Osteoporosis

Definisi Penurunan asimtomatik pada jumlah tulang atau pengurangan massa tulang yang dapat menyebabkan fraktur setelah trauma minimal

Etiologi A. Defisiensi Kalsium : massa tulang maksimum diperoleh sekitar umur 25 tahun, dipertahankan samapi 35- 40 tahun, setelah itu berkurang dengan kecepatan 0,3-0,5% per thn. Orang dibawah umur 25 tahun yang kurang makan cukup kalsium, tidak dapat mencapai puncak massa tulang secara genetis dan berada pada resiko lebih besar berkembangnya osteoporosis dan fraktur. Anjuran kalsium harian dalam diet untuk umur 10-25 tahun= 1200 mg/hari B. Asupan makanan C. Usia D. Menurunnya kadar estrogen : Berkurangnya massa tulang dipercepat setelah ovariektomi dan menopause (estrogen )

Penjelasan bagan : Estrogen menurun yang akan berdampak pada peningkatan IL-1, IL-2, TNF dan penurunan Osteoprotegerin (OPG), dimana OPG ini dalam keadaan normal akan menjadi stopper dalam pembentukan osteoklas. Peningkatan IL-1, IL-2, TNF juga akan menginduksi peningkatan ligan RANK & Macrophage colony stimulating Factor (MCSF). Setelah itu, aktivitas osteoklastik akan meningkat karena ada peningkatan pembentukan osteoklas akibat dari diferensiasi pre-osteoklas/makrofag yang disebabkan oleh peningkatan ligan RANK yang berikatan dengan reseptor RANK di makrofag karena induksi dari MCSF. Selain itu, akibat dari penurunan estrogen, Stimulus pembentukan osteoblas juga

akan menurun dan akan berakibat kepada aktivitas osteoblastik/remodelling tulang akan menurun
Akibat dari peningkatan aktivitas osteoklastik dan penurunan aktivitas osteoblastik, serta tak adanya stopper pembentukan osteoklas, maka terjadilah OSTEOPOROSIS.

E. Bentuk Badan : Wanita kurus mempunyai risiko 2x > wanita gemuk. Alasannya : pada wanita gemuk mempunyai pasokan estrogen postmenopause lebih besar dari pada wanita yang kurus, karena sumber utama dari estrogen pd masa itu adalah konversi androstrenedion menjadi estron pada jaringan lemak. Alasan lain : wanita gemuk lebih punya bantalan lema lebih banyak yang melindungi mereka disaat jatuh F. Merokok : berhubungan dgn penurunan massa tulang, diiringi dgn peningkatan risiko fraktur vertebra dan panggul pada perempuan, dan fraktur vertebra pada laki-laki. Alasannya mekanisme efek-efek rokok melibatkan perubahan metabolisme estrogen di hepar dan penurunan jumlah jaringan lemak, sehingga berakibat penurunan konsentrasi estrogen dalam sirkulasi.

G. Fisik : Immobilisasi dapat menurunkan massa tulang. Penyebab-penyebabnya belum diketahui, tapi diduga bahwa tidak adanya tekanan dan tarikan otot pada tulang dapat menjadi faktor etiologi yang sering. Apabila tak ada stimulus pembentukan osteoblas yang nantinya akan meremodelling tulang dan ada stimulus untuk pembentukan osteoklas yang secara kontinu akan diaktifkan, maka risiko osteoporosis semakin besar.

F. Fraktur sebelumnya : wanita yang pernah menderita fraktur panggul mempunyai resiko 2x lebih besar menderita fraktur panggul kontralateral. G. Kondisi Medis Lainnya : Pasien dgn DM tipe I, memilki massa tulang yang lebih sedikit dibanding yang diharapkan sesuai umur. Fraktur panggul lebih sering pada pasien dengan artritis rematoid H. Penyakit

Bagian tubuh yang lazim patah/fraktur pada tulang yang lemah adalah di pergelangan tangan (wrist), vertebrae (spine) dan pinggul (hip).

