PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

KECAMATAN BOJONGGEDE
KEPALA DESA BOJONGGEDE
Alamat : Jl. Raya Bojonggede No. 250 Bojonggede-Kabupaten Bogor 16320 Telp. (021) 8781077

SURAT PERNYATAANDOMISILI HAJI

Nomor : 450.1/001/B/I/2023

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Bojonggede, Kecamatan Bojonggede, Kabupaten
Bogor, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : DRS. KOKO SUJATMIKO

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Surabaya, 04 – 04 – 1962
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Nomor Induk Kependudukan : 3201130404620006
Alamat : Bojonggede Indah Blok. AG No. 30, RT.005/015
Desa Bojonggede, Kec, Bojonggede, Kab. Bogor

Adalah benar nama tersebut Penduduk Desa kami yang berdomisili tersebut diatas,dan akan
menunaikan IBADAH HAJI.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Mengetahui Bojonggede, 17 Januari 2023

Camat Bojonggede Kepala Desa Bojonggede

............................................ DEDE MALVINA