STATUS PASIEN

I. Nama Umur Alamat Agama Pekerjaan Masuk RS No. CM Ruang IDENTITAS PASIEN : Bp. R : 71 tahun : Jl. Cucak Rawa No. 07 RT 02 RW 06 Tegal, Jawa Tengah : Islam : Wiraswasta : 22 Januari 2011, pukul 16.05 WIB : 538893 : Wijaya Kusuma

II.

ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan anak pasien pada tanggal 29 Januari 2011, di ruang Wijaya Kusuma, pukul 07.00 WIB. Keluhan Utama Muntah-muntah sejak 1 hari SMRS Keluhan Tambahan Kaki dan tangan kanan lemas sejak keluhan dirasakan Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSUD Kardinah Tegal dengan keluhan muntah-muntah sejak 1 hari SMRS. Muntah > 3x/hari. Isi muntahan berupa makanan, tanpa disertai darah. Pasien mengeluh mual, pusing ngegeliyeng terlebih jika dalam posisi duduk, pandangan kabur namun tidak doble. Pasien tidak merasakan berdebar-debar maupun sesak. 5 hari SMRS, pasien mengeluh batuk dan pilek, lalu periksa ke dokter Sp.PD untuk sekalian kontrol darah tinggi, dan diberi obat. 3 hari SMRS, ketika hendak sholat
1

kepala. Saat masuk IGD pasien lemas. setiap makan dan minum obat pasien terus menerus muntah. bicara tidak jelas dan sedikit pelo. sering BAK. riwayat kencing manis (-). Kesadaran Tanda Vital Tekanan Darah: 110/80 mmHg Nadi Suhu Gizi Kulit : 94 x/menit : 36. Namun saat ini keadaan pasien mulai stabil dan tampak membaik. dan penyakit jantung disangkal oleh keluarga pasien. sikatrik (-) : Somnolen Pernafasan : 18 x/menit . TBC. mata dan leher terasa berat. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan dilakukan pada 29 Januari 2011 di ruang Wijaya Kusuma pukul 08. Pola BAK pasien lancar tidak ada keluhan namun belum BAB sejak 5 hari.30 WIB. penyakit jantung serta kencing manis dalam keluarga disangkal oleh anak pasien. pasien jarang berolahraga. Riwayat Kebiasaan Pasien senang mengkonsumsi makanan asin. riwayat asma. Keadaan Umum : Tampak lemah. TBC. Asma. 1 hari SMRS. riwayat opname (+) karena kejang-kejang dan didiagnosis stroke oleh dokter 4 bulan yang lalu. pasien semakin gelisah.pasien terjatuh dan merasakan badan semakin lemah dan pusing. Keluarga menyangkal adanya kejang pada pasien tersebut.5°C : Cukup : sawo matang. demam dan bicara ngelantur. pandangan serasa kabur. III. riwayat stroke. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi (+) sejak > 20 tahun. mengamuk-ngamuk dan sulit tidur. Malam harinya pasien tampak gelisah. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Hipertensi. 2 hari SmRS.

CA -/-. sianosis (-) saliva (-). : Simetris : Pupil Isokor Ø 3 mm. sekret -/-. wheezing -/: Bunyi jantung I dan II ireguler. pucat (-).Status Generalis Kepala Rambut Wajah Mata Telinga Hidung Mulut Gigi Lidah Leher Thoraks Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis terlihat : ictus cordis teraba di sela iga V garis midklavikula sinistra : Batas atas jantung sela iga III Batas kanan jantung garis sternalis dextra Batas kiri jantung sela iga IV garis midclavikularis sininistra Auskultasi Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi :Tipe pernapasan torakoabdominal. RCL + / +. gerak dada simetris Retraksi sela iga intercostal dan parasternal tidak terlihat : Vokal fremitus kiri sama dengan kanan : Sonor di kedua lapang paru Batas paru-hepar ICS IV garis midklavikularis kanan Batas paru –lambung ICS VIII garis axillaris anterior kiri Auskultasi : suara vesikuler normal. Tenggorokan : Faring hiperemis (-) 3 . distribusi merata. RCTL + / + : Normotia. ronkhi -/-. gallop (-). : Gusi berdarah (-) : Lidah kotor / coated tongue (-). mukosa lidah hiperemis (-) : Trakea lurus. serumen -/. tremor (-). SI -/-. pernafasan cuping hidung (-) : Bibir kering (-). KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba mebesar.. nyeri tekan tragus -/-. murmur (-) : Normocephali : Hitam.penurunan pendengaran : Deviasi septum (-).