Sek

Abso
Bagian tubuh yang sering terkena osteoporosis

io

Gejala dan Tanda Pasien osteoporosis, tanpa ada komplikasi atau fraktur pada tulang biasanya asimtomatik Manifestasi pertama berkurangnya massa tulang biasanya berupa suatu fraktur di sekitar pergelangan tangan (fraktur Colles) atau fraktur hancur vertebra yang disebabkan kekuatan kecil Kiposis dorsal dan berkurangnya tinggi badan Hasil pemeriksaan yang paling menonjol adalah kiposis dorsal (dowagers hump) Jika beberapa tulang belakang hancur, maka akan terbentuk kelengkungan yang abnormal dari tulang belakang (punuk Dowager), yang menyebabkan ketegangan otot dan sakit

Jenis-Jenis Osteoporosis dibagi menjadi 2 golongan besar menurut penyebabnya: 1. Primer, bila penyebabnya tidak diketahui. Termasuk osteoporosis yang terjadi pada wanita pasca menopause (osteoporosis tipe I) dan pada usia lanjut. 2. Sekunder, bila diakibatkan oleh berbagai kondisi klinik. Yang termasuk adalah akiba diabetes mellitus tipe 1, sindrom Cushing, akibat pemberian glukokortikoid yang lama dan keganasan.

Epidemiologi Diperkirakan 1 dari 3 wanita dan 1 dari 12 pria di atas usia 50 tahun di seluruh dunia mengidap osteoporosis Data di Indonesia: Prevalensi osteoporosis untuk umur kurang dari 70 tahun untuk wanita sebanyak 18-36%, sedangkan pria 20-27%, untuk umur di atas 70 tahun untuk wanita 53,6%, pria 38%. Mereka yang terserang rata-rata berusia di atas 50 tahun. (Yayasan Osteoporosis Internasional) Satu dari tiga perempuan dan satu dari lima pria di Indonesia terserang osteoporosis atau keretakan tulang. (Yayasan Osteoporosis Internasional) Dua dari lima orang Indonesia memiliki risiko terkena penyakit osteoporosis. (DEPKES, 2006)

Jumlah penderita osteoporosis di Indonesia jauh lebih besar dari data terakhir Depkes, yang mematok angka 19,7% dari seluruh penduduk dengan alasan perokok di negeri ini urutan ke-2 dunia setelah China.

Patogenesis Pathogenesis osteoporosis senil dan postmenopause belum jelas diketahui, tetapi agaknya estrogen melindungi tulang terhadap efek destruktif PTH dan menghambat pelepasan IL-1 dan IL-6 oleh osteoblas Mekanisme ketidakseimbangan antara resorpsi tulang dan pembentukan tulang. Dalam tulang normal, terdapat matrik konstan remodeling tulang; hingga 10% dari seluruh massa tulang mungkin mengalami remodeling pada saat titik waktu tertentu Tulang diresorpsi oleh sel osteoklas (yang diturunkan dari sumsum tulang), setelah tulang baru disetorkan oleh sel osteoblas.

Diagnosis Banding Alasan paling mungkin untuk massa tulang rendah yang terdeteksi pada pengukuran DXA atau QTC atau fraktur akibat trauma minimal adalah kegagalan mendapatkan puncak massa tulang selama massa remaja dan dewasa muda, atau karena defisiensi kalsium atau penurunan kalsium. Banyak kelainan lain yang menyerupai osteoporosis jenis ini : Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat kita temukan kelainan ini, Anamnesis terapi obat-obatan, reseksi lambung atau usus, amenore yang sering, ooforektomi, kurangnya kontak dengan sinar matahari dan immobilisasi. Pemeriksaan fisik menunjukan sindroma cushing atau hiperparatiroidisme. Adanya testid yang kecil dan lunak menunjukan adanya Sindrom Klinefelter. Tubuh pendek pada wanita merupakan tanda adanya sindrom turner. Mieloma multiple dan metastasis difus pada vertebra, sering didiagnosis sebagai osteoporosis.

