FORMULIR PENDAFTARAN PERPINDAHAN PENDUDUK F-1.

03

Perhatian :
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam

1. No KK :
2. Nama Lengkap Pemohon :
3. NIK :
4. Jenis Permohonan Surat Keterangan Pindah
Surat Keterangan Pindah Luar Negeri (SKPLN)
Surat Keterangan Tempat Tinggal (SKTT)
Bagi Orang Asing Tinggal Terbatas
5. Alamat Jelas : RT RW
a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan
c. Kabupaten/Kota d. Provinsi
Kode Pos
Dalam satu desa/kelurahan atau yang disebut dengan nama lain
Antar desa/kelurahan atau yang disebut dengan nama lain dalam satu kecamatan
Antar kecamatan atau yang disebut dengan nama lain dalam satu kabupaten/kota
Antar kabupaten/kota dalam satu provinsi
Antar provinsi
6. Alamat Pindah : RT RW
a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan
c. Kabupaten/Kota d. Provinsi
Kode Pos
7. Alasan Pindah : Pekerjaan Keamanan Perumahan Lainnya (sebutkan)
Pendidikan Kesehatan Keluarga ……………………….
8. Jenis Kepindahan : Kepala Keluarga Kepala Keluarga dan Sebagian Anggota Keluarga
Kepala Keluarga dan Seluruh Anggota Keluarga Anggota Keluarga
9. Anggota Keluarga Tidak : Numpang KK Membuat KK Baru
Pindah
10. Anggota Keluarga Yang : Numpang KK Membuat KK Baru
Pindah
11. Daftar Anggota Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA LENGKAP SHDK

Diisi oleh Penduduk (Orang Asing) pemegang ITAS yang Mengajukan SKTT dan OA Pemegang SKTT dan OA Pemegang ITAP yang Mengajukan Surat Keterangan Kependudukan Lainnya
12. Nama Sponsor :
13. Tipe Sponsor : Organisasi Internasional Pemerintah Perusahaan
Perorangan Tanpa Sponsor
14. Alamat Sponsor :

15. Nomor dan Tanggal ITAS :

& ITAP Nomor Tanggal Masa Berlaku
Diisi oleh Penduduk yang Mengajukan Surat Keterangan Pindah Luar Negeri
16. Negara Tujuan :
Kode Negara
17. Alamat Tujuan :

18. Penangung Jawab :

19. Rencana Pindah Tanggal : Tgl. Bln. Thn.
20. Nomor Handphone :
21. Alamar Email :

……………………….., …………………………20…….
Pemohon,

(………………………………………………..)

F-1.03 1 of 1
No. KK :
NIK :

BIODATA PENDUDUK ORANG ASING

(FOREIGNER BIODATA FORM)

DATA INDIVIDU
1 Nama Keluarga (Family Name) :
2 Nama Pertama (First Name) :
3 Jenis Kelamin (Sex) :
4 Tempat/Tanggal Lahir (Place/Date of Birth) :
5 Kewarganegaraan (Nationality) :
6 Kebangsaan
7 Agama (Religion) :
8 Golongan Darah (Blood Type) :
9 Status Perkawinan (Maritall Status) :
10 Status Hubungan Keluarga
11 Pendidikan Terakkhir (Education) :
12 Jenis Pekerjaan (Occupation) :
:
DATA ORANGTUA
13 Nama Lengkap Ibu :
14 Nama Lengkap Ayah :

DATA KEIMIGRASIAN/IMMIGRATION DATA

15 Datang dari (Coming From) :
16 Tujuan Kedatangan (Purpose of Visif) :
17 Nomor Paspor (Passport Number) :
18 Tanggal Paspor (Passport Issued) :
19 Tanggal Berakhir Paspor (Date of Expire) :
20 No. KITAS (KITAS Number) :
21 Tempat & Tanggal diterbitkan KITAS :
22 Tanggal Berakhir KITAS (Date of KITAS Expire) :
23 Tempat & Tanggal kedatangan pertama :
24 Nomor STLD (Police Report Number) :

DATA SPONSOR
25 Nama Sponsor (Sponsor Name) :
26 Alamat Sponsor (Sponsor Address) :
27 Tipe Sponsor (Sponsor Type) :
28 RT/RW :
29 Kode Pos :
30 Telepon (Phone Number) :
31 email :

Pemohon
Signature of Bearer

……………………………………..
No : -
Perihal : Permohonan Surat Keterangan Tempat Tinggal Terbatas/Tetap

......................................………….(Diisi olehNama Lengkap WNA)

Kepada Yth.
Bapak/Ibu Kepala Dispendukcapil Kendal
di Kendal

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama sponsor :
NIK :
Jenis Kelamin :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Kebangsaan : Indonesia
Alamat :
No HP :
Email :

Dengan ini mengajukan diri sebagai sponsor dan mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu agar
berkenan memberikan Surat Keterangan Tinggal Terbatas/Tetap yang datanya tersebut di bawah
ini:

Nama :
Nomor Paspor :
Jenis Kelamin :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Kebangsaan :
Alamat :

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatian dan bantuan serta kebijaksanaan Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Kendal,
Hormat saya,

(…………………………………..)