PEMERINTAH PROVINS! DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA, DINAS PENDIDIKAN SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 14 JAKARTA Jalan SMA XIV Barat Ciliitan Kramat Jati-Jakarta Timur Telepon 021-8090296 Facsimile 021-8087905 Website : www.sman 14jkt.sch.id Email : sman14jakarta@yahoo.co.id JAKARTA Kode Pos 13640 Nomor 394/PK.01.03 1 Maret 2023 Sifat_ : Penting Lampiran Hal : Pemberitahuan Perizinan Kepada Yth. Bapak/Ibu Orang Tua/Wali Calon Peserta Olimpiade Sains Nasional (OSN) 2023 SMA Negeri 14 Jakarta di Tempat Sehubungan dengan akan diselenggarakannya Seleksi Olimpiade Sains Nasional (OSN) 2023, dengan ini Kepala SMA Negeri 14 Jakarta memohon kepada putri/putri Bapak/Ibu untuk mengikuti kegiatan tersebut, yang akan dilaksanakan pada : 1. Seleksi Tingkat Sekolah hari : Rabu tanggal —: 15 Maret 2023. pukul 13.00 s.d. 15.00 WIB tempat _: Ruang kelas SMA Negeri 14 Jakarta, nw Pelatihan dan Seleksi Olimpiade Sains Nasional (OSN) 2023 Tingkat Kota jadwal menyusul (hanya bagi 5 orang peserta didik yang lolos seleksi tingkat sekolah) Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasihSURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Alamat No. Telp/HP Adalah orang tua/wali peserta didik dari : Nama Kelas NIS/NISN : Bidang lomba yang diikuti : Dengan ini menyatakan bahwa saya : MEMBER! IZIN / TIDAK MENGIZINKAN*) Anak saya untuk mengikuti Seleksi dan Pelatihan Olimpiade Sains Nasional (OSN) 2023 ‘SMA Negeri 14 Jakarta. ‘Alasan saya tidak mengizinkan adalah Jakarta, — Maret 2023 Yang menyetujui Orang tua/Wali * Coret yang tidak perlu