habiendo sido documentado en no ms de cinco casos. Sin embargo, el desarrollo de anticuerpos anti-insulina ha sido reportada en ms de 200 pacientes la mayora de los cuales estaban siendo tratados con metimazol de tirotoxicosis. En los pases occidentales, de 23 aos se han reportado casos e incluyen pacientes con un sndrome similar al lupus-como o con paraproteinemias diferentes. La hipoglucemia ocurre 3-4 horas despus de comer despus de una primera fase postprandial hiperglucemia que se debe a los anticuerpos interfieren con la salida de la insulina en el plasma para llegar a sus tejidos diana. Ms tarde, despus de la mayora de la comida es absorbida, inapropiado altos niveles de insulina se disocian de esta enlazado a un compartimento de anticuerpos, dando lugar a la hipoglucemia. Los niveles de insulina en exceso de 1000 pmol / L se observan en el momento de la hipoglucemia, y estas personas tienen ttulos altos de anticuerpos a la insulina. Un Basu et al. La insulina autoinmunidad y la hipoglucemia en siete pacientes de raza blanca. Endocr Pract. 2005 MarApr; 11 (2) :97-103. [PMID: 15901524] CH Kim et al. Autoinmune hipoglucemia en un paciente diabtico tipo 2 con anticuerpos anti-receptor de la insulina y anticuerpos anti-insulina. Diabetes Care. 2004 Jan; 27 (1) :288-9. [PMID: 14694017] Sahin M et al. Autoinmune hipoglucemia en un paciente diabtico tipo 2 con anticuerpos anti-receptor de la insulina y anticuerpos anti-insulina. Cuidado de la diabetes. Mayo de 2004; 27 (5) :1246-7. [PMID: 15111569] Yaturu S et al. Hipoglucemia severa autoinmune con anticuerpos de insulina que requieren plasmafresis. Endocr Pract. 2004 Jan-Feb; 10 (1) :49-54. [PMID: 15251622]

HIPOGLUCEMIA INDUCIDA POR FRMACOS


Un nmero de frmacos al margen de las sulfonilureas en ocasiones puede causar hipoglucemia, especialmente cuando se ingiere en grandes cantidades. Estos incluyen la quinina, quinidina, disopiramida y salicilatos. inhibidores

de la ECA, cuando se toma con drogas contra la diabetes, pueden causar hipoglucemia, posiblemente, mejorando la sensibilidad a la insulina. Recientemente, se ha reportado que el uso de gatifloxacina (un antibitico que ya no est disponible en los Estados Unidos) en los pacientes diabticos se asocia con hiperglucemia grave y reacciones hipoglucmicas. De diez a 20 por ciento de los pacientes que reciben pentamidina por Pneumocystis carinii neumona hipoglucemia sintomtica, sobre todo cuando el frmaco se administra por va intravenosa. Al parecer esto es debido a la destruccin de lisis de las clulas pancreticas B, que causa hiperinsulinemia e hipoglucemia aguda. Es ms tarde seguido por insulinopenia y la hiperglucemia, que en ocasiones es persistente. Como otras drogas se han encontrado para ser tan eficaz en el tratamiento de la neumona por neumona, la administracin de pentamidina y sus secuelas hipoglucemia son menos frecuentes.