Kriteria Diagnosa Untuk mendiagnosa osteoporosis sebelum terjadinya patah tulang dilakukan pemeriksaan yang menilai kepadatan tulang. Di Indonesia dikenal 3 cara penegakan diagnosa penyakit osteoporosis, yaitu: 1. Densitometer (Lunar) menggunakan teknologi DXA (dual-energy x-ray absorptiometry). Pemeriksaan ini merupakan gold standard diagnosa osteoporosis. Pemeriksaan kepadatan tulang ini aman dan tidak menimbulkan nyeri serta bisa dilakukan dalam waktu 5-15 menit. DXA sangat berguna untuk: o wanita yang memiliki risiko tinggi menderita osteoporosis o penderita yang diagnosisnya belum pasti o penderita yang hasil pengobatan osteoporosisnya harus dinilai secara akurat 2. Densitometer-USG. Pemeriksaan ini lebih tepat disebut sebagai screening awal penyakit osteoporosis. Hasilnya pun hanya ditandai dengan nilai T dimana nilai lebih -1 berarti kepadatan tulang masih baik, nilai antara -1 dan -2,5 berarti osteopenia (penipisan tulang), nilai kurang dari -2,5 berarti osteoporosis (keropos tulang). Keuntungannya adalah kepraktisan dan harga pemeriksaannya yang lebih murah. 3. Pemeriksaan laboratorium untuk osteocalcin dan dioksipiridinolin, CTx. Proses pengeroposan tulang dapat diketahui dengan memeriksakan penanda biokimia CTx (C-Telopeptide). CTx merupakan hasil penguraian kolagen tulang yang dilepaskan ke dalam sirkulasi darah sehingga spesifik dalam menilai kecepatan proses pengeroposan tulang. Pemeriksaan CTx juga sangat berguna dalam memantau pengobatan menggunakan antiresorpsi oral. Anatomi

Biokimia Tulang merupakan jaringan yang aktif dan dinamik yang mengalami remodelling secara konstan. Pada proses remodelling, tulang yang tua mengalami pengeroposan untuk diganti dengan jaringan tulang yang baru. dan apabila seseorang mengalami proses pengeroposan yang lebih tinggi daripada pembentukan, maka risiko untuk kehilangan tulang lebih besar. Proses pengeroposan tulang dapat diketahui dengan pemeriksasan CTx ( C-Telopeptide). CTx merupakan hasil penguraian kolagen tulang yang dilepaskan ke dalam sirkulasi darah shg spesifik untuk menilai kecepatan proses pengeroposasn tulang. Pemeriksaan CTx juga berguna dalam memantau pengobatan menggunakan antiresorbsi oral. Proses Pembentukan tulang dapat diketahui dgn pemeriksaan N-MID Osteocalcin. Osteocalcin merupakan protein spesifik tulang shg pemerikssaan ini dapat digunakan sbg penanda biokiomia pembentukan tulang dan juga untuk menentukan kecepatan turnover tulang pada beberapa penyakit tulang lainnya. Selain itu pemerikssaan N-MID Ostecalcin dalam serum juga dapat digunakan sebagai penanda untuk memantau pengobatan padfa penderita osteoporosis. Histologi Susunan tulang saat osteoporosis

Faktor Risiko Nutrisi : kalsium, vitamin D, vitamin C, protein Cara hidup : aktivitas fisik, merokok, alkohol Kehamilan Anoreksia nervosa Penyakit endokrin : Defisiensi estrogen atau testosteron, Cushings, hiperparatiroid primer, tiroid toksik, defisiensi GH Gangguan malabsorpsi : gasterektomi, reseksi usus halus, penyakit celiac, penyakit Chron, fibrosis sistik Penyakit sumsum tulang : mieloma, mastositosis Penyakit inflamasi : rematoid artritis, lupus, AIDS Depresi Obat-obatan : kortikosteroid, antikonvulsan, imonosupresan, kemoterapi, T4, heparin

Prinsip terapi Tujuan pengobatan adalah meningkatkan kepadatan tulang. Semua wanita, terutama yang menderita osteoporosis, harus mengkonsumsi kalsium dan vitamin D dalam jumlah yang mencukupi. Wanita pasca menopause yang menderita osteoporosis juga bisa mendapatkan estrogen (biasanya bersama dengan progesteron) atau alendronat, yang bisa memperlambat atau menghentikan penyakitnya.