hepar dan lien tidak teraba membesar : timpani. lurus. massa (-) : supel. massa (-) ascites (-).Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Ekstremitas Atas Bawah Status Neurologik Kesadaran Kuantitatif Orientasi Jalan Pikiran Kecerdasan Kemampuan Bicara Sikap tubuh Cara berjalan Gerakan abnormal Kepala   Leher     Sikap Gerakan Kaku kuduk : (-) : tegak. palmar eritema -/-. shifting dullness (-) : bising usus (+) Bentuk vertebra . edema -/: akral hangat. jaringan parut (-). : tegak : baik Bentuk Simetri : Normocephali : Simetris : Somnolen : GCS E3 V4 M6 : baik : baik : tidak dapat dinilai : baik : Berbaring : tidak dapat dinilai : tidak ada : akral hangat. edema -/: bentuk dinding abdomen datar.

I. Olfaktorius Penciuman Kanan Baik Kiri Baik N. II Optikus Daya penglihatan Pengenalan warna Medan penglihatan Fundus okuli kanan Pandangan kabur Baik Baik tdl kiri Pandangan kabur Baik Baik tdl N. III Okulomotorius Ptosis Gerakan mata ke media Gerakan mata ke atas Gerakan mata ke bawah Bentuk pupil kanan (-) Baik Baik Baik bulat kiri (-) Baik Baik Baik bulat 5 .      Nyeri tekan verteb Bising karotis : (-) : tidak dapat dinilai Tes lhermitte : tidak dapat dinilai Tes naffziger : (-) Tes brudzinski I Tes valsava : (-) : (-) Saraf otak N.

Trigeminus Menggigit Membuka mulut Sensibilitas atas Sensibilitas tengah Sensibilitas bawah Reflek kornea Reflek bersin Reflek maseter Reflek zigomatikus Trismus kanan Baik Baik Baik Baik Baik tdl tdl tdl tdl - kiri Baik Baik Baik Baik Baik tdl tdl tdl tdl - . IV. V. Trochlearis Gerak mata ke lateral bawah Strabismus konvergen Diplopia kanan Baik tdk ada Baik kiri Baik tdk ada Baik N.Reflek cahaya langsung Reflek cahaya tidak langsung Reflek akomodatif Strabismus divergen Diplopia + + Baik tdk ada (-) + + Baik tdk ada (-) N.

VI Abdusen Gerakan mata ke lateral Strabismus konvergen Diplopia kanan Baik (-) (-) kiri Baik (-) (-) N.N. VII Fasialis Kerutan kulit dahi Kedipan mata Lipatan naso-labial Sudut mulut Mengerutkan dahi Mengerutkan alis Menutup mata Meringis Mengembangkan pipi Tiks fasial Lakrimasi Daya kecap lidah 2/3 depan Reflek fisio-palpebral Reflek glabella Reflek aurikulo-palpebral Tanda myerson kanan Baik Baik dbn dbn Baik Baik Baik Baik Baik (-) (-) tdl (+) (+) (+) (-) kiri Baik Baik dbn dbn Baik Baik Baik Baik Baik (-) (-) tdl (+) (+) (+) (-) 7 .

XI Aksesorius Memalingkan kepala :+ .Mendengar suara berbisik (-) kanan (-) tdl tdl tdl (-) kiri (-) tdl tdl tdl . VIII Akustikus . IX Glosofaringeus Arkus farings Daya kecap lidah 1/3 belakang Reflek muntah Sengau Tersedak simetris tdl + - N.Mendengar suara detik arloji .Tes schwabach N. X Vagus Denyut nadi per menit Arkus farings Suara Menelan : 94 x/menit : simetris : Baik : Baik N.Tanda chovstek N.Tes rinne -Tes weber .

eutorfi---------------------------dbn triseps kanan kiri + + dbn radius kanan kiri + + dbn ulna kanan kiri + + 9 dbn - dbn - .Sikap bahu Mengangkat bahu Trofi otot bahu : tegak :+ : dbn N. tremor (-) : Baik : dbn Extremitas Lengan atas Tangan Kanan Gerakan Kekuatan Tonus Trofi Sensibilitas Nyeri dbn Biseps Kanan kiri Reflek fisiologik Perluasan reflek + + + 4 dbn Kiri + 5 dbn Kanan + 4 dbn Kiri + 5 dbn Kanan + 4 dbn Kiri + 5 dbn Lengan bawah ------------------------. XII Hipoglosus Sikap lidah Artikulasi Menjulurkan lidah : simetris.