Manajemen terapi Farmakologis

Anti resorpsi Kalsium Fungsi : Meningkatkan massa tulang dan menurunkan insidens fraktur

Syarat kalsium menurut usia Maka ini adalah angka kalsium yang harus dipenuhi anda setiap harinya (mg) 500 800

Jika ini usia anda

1 to 3 years 4 to 8 years 9 to 18 years

1,300 19 to 50 years > 50 years 1,000 1,200

Vitamin D & kalsitrol Fungsi : Menekan langsung sekresi hormon paratiroid, mengurangi pergantian tulang, meningkatkan kepadatan massa tulang

Pria yang menderita osteoporosis biasanya mendapatkan kalsium dan tambahan vitamin D, terutama jika hasil pemeriksaan menunjukkan bahwa tubuhnya tidak menyerap kalsium dalam jumlah yang mencukupi.Jika kadar testosteronnya rendah, bisa diberikan testosteron.

Dampak bila berlebih pada penggunaan kalsitrol adalah hiperkalsuria Estrogen (HRT) hormones replacement therapy Dosis : 0,625 mg/hari. Fungsi : Meningkatkan kepadatan masa tulang 5%, 2,5% di lumbal & ujung femur Dampak bila pemakaian berlebih : tumor malignancy Selective Estrogen Response Modulators (SERMs) Preparat : Raloxifene yang merupakan agonis estrogen di tulang dan hati Fungsi : Menurunkan kasus fraktur vertebrae pada wanita osteoporosis

Kalsitonin Dosis : 200 IU/d, nasal spray Dampak bia pemakaian berlebih : rhinitis Fungsi : Meningkatkan massa tulang 2-3% & mencegah fraktur vertebrae 35%

Biofosfonat Bersama dengan protein prenylation bekerja Menurunkan tingkat fraktur dengan mempertinggi apoptosis osteoklas Alendronate, risedronate, ibandronate
Supaya diserap dengan baik, alendronat harus diminum dengan segelas penuh air pada pagi hari dan dalam waktu 30 menit sesudahnya tidak boleh makan atau minum yang lain. Alendronat bisa mengiritasi lapisan saluran pencernaan bagian atas, sehingga setelah meminumnya tidak boleh berbaring, minimal selama 30 menit sesudahnya.

Dampak bila pemakaian berlebih : iritasi esofageal

Agen pembentuk tulang Hormon paratiroid

rhPTH (1-34), limited to 2 years Pada pemakaian inject dapat mempertinggi insidens osteosarkoma Mengurangi insidens fraktur vertebrae > 60%

Androgen

Nandrolone decanoate, 50 mg IM /3 minggu Progestin norethisterone acetate Fungsi : Meningkatkan kepadatan massa tulang

Non-farmakologis Pelihara nutrisi Olahraga ringan teratur

Patah tulang karena osteoporosis harus diobati.Patah tulang panggul biasanya diatasi dengan tindakan pembedahan. Patah tulang pergelangan biasanya digips atau diperbaiki dengan pembedahan. Pada kolaps tulang belakang disertai nyeri punggung yang hebat, diberikan obat pereda nyeri, dipasang supportive back brace dan dilakukan terapi fisik

Pencegahan

The National Osteoporosis Foundation (NOF) merekomendasikan 5 langkah sederhana untuk tulang yang sehat dan pencegahan terhadap osteoporosis

Langkah 1 : Cari tahu tentang jumlah konsumsi kalsium dan vitamin D yang telah dianjurkan Langkah 2 : Lakukan olahraga yang sederhana namun reguler Langkah 3 : Hindari konsumsi alkohol & rokok yang berlebih

Langkah 4 : Konsultasikan dengan doktermu tentang kesehatan tulang Langkah 5 : Melakukan tes kepadatan tulang dan melakukan pengobatan jika diperlukan