eutorfi---------------------------dbn Patella Kanan kiri dbn dbn Achilles kanan kiri + + dbn dbn Reaksi reflek fisiologik Perluasan reflek Reflek silang Reflek patologik + - + - Kanan Babinski - Kiri - .Reflek silang Reflek patologik Anggota gerak bawah Inspeksi drop foot Oedema Kontraktur Warna - kanan - - - - kiri - - - sawo matang Tungkai atas Kanan Gerakan Kekuatan Tonus Trofi Sensibilitas dbn dbn 3 hiper kiri dbn 4 hiper Tungkai bawah kanan dbn 3 hiper kiri dbn 4 hiper Kaki kanan dbn 3 hiper kiri dbn 4 hiper ------------------------.

langkah dan keseimbangan Cara berjalan Tes romberg Ataksia Disdiadokhokinesis Rebound fenomen Nistagmus Dismetri Tes telunjuk hidung : tdl ::: tdl : tdl :: tdl : baik 11 .Chaddock Oppenheim Gardon Schaeffer Gonda Bing Rossolimo Mendel bechterew Kanan kiri - Tes laseque Tes brudzinski II Tes kernig Klonus paha Klonus kaki - Koordinasi.

Ringkasan pemeriksaan fisik dan neurologi Keadaan Umum : Tampak Sakit . IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Ringkasan Anamnesis Pasien dengan keluhan muntah-muntah sejak 1 hari SMRS > 3x/hari tanpa disertai darah.(belum BAB SMRS) ::- IV. Mual (+) pusing (+) pandangan kabur namun tidak doble.Tes hidung-telunjuk-hidung : baik Tes telunjuk-telunjuk Gerak abnormal Tremor Khorea :: baik ::- Fungsi vegetatif Miksi Inkontinensia urine Retensio urine Anuria Poliuria Defekasi Inkontinensia alvi Retensio alvi :+ ::::: . Riwayat HT dan stroke (+). kejang (-). Lemas (+) demam (+) bicara ngelantur (+) sedikit pelo.

103/Ul : 34.7 % 13 . Patologis : Sensibilitas : + + + motorik : + + Tonus otot : N N ↑ Klonus paha dan kaki (-) ↑ + + + + Meningeal sign Ref. 9 g/dl : 10.81 : 295. PEMERIKSAAN TAMBAHAN Lab Darah (23/01/11) Hb Leukosit Trombosit Hematokrit : 12. Fisiologis : V.Kesadaran : Somnolen : 110/80 mmHg Tekanan Darah STATUS NEUROLOGIS Kaku kuduk ::+ + + Ref.

.0% : 0.89 : 0.26 mg/dl : 28.78 : 1. Giry dan sulcy tegas. Sistema ventrikel dan fisura silvii lebar. lesi berhubungan dengan ventrikel lateral dextra.6 U/l : 14.00 : 0.2% : 107 mg/dl : 30. struktur mediana tak deviasi Kesan : Porencephal lobus occipito parietal dextra dan parietal dextra.02 : 71.4 U/l HEAD CT SCAN Kepala (29/09/10) : Tampak lesi hipoden pada lobus occipito parietal dextra dan dextra. Atrofi cerebri.5% : 0.12 : 1.4 % : 17. Jenis Netrofil Limfosit Monosit Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit Eosinofil Basofil GDS Ureum Creatinin SGOT SGPT : 11 : 30 : 7.0 mg/dl : 1.9% : 10.LED 1 LED 2 Hit.

cephalgia. X. : Susp. XII Diagnosis Topik Diagnosis Etiologis Faktor Resiko : Hemisfer sinistra. sudah diberikan bagian Penyakit Dalam. Neurotam Aspilet Serliv Phenitoin 16 tetes/menit 2 x 1 cc 12 gr / hari 1x1 tab 1–0–0 3 x 100 mg Antihipertensi dan antiemetik.VIII. parese N. stroke recurrent. Penatalaksanaan Terapi Medikamentosa Infus RL Inj Inviclot Inj. genu capsula interna. thrombosis cerebri : Penyakit hipertensi Lanjut usia Riwayat stroke 5 bulan yang lalu Merokok VI.DIAGNOSIS Diagnosis Klinis : hemiparese dextra. area 41. Terapi Non-Medikamentosa Bed Rest 15 .

melakukan olahraga dan istirahat teratur serta menghindari merokok. - Edukasi : Hindari faktor pencetus seperti stress.- Diet rendah lemak dan garam Fisioterapi: latihan perubahan posisi tangan dan latihan menggerakkan dan mengangkat lengan serta tungkai kanan. Prognosis : : : Dubia ad bonam Dubia ad bonam Dubia ad bonam Ad Vitam Ad Sanasionam Ad Fungsionam . VII. mengendalikan tekanan darah dengan mengatur pola makan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful